Periprostatik Apse Nedir?

Periprostatik apse, prostat dokusu ve çevresindeki periprostatik yağ ile fasyal alanda lokalize pürülan koleksiyon olarak tanımlanan, görece nadir görülen ancak hayatı tehdit edici bir ürolojik enfeksiyon hastalığıdır. Hastalık genellikle akut bakteriyel prostatit veya kronik bakteriyel prostatitin komplikasyonu olarak gelişir; özellikle son yıllarda transrektal prostat biyopsisi sonrası sık görülen bir komplikasyon olarak öne çıkmaktadır. Prostat absesi insidansı yaşlanan erkek nüfusu, transrektal prostat biyopsisi sayısının artması ve antibiyotik direncinin yükselmesi nedeniyle artış göstermektedir. Modern antibiyotik dönemi öncesinde prostatit olgularının yüzde 15-20'sinde apse gelişimi rapor edilirken, günümüzde bu oran yüzde 0.5-2 civarındadır; ancak floroquinolon dirençli E. coli kaynaklı transrektal biyopsi sonrası olgular endişe verici şekilde artmaktadır. ICD-10 sınıflamasında N41.2 olarak kodlanan periprostatik apse, klasik klinik üçlüsü olan ateş, dizüri ve perineal ağrı ile başvurabileceği gibi, immün baskılanmış veya diyabetik hastalarda sinsi seyirli olabilir ve sepsise ilerleyebilir. Erken tanı (transrektal ultrasonografi veya pelvik BT/MR), uygun antibiyotik tedavisi ve drenaj (transüretral, transrektal, transperineal veya açık) ile mortalite belirgin azaltılabilir. Ancak diyabetes mellitus, kronik böbrek yetmezliği, immün baskılanma gibi eşlik eden hastalıklar varlığında mortalite hala yüzde 4-30 arasında değişmektedir. Bu nedenle ürolojik enfeksiyon olgularında apse gelişimi açısından dikkatli olmak, klinik şüpheyi yüksek tutmak ve uygun görüntüleme ile drenaj tekniklerini zamanında uygulamak hayati önem taşımaktadır.

Periprostatik Apse Nedir?

Periprostatik apse, prostat parenkiminde veya prostat çevresindeki periprostatik yağ dokusunda, endopelvik fasya, vesikuler seminal alan veya pelvik tabanda enfeksiyon kaynaklı pürülan kolleksiyon olarak tanımlanır. Patofizyolojik olarak hastalık çoğunlukla retrograd üriner enfeksiyonun (üretra-üreter-mesane-prostat yolu) prostat parenkimine ulaşması ve burada inflamatuar yanıt sonrası mikroapse formasyonu, ardından bu mikroapselerin birleşip büyük bir koleksiyona dönüşmesi ile gelişir. Daha az sıklıkla hematojen yayılım (uzak enfeksiyon kaynağından), lenfatik yayılım veya transrektal biyopsi sonrası direkt inokülasyon yoluyla oluşur. Apse içeriği genellikle nötrofil zengin pürülan sıvı, fibrin, doku debrisleri, bakteriler ve nadiren mantar elementlerini içerir. Konak yanıtında sitokin fırtınası (IL-1, IL-6, TNF-alfa), nötrofil kemotaksisi, granülasyon dokusu oluşumu ve fibrotik kapsülasyon gözlenir. Periprostatik fasya boyunca yayılım, perineal apse, retropubik apse, ürogenital diafragma altına yayılım ve nadiren ürorektal fistül oluşumu görülebilir. Mikrobiyolojik açıdan apse polimikrobiyal olabilir; ancak en sık etkenler Escherichia coli (yüzde 50-70), Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Proteus mirabilis ve Staphylococcus aureus'tur. Mycobacterium tuberculosis kronik apse olgularında, Mycobacterium abscessus immün baskılı hastalarda, Candida ve Aspergillus immünsüpresif olgularda etken olabilir. İnkübasyon süresi enfeksiyon yoluna ve etkene göre saatler-haftalar arasında değişir.

