Kalp kapakçıkları, kanın kalp içinde tek yönde akmasını sağlayan yapılardır. Hastalık nedeniyle bir kapakçık ileri derecede daraldığında ya da kaçırdığında, o kapağın yerine yapay bir kapak takılması gerekebilir. Yapay kapak, kalp dokusuna dikişlerle sabitlenen bir halkaya oturur ve doğal kapağın işlevini üstlenir.
Bu dikiş çizgisinde, kapak halkası ile kalp dokusu arasında kalan bir açıklık oluşabilir. Bu açıklıktan kan, kapağın içinden değil, kapağın yanından, yani olması gereken yolun dışından geri kaçar. Tıp dilinde buna paravalvüler kaçak, halk arasında kapak yanı kaçağı denir. Küçük kaçaklar hiçbir belirti vermeyebilir; ancak büyük kaçaklar kalp yetmezliğine ve inatçı kansızlığa yol açar.
Paravalvüler kaçak kapatma işlemi, bu açıklığın açık ameliyat yapmadan, kasıktan ya da uygun bir yoldan ilerletilen kateter yardımıyla özel bir tıkaç ile doldurulmasıdır. Aşağıdaki bölümlerde kaçağın neden oluştuğu, hangi şikayetlere yol açtığı, işlemin nasıl yapıldığı ve süreç boyunca nelerin beklendiği ayrıntılı biçimde anlatılmaktadır.
Bu işlem, kateter kardiyolojisinin teknik olarak en zorlu uygulamalarından biri kabul edilir. Zorluğun nedeni cihazın kendisi değil, hedefin niteliğidir: kapatılacak delik dar, düzensiz kenarlı, kireçli bir zeminde yer alır ve içinden çok hızlı bir kan akımı ters yönde geçer. Bu nedenle işlem, ayrıntılı bir görüntüleme planlaması ve bu alanda deneyimli bir ekip gerektirir.
Aşağıdaki bölümler, hastaların ve yakınlarının süreci anlamasına yardımcı olmak amacıyla hazırlanmıştır. Her hastanın kapak tipi, kaçağın yeri ve genel sağlık durumu farklı olduğu için, burada anlatılanlar genel bir çerçeve sunar; kişiye özel karar her zaman ilgili ekip tarafından verilir.
Paravalvüler Kaçak Nedir ve Neden Oluşur?
Paravalvüler kaçak, yapay kapağın oturduğu halka ile kalp dokusu arasında bir aralık kalması ve bu aralıktan kanın geri sızmasıdır. Kaçak kapağın kendi yaprakçıklarından değil, kapağın çevresinden olur; bu ayrım çok önemlidir, çünkü sorun kapakta değil, kapağın oturduğu zeminde ve dikiş hattındadır.
Bu aralığın oluşmasının birkaç nedeni vardır. En sık neden, kapağın dikildiği doku halkasının kireçlenmiş olmasıdır. Kireçlenmiş doku sert ve düzensizdir; dikiş bu dokuda düzgün tutunamaz ve halka ile doku arasında boşluk kalır. Cerrah bu boşluğu ameliyat sırasında kapatmaya çalışsa da, kireç yoğunsa tam bir sızdırmazlık her zaman sağlanamaz.
İkinci neden enfeksiyondur. Kapağın çevresinde gelişen bir enfeksiyon dikişleri gevşetir, dokuyu eritir ve halkanın bir bölümünün kalpten ayrılmasına yol açar. Bu durumda kaçak genellikle daha büyük olur ve ilerleyicidir.
Üçüncü neden mekanik yorulmadır. Kalp günde yüz binden fazla kez atar ve her atımda dikiş hattı gerilir. Yıllar içinde bir ya da birkaç dikiş kesilebilir ve o bölgede boşluk oluşabilir. Bu, ameliyatın hatalı yapıldığı anlamına gelmez; dokunun yapısı ve kalbin sürekli hareketiyle ilgili bir süreçtir.
Kaçak, cerrahi olarak takılan kapaklarda da, kasıktan takılan kateter kapaklarında da görülebilir. Kateterle takılan kapaklarda, kapak kireçlenmiş doğal kapağın üzerine oturtulduğu için düzensiz kireç birikintileri arasında küçük boşluklar kalabilir. Kaçak mitral kapak yerinde biraz daha sık ve genellikle daha büyük, aort kapağı yerinde daha seyrek ve genellikle daha küçük olma eğilimindedir. Kapak takılan hastaların önemli bir bölümünde küçük bir kaçak saptanır; ancak bunların yalnızca küçük bir kısmı belirti verecek büyüklüktedir.
Kaçağın büyüklüğü ile hastanın şikayeti arasında doğrudan bir orantı bulunmaması, bu konunun en çok yanlış anlaşılan yönüdür. Bu nedenle kaçak yalnızca ölçüsüyle değil, hastaya verdiği zararla birlikte değerlendirilir. Küçük diye tanımlanan bir kaçak ağır kansızlık yaratıyorsa önemsiz sayılamaz; buna karşılık orta boyutta ama hiçbir belirti vermeyen bir kaçak yalnızca izlenebilir.
Kaçağın ne zaman ortaya çıktığı da bilgi verir. Ameliyattan hemen sonra saptanan kaçaklar genellikle dikiş hattı ve kireçlenmeyle ilgilidir. Aylar ya da yıllar sonra ortaya çıkan, özellikle de giderek büyüyen bir kaçak ise farklı bir uyarı taşır; bu tabloda enfeksiyon olasılığı mutlaka araştırılır. Ateş, gece terlemesi, açıklanamayan halsizlik ve kilo kaybı bu araştırmayı zorunlu kılan belirtilerdir.
