Perioperatif tromboembolik profilaksi, cerrahi süreçte ve sonrasında venöz tromboembolizm (VTE) gelişimini önlemeye yönelik farmakolojik ve mekanik stratejilerin uygulanmasıdır. VTE; derin ven trombozu (DVT) ve pulmoner emboliyi (PE) kapsayan, önlenebilir cerrahi mortalitenin en önemli nedenlerinden biri olan bir hastalık spektrumudur. Cerrahi hastaların %15-40'ında profilaksi uygulanmadığında DVT gelişmekte ve bunların bir kısmı fatal pulmoner emboliye ilerlemektedir. Anesteziyoloji ve yoğun bakım pratiğinde etkin tromboprofilaksi, hasta güvenliğinin temel taşlarından birini oluşturmaktadır.

Epidemiyoloji

Venöz tromboembolizm cerrahi hastalarda ciddi bir morbidite ve mortalite kaynağıdır. Tromboprofilaksi uygulanmayan genel cerrahi hastalarında DVT insidansı %15-30, ortopedik cerrahi hastalarında %40-60 olarak bildirilmektedir. Profilaksi yapılmayan kalça ve diz protez cerrahisi sonrası fatal PE riski %0,2-0,7 arasındadır. Hastane kaynaklı VTE tüm hastane ölümlerinin %5-10'undan sorumludur. Etkin tromboprofilaksi DVT riskini %50-70, fatal PE riskini %60-80 oranında azaltmaktadır. Kanser cerrahisi sonrası VTE riski genel popülasyona göre 4-7 kat artmıştır. Yoğun bakım hastalarında profilaksiye rağmen DVT insidansı %5-15 arasında kalmaktadır. Türkiye'de yılda tahmini 100.000-150.000 VTE vakası gelişmekte ve bunların önemli bir kısmı perioperatif dönemle ilişkilidir.

Tanım ve Patofizyoloji

Venöz tromboembolizm patofizyolojisi Virchow'un 1856'da tanımladığı üç temel mekanizmaya dayanır ve bu faktörlerin tümü cerrahi süreçte aktive olur:

Virchow Triadı

Venöz staz: Genel anestezi ve cerrahi sırasında immobilizasyon, kas pompası aktivitesinin kaybı ve pozisyona bağlı venöz akım yavaşlaması. Ameliyat süresinin 90 dakikayı aşması staz riskini belirgin artırır.
Endotel hasarı: Cerrahi diseksiyon, turnike kullanımı, vasküler klempleme ve termal hasar venöz endoteli doğrudan zedeler. Hasarlanan endotelden subendotelyal kollajen ve doku faktörü açığa çıkar.
Hiperkoagülabilite: Cerrahi stres yanıtı prokoagülan faktörlerin (fibrinojen, faktör VIII, von Willebrand faktörü) sentezini artırır. Trombosit aktivasyonu, antitrombin III tüketimi ve protein C/S düzeylerinde azalma koagülasyon dengesini tromboz lehine kaydırır.

Trombüs Oluşumu ve Propagasyonu

Venöz trombüs genellikle valvüler sinüslerde başlar; burada kan akımı en yavaş ve oksijen konsantrasyonu en düşüktür. Başlangıçta trombosit ve fibrin ağırlıklı beyaz trombüs oluşur, ardından eritrosit zengin kırmızı trombüse dönüşerek proksimale doğru propage olur. Proksimal DVT (iliyak, femoral, popliteal venler) PE riskini belirgin artırır; distal DVT'lerin (baldır venleri) PE riski daha düşük olmakla birlikte %20-30'u proksimale ilerleyebilir.

Nedenler ve Risk Faktörleri

Perioperatif VTE riskini artıran faktörler hasta, cerrahi ve anestezi ile ilişkili olarak değerlendirilir:

Cerrahi faktörler: Major abdominal ve pelvik cerrahi, ortopedik cerrahi (kalça/diz protezi, kalça kırığı), nörocerrahi, kardiyak cerrahi, bariatrik cerrahi, kanser cerrahisi, ameliyat süresinin 45-90 dakikayı aşması.
Hasta faktörleri: Yaş >40 (her dekad risk artışı), obezite (BMI >30), VTE öyküsü (en güçlü risk faktörü; riski 5-8 kat artırır), aktif malignite, trombofililer (Faktör V Leiden, protrombin G20210A, antifosfolipid sendromu, protein C/S eksikliği, antitrombin eksikliği).
Hormonal faktörler: Oral kontraseptif kullanımı (risk 3-4 kat), hormon replasman tedavisi (risk 2-3 kat), gebelik ve postpartum dönem.
Klinik durumlar: İmmobilizasyon >72 saat, spinal kord yaralanması, travma (özellikle alt ekstremite ve pelvis), santral venöz kateter, inflamatuar bağırsak hastalığı, nefrotik sendrom, kalp yetmezliği.
Anestezi ile ilişkili: Genel anestezi (nöroaksiyel anesteziye göre DVT riski 2-3 kat fazla), uzamış immobilizasyon, dehidratasyon, hipotansiyon ve venöz staz.

Belirti ve Bulgular

VTE'nin klinik bulguları DVT ve PE olarak ayrı değerlendirilir. Perioperatif dönemde anestezi ve analjezinin maskeleyici etkisi nedeniyle tanı sıklıkla gecikebilir:

DVT bulguları: Tek taraflı bacak şişliği (çap farkı >2 cm), ağrı, hassasiyet, sıcaklık artışı, eritem, yüzeyel ven dilatasyonu. Homans belirtisi (dorsifleksiyonda baldır ağrısı) güvenilir değildir (%50 yanlış pozitif). Masif iliyofemoral DVT (phlegmasia cerulea dolens) dolaşım bozukluğu ve venöz gangrene yol açabilir.
PE bulguları: Ani dispne (en sık), plöretik göğüs ağrısı, takipne, taşikardi, hemoptizi, senkop (masif PE'de). Masif PE: hipotansiyon, şok, akut sağ ventrikül yetmezliği, kardiyak arrest. Submasif PE: sağ ventrikül dilatasyonu, troponin ve BNP yüksekliği, hemodinamik stabilite.
Perioperatif özelllikler: Postoperatif açıklanamayan taşikardi, oksijen satürasyonunda düşüş, hipotansiyon, EtCO₂'de ani düşüş (ölü boşluk artışı) PE'yi düşündürmelidir.

Tanı Yöntemleri

VTE tanısı klinik şüphe ve objektif görüntüleme ile kesinleştirilir; profilaksi kararı ise risk değerlendirme araçları ile verilir:

Risk değerlendirme araçları: Caprini skoru cerrahi hastalarda en yaygın kullanılan VTE risk değerlendirme aracıdır: 0-1 puan düşük risk, 2 puan orta risk, 3-4 puan yüksek risk, ≥5 puan çok yüksek risk. Padua skoru medikal hastalarda kullanılır.
D-dimer: Yüksek negatif prediktif değer; normal D-dimer düşük-orta klinik olasılıkta VTE'yi dışlar. Postoperatif dönemde yanlış pozitiflik oranı yüksektir.
Kompresyon ultrasonografi: DVT tanısında birinci basamak görüntüleme; duyarlılık %94-97, özgüllük %94-98 (proksimal DVT için). Baldır DVT'lerinde duyarlılık daha düşüktür.
BT pulmoner anjiyografi: PE tanısında altın standart; duyarlılık %83-100, özgüllük %89-97. Sağ ventrikül dilatasyonu ve septal bowing masif PE'yi gösterir.
Ekokardiyografi: Masif PE'de sağ ventrikül dilatasyonu, hipokinezi, triküspit regürjitasyonu, D-şekilli septum. Yatakbaşı TTE hemodinamik instabil hastada hızlı değerlendirme sağlar.
Ventilasyon-perfüzyon sintigrafisi: İyot alerjisi veya böbrek yetmezliğinde BT anjiyografiye alternatif.
Wells skoru: PE klinik olasılık değerlendirmesi: ≤4 puan düşük-orta olasılık, >4 puan yüksek olasılık.

