Perioperatif kortikosteroid yönetimi, kronik glukokortikoid kullanan hastalarda cerrahi stres yanıtı sırasında adrenal yetmezlik gelişiminin önlenmesi, kortikosteroid bağımlı hastalıkların alevlenmesinin engellenmesi ve cerrahi-anestezi sürecinin güvenli yürütülmesi amacıyla geliştirilmiş kapsamlı bir tedavi yaklaşımıdır. Astım, KOAH, romatoid artrit, sistemik lupus eritematozus, inflamatuvar bağırsak hastalığı, organ transplantasyonu, otoimmün hastalıklar ve adrenal yetmezlik nedeniyle uzun süreli glukokortikoid alan hastalar tüm cerrahi popülasyonun yüzde 1-3'ünü oluşturur. Bu hastalarda hipotalamus-hipofiz-adrenal (HPA) eksen baskılanması nedeniyle perioperatif stres yanıtı yetersiz kalabilir; akut adrenal kriz, refrakter hipotansiyon ve şok gelişebilir. ICD-10 kodlarında E27.1 (primer adrenokortikal yetmezlik), E27.2 (Addison krizi), E27.3 (ilaç ilişkili adrenokortikal yetmezlik), Z79.52 (uzun süreli sistemik steroid kullanımı) kodlarında sınıflandırılan bu durumların yönetimi, modern endokrinoloji ve anestezi pratiğinin önemli bir parçasıdır. Koru Hastanesi Anestezi ve Reanimasyon bölümümüzde perioperatif kortikosteroid yönetimi, en güncel kılavuzlar (Endocrine Society, ESE) doğrultusunda bireyselleştirilerek yürütülmektedir.

Perioperatif Kortikosteroid Yönetimi Nedir?

Perioperatif kortikosteroid yönetimi, kronik veya yakın geçmişte kortikosteroid kullanan hastalarda cerrahi öncesi, sırası ve sonrası dönemlerde glukokortikoid replasman tedavisinin planlanması ve uygulanmasıdır. Temel hedefler: HPA eksen baskılanması olan hastalarda akut adrenal yetmezliği önlemek, mevcut hastalığın alevlenmesini engellemek, perioperatif stres yanıtını desteklemek ve aşırı steroid maruziyetinden kaçınmaktır.

Normal fizyolojik koşullarda günlük kortizol salınımı 5-10 mg hidrokortizon eşdeğeri civarındadır; bu miktar diürnal ritim gösterir. Ciddi cerrahi stres altında salınım 75-150 mg/gün hidrokortizon eşdeğerine yükselir. Kronik glukokortikoid kullanan hastalarda HPA eksen baskılanması nedeniyle bu artış sağlanamaz; eksojen replasman gerekir.

HPA eksen baskılanma riski:

Düşük Risk (Stres Dozu Gerekmez): Herhangi bir doz prednizolon 3 hafta altı, 5 mg/gün altı prednizolon herhangi bir süre, alterne gün dozlama düşük dozda.
Belirsiz Risk (Bireysel Değerlendirme): 5-20 mg/gün prednizolon 3 hafta üzeri kullanım. Erken sabah kortizol veya ACTH stimülasyon testi ile değerlendirilir.
Yüksek Risk (Stres Dozu Gerekir): 20 mg/gün üzeri prednizolon 3 hafta üzeri, klinik olarak Cushing görünümü, son 12 ayda HPA aks baskılanması bilinen olgular.

Glukokortikoid eşdeğerlikleri: Hidrokortizon 20 mg = Kortizon asetat 25 mg = Prednizon/Prednizolon 5 mg = Metilprednizolon 4 mg = Triamsinolon 4 mg = Deksametazon 0,75 mg = Betametazon 0,6 mg. Hidrokortizon (kortizol) hem glukokortikoid hem mineralokortikoid aktivite gösterirken, deksametazon ve betametazon saf glukokortikoid etkilidir.

Cerrahi stres derecesine göre stres dozu hidrokortizon ihtiyacı:

Minor Cerrahi: 1-2 saatlik cerrahi (örn. herni onarımı, basit endoskopi); 25 mg hidrokortizon IV indüksiyonda, normal idame dozu sabah verilir.
Orta Cerrahi: 2-4 saat süreli cerrahi (örn. kolesistektomi, histerektomi, alt ekstremite revaskülarizasyon); 50-75 mg hidrokortizon/gün, 1-2 günde idame doza dönüş.
Major Cerrahi: 4 saatten uzun cerrahi, kardiyak cerrahi, kraniyotomi, majör abdominal cerrahi; 100-150 mg hidrokortizon/gün ilk gün, sonraki 2-3 günde tedrici azaltma idame doza.