Tanının konulmasında kalp ultrasonu temel yöntemdir; ancak göğüs üzerinden yapılan standart inceleme her zaman yeterli olmaz. Yapay kapağın metal yapısı arkasında gölge oluşturur ve kaçak bu gölgede gizlenebilir. Bu nedenle şüphe varlığında yemek borusundan yapılan inceleme gerekir; üç boyutlu görüntüleme, kaçağın yerini ve şeklini ortaya koyan asıl yöntemdir.
Yapay Kapak Çevresindeki Kaçak Hangi Şikayetlere Yol Açar?
Paravalvüler kaçağın belirtileri iki ayrı mekanizmadan doğar ve bu ikisini ayırmak, tabloyu anlamak açısından önemlidir.
Birinci mekanizma hacim yüküdür. Kaçak yoluyla geri dönen kan, kalbin aynı kanı tekrar tekrar pompalamasına neden olur. Kalp, vücuda yeterli kan göndermek için daha fazla çalışmak zorunda kalır. Zamanla ilgili odacık genişler ve zorlanır. Bunun sonucu kalp yetmezliği belirtileridir: eforla artan nefes darlığı, düz yatınca nefes alamama, gece nefes darlığıyla uyanma, bacaklarda şişlik, halsizlik ve efor kapasitesinde azalma. Şikayet, kaçak büyüdükçe artar ve önce yalnızca ağır eforda, sonra hafif eforda, ileri evrede istirahatte ortaya çıkar.
İkinci mekanizma kan hücrelerinin parçalanmasıdır. Kaçak deliği genellikle çok dar ve düzensiz kenarlıdır. Kan bu dar aralıktan çok yüksek hızla geçmek zorunda kalır. Bu sırada alyuvarlar mekanik olarak parçalanır. Buna hemoliz denir. Sonuçta hastada kansızlık gelişir. Bu kansızlığın en tipik özelliği demir tedavisine yanıt vermemesidir; çünkü sorun demir eksikliği değil, alyuvarların yıkılmasıdır. Hastada halsizlik, çabuk yorulma, solukluk, çarpıntı görülür. İdrar rengi koyulaşabilir, gözlerde hafif sararma olabilir.
İlginç ve önemli bir nokta şudur: hemoliz her zaman kaçağın büyüklüğüyle orantılı değildir. Küçük ama çok dar ve düzensiz bir kaçak, büyük ama geniş bir kaçaktan daha fazla kan yıkımına yol açabilir. Çünkü belirleyici olan hacim değil, kanın geçtiği aralıktaki hız ve türbülanstır. Bu nedenle, kalp ultrasonunda küçük görünen bir kaçağı olan hastada ağır kansızlık bulunabilir; bu şaşırtıcı değildir.
- Eforla artan nefes darlığı, düz yatınca nefes alamama, gece nefes darlığıyla uyanma
- Bacaklarda ve ayak bileklerinde şişlik, kilo artışı
- Demir tedavisine yanıt vermeyen inatçı kansızlık
- Halsizlik, solukluk, çarpıntı, efor kapasitesinde azalma
- İdrar renginde koyulaşma, gözlerde hafif sararma
- Tekrarlayan kan nakli ihtiyacı
Bazı hastalarda her iki mekanizma birlikte bulunur ve tablo daha ağırdır. Bazı hastalarda ise kaçak yıllarca hiçbir belirti vermez ve rutin kontrolde tesadüfen bulunur. Bu durumda genellikle işlem gerekmez, izlem yeterlidir.
Hemolizin tanınmasında gecikme sık yaşanan bir sorundur. Kansızlık saptanan hastalarda öncelikle daha sık görülen nedenler araştırılır; sindirim sisteminden gizli kanama en başta gelen olasılıktır. Bu araştırmalar sonuçsuz kaldığında ve demir tedavisine yanıt alınamadığında, yapay kapağı olan bir hastada kaçağa bağlı kan yıkımı düşünülmelidir.
Bu ayrımı yapmayı sağlayan basit kan tahlilleri vardır. Kan yıkımında, hücre içinden açığa çıkan bir enzimin düzeyi yükselir, kanda serbest dolaşan yıkım ürünleri artar ve bu ürünleri bağlayan taşıyıcı proteinin düzeyi belirgin biçimde düşer. Ayrıca kemik iliğinin kaybı karşılamak için ürettiği genç alyuvarların oranı artar. Kan yaymasında parçalanmış alyuvar görülmesi tabloyu doğrular.
Şikayetlerin sinsi başlaması da tanıyı geciktirir. Hastaların bir bölümü halsizliği yaşa, mevsime ya da kapak ameliyatının doğal bir sonucuna bağlar ve başvurmayı erteler. Oysa yapay kapağı olan bir kişide yeni ortaya çıkan ya da giderek artan halsizlik, nefes darlığı, solukluk ve çarpıntı, kontrol dışı bir değerlendirmeyi gerektiren bulgulardır.
Paravalvüler Kaçak Kapatma İşlemi Kimlere Uygulanır?
Her paravalvüler kaçak kapatılmaz. Kararın temeli, kaçağın hastaya zarar verip vermediğidir. Belirti vermeyen küçük kaçaklar düzenli kalp ultrasonu ile izlenir.
İşlem, iki ana durumda gündeme gelir. Birincisi, kaçağa bağlı kalp yetmezliği belirtileri gelişmesidir. İlaç tedavisine rağmen nefes darlığı süren, efor kapasitesi düşen, tekrarlayan kalp yetmezliği atakları nedeniyle hastaneye yatan hastalarda kaçağın kapatılması gerekir. İkincisi, kaçağa bağlı ağır hemolizdir. Tekrarlayan kan nakli gerektiren, demir tedavisine yanıt vermeyen, kansızlığı hastanın yaşamını kısıtlayan hastalarda da işlem gerekli olur.