Ayırıcı Tanı

Perioperatif VTE çeşitli klinik durumlarla karışabilir:

Postoperatif bacak şişliği: Selülit, lenfanjit, Baker kisti rüptürü, yüzeyel tromboflebit, hematom, kompartman sendromu. Ultrasonografi ayrımda yol göstericidir.
Perioperatif göğüs ağrısı ve dispne: Miyokard infarktüsü, pnömotoraks, atelektazi, pnömoni, plevral efüzyon, perikard tamponadı, hava embolisi. EKG, akciğer grafisi, troponin ve BT anjiyografi ayrımda kullanılır.
Postoperatif şok: Septik şok, kardiyojenik şok (miyokard infarktüsü), hemorajik şok, anafilaksi. Masif PE'nin şok tablosu bu durumlarla karışabilir.
İntraoperatif hemodinamik instabilite: Hava embolisi (özellikle oturur pozisyonda nörocerrahi, laparoskopik cerrahi), yağ embolisi sendromu (uzun kemik kırıklarında), amniyon sıvı embolisi (sezaryen/doğum sırasında).
Kronik venöz yetmezlik: Bilateral bacak şişliği, varisler, pigmentasyon ve cilt değişiklikleri ile DVT'den ayrılır.

Tedavi Yaklaşımları (Profilaksi)

Perioperatif tromboprofilaksi mekanik ve farmakolojik yöntemleri içerir; yaklaşım risk düzeyine göre bireyselleştirilir:

Mekanik Profilaksi

Graduye kompresyon çorapları (GKÇ): Ayak bileğinde 18 mmHg, baldırda 14 mmHg, uylukta 8-10 mmHg basınç uygular. DVT riskini %50 azaltır. Farmakolojik profilaksi kontrendikasyonlarında tek başına kullanılabilir.
İntermittan pnömatik kompresyon (İPK): 35-40 mmHg siklik kompresyon uygular; venöz akımı 3-4 kat artırır ve fibrinolitik aktiviteyi stimüle eder. DVT riskini %60 azaltır. Kanama riski yüksek hastalarda birinci basamak profilaksidir.
Erken mobilizasyon: Postoperatif ilk 24 saat içinde mobilizasyon venöz stazı azaltır ve profilaksinin temel bileşenidir.

Farmakolojik Profilaksi

Düşük molekül ağırlıklı heparin (DMAH): Enoksaparin 40 mg SC günde 1 kez (genel cerrahi) veya 30 mg SC her 12 saatte (ortopedik cerrahi). Dalteparin 5000 IU SC günde 1 kez. Tinzaparin 4500 IU SC günde 1 kez. DMAH, kanıt düzeyi en yüksek farmakolojik profilaksidir.
Unfraksiyone heparin (UFH): 5000 IU SC her 8-12 saatte. DMAH'a göre daha sık DVT ancak renal yetmezlikte (eGFR <30 mL/dk) tercih edilir.
Fondaparinuks: 2,5 mg SC günde 1 kez. Heparin kaynaklı trombositopeni (HIT) öyküsünde alternatif. Ortopedik cerrahide etkinliği kanıtlanmıştır.
Direkt oral antikoagülanlar (DOAK): Rivaroksaban 10 mg/gün oral (kalça protezi: 35 gün, diz protezi: 14 gün). Apiksaban 2,5 mg oral günde 2 kez. Dabigatran 220 mg/gün oral (VTE profilaksisinde AB onaylı). Ortopedik cerrahide DMAH'a non-inferior etkinlik göstermiştir.
Aspirin: 100-160 mg/gün oral. Ortopedik cerrahide DMAH veya DOAK'a ek veya alternatif olarak tartışmalıdır; CRISTAL ve EPCAT-II çalışmaları düşük doz aspirinin ortopedik VTE profilaksisinde etkili olabileceğini göstermiştir.

Risk Düzeyine Göre Profilaksi Stratejisi

Düşük risk (Caprini 0-1): Erken mobilizasyon yeterli.
Orta risk (Caprini 2): DMAH veya UFH veya İPK.
Yüksek risk (Caprini 3-4): DMAH veya UFH + İPK.
Çok yüksek risk (Caprini ≥5): DMAH + İPK + uzatılmış profilaksi (kanser cerrahisi: 4 hafta, kalça protezi: 35 gün, diz protezi: 14 gün).