Perioperatif Kortikosteroid Endikasyonları ve Nedenleri

Perioperatif stres dozu kortikosteroid endikasyonu, hastanın altta yatan hastalığı ve kortikosteroid kullanım profiline göre belirlenir.

Primer Adrenal Yetmezlik (Addison Hastalığı): Tüm cerrahilerde stres dozu zorunludur; ek mineralokortikoid (fludrokortizon) sürdürülür.
Sekonder Adrenal Yetmezlik: Hipopituitarizm, kronik kortikosteroid kullanımı.
Romatoid Artrit: Kronik glukokortikoid + DMARD tedavisi alan hastalar.
Sistemik Lupus Eritematozus: Aktif veya remisyondaki kronik tedavili hastalar.
İnflamatuvar Bağırsak Hastalığı: Crohn hastalığı, ülseratif kolit; aktif veya remisyon dönemi.
Astım/KOAH: Kronik oral kortikosteroid kullanımı; inhale steroid yalnız kullanımda HPA aks baskılanması nadirdir.
Polimiyaljia Romatika ve Dev Hücreli Arterit: Yaşlı hasta popülasyonu.
Organ Transplantasyonu: Böbrek, karaciğer, kalp, akciğer transplantasyonu sonrası.
Hematolojik Maligniteler: Multipl miyelom, lenfoma kemoterapi protokolleri.
Otoimmün Cilt Hastalıkları: Pemfigus, büllöz pemfigoid, dermatomiyozit.
Kronik Böbrek Hastalığı: Glomerülonefrit tedavileri.
Akut Solunum Distres Sendromu: Yoğun bakım stres dozu yönetimi.
Septik Şok: Refrakter şokta düşük doz hidrokortizon (200 mg/gün).

Adrenal Yetmezlik Belirtileri ve Klinik Tanı

Perioperatif adrenal kriz, hızlı tanı ve müdahale gerektiren acil bir durumdur. Klinik bulgular nonspesifik olabileceğinden riskli hastalarda yüksek şüphe indeksi gerekir.

Adrenal kriz belirtileri: Hipotansiyon (vazopressöre dirençli), taşikardi, hipovolemi belirtileri, bulantı, kusma, karın ağrısı, ishal, halsizlik, letarji, konfüzyon, ateş, hipoglisemi, hiperkalemi, hiponatremi, asidoz, eozinofili. Ciddi olgularda şok ve koma.

Kronik adrenal yetmezlik belirtileri: Kronik halsizlik, kilo kaybı, anoreksi, bulantı, kusma, postural hipotansiyon, ciltte hiperpigmentasyon (primer yetmezlikte), tuz arzusu, hipoglisemi atakları, libido azalması, kadınlarda menstrüel düzensizlik. Sekonder yetmezlikte hiperpigmentasyon yoktur, hipoaldosteronizm bulguları minimaldir.

Cushing sendromu/iyatrojenik aşırı kortikosteroid bulguları: Aydede yüz, omuzlar arası "buffalo hump", santral obezite, mor stria, ciltte incelme, kolay morarma, glukoz intoleransı, hipertansiyon, kas zayıflığı, osteoporoz, akne, hirsutizm. Bu bulgular HPA aks baskılanmasının güçlü göstergesidir.

Klinik değerlendirme: Ayrıntılı anamnez (kullanılan ilaç, doz, süre, son kullanım, kesim tarzı), fizik muayene (kan basıncı, postural değişim, pigmentasyon, Cushingoid özellikler, kas gücü), eşlik eden hastalıklar (diyabet, hipertansiyon, osteoporoz).

Tanı Yöntemleri

HPA aks fonksiyonunun değerlendirilmesinde çeşitli laboratuvar testleri kullanılır.

Erken sabah kortizol düzeyi: Saat 08:00 civarında alınan serum kortizolü en pratik test. Düzey<3 mcg/dL adrenal yetmezlik tanısı, 3-15 mcg/dL belirsiz, >15 mcg/dL yeterli adrenal rezerv lehine.

ACTH stimülasyon testi (Cosyntropin testi): Altın standart. 250 mcg sentetik ACTH IV verilir, 30 ve 60. dakikada serum kortizolü ölçülür. Pik kortizol<18 mcg/dL adrenal yetmezlik tanısı koydurur.