Kateterle kapatma, özellikle tekrar ameliyat riski yüksek hastalarda öne çıkar. Bu hastalar genellikle daha önce bir ya da birden fazla kalp ameliyatı geçirmiş, ileri yaşta, akciğer ya da böbrek hastalığı olan, kalp performansı düşük kişilerdir. Bu grupta tekrar açık ameliyat, hastanın kaldırabileceğinden yüksek bir risk taşıyabilir; kateter yöntemi mantıklı bir seçenek olur.
- Kaçağa bağlı, ilaçla kontrol altına alınamayan kalp yetmezliği
- Tekrarlayan kan nakli gerektiren, kaçağa bağlı ağır kan yıkımı
- Tekrar açık ameliyat riskinin yüksek olması
- Kaçağın yerinin ve şeklinin kateterle ulaşılabilir olması
- Aktif enfeksiyon bulunmaması
İşlemin uygun olmadığı durumlar da vardır. Kaçağın nedeni aktif bir kapak enfeksiyonuysa, tıkaç koymak enfekte alana yeni bir yabancı cisim eklemek anlamına gelir; bu hastalarda önce enfeksiyon tedavi edilir ve genellikle cerrahi gerekir. Yapay kapak halkası kalp dokusundan geniş bir alanda ayrılmış ve adeta sallanıyorsa, tıkaç bu boşluğu güvenle dolduramaz; cerrahi gerekir. Kaçak, kapak çevresinin çok geniş bir bölümünü kaplıyorsa ya da birden fazla ve dağınıksa kateterle kapatma güçleşir. Ayrıca tıkacın kapak yaprakçıklarının hareketini engelleyeceği anatomilerde işlem yapılmaz.
Karar, kardiyolog, girişimsel kardiyolog, kalp cerrahı ve görüntüleme uzmanından oluşan bir ekibin ortak değerlendirmesiyle verilir. Bu değerlendirmede yemek borusundan yapılan üç boyutlu kalp ultrasonu ve bilgisayarlı tomografi kritik bilgi sağlar.
Bu karar, tek bir hekimin değil, birden çok uzmanlık alanının birlikte değerlendirmesini gerektirir. Değerlendirmede kaçağın kapatılabilirliği kadar, hastanın açık ameliyatı ne ölçüde kaldırabileceği de tartılır. Aynı kaçak, ameliyat riski düşük bir hastada cerrahiyle, ameliyat riski yüksek bir hastada kateterle ele alınabilir. Yani karar yalnızca kaçağa değil, hastanın bütününe bakılarak verilir.
Enfeksiyon konusu bu değerlendirmenin en kesin sınırıdır. Aktif kapak enfeksiyonu varlığında tıkaç yerleştirmek, enfekte alana yeni bir yabancı yüzey eklemek anlamına gelir; bu yüzeyde biyofilm oluşur ve enfeksiyon kalıcı hale gelir. Bu nedenle enfeksiyon şüphesi varsa, işlem öncesinde kan kültürleri ve ayrıntılı görüntüleme ile bu olasılık dışlanır.
İşlem öncesi hazırlıkta bilgisayarlı tomografinin katkısı büyüktür. Bu inceleme kaçağın konumunu üç boyutlu olarak gösterir, hangi yoldan yaklaşılacağının planlanmasını sağlar ve kaçağın çevresindeki kireçlenmenin yoğunluğunu ortaya koyar. Bazı merkezlerde bu görüntülerden hastaya özel modeller oluşturularak işlem öncesinde plan üzerinde çalışılır.
Kapak Yanındaki Kaçak Kateterle Nasıl Kapatılır?
İşlemin başarısı, kaçak deliğinin tam olarak haritalanmasına bağlıdır. Bu nedenle süreç, işlem odasına girmeden önce başlar.
Hazırlık aşamasında yemek borusundan üç boyutlu kalp ultrasonu yapılır. Bu görüntüleme, kaçağın kapak çevresinde saat kaç yönünde olduğunu, kaç adet olduğunu, boyutunu ve şeklini ortaya koyar. Kaçak delikleri genellikle yuvarlak değildir; hilal biçiminde, uzun ve kıvrımlı, kimi zaman tünel şeklinde olurlar. Bilgisayarlı tomografi ile bu bilgi tamamlanır. Bu harita olmadan, işlem sırasında deliği bulmak son derece zordur.
İşlem sırasında ilk hedef, kaçak deliğinin telle geçilmesidir. Bu, işlemin en zor ve en uzun adımıdır. Delik dardır, kenarları kireçlidir ve içinden çok hızlı bir kan akımı ters yönde geçmektedir; bu akım teli sürekli geri iter. Hekim, kateterin ucunu deliğin ağzına yönlendirir ve ince, kıvrık uçlu bir tel ile defalarca deneme yapar. Bu aşama tek başına yarım saatten uzun sürebilir.
Tel delikten geçtikten sonra karşı tarafa ilerletilir ve sabitlenir. Sıklıkla bu tel, kalbin diğer tarafından bir kement ile yakalanır ve dışarı çekilerek her iki ucu vücut dışında olan bir ray oluşturulur. Buna arteriovenöz halka denir. Bu halka, kateterlerin ilerletilmesi için gereken sağlam desteği verir; onsuz sistemler delikten geçirilemez.