Komplikasyonlar

Tromboprofilaksinin potansiyel komplikasyonları tedavinin risk-yarar dengesinde dikkatle değerlendirilmelidir:

Kanama: Farmakolojik profilaksi ile major kanama riski %1-3; cerrahi alan hematomu, gastrointestinal kanama ve intrakranial kanama (nörocerrahi hastalarında özellikle riskli).
Heparin kaynaklı trombositopeni (HIT): Tip II HIT: trombosit sayısında >%50 düşüş + tromboz riski; UFH'de %1-5, DMAH'ta <%1. Tanı: 4T skoru, anti-PF4/heparin antikoru, serotonin salınım testi.
Spinal/epidural hematom: Nöroaksiyel anestezi + antikoagülan birlikteliğinde son derece nadir (%0,001-0,01) ancak felce yol açabilir. ASRA kılavuzları zamanlama önerilerini belirler (enoksaparin: son dozdan 12 saat sonra epidural, kateter çekilmesinden 4 saat sonra yeniden başlama).
Cilt nekrozu: SC enjeksiyon bölgesinde nadir; rotasyonla önlenebilir.
Mekanik profilaksi komplikasyonları: Cilt lezyonları, kompartman sendromu (nadir), peroneal sinir basısı, hasta konforsuzluğu.
Osteoporoz: Uzun süreli heparin kullanımında (>3 ay) kemik mineral yoğunluğu azalması; DMAH'ta risk UFH'den düşüktür.

Korunma ve Önleme

Perioperatif VTE'nin önlenmesi kurumsal politikalar ve bireysel hasta değerlendirmesinin birleşimini gerektirir:

Kurumsal VTE profilaksi protokolü: Her cerrahi hastada risk değerlendirmesinin zorunlu hale getirilmesi; Caprini skoru ile standardize edilmiş karar algoritmaları.
Preoperatif risk değerlendirmesi: Anestezi öncesi değerlendirmede VTE risk faktörlerinin sistematik sorgulanması ve profilaksi planının oluşturulması.
Zamanlama optimizasyonu: Farmakolojik profilaksinin doğru zamanda başlatılması: preoperatif başlangıç (DMAH: cerrahiden 12 saat önce veya cerrahiden 6-12 saat sonra) veya postoperatif başlangıç (cerrahiden 6-12 saat sonra).
Kombine yaklaşım: Yüksek riskli hastalarda farmakolojik + mekanik profilaksi kombinasyonu tek yönteme göre üstündür.
Uzatılmış profilaksi: Kanser cerrahisi, kalça kırığı ve kalça protez cerrahisinde 28-35 gün profilaksi standart uygulamadır.
Hasta eğitimi: Cerrahi öncesi hasta ve yakınlarına VTE riskleri, profilaksi yöntemleri, erken mobilizasyonun önemi ve alarm semptomları hakkında eğitim verilmelidir.
Anestezi tekniği seçimi: Uygun olgularda nöroaksiyel anestezinin genel anesteziye tercih edilmesi VTE riskini azaltır.

Ne Zaman Doktora Başvurmalı?

Cerrahi sonrası aşağıdaki belirtiler VTE gelişimini düşündürmekte olup acil tıbbi değerlendirme gerektirir:

Tek taraflı bacak şişliği, kızarıklık ve ağrı
Baldırda hassasiyet ve yürürken artan ağrı
Ani başlayan nefes darlığı veya göğüs ağrısı
Açıklanamayan taşikardi ve kalp çarpıntısı
Kan tükürme (hemoptizi)
Bayılma veya bayılma hissi
Ameliyat sonrası oksijen düzeyinde açıklanamayan düşüş
Profilaksi ilaçlarının enjeksiyon bölgesinde aşırı şişlik veya morarma

Koru Hastanesi Anestezi ve Reanimasyon Bölümü Olarak

Koru Hastanesi Anestezi ve Reanimasyon bölümünde uzman hekimlerimiz, perioperatif tromboembolik profilaksi konusunda güncel uluslararası kılavuzlara uygun, bireyselleştirilmiş risk değerlendirmesi ve kanıta dayalı profilaksi protokolleri uygulamaktadır. Her cerrahi hastamız için Caprini risk puanlaması yapılarak en uygun mekanik ve farmakolojik profilaksi stratejisi belirlenmektedir. Multidisipliner ekip yaklaşımımız, ileri düzey monitorizasyon kapasitemiz ve hasta güvenliği odaklı anlayışımız ile perioperatif VTE riskini en aza indirmeyi hedefliyoruz. Cerrahi süreçte ve sonrasında tromboembolik risklerle ilgili sorularınız için uzman ekibimize danışabilirsiniz.