Düşük doz ACTH testi: 1 mcg ACTH; sekonder adrenal yetmezlik için daha duyarlı.

İnsülin tolerans testi (ITT): HPA aks değerlendirmesinin altın standardı. İnsülin ile hipoglisemi induce edilir, kortizol yanıtı ölçülür. Kontrendikasyonlar: yaşlı, koroner arter hastalığı, epilepsi.

Plazma ACTH: Primer (ACTH yüksek) ve sekonder (ACTH düşük/normal) adrenal yetmezlik ayrımında kullanılır.

Aldosteron-renin oranı: Mineralokortikoid yetmezlik değerlendirmesi.

Diğer laboratuvar: Tam kan sayımı (eozinofili, normositik anemi), elektrolitler (hiponatremi, hiperkalemi, hipoglisemi), kan gazı (asidoz), TSH (eşlik eden tiroid disfonksiyonu), testosteron, DHEA-S.

Görüntüleme: Adrenal BT (primer yetmezlik etiyolojisi), hipofiz MR (sekonder yetmezlik etiyolojisi).

Ayırıcı Tanı: Perioperatif Hipotansiyon Nedenleri

Perioperatif refrakter hipotansiyonun pek çok nedeni vardır; adrenal yetmezlik ayırıcı tanıda mutlaka yer almalıdır.

Adrenal Kriz: Hipotansiyon, hiponatremi, hiperkalemi, hipoglisemi, eozinofili; hidrokortizon yanıtı.
Hipovolemik Şok: Sıvı kaybı, kanama; sıvı resüsitasyonu yanıtı.
Septik Şok: Ateş, lökositoz, prokalsitonin yüksekliği, vazoplejı; antibiyotik ve sıvı.
Anafilaksi: Ürtiker, anjiyoödem, bronkospazm; adrenalin yanıtı.
Kardiyojenik Şok: EKG değişiklikleri, troponin yüksekliği, ekokardiyografi.
Pulmoner Emboli: Akut dispne, hipoksi, sağ ventrikül yüklenmesi.
Tansiyon Pnömotoraks: Asimetrik göğüs hareketi, trakea deviasyonu.
Kardiyak Tamponad: Beck triadı, distansiyone juguler venler.
Anestezi Aşırı Dozu: İlaç titrasyonu, sedatif kesimi.
Lokal Anestezik Sistemik Toksisitesi: Konvülziyon, aritmi; lipid emülsiyon.
Hipotermi: Vücut ısısı izlemi, ısıtma.
Beta Bloker veya Kalsiyum Kanal Blokeri Toksisitesi: Bradikardi, hipotansiyon; spesifik antidotlar.
Otonom Disfonksiyon: Diyabet, Parkinson, multipl sistem atrofisi.
Hipotiroidi (Miksödem Koması): Bradikardi, hipotermi, koma; tiroid replasmanı.

Perioperatif Kortikosteroid Yönetim Yöntemi

Perioperatif kortikosteroid yönetimi cerrahi tipi, hasta risk profili ve mevcut tedavi rejimine göre bireyselleştirilir.

Preoperatif Değerlendirme

Hasta öyküsünde son 12 ayda kortikosteroid kullanımı sorgulanır: ilaç adı, doz, süre, son kullanım tarihi, kesilme şekli. İnhale, topikal, intra-artiküler, oftalmik kullanım yüksek dozlarda da HPA aks baskılanması yapabilir; sorgulanmalıdır. Beraberinde alınan ilaçlar (CYP3A4 inhibitörleri/induser'leri) kortikosteroid metabolizmasını etkiler.

Klinik muayene: Cushingoid görünüm, hiperpigmentasyon, postural hipotansiyon, kas zayıflığı, vital bulgular. Laboratuvar tetkikleri: erken sabah kortizol, gerektiğinde ACTH stimülasyon testi, elektrolitler, glukoz, böbrek-karaciğer fonksiyonları.

İdame Tedavinin Sürdürülmesi

Mevcut kortikosteroid tedavisi cerrahi sabahı oral yoldan verilebilir. Oral alımı kısıtlı hastada eşdeğer dozda IV hidrokortizon ile geçilir. Postoperatif oral alıma başlanan hastada idame doza dönülür.

Stres Doz Uygulaması

Minör cerrahi: İdame doz devam eder; ek IV hidrokortizon 25-50 mg indüksiyonda verilebilir.

