Otoimmün hastalıklar ve ağız bulguları, bağışıklık sisteminin kendi dokularına karşı yanlışlıkla saldırması sonucu oral kavitede ortaya çıkan çeşitli patolojik durumları kapsamaktadır. Otoimmün hastalıklar dünya nüfusunun %5-8'ini etkilemekte olup, bu hastalıkların büyük çoğunluğunda oral mukoza tutulumu bulunmaktadır. Oral lezyonlar, birçok otoimmün hastalığın ilk belirtisi olarak karşımıza çıkabilmekte ve erken tanıda kritik bir rol oynamaktadır. Sistemik lupus eritematozus hastalarının %40-50'sinde, Sjögren sendromu hastalarının %90'ından fazlasında ve pemfigus vulgaris hastalarının %50-70'inde oral lezyonlar hastalığın ilk bulgusu olarak ortaya çıkmaktadır.
Otoimmün Hastalıklarda Oral Tutulumun Önemi
Oral mukoza, otoimmün hastalıkların sıklıkla tuttuğu bir doku olup bunun çeşitli nedenleri bulunmaktadır. Ağız mukozası yüksek hücre döngüsü hızına sahiptir, sürekli mekanik travmaya maruz kalır, zengin bir vasküler ağa sahiptir ve oral mikrobiyomla sürekli etkileşim halindedir. Bu özellikler, otoimmün süreçlerin oral kavitede erken ve belirgin şekilde ortaya çıkmasını kolaylaştırmaktadır.
Diş hekimleri, oral mukoza muayenesini rutin olarak yaptıkları için otoimmün hastalıkların erken tanısında kilit role sahiptir. Açıklanamayan oral ülserasyonlar, erozif lezyonlar, ağız kuruluğu veya diş eti değişiklikleri varlığında otoimmün hastalık olasılığı düşünülmeli ve gerekli yönlendirmeler yapılmalıdır.
Otoimmün hastalıklarda kullanılan immünsüpresif ilaçlar da oral kavitede çeşitli yan etkilere neden olabilmektedir. Kortikosteroidler oral kandidiyazis riskini artırır, metotreksat mukozit ve ülserasyonlara yol açabilir, siklosporin diş eti hiperplazisine neden olabilir. Bu ilaçların oral etkilerinin bilinmesi, dental tedavi planlamasında zorunludur.
Sjögren Sendromu
Sjögren sendromu, ekzokrin bezlerin (özellikle tükürük ve gözyaşı bezlerinin) lenfositik infiltrasyonu ile karakterize kronik otoimmün bir hastalıktır. Oral bulgular hastalığın en belirgin ve en erken semptomlarından biridir.
Oral Bulgular
- Kserostomi (ağız kuruluğu): En belirgin semptomdur. Tükürük bezlerinin progresif destrüksiyonuna bağlı olarak tükürük akış hızı dramatik şekilde azalır. Hastalar yutma, konuşma ve yemek yeme güçlüğünden şikayet eder.
- Çürük artışı: Tükürüğün koruyucu etkisinin kaybı, servikal ve insizal çürüklerde dramatik artışa neden olur. "Rampant çürük" tablosu gelişebilir.
- Oral kandidiyazis: Kserostomiye sekonder olarak sıklıkla gelişir. Eritematöz ve angular cheilitis formları en yaygındır.
- Tükürük bezi şişliği: Parotis bezinde tekrarlayan episodik şişlikler görülür.
- Mukozal atrofi: Oral mukozada kuruluk, fissürlenme ve depapile dil (atrofik glossit) bulguları izlenir.
- Disfaji: Tükürük eksikliği nedeniyle kuru gıdaların yutulmasında güçlük yaşanır.
Tanı
ACR/EULAR 2016 sınıflama kriterlerine göre tükürük bezi biyopsisi, anti-SSA/Ro antikorları, Schirmer testi, oküler boyama skoru ve tükürük akış hızı ölçümleri tanıda kullanılır. Minor tükürük bezi biyopsisi (alt dudak) fokal lenfositik sialadenitin gösterilmesinde altın standarttır.
Dental Tedavi Yaklaşımı
Tükürük stimülanları (pilokarpin 5 mg, 3-4x/gün veya sevimelin), yapay tükürük preparatları, yoğun florür uygulaması (tray ile %1.1 sodyum florür veya %0.4 kalay florür), klorheksidin gargara ve düzenli dental takip tedavi planının temelini oluşturur. Sık aralıklarla (3 aylık) dental kontroller ve agresif çürük önleme programları uygulanmalıdır.
Sistemik Lupus Eritematozus (SLE)
SLE, çoklu organ tutulumu gösteren kronik otoimmün bir hastalıktır. Oral bulgular hastaların %40-50'sinde görülmekte olup, hastalık aktivitesiyle korelasyon göstermektedir.