Kaçağa erişim için birkaç farklı yol kullanılabilir. Aort kapağı kaçaklarında genellikle kasık atardamarından girilir ve aortadan geriye doğru ilerlenir. Mitral kapak kaçaklarında en sık kullanılan yol, kasık toplardamarından girip sağ kulakçığa ulaşmak ve kulakçıklar arasındaki perdeyi delerek sol kulakçığa geçmektir; buna transseptal yol denir. Bazı hastalarda göğüs duvarından küçük bir kesi ile doğrudan kalp ucundan girilir; buna transapikal yol denir ve diğer yolların uygun olmadığı durumlarda tercih edilir.
Kaçağın konumunun tarif edilmesinde ekipler ortak bir dil kullanır. Kapak çevresi bir saat kadranı gibi düşünülür ve kaçağın yeri saat yönü olarak tanımlanır. Bu tanımlama, görüntülemeyi yapan kardiyolog ile kateteri yönlendiren hekimin aynı noktadan söz ettiğinden emin olmasını sağlar. İşlem sırasındaki iletişimin bu kadar standart olması, hedefin bulunma süresini doğrudan kısaltır.
Yaklaşım yolunun seçimi kaçağın konumuna göre değişir ve önceden planlanır. Kapağın bazı bölgelerine belirli yollardan ulaşmak, kateterin yapması gereken açı nedeniyle çok zordur. Bu nedenle plan, hangi yoldan girildiğinde kateterin hedefe en uygun açıyla yaklaşacağı hesaplanarak yapılır. Yanlış yol seçimi, işlemin en sık uzama nedenlerinden biridir.
Delikten geçme aşamasında sabır belirleyicidir. Ters yönde akan hızlı kan akımı teli sürekli geri iter ve kireçli kenarlar telin kaymasına yol açar. Bu aşamada zorlamak, damar ya da kalp duvarını delme riskini artırır. Deneyimli ekipler, bir yol tıkandığında ısrar etmek yerine açıyı, kateteri ya da teli değiştirerek yeniden dener.
İşlemde Kullanılan Tıkaç (Oklüder) Nasıl Yerleştirilir?
Tıkaç, kaçak deliğini dolduran ve zamanla üzerinin doku ile kaplanmasını sağlayan bir cihazdır. Genellikle nikel titanyum alaşımından örülmüş, kendiliğinden açılan bir tel ağdan yapılır. İçine dikilmiş kumaş yamalar, kanın hemen sızmasını engeller ve doku büyümesi için zemin oluşturur.
Tıkaç, ince bir taşıyıcı kateterin içinde katlanmış halde ilerletilir. Kateter kaçak deliğinden geçirildikten sonra, tıkacın ilk diski karşı taraftaki boşlukta açılır. Bu disk, deliğin karşı ağzını içeriden kapatır. Ardından tüm sistem geriye doğru nazikçe çekilir ve disk deliğin kenarına oturtulur. Sonra taşıyıcı kateter geri çekilerek tıkacın gövdesi delik içinde, ikinci diski ise deliğin bu tarafındaki ağzında açılır. Sonuçta cihaz, deliğin iki tarafında birer disk ve arada bir gövde ile sandviç gibi oturur.
Burada kritik olan nokta şudur: tıkaç bırakılmadan önce mutlaka test edilir. Cihaz hâlâ taşıyıcı vidasına bağlıyken üç şey kontrol edilir. Birincisi, tıkacın kapak yaprakçıklarının hareketini engelleyip engellemediği; yapay kapağın yaprakçıkları serbestçe açılıp kapanmalıdır. İkincisi, kaçağın ne kadar azaldığı. Üçüncüsü, cihazın sağlam oturup oturmadığı; hafifçe çekilerek yerinden oynamadığı gösterilir. Bu kontrollerden herhangi biri olumsuzsa cihaz geri toplanır, farklı boyutta bir cihaz seçilir ya da konumu değiştirilir. Ancak tüm kontroller olumluysa vida çevrilerek cihaz serbest bırakılır.
Cihaz seçiminde boyut çok önemlidir. Küçük cihaz kaçağı yeterince kapatmaz; büyük cihaz ise kapak yaprakçığına baskı yapabilir. Bu nedenle üç boyutlu ultrasonla yapılan ölçüm hayati önem taşır.
Kaçak birden fazla ya da uzun hilal biçimindeyse tek bir tıkaç yetmeyebilir. Bu durumda iki, bazen üç cihaz yan yana yerleştirilir. Ancak her ek cihaz işlem süresini ve riski artırır; bu nedenle sayı mümkün olduğunca sınırlı tutulur.
Kullanılan cihazların önemli bir bölümü, aslında başka amaçlar için geliştirilmiş tıkaçlardır. Kaçak deliklerinin şekli kişiden kişiye çok değiştiği için, her anatomiye tam uyan bir cihaz bulmak her zaman mümkün olmaz. Bu nedenle hekim, mevcut cihazlar arasından kaçağın şekline en yakın olanı seçer. Uzun ve hilal biçimli deliklerde yuvarlak bir cihazın deliği eksiksiz doldurmaması, bu uyumsuzluğun doğal sonucudur.
Cihaz bırakılmadan önceki test aşaması, işlemin en kritik güvenlik adımıdır. Bu aşamada cihaz hâlâ taşıyıcı vidasına bağlıdır; yani her şey geri alınabilir. Kapak yaprakçıkları serbestçe hareket etmiyorsa, cihaz oturmamışsa ya da kaçak yeterince azalmamışsa cihaz geri toplanır. Bu geri dönüş olanağı, işlemin güvenliğinin temelini oluşturur ve bu nedenle test adımı hiçbir koşulda atlanmaz.
Mekanik kapağı olan hastalarda bu kontrol daha da önemlidir. Mekanik kapakların hareketli diskleri, üzerlerine dayanan bir cihaz nedeniyle takılabilir; bu, kapağın aniden çalışmaması gibi ağır bir sonuca yol açabilir. Bu nedenle mekanik kapak taşıyan hastalarda disk hareketleri hem ultrasonla hem de görüntüleme altında ayrıntılı olarak doğrulanır.