Orta cerrahi: İdame doz + 50-75 mg hidrokortizon IV bolus indüksiyonda. Postoperatif ilk gün 50 mg IV her 8 saatte (toplam 150 mg). 1-2 günde idame doza geçiş.

Majör cerrahi: 100 mg IV hidrokortizon indüksiyonda, ardından 50 mg IV her 6-8 saatte (toplam 200 mg/gün) veya 200 mg/24 saat sürekli infüzyon. 2-3 günde idame doza geçiş.

Yoğun bakımda kritik hastalık: Refrakter septik şokta hidrokortizon 200 mg/gün (50 mg her 6 saatte veya sürekli infüzyon). ARDS'de metilprednizolon protokolü düşünülebilir.

Adrenal Kriz Tedavisi

Adrenal kriz şüphesinde tanıyı beklemeden tedavi başlatılır. İlk adımda hidrokortizon 100 mg IV bolus, sonra 50 mg IV her 6 saatte (veya 200 mg/24 saat sürekli infüzyon). Eş zamanlı sıvı resüsitasyonu (yüzde 0,9 NaCl 1 litre 1 saatte, sonra ihtiyaca göre), hipoglisemide IV glukoz, hiperkalemide kalsiyum glukonat ve insülin-glukoz. Altta yatan tetikleyici (enfeksiyon, kanama, miyokard infarktüsü) araştırılır ve tedavi edilir.

Mineralokortikoid Replasman

Primer adrenal yetmezlikte fludrokortizon (Florinef) 0,05-0,2 mg/gün oral. Hidrokortizon yüksek dozlarında (>50 mg/gün) mineralokortikoid etki yeterlidir; ek fludrokortizon gerekmeyebilir.

Doz Azaltma (Tapering)

Cerrahi sonrası klinik stabilizasyon sağlandıktan sonra 24-72 saat içinde idame doza azaltılır. Ani kesim adrenal yetmezlik riski oluşturur. Postoperatif komplikasyon (enfeksiyon, kanama) durumunda azaltma geciktirilir.

Hasta Eğitimi

Adrenal yetmezlik tanılı hastalar acil durum kartı taşımalı, evde acil hidrokortizon enjeksiyon kiti bulundurmalıdır. Hastalık, ateş, cerrahi durumlarında doz artırımı (genellikle 2-3 katı) yapılması öğretilmelidir.

Komplikasyonlar

Perioperatif kortikosteroid yönetiminde hem yetersiz hem aşırı tedavi komplikasyonlara yol açabilir.

Adrenal Kriz: Yetersiz stres dozunda; hipotansiyon, şok, ölüm riski.
Hiperglisemi: Glukokortikoidlerin glukoneogenez ve insülin direnci etkisi; sıkı glisemik kontrol gerekir.
İmmünosüpresyon: Yara enfeksiyonu, oportünistik enfeksiyonlar, herpes simpleks reaktivasyonu, gizli tüberküloz aktivasyonu.
Yara İyileşme Bozukluğu: Gecikmiş iyileşme, dehiscence, anastomoz yetmezliği.
Peptik Ülser ve Gastrointestinal Kanama: NSAID birlikteliği riski artırır; PPI profilaksisi.
Psikiyatrik Yan Etkiler: Anksiyete, depresyon, mani, psikoz, deliryum, uyku bozukluğu.
Hipertansiyon: Mineralokortikoid etki, sodyum-su retansiyonu.
Hipokalemi: Mineralokortikoid etki; aritmi riski.
Kas Zayıflığı: Kortikosteroid miyopati; weaning güçlüğü.
Avasküler Nekroz: Femur başı, humeral baş.
Osteoporoz ve Kırık: Uzun dönem kullanımda.
Glokom ve Katarakt: Oküler yan etkiler.
Trombotik Olaylar: Hiperkoagülabilite artışı.
Cushing Sendromu: Aşırı doz uygulamasında.

Korunma ve Optimal Yönetim Stratejileri

Perioperatif kortikosteroid komplikasyonlarının önlenmesi sistemik yaklaşım gerektirir. Bireyselleştirilmiş tedavi, sıkı izlem ve multidisipliner iş birliği temel taşlardır.

Risk değerlendirmesi: Tüm cerrahi adaylarında son 12 ayda kortikosteroid kullanımı sorgulanmalıdır. HPA aks baskılanma riski hesaplanır. Şüpheli olgularda ACTH stimülasyon testi yapılır. Asemptomatik HPA aks baskılanması olan hastalarda gereksiz stres dozu uygulamasından kaçınılır.