Oral Lezyonlar
- Lupus mukoziti: Sert damak, yanak mukozası ve dudaklarda eritem, erozyon ve ülserasyon ile karakterize lezyonlar görülür. Lezyonlar genellikle ağrısızdır ve hastalık alevlenmelerinde belirginleşir.
- Diskoid lezyonlar: Dudaklarda ve oral mukozada santral atrofi, periferik keratotik çizgilenme ve telanjiektazi ile karakterize diskoid plaklar görülebilir.
- Ağız yarası (oral ülser): ACR/EULAR SLE tanı kriterlerinde yer alan oral ülserler, genellikle sert damakta lokalizedir ve ağrısız olabilir.
- Cheilitis: Dudaklarda kuruluk, kızarıklık, kabuklanma ve çatlaklarla karakterize bir tablo gelişebilir.
Periodontal Durum
SLE hastalarında periodontal hastalık prevalansının arttığı bildirilmiştir. İmmün disregülasyon, vaskülit ve kullanılan immünsüpresif ilaçların yan etkileri periodontal dokuları olumsuz etkiler. Kortikosteroid kullanımına bağlı osteoporoz, alveolar kemik kaybını hızlandırabilir.
Dental Tedavide Dikkat Edilecek Hususlar
SLE hastalarında dental tedavi planlanırken hastalık aktivitesi, organ tutulumu (özellikle nefrit, hematolojik bulgular), kullanılan ilaçlar ve fotosensitivite değerlendirilmelidir. Antibiyotik profilaksisi, kortikosteroid stress dozu ve antikoagülan yönetimi bireysel olarak planlanmalıdır.
Pemfigus Vulgaris
Pemfigus vulgaris (PV), desmoglein 3 ve/veya desmoglein 1'e karşı gelişen otoantikorların epidermis ve oral epitel hücrelerinin bağlantılarını bozmasıyla karakterize ciddi bir vezikülobüllöz hastalıktır. Oral lezyonlar hastaların %50-70'inde ilk bulgu olarak ortaya çıkar ve dermatolog konsültasyonundan aylar önce diş hekimliği kliniğine başvurulabilir.
Oral Bulgular
İntraepitelyal akantolize bağlı vezikül ve büllerin hızla rüptüre olmasıyla ağrılı, düzensiz kenarlı erozyonlar ve ülserler oluşur. En sık yanak mukozası, damak, dil ve diş etinde görülür. Nikolsky bulgusu pozitiftir: sağlam görünen mukozaya lateral basınç uygulandığında epitel soyulur.
Deskuamatif Gingivitis
Pemfigus vulgariste diş etinin yaygın şekilde kızarık, ödematöz ve soyulur hale gelmesi "deskuamatif gingivitis" olarak adlandırılır. Bu bulgı pemfigoid, liken planus ve pemfigus gibi otoimmün hastalıklarda ortak bir klinik tablodur ve ayırıcı tanı biyopsi ile konulur.
Tanı ve Tedavi
Tanıda biyopsi (histopatoloji + direkt immünofloresan) esastır. Suprabazal akantoliz ve intrasellüler IgG birikimi karakteristik bulgulardır. Tedavide sistemik kortikosteroidler (prednizolon 1-2 mg/kg/gün) ve steroid-sparring ajanlar (azatioprin, mikofenolat mofetil, rituksimab) kullanılır. Topikal kortikosteroid gargaralar (deksametazon, klobetazol) oral lezyonlarda yardımcı tedavi olarak uygulanır.
Oral Liken Planus
Oral liken planus (OLP), T-lenfosit aracılı kronik enflamatuar bir mukokutanöz hastalıktır. Oral kavitede en sık görülen otoimmün lezyonlardan olup, genel popülasyonun %1-2'sini etkilemektedir.
Klinik Formlar
- Retiküler form: En yaygın formdur. Yanak mukozasında bilateral, simetrik, beyaz dantel benzeri çizgiler (Wickham çizgileri) görülür. Genellikle asemptomatiktir.
- Erozif/ülseratif form: Santral erozyon veya ülserasyon etrafında retiküler patern ile karakterizedir. Ağrılıdır ve yemek yeme ile konuşmayı zorlaştırır.
- Atrofik form: Eritematöz, atrofik mukoza üzerinde ince beyaz çizgilenme görülür.
- Plak formu: Lökoplaziyi taklit eden beyaz plak lezyonları görülür.
- Büllöz form: Nadir olup subepitelyal vezikül veya büller oluşur.