Periprostatik Apse Nedenleri

Periprostatik apse etyolojisinde alt üriner sistem enfeksiyonları, ürolojik girişimler, immün baskılanma ve eşlik eden hastalıklar rol oynar. Risk faktörlerinin bilinmesi önleme ve erken tanı için kritiktir.

• Etkenler: Escherichia coli (en sık, yüzde 50-70), Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Proteus mirabilis, Enterobacter, Citrobacter; gram-pozitiflerde Staphylococcus aureus (MRSA dahil), Streptococcus, Enterococcus
• Atipik etkenler: Mycobacterium tuberculosis, M. avium, M. bovis, M. abscessus; mantar (Candida, Aspergillus, Cryptococcus); parazit (nadiren amebik)
• Antibiyotik direnci: ESBL üreten E. coli, fluorokinolon dirençli suşlar (özellikle transrektal biyopsi sonrası), karbapenem dirençli suşlar artmaktadır
• Akut bakteriyel prostatitin komplikasyonu: Yetersiz tedavi, geç tanı, antibiyotik direnci, hastanın uyumsuzluğu
• Kronik bakteriyel prostatit: Persistan veya tekrarlayan enfeksiyon zemininde apse
• Transrektal prostat biyopsisi: En önemli iyatrojenik risk; profilaktik antibiyotik direnci olan hastalarda yüzde 1-3 enfeksiyon riski
• Transüretral girişimler: TUR-P, transüretral kateterizasyon, sistoskopi, üreteroskopi
• Üriner kateter: Uzun süreli kateterizasyon, kateter ilişkili UTI
• İmmün baskılanma: HIV/AIDS (CD4 200 altı), transplant alıcıları, kemoterapi, kronik kortikosteroid kullanımı
• Diabetes mellitus: Glukoz kontrolü kötü, otonom nöropati, üriner staz; en sık eşlik eden hastalık (yüzde 30-50)
• Üriner staz: Prostatik hipertrofi (BPH), üretral darlık, mesane disfonksiyonu, nörojenik mesane
• Üriner sistem taş hastalığı: Obstrüksiyon, kronik enfeksiyon
• Cinsel yolla geçen enfeksiyonlar: Gonokok, klamidya kaynaklı kronik prostatit zemininde
• Yaş: 50 yaş üzeri sık (BPH, kronik prostatit), ancak 30-40 yaşlarda da görülür
• HIV/AIDS: Atipik mikobakteri, mantar etkenli apseler
• İntravenöz ilaç kullanımı: Bakteriyemi kaynaklı hematojen yayılım, S. aureus
• Endokardit: Septik emboli yoluyla hematojen yayılım
• Gastrointestinal kaynaklı bakteriyemi: Divertikülit, kolon kanseri, kolonoskopi sonrası
• Kronik böbrek yetmezliği ve hemodiyaliz: Immün disfonksiyon, kateter
• Genetik immün defektler: Kronik granülomatöz hastalık, kompleman defekti

Periprostatik Apse Belirtileri

Periprostatik apse klinik prezentasyonu çok değişken olabilir. Klasik tablo akut prostatit ile başlayıp kötüleşir; ancak yaşlı, diyabetik veya immün baskılı hastalarda sinsi seyirli olabilir.

Klinik Belirtiler ve Sistemik Bulgular

• Konstitüsyonel belirtiler: Ateş (38-40 derece, yüzde 80-95), üşüme-titreme, halsizlik, gece terlemesi, anoreksi
• Lokal ürolojik belirtiler: Dizüri, sık idrara çıkma, urgency, hesitancy, idrar yapamama (akut üriner retansiyon)
• Perineal ağrı: Şiddetli, oturma ile artan, suprapubik ve perine yayılan
• Rektal-anal ağrı: Defekasyon ile artan, tenesmus
• Lumbal ve sırt ağrısı: Yayılım sonucu
• Üretral akıntı: Pürülan, kanlı veya seröz
• Hematuri: Mikroskopik veya makroskopik
• Skrotal ağrı ve ödem: Lokal yayılım
• Konstipasyon: Pelvik ağrı kaynaklı
• Akut üriner retansiyon: Apsenin üretrayı bastırması, prostatik ödem
• Septik tablo: Hipotansiyon, takipne, takikardi, mental durum değişikliği
• Rektal muayenede: Prostatın hassas, sıcak, ödematöz, fluktuasyon, asimetrik büyüme; nazik palpasyon (zorlama bakteriyemiye yol açabilir)
• Mensele duyu: Sıkıştırma, dolgunluk hissi
• İrritatif semptomlar: Sürekli idrar hissi, gece sık idrara çıkma
• Cinsel disfonksiyon: Akut dönemde (ejakülasyon ağrılı, hematospermi)
• Immün baskılı hastalarda: Atipik bulgular, ateş yok, sadece halsizlik
• Kronik form: Ay-yıllar süren rekürren prostatit, intermittent semptomlar
• Komplikasyon belirtileri: Üretrokütan fistül, ürorektal fistül, perianal apse, sepsis