Bireyselleştirilmiş protokol: Cerrahi tipi, süresi, hasta yaşı, eşlik eden hastalıklar, glukokortikoid türü ve dozu, postoperatif komplikasyon riski dikkate alınarak doz belirlenir. Modern eğilim, geleneksel yüksek doz protokollerine göre daha az agresif yaklaşımdır; ancak risk altındaki hastalarda yetersiz tedaviden kaçınılır.

Glisemik kontrol: Diyabet öyküsü olan veya glukokortikoid alacak hastalarda perioperatif glisemi sıkı izlenmeli, insülin protokolü uygulanmalıdır. Hedef kan glukoz 140-180 mg/dL.

Enfeksiyon önleme: Profilaktik antibiyotik kullanımı, aseptik teknik, immün baskılanmış hastalarda erken tanı ve agresif tedavi, gizli tüberküloz taraması ve gerekiyorsa profilaksi.

Gastroprotektif tedavi: Yüksek doz kortikosteroid, NSAID birlikteliği, peptik ülser öyküsü olan hastalarda PPI profilaksisi.

Tromboprofilaksi: Mekanik (kompresyon çorabı, intermitan pnömatik kompresyon) ve farmakolojik (düşük molekül ağırlıklı heparin) tromboprofilaksi.

Hasta eğitimi: Adrenal yetmezlik tanılı hastalar acil durum eylem planı, kart taşıma, hastalık günü kuralları konusunda eğitilmelidir. Aile bireyleri de bilgilendirilmelidir.

Multidisipliner yaklaşım: Endokrinoloji, anestezi, cerrahi, dahiliye konsültasyonları ile bütüncül yönetim sağlanmalıdır.

Ne Zaman Doktora Başvurulmalı?

Kronik kortikosteroid kullanan hastalarda perioperatif dönemde aşağıdaki durumlar acil tıbbi değerlendirme gerektirir:

Açıklanamayan hipotansiyon, halsizlik, baş dönmesi
Şiddetli bulantı, kusma, karın ağrısı, ishal
Yüksek ateş, üşüme-titreme
Bilinç değişikliği, konfüzyon, letarji
Hipoglisemi belirtileri (terleme, titreme, çarpıntı)
Kontrol edilemeyen kan şekeri yüksekliği
Yara yerinde kızarıklık, akıntı, ısı artışı
Şiddetli kas zayıflığı, hareket güçlüğü
Yeni başlayan psikiyatrik belirtiler
Yutma güçlüğü, oral alım problemleri
Açıklanamayan kilo kaybı, iştahsızlık
Yeni başlayan hipertansiyon, ödem
Kötüleşen astım, KOAH, otoimmün hastalık belirtileri

Adrenal yetmezlik tanılı hastalar oral alım yapamadıkları, ateş 38°C üzerinde olan, ciddi hastalık geçiren durumlarda derhal hekime başvurmalı, gerekirse evde IM hidrokortizon enjeksiyonu yaparak hastaneye gitmelidir.

Koru Hastanesi'nde Perioperatif Kortikosteroid Yönetimi

Koru Hastanesi Anestezi ve Reanimasyon bölümünde uzman hekimlerimiz, perioperatif kortikosteroid yönetiminde uluslararası kılavuzlar (Endocrine Society, ESE) doğrultusunda kanıta dayalı yaklaşım sergilemektedir. Preoperatif değerlendirme polikliniğimizde her hasta için bireysel HPA aks risk değerlendirmesi yapılmakta, gerektiğinde ACTH stimülasyon testi planlanmaktadır. Endokrinoloji, romatoloji, dahiliye, transplantasyon, enfeksiyon hastalıkları ve klinik eczane bölümlerimizle multidisipliner iş birliği içinde, her hastaya özel kortikosteroid replasman planı oluşturulmaktadır. Stres dozu protokollerimiz cerrahi tipine, süresine ve komorbiditelere göre titizlikle belirlenmekte, postoperatif takip ve doz azaltma süreci yakından izlenmektedir. Adrenal kriz şüphesinde hızlı tanı ve tedavi protokollerimiz hayat kurtarıcı niteliktedir. Hasta ve yakınlarına acil durum eylem planı eğitimi, hastalık günü kuralları ve uzun dönem yönetim konusunda kapsamlı bilgilendirme yapılmaktadır. Hastalarımızın güvenli ve sorunsuz cerrahi süreç geçirmeleri ve uzun vadeli sağlıkları temel önceliğimizdir.