İşlem Ne Kadar Sürer ve Hangi Anestezi Uygulanır?
Süre büyük ölçüde değişkendir ve bunun nedeni, kaçak deliğinin geçilmesinin ne kadar süreceğinin önceden kestirilememesidir. Anatomisi elverişli bir hastada işlem bir buçuk saatte bitebilir; zor bir anatomide dört saati aşabilir. Ortalama olarak iki ile üç saat arası bir süre beklemek gerçekçidir. Süreyi uzatan başlıca etkenler, kaçağın sayısı, deliğin şekli, kireçlenmenin yoğunluğu ve birden fazla tıkaç gerekmesidir.
Anestezi tercihi genel anestezi yönündedir ve bunun tek bir belirleyici nedeni vardır: yemek borusundan yapılan üç boyutlu kalp ultrasonu. Bu görüntüleme işlem boyunca kesintisiz sürer ve işlemin gözüdür. Anjiyografi görüntüsü kaçak deliğini yeterince göstermez; deliğin yerini, telin geçtiğini, tıkacın oturduğunu ve kapak yaprakçıklarının serbest kaldığını gösteren tek yöntem bu ultrasondur. Yemek borusuna yerleştirilen probun saatlerce tolere edilmesi ise ancak genel anestezi altında mümkündür.
Ayrıca hastanın hareketsiz olması gerekir. Tel ucu milimetrik hassasiyetle yönlendirilir; en küçük hareket bulunan pozisyonun kaybolmasına ve baştan başlanmasına yol açar.
İşlem bir kateter laboratuvarında ya da hibrit ameliyathanede yapılır. Odada girişimsel kardiyolog, görüntülemeyi yapan kardiyolog, anestezi uzmanı ve teknik ekip birlikte çalışır. Kalp cerrahisi desteği hazır bulundurulur. Girişim yerlerine, kasık damarlarına, işlem başında geniş kılıflar yerleştirilir; işlem sonunda bu bölgeler önceden yerleştirilen dikiş sistemleriyle kapatılır.
İşlem sırasında kan sulandırıcı verilir ve pıhtılaşma düzeyi düzenli aralıklarla ölçülerek ayarlanır. Bu, kateterlerin ve tellerin üzerinde pıhtı oluşmasını önler.
İşlemin uzayabileceğinin hastaya önceden anlatılması beklenti yönetimi açısından önemlidir. Sürenin uzaması bir sorun çıktığı anlamına gelmez; çoğu zaman yalnızca deliğin geçilmesinin beklenenden zor olduğunu gösterir. Ekip, süre baskısıyla hareket etmek yerine güvenli adımlarla ilerlemeyi tercih eder.
Bazı durumlarda işlem, hedefe ulaşılamadığı için tamamlanmadan sonlandırılır. Delik güvenli biçimde geçilemiyorsa ya da cihaz kapak işlevini bozacak biçimde oturuyorsa, doğru karar durmaktır. Bu bir başarısızlık değil, hastayı korumaya yönelik bir karardır. Böyle bir durumda seçenekler yeniden değerlendirilir ve gerekirse cerrahi gündeme gelir.
İşlem sırasında görüntülemeyi yapan kardiyoloğun rolü çoğu zaman hafife alınır. Bu işlemde anjiyografi görüntüsü tek başına yol gösterici değildir; deliğin yeri, telin geçişi, cihazın oturması ve kapağın çalışması yalnızca üç boyutlu ultrasonla görülür. Bu nedenle görüntülemeyi yapan hekim, işlemi yapan hekim kadar belirleyicidir ve ikisi arasındaki iletişim işlemin başarısını doğrudan etkiler.
Paravalvüler Kaçak Kapatmanın Riskleri Nelerdir?
Bu işlem teknik olarak zor bir işlemdir ve kendine özgü riskler taşır.
En önemli risk, tıkacın yapay kapağın çalışmasını engellemesidir. Cihaz kapak yaprakçığına ya da mekanik kapağın hareketli parçasına dayanırsa, kapak tam açılamaz veya tam kapanamaz. Bu, kaçaktan daha ciddi bir soruna yol açabilir. Bu nedenle cihaz bırakılmadan önce kapak hareketleri mutlaka kontrol edilir; sorun varsa cihaz geri toplanır.
İkinci risk, cihazın yerinden çıkmasıdır. Kaçak deliğinin kenarları kireçli ve düzensiz olduğu için cihaz her zaman ideal biçimde oturmayabilir. Yerinden çıkan cihaz kan akımıyla sürüklenerek başka bir damara ya da odacığa gidebilir. Çoğunlukla kateterle yakalanıp çıkarılabilir; bazen cerrahi gerekir.
Üçüncü risk hemolizin artmasıdır. Bu ilk bakışta şaşırtıcıdır ama açıklaması nettir: kaçak tam kapatılmaz da geride küçük bir aralık kalırsa, kanın geçtiği alan daralmış ama akım hızı artmış olur. Örgülü tel ağın sert yüzeyi de eklendiğinde, alyuvarların parçalanması işlem öncesine göre artabilir. Bu nedenle hemoliz nedeniyle yapılan işlemlerde kaçağın tam kapatılması hedeflenir; kısmi kapatma bu grupta yeterli değildir.