Malign Transformasyon Riski
OLP, Dünya Sağlık Örgütü tarafından "potansiyel olarak malign bozukluk" olarak sınıflandırılmıştır. Malign transformasyon riski %0.5-2 arasında olup, erozif ve atrofik formlar daha yüksek risk taşır. Bu nedenle OLP hastaları düzenli takip altında olmalı ve şüpheli değişikliklerde biyopsi yapılmalıdır.
Tedavi
Asemptomatik retiküler lezyonlarda tedavi gerekmeyebilir, sadece takip yeterlidir. Semptomatik erozif ve ülseratif lezyonlarda topikal kortikosteroidler (klobetazol propionat %0.05, triamsinolon asetonid %0.1) birinci basamak tedavidir. Dirençli vakalarda topikal takrolimus %0.1 veya siklosporin gargarası kullanılabilir. Sistemik tedavi (prednizolon, azatioprin) ağır vakalarda değerlendirilir.
Mukoz Membran Pemfigoid
Mukoz membran pemfigoid (MMP), bazal membran bölgesine karşı gelişen otoantikorların subepitelyal ayrılmaya neden olduğu kronik vezikülobüllöz bir hastalıktır. Oral tutulum hastaların %85-90'ında görülmekte olup, en sık tutulan mukozal bölgedir.
Oral Bulgular
Subepitelyal büllerin rüptüre olmasıyla oluşan erozyonlar, özellikle diş eti, sert damak ve yanak mukozasında görülür. Deskuamatif gingivitis en sık prezentasyon şeklidir. Nikolsky bulgusu pozitif olabilir. Ağrı, kanama ve yemek yeme güçlüğü başlıca şikayetlerdir.
Oküler Tutulum
MMP'nin en ciddi komplikasyonu oküler tutulumudur. Konjonktival skarlaşma, simblefaron ve körlüğe yol açabilir. Oral lezyonları olan tüm MMP hastalarında göz muayenesi yapılmalıdır.
Tanı ve Tedavi
Biyopsi ve direkt immünofloresan tanıda esastır. Bazal membran bölgesinde lineer IgG, IgA ve/veya C3 birikimi karakteristik bulgudur. Hafif vakalarda topikal kortikosteroidler yeterli olabilir. Oküler tutulum veya yaygın mukozal tutulumda dapson, mikofenolat mofetil veya rituksimab gibi sistemik ajanlar kullanılır.
Skleroderma (Sistemik Skleroz)
Skleroderma, deri ve iç organların progresif fibrozisi ile karakterize otoimmün bir bağ doku hastalığıdır. Oral ve perioral bulgular hastalığın tanınmasında ve yönetiminde önemli bir yer tutmaktadır.
Oral ve Perioral Bulgular
- Mikrostomi: Perioral doku fibrozuna bağlı ağız açıklığının progresif daralması skleroderma'nın en karakteristik oral bulgusudur. Normal ağız açıklığı 40-60 mm iken, sklerodermalı hastalarda 20-30 mm'ye düşebilir.
- Perioral radial çizgilenme: Dudaklar çevresinde fibrozise bağlı radial kırışıklıklar oluşur.
- Dil fibrozisi: Dil hareketlerinde kısıtlılık ve dilde sertlik gelişebilir.
- Periodontal ligament genişlemesi: Radyografik olarak periodontal aralığın genişlemesi karakteristik bir bulgudur.
- Trigeminal nöropati: Trigeminal sinirin tutulumu, yüzde uyuşukluk ve ağrıya neden olabilir.
- Mandibular rezorpsiyon: Kondil, koronoid çıkıntı ve angulus mandibula'da rezorpsiyon görülebilir.
- Kserostomi: Skleroderma hastalarının %20-30'unda sekonder Sjögren sendromu gelişir.
Dental Tedavi Zorlukları
Mikrostomi, dental tedavide en büyük engeli oluşturmaktadır. Ağız açma egzersizleri, küçük boyutlu dental aletler ve kısa tedavi seansları gerekli olabilir. Protez yapımı ve ölçü alımı mikrostomi nedeniyle güçleşir. Dijital ölçü teknolojisi bu hastalarda faydalı olabilir.
Behçet Hastalığı
Behçet hastalığı, tekrarlayan oral aftöz ülserler, genital ülserler, oküler enflamasyon ve çeşitli organ tutulumları ile karakterize kronik multisistemik bir vaskülittir. Oral aftöz ülserler hastalığın en tutarlı ve çoğunlukla en erken ortaya çıkan bulgusu olup, tanı kriterlerinin temelini oluşturmaktadır.
Oral Aftöz Ülserler
Behçet hastalığındaki oral ülserler, rekürren aftöz stomatit (RAS) lezyonlarına klinik olarak benzer ancak genellikle daha sık tekrarlar, daha ağrılıdır ve daha uzun sürede iyileşir. Minor, major ve herpetiform tiplerde görülebilir. Yılda en az 3 kez tekrarlaması tanı için gereklidir.