Periprostatik Apse Tanısı

Tanı klinik şüphe, ayrıntılı ürolojik muayene, üriner ve kan kültürleri, görüntüleme yöntemleri (transrektal ultrasonografi, pelvik BT veya MR) ile konur. Klinik şüphe yüksek tutulmalı, çünkü tedavi edilmemiş apsenin morbidite ve mortalitesi yüksektir.

Tanısal Testler ve Bulgular

• Tam kan sayımı: Lökositoz (12.000-25.000/mikrolitre), nötrofili, sol kayma; sepsis durumunda lökopeni ve trombositopeni
• Akut faz reaktanları: CRP yüksek (100-300 mg/L), prokalsitonin yüksek (5-50 ng/mL), sedimentasyon yüksek
• Tam idrar tahlili: Piyüri (lökosit), bakteriüri, hematüri, lökosit silindirleri
• İdrar kültürü: Mid-stream veya mesane kateterizasyonu; antimikrobiyal duyarlılık
• Kan kültürü: Bakteriyemi varlığı, 2-3 set, sepsis durumunda mutlaka
• PSA (prostat spesifik antijen): Akut dönemde yüksek (10-100 ng/mL üstü), tedavi yanıt göstergesi olabilir; kanser markeri olarak yorumlanmamalı
• Karaciğer ve böbrek fonksiyonları: Sepsis ve komorbidite değerlendirmesi
• Glukoz ve HbA1c: Diyabet kontrolü değerlendirmesi
• HIV testi, bağışıklık değerlendirmesi: Immün baskılı durum şüphesinde
• Transrektal ultrasonografi (TRUS): Hipoekoik kistik lezyon, anekoik alan, septasyonlar; aynı zamanda biyopsi-drenaj yapılabilir
• Pelvik BT (kontrastlı): Prostat içinde veya çevresinde hipodens apseler, rim enhancement, gaz; periprostatik yayılım, fistül
• Pelvik MR: Yüksek çözünürlüklü, T2 hiperintens apse, T1 hipointens, kontrast tutan duvar; ayırıcı tanıda yardımcı (özellikle kanser ile)
• Sistoskopi: Üretra içi apse drenajı görülebilir, prostatik üretrada hassasiyet
• Apse içeriği aspirasyonu: Mikrobiyolojik tanı için (gram boyama, kültür, antibiyogram, mantar boyaları, ARB)
• Histopatoloji: Drenaj sonrası alınan örneğin kontrol amaçlı incelenmesi (kanser ekartasyonu)
• Üriner sistem ultrasonografisi: Hidronefroz, taş, üreteral obstrüksiyon araştırması
• Renal fonksiyon ve elektrolit: Sepsis durumunda
• Tüberkülin testi (PPD veya IGRA): Atipik veya kronik apsede tüberküloz şüphesi
• Cinsel yolla bulaşan enfeksiyon paneli: Kronik prostatit zemininde gonore, klamidya
• Ekokardiyografi: Endokardit şüphesinde, hematojen yayılım kaynağı

Periprostatik Apse Ayırıcı Tanısı

Periprostatik apse klinik bulguları başka pelvik enfeksiyon ve kanserlerle benzerlik gösterebilir; ayırıcı tanı detaylı yapılmalıdır.