- Tıkacın yapay kapak yaprakçıklarının hareketini engellemesi
- Cihazın yerinden çıkıp başka bölgeye sürüklenmesi
- Kaçak tam kapatılamadığında kan yıkımının artması
- Kalp duvarında delinme ve kalp çevresine kanama
- Pıhtı ya da hava kabarcığının atması, felç riski
- Kasık damarlarında kanama, hematom, damar yaralanması
- Kontrast maddeye bağlı böbrek fonksiyon bozukluğu
Deneyimli merkezlerde teknik başarı oranı yüzde seksen ile doksan arasındadır. Ciddi komplikasyon oranı yüzde beşin altındadır. Ancak bu hasta grubunun genellikle ileri yaşta, çok sayıda ek hastalığı olan ve daha önce ameliyat geçirmiş kişilerden oluştuğu unutulmamalıdır; risk değerlendirmesi her hasta için ayrı yapılır.
Bu işlemin risk değerlendirmesinde göz önünde tutulması gereken bir gerçek, hasta grubunun kendine özgü olmasıdır. Bu hastaların büyük bölümü daha önce bir ya da birden fazla kalp ameliyatı geçirmiş, ileri yaşta, kalp performansı düşük ve ek hastalıkları bulunan kişilerdir. Bu nedenle bildirilen komplikasyon oranları, işlemin zorluğunu olduğu kadar hastaların kırılganlığını da yansıtır.
Riskleri değerlendirirken karşılaştırma noktası doğru seçilmelidir. Bu hastalarda gerçek seçenek işlem yapmak ya da hiçbir şey yapmamak değildir; çoğu zaman seçenek, kateterle kapatma ile tekrar açık ameliyat arasındadır. Tekrar ameliyatın bu grupta taşıdığı risk göz önüne alındığında, kateter yönteminin riskleri farklı bir ışıkta değerlendirilir.
Kan sulandırıcı kullanan hastalarda işlem öncesi ilaç düzenlemesi ayrı bir dikkat gerektirir. Yapay kapağı olan hastaların çoğu bu ilaçları kullanır ve ilacın kesilmesi kapakta pıhtı oluşma riskini artırır; kesilmemesi ise işlem sırasında kanama riskini yükseltir. Bu denge her hasta için ayrı hesaplanır ve düzenleme yalnızca hekim tarafından yapılır.
İşlem Sonrası Kansızlık ve Nefes Darlığı Şikayetleri Nasıl Değişir?
İki şikayet farklı hızlarda düzelir ve bu farkın bilinmesi beklentiyi doğru kurmak açısından önemlidir.
Nefes darlığı görece hızlı düzelir. Kaçak kapandığı anda kalbin gereksiz yükü kalkar; geri dönen kan hacmi azalır ve kalbin dolum basınçları düşer. Hastaların önemli bir bölümü ilk günlerde rahatlama hisseder. Bacaklardaki şişlik idrar söktürücü tedavisiyle birkaç gün içinde çözülür. Efor kapasitesindeki asıl artış ise haftalar içinde ortaya çıkar; kalp odacığının genişlemesi zamanla geriler ve bu süreç ay ölçeğindedir. Üç ile altı ay içinde çoğu hastada belirgin düzelme görülür.
Kansızlık daha yavaş düzelir ve bunun basit bir nedeni vardır: alyuvarların parçalanması durdurulmuştur ama yeni alyuvar üretimi zaman alır. Kemik iliğinin kaybedilen hücreleri yerine koyması haftalar sürer. Bu nedenle hemoglobin değerindeki toparlanma dört ile sekiz hafta içinde belirginleşir. Bu sürede demir ve vitamin desteği verilebilir; çünkü uzun süren kan yıkımı vücudun demir ve folik asit depolarını tüketmiş olabilir.
Kan yıkımının durup durmadığı belirli tahlillerle takip edilir. Yıkım göstergesi olan enzim düzeyi ve serbest kalan proteinlerin ölçümü, işlemin bu açıdan başarılı olup olmadığını gösterir. Tekrarlayan kan nakli ihtiyacının ortadan kalkması, hastanın yaşam kalitesindeki en somut kazanımdır.
Bir uyarı gereklidir: bir grup hastada işlem sonrası ilk günlerde hemoliz geçici olarak artabilir. Cihazın yüzeyi henüz doku ile kaplanmamıştır ve çıplak tel ağ üzerinden geçen kan mekanik hasara uğrar. Bu durum genellikle haftalar içinde, cihaz üzeri doku ile örtüldükçe azalır. Ancak inatla sürüyorsa, geride anlamlı bir kaçak kalmış olabileceği düşünülerek yeniden değerlendirme yapılır.
Hemolizin işlem sonrası ilk günlerde geçici olarak artabilmesi, hastaların önceden bilgilendirilmesi gereken bir konudur. Bu bilgi verilmediğinde, idrar renginin koyulaştığını gören hasta işlemin durumu kötüleştirdiğini düşünebilir. Oysa cihazın yüzeyi doku ile kaplandıkça bu etki azalır. Bu sürecin haftalar aldığı bilinirse, gereksiz kaygı önlenmiş olur.
Bu geçici artış ile kalıcı sorunu ayırmak takip tahlilleriyle mümkündür. Kan yıkımı göstergeleri ilk günlerde yükselip sonraki haftalarda düşüyorsa tablo beklendiği gibi ilerliyordur. Buna karşılık bu göstergeler inatla yüksek seyrediyor ve hemoglobin toparlamıyorsa, geride anlamlı bir kaçak kalmış olabilir ve yeniden değerlendirme gerekir.
Destek tedavileri bu dönemde yardımcı olur. Uzun süren kan yıkımı, vücudun demir ve folik asit depolarını tüketmiş olabilir; bu eksiklerin yerine konması kemik iliğinin yeni alyuvar üretmesini kolaylaştırır. Bu destekler kan yıkımını durdurmaz, ancak toparlanmayı hızlandırır ve kaçak kapatıldıktan sonra anlamlı katkı sağlar.