Ayırıcı Tanı
Behçet hastalığının oral ülserleri, basit RAS, Crohn hastalığı, SLE, Reiter sendromu ve ilaç reaksiyonlarından ayırt edilmelidir. Genital ülserler, göz tutulumu (üveit), deri lezyonları (eritema nodozum, papülopüstüler lezyonlar) ve paterji testi tanıda yol göstericidir.
Tedavi
Oral lezyonlarda topikal kortikosteroidler (triamsinolon asetonid %0.1, deksametazon gargara), topikal anestezikler ve sukralfat gargarası semptomatik rahatlama sağlar. Sistemik tedavide kolşisin, azatioprin, siklosporin ve şiddetli vakalarda TNF-α inhibitörleri (adalimumab, infliksimab) veya apremilast kullanılmaktadır.
İlaçların Oral Yan Etkileri
Otoimmün hastalıkların tedavisinde kullanılan immünsüpresif ve immünomodülatör ilaçların oral kavitede çeşitli yan etkileri bulunmaktadır. Bu etkilerin bilinmesi dental tedavi planlamasında önemlidir.
Kortikosteroidler
Uzun süreli sistemik kortikosteroid kullanımı oral kandidiyazis riskini artırır, yara iyileşmesini geciktirir, osteoporoza bağlı alveolar kemik kaybını hızlandırır ve adrenal supresyon nedeniyle dental cerrahi öncesi stres dozu gerektirebilir.
Metotreksat
Mukozit, oral ülserasyonlar ve stomatit en sık oral yan etkileridir. Folik asit suplementasyonu bu yan etkileri azaltabilir. Kemik iliği supresyonu nedeniyle hematolojik parametreler dental cerrahi öncesi kontrol edilmelidir.
Siklosporin
Diş eti hiperplazisi hastaların %25-30'unda gelişir ve özellikle nifedipin ile birlikte kullanıldığında prevalans artar. Agresif oral hijyen programı hiperplaziyi azaltabilir; dirençli vakalarda gingivektomi gerekebilir.
Biyolojik Ajanlar
TNF-α inhibitörleri (adalimumab, infliksimab, etanersept) oral enfeksiyon riskini artırabilir. Rituksimab geç başlangıçlı nötropeni ve enfeksiyon riskini taşır. Dental cerrahi öncesi hematolojik değerlendirme yapılmalıdır.
Dental Tedavi Prensipleri ve Klinik Yaklaşım
Otoimmün hastalığı olan bireylerde dental tedavi, multidisipliner bir yaklaşımla planlanmalı ve hastanın genel durumu, hastalık aktivitesi ve kullanılan ilaçlar göz önünde bulundurulmalıdır.
Tedavi Öncesi Değerlendirme
- Hastalık aktivitesi: Aktif hastalık döneminde elektif dental tedaviler mümkün olduğunca ertelenmelidir.
- İlaç listesi: İmmünsüpresif ilaçların dozları, süreleri ve potansiyel ilaç etkileşimleri değerlendirilmelidir.
- Hematolojik durum: Tam kan sayımı, özellikle nötrofil ve trombosit değerleri kontrol edilmelidir.
- Adrenal fonksiyon: Uzun süreli kortikosteroid kullanan hastalarda stres dozu ihtiyacı değerlendirilmelidir.
- Enfeksiyon riski: İmmünsüpresif tedavi altındaki hastalarda dental enfeksiyonların şiddeti ve yayılımı artabilir.
Tedavi Sırasında Dikkat Edilecek Hususlar
Mukoza hassasiyeti olan hastalarda nazik yaklaşım, yumuşak doku travmasından kaçınma ve uygun aspirasyon teknikleri önemlidir. Kserostomili hastalarda florür uygulaması, tükürük stimülanları ve sık takip programları uygulanmalıdır. İmmünsüpresif hastalarda antibiyotik profilaksisi bireysel olarak değerlendirilmelidir.
Takip ve İdame
Otoimmün hastalığı olan bireyler, oral lezyonların takibi, çürük ve periodontal hastalık riski nedeniyle 3-4 aylık aralıklarla dental kontrole çağrılmalıdır. Oral mukoza lezyonlarının fotoğrafik dokümantasyonu, zaman içindeki değişimlerin objektif olarak değerlendirilmesinde faydalıdır.
Koru Hastanesi Ağız ve Diş Sağlığı bölümünde uzman hekimlerimiz, otoimmün hastalıkların oral bulgularının tanınması, tedavisi ve takibinde geniş deneyime sahiptir. İlgili dahiliye ve dermatoloji bölümleri ile koordineli çalışarak hastalarımıza kapsamlı oral sağlık hizmeti sunmaktayız.