• Akut bakteriyel prostatit: Apse olmaksızın inflamasyon, klinik ve görüntüleme ile ayrım
• Kronik bakteriyel prostatit: Sık tekrarlayan, hafif şiddetli, apse içermez
• Kronik pelvik ağrı sendromu: Non-bakteriyel, IIIa ve IIIb tip, NIH sınıflaması
• Prostat kanseri: PSA yüksekliği, sertlik, biyopsi ile doğrulama; nadir olarak kanser apse ile birlikte olabilir
• Vesikül seminal apsesi: Lokalizasyon farklı, görüntüleme ile ayrılır
• Pelvik osteomiyelit: Pubis simfizis enfeksiyonu, MR ile ayrılır
• Anorektal apseler: Perianal, periproktik, iskiorektal; rektum üzerinden yayılım
• Sigmoid divertikülit: Sol alt kadran ağrısı, BT'de divertikül
• Apandisit (pelvik): Sağ alt kadran, lokal hassasiyet
• Üretrit ve üretral apse: Tek başına üretral patoloji
• Epididimit ve orchitis: Skrotal hassasiyet, eşlik eden testis tutulumu
• Üriner sistem taş hastalığı: Renal kolik, hematüri, görüntüleme ile taş
• Üriner sistem tüberkülozu: Apikal renal lezyon, üretra darlığı, kronik seyir
• Lemierre sendromu pelvik analoğu: Septik tromboflebit, gas-üreten enfeksiyon
• Pelvik retroperitoneal apse: Daha derin, retroperitoneal lokalizasyon

Periprostatik Apse Tedavisi

Periprostatik apse tedavisi acil ürolojik müdahale gerektirir. Antibiyotik tedavisi ve apse drenajı kombinasyonu temel yaklaşımdır. Apse 1 cm üzerinde ise drenaj genellikle gereklidir.

Antimikrobiyal ve Drenaj Tedavisi

• Ampirik antibiyotik (gram-negatif kapsayıcı): Piperasilin-tazobaktam 4.5 g IV her 8 saatte bir, sefepim 2 g IV her 8 saatte bir, meropenem 1 g IV her 8 saatte bir (ESBL şüphesinde)
• Ampirik antibiyotik (gram-pozitif kapsayıcı): Vankomisin 15-20 mg/kg IV her 8-12 saatte bir (MRSA şüphesinde)
• Florokinolonlar: Levofloksasin 750 mg IV/oral günlük, siprofloksasin 400 mg IV her 12 saatte bir (kültür duyarlı ise tercih, prostat penetrasyonu iyi)
• Trimetoprim-sulfametoksazol: Alternatif, prostat penetrasyonu iyi (160/800 mg iki kez günde)
• ESBL üreten E. coli: Karbapenem (ertapenem 1 g günde, meropenem)
• Florokinolon dirençli E. coli: Karbapenem, fosfomisin (1-3 g/gün, sınırlı veri), kolistin son seçenek
• Anaerobik kapsama (kombine veya tekli): Metronidazol 500 mg IV her 8 saatte bir, klindamisin
• Tedavi süresi: 4-6 hafta (akut), kronik olgularda 8-12 hafta; oral form ile devamı
• Tüberküloz prostat absesi: 4-lü TB tedavisi (izoniazid, rifampisin, pirazinamid, etambutol), 6-12 ay
• Mantar absesi: Flukonazol veya ekinokandin (Candida), vorikonazol (Aspergillus)
• Drenaj endikasyonları: Apse 1 cm üzerinde, antibiyotik tedavisine 48-72 saatte yanıtsız, sepsis tablosu, akut üriner retansiyon
• Transüretral drenaj: TUR (transüretral rezeksiyon) ile kolayca ulaşılan apseler için (en sık tercih edilen)
• Transrektal drenaj: Ultrason kılavuzluğunda, perirektal apseler için
• Transperineal drenaj: Geniş apseler, fistül oluşumu, apikal yerleşim için
• Açık cerrahi drenaj: Kompleks olgular, retropubik yayılım, fistül, başarısız perkütan drenaj
• Üriner kateter: Akut üriner retansiyonda 14-21 gün
• Suprapubik kistostomi: Üretral kateter konulamayan veya travma riski olan olgularda
• Sepsis yönetimi: Sıvı resüsitasyonu, vazopressör (norepinefrin), yoğun bakım takibi
• Diyabet kontrolü: Insülin infüzyonu, kan şekeri 140-180 mg/dL hedefi
• Klinik takip: Günlük muayene, ateş, lökosit, CRP, PSA takibi, USG/MR ile görüntüleme
• Tedavi başarısı: Ateşin 48-72 saatte düşmesi, klinik iyileşme, kontrol görüntülemesinde apsenin küçülmesi
• Refrakter olgular: Tekrar görüntüleme, ek drenaj, etken yeniden değerlendirme, antibiyotik değişimi