Ameliyatla Tekrar Kapak Değişimine Göre Bu Yöntemin Avantajı Nedir?
Bu karşılaştırma, hasta seçiminin neden bu kadar önemli olduğunu açıklar.
Tekrar açık ameliyat, göğsün yeniden açılması ve kalbin kalp akciğer pompasına bağlanması demektir. Burada asıl zorluk, önceki ameliyattan kalan yapışıklıklardır. Kalp, göğüs kemiğinin ve çevre dokuların arkasına yapışmıştır; göğüs açılırken kalp ya da büyük damarlar yaralanabilir. Bu nedenle tekrar ameliyatın riski, ilk ameliyata göre belirgin biçimde yüksektir. Üçüncü ya da dördüncü ameliyatta risk daha da artar.
Kateter yöntemi bu riskleri büyük ölçüde ortadan kaldırır. Göğüs açılmaz, kalp durdurulmaz, pompa kullanılmaz. Bunun somut karşılıkları vardır: yoğun bakım süresi kısalır, hastanede kalış iki ile dört güne iner, iyileşme haftalar yerine günlerle ölçülür. Kan nakli ihtiyacı azalır, akciğer ve böbrek üzerindeki yük düşer, enfeksiyon riski azalır. Yaşlı ve kırılgan hastalar için bu farklar belirleyicidir.
Ancak yöntemin sınırları da açıkça belirtilmelidir. Cerrahi, kaçağı doğrudan görerek onarır ya da kapağı tümüyle değiştirir; sonuç genellikle daha eksiksizdir. Kateter yönteminde ise geride küçük bir kaçak kalması sık görülür. Cerrahi, aynı seansta başka sorunları da çözebilir; kateter yöntemi yalnızca kaçağı hedefler. Kaçağın nedeni enfeksiyon ise ya da kapak halkası geniş bir alanda ayrılmışsa, kateter yöntemi zaten uygun değildir.
Bu nedenle iki yöntem rakip değil, tamamlayıcıdır. Ameliyat riskini kaldırabilecek, kaçağı kateterle ulaşılamayacak konumda olan ya da ek sorunları bulunan hastalarda cerrahi tercih edilir. Tekrar ameliyat riski yüksek, anatomisi uygun hastalarda kateter yöntemi öne çıkar. Karar, çok disiplinli bir ekip tarafından ve hastanın tercihleri dinlenerek verilir.
Bu karşılaştırmada dürüst olmayı gerektiren bir nokta vardır: kateter yöntemi daha az yıpratıcıdır, ancak sonucu her zaman cerrahi kadar eksiksiz değildir. Cerrahide kaçak doğrudan görülerek onarılır ya da kapak tümüyle değiştirilir; geride kaçak kalma olasılığı daha düşüktür. Kateter yönteminde ise hafif bir kaçağın geride kalması sık karşılaşılan bir sonuçtur.
Bu farkın hangi hastada önemli olduğu, işlemin neden yapıldığına bağlıdır. Kalp yetmezliği nedeniyle işlem yapılan bir hastada kaçağın ileri düzeyden hafife inmesi çoğu zaman yeterlidir. Hemoliz nedeniyle işlem yapılan hastada ise geride kalan küçük bir kaçak bile kan yıkımını sürdürebilir. Bu nedenle hemoliz grubunda cerrahi seçeneğin eşiği daha düşük tutulabilir.
İşlem Sonrası İyileşme Süreci ve Hastanede Kalış Ne Kadardır?
İşlemden sonra hasta yoğun bakım ya da yakın izlem ünitesine alınır. İlk yirmi dört saatte tansiyon, nabız, ritim ve idrar çıkışı yakından izlenir. Kalp çevresine kan birikip birikmediği kalp ultrasonu ile kontrol edilir. Hemoglobin düzeyi tekrarlanarak gizli kanama olup olmadığı değerlendirilir.
Girişim yerleri özel dikkat gerektirir; çünkü bu işlemde geniş kılıflar kullanılır. Kasıkta şişlik, giderek büyüyen sertlik, atan bir kabarıklık ya da bacakta soğukluk ve renk değişikliği hemen bildirilmelidir. Hasta kasık girişimi sonrası birkaç saat sırtüstü yatar ve bacağını bükmez.
Sorun yaşanmazsa hasta ertesi gün ayağa kaldırılır ve normal servise alınır. Taburculuk genellikle ikinci ile dördüncü gün arasında gerçekleşir. Taburculuktan önce kontrol kalp ultrasonu yapılarak cihazın yerinde durduğu, kapağın normal çalıştığı ve kalan kaçağın derecesi belgelenir.
- İlk yirmi dört saat yakın izlem ve kalp ultrasonu kontrolü
- Taburculuk çoğunlukla ikinci ile dördüncü gün arasında
- Kasık bölgesinde şişlik ya da atan kabarıklık derhal bildirilir
- Ağır kaldırma ve zorlu efordan bir hafta kaçınma
- Diş ve cerrahi işlemler öncesi koruyucu antibiyotik gerekliliği
İlaç düzenlemesi önemlidir. Yapay kapağı olan hastaların çoğu zaten kan sulandırıcı kullanmaktadır ve bu tedavi işlem sonrası da aynı hedeflerle sürdürülür. Bazı hastalarda cihazın üzeri doku ile kaplanana kadar ek antiagregan tedavi eklenebilir. Kan sulandırıcı kullananlarda düzenli tahlil takibi ihmal edilmemelidir.
