Otizm Nedir? Belirtileri ve Erken Tanı Yöntemleri

Otizm spektrum bozukluğu (OSB), sosyal iletişim ve etkileşimde belirgin güçlükler ile kısıtlı ve tekrarlayıcı davranış örüntüleri ile karakterize edilen nörogelişimsel bir bozukluktur. Amerika Birleşik Devletleri Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezleri'nin (CDC) güncel verilerine göre her 36 çocuktan 1'inde OSB tanısı konulmaktadır; bu oran 2000'li yılların başındaki 1/150 oranına kıyasla dramatik bir artışı yansıtmaktadır. Erkek çocuklarda kız çocuklarına göre yaklaşık 4 kat daha sık tanı konulmakla birlikte, kız çocuklarında farklı klinik prezentasyon nedeniyle tanının gecikebildiği veya gözden kaçtığı bilinmektedir. Türkiye'de OSB prevalansına ilişkin kapsamlı epidemiyolojik veriler sınırlı olmakla birlikte, artan farkındalık ve genişletilmiş tanı kriterleri ile tanı oranlarının yükselme eğiliminde olduğu gözlemlenmektedir.

Otizm Spektrum Bozukluğu Nedir?

Otizm spektrum bozukluğu, DSM-5 (Ruhsal Bozuklukların Tanısal ve İstatistiksel El Kitabı, 5. Baskı) sınıflandırmasında nörogelişimsel bozukluklar kategorisinde yer alır. DSM-5 ile birlikte daha önce ayrı tanı kategorileri olarak değerlendirilen otistik bozukluk, Asperger sendromu, yaygın gelişimsel bozukluk-başka türlü adlandırılamayan (YGB-BTA) ve çocukluk dezintegratif bozukluğu tek bir "otizm spektrum bozukluğu" çatısı altında birleştirilmiştir.

DSM-5 tanı kriterleri iki temel alan üzerinden belirlenir:

• Sosyal iletişim ve sosyal etkileşimde kalıcı defisitler: Sosyal-duygusal karşılıklılıkta yetersizlik, sosyal etkileşimde kullanılan sözel olmayan iletişim davranışlarında defisit ve ilişkileri geliştirme, sürdürme ve anlama güçlüğü olmak üzere üç alt alanda belirtiler bulunmalıdır.
• Kısıtlı, tekrarlayıcı davranış, ilgi alanları veya aktivite örüntüleri: Stereotipik motor hareketler, aynılık ısrarı, oldukça kısıtlı ilgi alanları ve duyusal uyaranlara aşırı veya düşük tepkisellik olmak üzere dört alt alandan en az ikisinde belirtiler bulunmalıdır.

DSM-5 ayrıca bir şiddet derecelendirme sistemi tanımlar: Düzey 1 ("destek gerektirir"), Düzey 2 ("yoğun destek gerektirir") ve Düzey 3 ("çok yoğun destek gerektirir"). Bu derecelendirme, bireyin günlük yaşamda ihtiyaç duyduğu destek düzeyini yansıtır.

Prevalans Artışının Nedenleri

Son yirmi yılda OSB prevalansındaki belirgin artış, birden fazla faktörle açıklanmaktadır:

• Tanı kriterlerinin genişlemesi: DSM-5 ile spektrum kavramının benimsenmesi, daha hafif formların da tanı almasını sağlamıştır.
• Artan farkındalık: Hem ailelerin hem sağlık profesyonellerinin OSB farkındalığının artması, daha erken ve daha sık başvuruya yol açmıştır.
• Gelişen tarama programları: Rutin pediatrik kontrollerde kullanılan tarama araçlarının yaygınlaşması erken tespiti artırmıştır.
• Tanı ikamesi: Daha önce entelektüel yetersizlik veya dil bozukluğu tanısı alan bireylerin bir kısmının OSB olarak yeniden sınıflandırılması prevalansı artırmıştır.
• Çevresel faktörler: İleri ebeveyn yaşı, prematürite ve çevresel toksinlere maruziyet gibi faktörlerin gerçek prevalans artışına katkıda bulunabileceği araştırılmaktadır.

Nedenleri ve Risk Faktörleri

OSB'nin etyolojisi karmaşıktır ve genetik ile çevresel faktörlerin etkileşimini içeren multifaktöriyel bir model kabul görmektedir.

• Genetik faktörler: İkiz çalışmaları, monozigotik ikizlerde %60-90, dizigotik ikizlerde %5-30 konkordans oranı göstermektedir. Bu veriler güçlü bir genetik yatkınlığa işaret eder. Yüzlerce gen OSB riski ile ilişkilendirilmiş olup de novo mutasyonlar, kopya sayısı varyasyonları (CNV) ve nadir genetik sendromlar (Fragile X, tuberoskleroz, Rett sendromu) tanımlanmıştır.
• Nörobiyolojik faktörler: OSB'li bireylerde beyin hacminde erken dönemde hızlanmış büyüme, serebral kortekste atipik nöronal organizasyon, ayna nöron sistemi farklılıkları ve serotonin, dopamin, GABA gibi nörotransmitter sistemlerinde düzensizlikler saptanmıştır.
• Prenatal ve perinatal faktörler: İleri anne ve baba yaşı (özellikle 35 yaş üzeri), gestasyonel diyabet, maternal enfeksiyonlar, prematürite, düşük doğum ağırlığı ve perinatal hipoksi OSB riskini artıran faktörler arasındadır.
• Çevresel faktörler: Gebelikte valproik asit kullanımı, ağır metal maruziyeti ve bazı pestisitlere maruziyet araştırılan çevresel risk faktörleridir. Aşıların OSB ile ilişkisi olduğuna dair iddia, çok sayıda büyük ölçekli epidemiyolojik çalışma ile kesin olarak çürütülmüştür.
• Aile öyküsü: Birinci derece akrabada OSB tanısı olması riski 10-20 kat artırır. OSB tanılı bir çocuğun kardeşinde tanı alma olasılığı %10-20 civarındadır.