Periprostatik Apse Komplikasyonları

Tedavi edilmeyen veya geç tedavi edilen periprostatik apse olgularında ciddi komplikasyonlar gelişerek mortaliteye yol açabilir.

• Septik şok ve multiorgan yetmezliği: Bakteriyemi sonrası sistemik yayılım, mortalite yüksek
• Bakteriyemi ve sepsis: Apse manipülasyonu sırasında veya kendiliğinden, kan kültürü pozitifliği
• Endokardit: Hematojen yayılım, özellikle kapak hastalığı olanlarda
• Septik artrit ve osteomiyelit: Pelvik kemik tutulumu, vertebral osteomiyelit
• Apse rüptürü: Periton, mesane, rektum içine boşalma; akut akut karın
• Ürorektal fistül: Apsenin rektum lümeni ile bağlantısı, kalıcı drenaj
• Üretrokütan fistül: Periye veya skrotuma drenaj
• Akut üriner retansiyon: Apse basısı, üriner kateter gereksinimi
• Hidronefroz ve obstrüktif üropati: Üreteral basınç, akut böbrek hasarı
• Peritonit: Apsenin peritona açılması
• Akut prostatik yetmezlik: Cinsel disfonksiyon, ejakülatuar bozukluk
• Kronikleşme: Tedaviye yanıt vermeyen, relaps gösteren olgular
• İnfertilite: Kronik prostatit ve apse zemininde semen kalitesinde bozulma
• Erektil disfonksiyon: Pelvik nöral hasar, vasküler etki
• Sekonder enfeksiyonlar: İmmün baskılanma sonrası fırsatçı enfeksiyonlar
• Antibiyotik toksisitesi: Aminoglikozid nefrotoksisite, vankomisin nefrotoksisite, karbapenem ilişkili nöbet
• Mortalite: Genel olarak yüzde 1-15, immün baskılı ve diyabetik hastalarda yüzde 30'a kadar
• Üriner inkontinans: Cerrahi sonrası
• Psikososyal etki: Cinsel disfonksiyon, depresyon, evlilik problemleri

Periprostatik Apseden Korunma

Periprostatik apseden korunma; akut prostatit erken tedavisi, ürolojik girişim öncesi profilaksi, antibiyotik direnç yönetimi ve risk faktörlerinin kontrolü temellerine dayanır.

• Akut prostatit erken tedavisi: 4-6 hafta uygun antibiyotik, hasta uyumu, klinik takip
• Antibiyotik profilaksisi (transrektal biyopsi): Florokinolon (siprofloksasin 500 mg) öncesi, ancak direnç yüksek bölgelerde aminoglikozid + sefalosporin
• Bağırsak hazırlığı: Transrektal biyopsi öncesi povidon iyot enema, antibiyotik proflaksisi
• Hedeflenmiş profilaksi: Rektal sürüntü kültürü ile flora analizi sonrası kişiselleştirilmiş profilaksi
• Transperineal biyopsi tercihi: Yüksek dirençli ESBL bölgelerinde, daha düşük enfeksiyon riski
• Üriner kateter yönetimi: Mümkün olan en kısa süre, steril teknik, kapalı drenaj sistemleri, CAUTI bundle uygulaması
• Glukoz kontrolü: Diyabetik hastalarda HbA1c iyi kontrol, peri-girişim kan şekeri
• BPH tedavisi: Üriner staz önleme, alfa-bloker, 5-alfa redüktaz inhibitörü, gerekirse cerrahi
• Cinsel sağlık: STD önlenmesi, kondom kullanımı, partner tedavisi
• İmmün baskılı hastalarda dikkat: HIV tedavisi, kortikosteroid azaltma, transplant takibi
• İntravenöz ilaç kullanım rehabilitasyonu: Damar yolu enfeksiyonları önleme
• Endokardit profilaksisi: Risk grubunda dental ve cerrahi girişimlerde
• Yeterli sıvı alımı: Üriner staz önleme
• Sürveyans: Hastane içi UTI ve apse oranı izlemi, antibiyogram analizi, antibiyotik politikaları
• Hekim eğitimi: Apse şüphesinin tanınması, görüntüleme endikasyonları, drenaj teknikleri
• Hasta eğitimi: Akut prostatit tedavisi sırasında uyumun önemi, semptom kötüleşmesinde başvuru