Bir başka önemli konu enfeksiyondan korunmadır. Yapay kapak ve tıkaç taşıyan hastalarda, kan dolaşımına karışan bakterilerin bu yüzeylere yerleşme riski vardır. Bu nedenle diş çekimi, diş taşı temizliği ve benzeri işlemlerden önce koruyucu antibiyotik alınması gerekir. Hastanın bunu her hekime ve diş hekimine bildirmesi önemlidir. Ateş, üşüme titreme, açıklanamayan halsizlik gibi belirtilerde vakit kaybetmeden başvurulmalıdır.
Evde ilk hafta ağır kaldırmadan kaçınılır; yürüyüş serbesttir. İkinci haftadan itibaren çoğu hasta günlük yaşamına döner.
Enfeksiyondan korunma başlığı, bu hastalarda ömür boyu geçerliliğini korur. Yapay kapak ve tıkaç gibi yapay yüzeyler taşıyan kişilerde, kan dolaşımına karışan bakteriler bu yüzeylere yerleşerek ağır bir enfeksiyona yol açabilir. Bu nedenle diş çekimi ve diş eti kanamasına yol açabilecek işlemler öncesinde koruyucu antibiyotik gerekir. Hastanın taşıdığı yapay yapıları her hekime ve diş hekimine bildirmesi bu korumanın temelidir.
Günlük yaşamda ağız ve diş bakımının önemi bu nedenle sıradan bir öneri değildir. Bakımsız dişler ve iltihaplı diş etleri, bakterilerin kan dolaşımına karışması için sürekli bir kapı oluşturur. Düzenli diş bakımı, yapay kapak taşıyan bir hastada enfeksiyondan korunmanın en etkili ve en kolay uygulanabilir yollarından biridir.
Ateş, üşüme titreme ya da açıklanamayan halsizlik gibi belirtilerde kendi kendine antibiyotik kullanmak ciddi bir hatadır. Bu, kan kültürlerinin üreme göstermemesine ve tanının gecikmesine yol açar. Bu belirtilerde yapılması gereken, antibiyotik başlanmadan önce değerlendirilmek üzere başvurmaktır.
Kaçak Tamamen Kapanmazsa İşlem Tekrarlanabilir mi?
Bu durum ender değildir ve önceden konuşulması gereken bir konudur. Kaçak deliklerinin düzensiz şekli nedeniyle, yuvarlak bir tıkaç deliği her zaman eksiksiz dolduramaz. Hastaların önemli bir bölümünde işlem sonrası hafif düzeyde bir kaçak geride kalır.
Burada anahtar soru şudur: geride kalan kaçak hastaya zarar veriyor mu? Cevap büyük ölçüde işlemin neden yapıldığına bağlıdır. Kalp yetmezliği nedeniyle işlem yapılan bir hastada, kaçağın ileri düzeyden hafif düzeye inmesi genellikle yeterlidir. Hacim yükü belirgin biçimde azalmış, şikayetler gerilemiştir. Bu hastada ek girişim gerekmez.
Hemoliz nedeniyle işlem yapılan hastada ise durum farklıdır. Küçük bir kaçak bile yüksek hızlı akım üretmeye devam edebilir ve kan yıkımı sürebilir. Bu grupta hedef, kaçağın tam ya da tama yakın kapatılmasıdır. Geride hafif kaçak kalması, işlemin amacına ulaşmadığı anlamına gelebilir.
İşlem tekrarlanabilir. İkinci seansta, kalan aralığa ikinci bir tıkaç yerleştirilebilir. Bu, özellikle uzun ve hilal biçimli kaçaklarda planlı olarak yapılabilir; ilk cihazın konumu ve etkisi görüldükten sonra ikinci cihazın nereye konulacağı daha net belirlenir. Bazı merkezler bu nedenle kaçağı iki aşamada kapatmayı baştan planlar. Tekrar işlemin de kendi riskleri vardır ve mevcut cihazın yerinden oynamaması için dikkat gerekir.
İki ya da üç işleme rağmen yeterli sonuç alınamayan, şikayetleri süren hastalarda cerrahi seçenek yeniden değerlendirilir. Bu değerlendirmede hastanın ameliyat riski, genel durumu ve tercihleri belirleyici olur.
Uzun vadeli takip her hastada gereklidir. İlk kontrol taburculuktan sonraki ilk ay içinde, sonra üçüncü ve altıncı ayda, ardından yılda bir yapılır. Kontrollerde kalp ultrasonuyla cihazın yeri, kapağın çalışması ve kalan kaçağın derecesi değerlendirilir; kan tahlilleriyle hemoglobin ve kan yıkımı göstergeleri izlenir. Şikayetlerde artış olduğunda kontrol zamanı beklenmeden başvurulmalıdır.
Kaçağın tam kapatılamamasının teknik bir açıklaması vardır ve bu, işlemin kötü yapıldığı anlamına gelmez. Kaçak delikleri hilal biçimli, uzun ve kıvrımlıdır; yuvarlak bir cihaz bu şekle tam oturmaz ve kenarlarda küçük aralıklar kalır. Bu nedenle bazı merkezler, kaçağı baştan iki aşamada kapatmayı planlar ve bunu hastaya önceden anlatır.
İkinci işlemin zamanlaması da düşünülerek belirlenir. Genellikle ilk cihazın yerleşmesi, üzerinin doku ile kaplanması ve kalan kaçağın gerçek düzeyinin netleşmesi için belirli bir süre beklenir. Erken yapılan bir ikinci girişim, ilk cihazın yerinden oynamasına yol açabilir. Bu nedenle acil bir durum yoksa, ikinci işlem için ilk cihazın oturması beklenir.
Bu içerik bilgilendirme amaçlıdır; tıbbi tanı, muayene ve tedavinin yerine geçmez. Şikayetleriniz için lütfen ilgili uzman hekime başvurunuz.