Ne Zaman Doktora Başvurulmalı?

Aşağıdaki durumlarda gecikmeden üroloji veya enfeksiyon hastalıkları uzmanına başvurulmalıdır.

• Akut prostatit tedavisinde 48-72 saat içinde klinik düzelme olmaması
• Yüksek ateş, üşüme-titreme, perineal ağrı triadı ile başvuran erkek
• Akut üriner retansiyon ile birlikte ateş, dizüri
• Transrektal prostat biyopsisi sonrası gelişen ateş, üşüme
• Diyabetik hastada gelişen ürolojik enfeksiyon belirtileri
• İmmün baskılı hastada ürolojik şikayetler
• Septik şok ve mental durum değişikliği bulguları
• Tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonu, kronik prostatit zemininde semptom kötüleşmesi
• İntravenöz ilaç kullanımı sonrası gelişen ürolojik şikayetler
• Üretra veya rektumdan pürülan akıntı
• Şiddetli perineal ağrı, oturma güçlüğü
• Defekasyon sırasında ağrı, kanlı dışkı
• Hematuri, hematospermia
• Endokardit veya bakteriyemi tanısı olan hastada ürolojik şikayetler

Periprostatik apse, doğru klinik şüphe, modern görüntüleme yöntemleri (transrektal ultrasonografi, pelvik BT/MR), uygun antimikrobiyal tedavi ve zamanında drenaj uygulaması ile başarıyla yönetilebilen ancak tanıda gecikme yaşandığında septik şok, multiorgan yetmezliği ve mortaliteye yol açabilen ciddi bir ürolojik enfeksiyondur. Yaşlanan erkek nüfusu, transrektal prostat biyopsisi sayısının artması, antibiyotik direnci ve diyabet gibi eşlik eden hastalıkların prevalansındaki yükseliş ile insidans artmaktadır. Hastalığın akut prostatitin komplikasyonu olarak gelişmesinden transrektal biyopsi sonrası iyatrojenik formuna, tüberküloz ve fungal etyolojiden hematojen yayılım kaynaklı endojen formuna kadar geniş klinik spektrumunu tanımak ve uygun tedavi protokollerini uygulamak hayati önem taşımaktadır. Modern antibiyotik direncinin yükselmesi ile özellikle florokinolon dirençli E. coli kaynaklı olgular ve ESBL üreten Enterobacterales ile karşılaşma sıklığı arttıkça, kişiselleştirilmiş antibiyotik profilaksi ve tedavi yaklaşımlarının önemi vurgulanmaktadır. Koru Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları bölümünde uzman hekimlerimiz, periprostatik apse şüphesi olan olguların ürolog uzmanlarımızla yakın iş birliği içinde değerlendirilmesi, modern mikrobiyoloji laboratuvarımız ile etken tanımlaması, antimikrobiyal duyarlılık testleri ve uluslararası rehberlere uygun antibiyotik-drenaj kombinasyon tedavi protokollerinin uygulanmasında deneyim sahibidir. Üroloji, girişimsel radyoloji, endokrinoloji, mikrobiyoloji ve yoğun bakım branşlarımızla yakın iş birliği içinde, akut prostatit komplikasyonundan transrektal biyopsi sonrası enfeksiyonlara, tüberküloz prostat absesinden hematojen yayılım kaynaklı endojen olgulara kadar tüm periprostatik apse spektrumunda multidisipliner yaklaşım anlayışıyla hastalarımızın yanındayız.