Belirtileri

OSB belirtileri genellikle yaşamın ilk 2-3 yılında fark edilir; ancak hafif formlarda okul çağında veya ergenlikte tanı konulabilir. Belirtiler bireyden bireye büyük farklılık gösterir; bu nedenle "spektrum" terimi kullanılır.

Erken Dönem Belirtileri (0-2 Yaş)

• Göz teması eksikliği: Bebeklik döneminde bakıcının yüzüne bakmama, göz göze gelmekten kaçınma veya sınırlı göz teması kurma en erken fark edilen belirtilerdendir.
• İsmine yanıt vermeme: 12 aylıktan itibaren ismi söylendiğinde dönüp bakmama veya tutarsız yanıt verme önemli bir uyarıcı bulgudur.
• İşaret etmeme: 12-14 aylıkta ilgi çeken bir nesneyi göstermek için işaret parmağı kullanmama (protodeklaratif işaret etme eksikliği) sosyal iletişim defisitinin erken göstergesidir.
• Ortak dikkat eksikliği: Bir nesneye veya olaya yönelik dikkati başka biriyle paylaşma girişiminde bulunmama (bakışını takip ettirme, gösterme, getirme davranışlarının yokluğu).
• Sosyal gülümseme yokluğu: 6 aylıkta sosyal gülümseme gelişmemesi veya sınırlı olması dikkat çekicidir.
• 18 ayda kelime yokluğu: 16-18 aylıkta en az birkaç anlamlı kelime kullanmama veya 24 aylıkta iki kelimelik birleşik ifade oluşturmama dil gelişimi geriliğini işaret eder.
• Gerileyen gelişim: Daha önce edinilmiş dil ve sosyal becerilerin kaybı (regresif otizm), vakaların yaklaşık %20-30'unda görülür ve genellikle 15-24 ay arasında ortaya çıkar.

Sosyal İletişim ve Etkileşim Defisitleri

• Sosyal-duygusal karşılıklılık: Karşılıklı sohbeti başlatma ve sürdürme güçlüğü, duygusal paylaşımda azalma, sosyal yaklaşımda inisiyatif almama veya sadece ihtiyaç durumunda iletişim kurma.
• Sözel olmayan iletişim: Jest, mimik ve beden dilinin sınırlı veya atipik kullanımı. Yüz ifadelerini okuma güçlüğü, göz temasının iletişimsel kullanımında eksiklik.
• İlişki kurma güçlüğü: Akranlarla yaşa uygun ilişki geliştirmede zorluk, hayali oyun veya işbirlikçi oyunun yokluğu veya sınırlılığı, sosyal kuralları anlama güçlüğü.
• Empati ve zihin kuramı: Başkalarının düşünce, niyet ve duygularını anlama (zihin kuramı) becerisinde güçlük, sosyal etkileşimlerde yanlış yorumlama.

Kısıtlı ve Tekrarlayıcı Davranışlar

• Stereotipik motor hareketler: El çırpma, parmak ucunda yürüme, sallanma, dönme gibi tekrarlayıcı motor davranışlar. Nesneleri sıralama, döndürme veya dizme gibi stereotipik nesne kullanımı.
• Aynılık ısrarı ve değişikliğe direnç: Rutinlere aşırı bağlılık, küçük değişikliklere yoğun stres tepkisi, geçiş dönemlerinde belirgin zorluk, ritüelistik davranış kalıpları.
• Kısıtlı ilgi alanları: Belirli konulara (trenler, sayılar, haritalar, dinozorlar gibi) aşırı yoğun ve dar kapsamlı ilgi. Bu ilgi alanları yoğunluk veya odak bakımından atipiktir.
• Ekolali: Duyulan kelimelerin veya cümlelerin anlık veya gecikmeli tekrarlanması. Fonksiyonel iletişim amacıyla kullanılabilir ancak atipik bir dil kullanım biçimidir.

Duyusal Duyarlılıklar

• Hipersensitivite (aşırı duyarlılık): Gürültüye karşı aşırı tepki (kulaklarını kapatma), belirli dokulara tahammül edememe (etiketli kıyafetleri reddetme), yoğun ışık veya kokulardan rahatsız olma, yiyecek doku hassasiyeti nedeniyle seçici beslenme.
• Hiposensitivite (düşük duyarlılık): Ağrıya düşük tepki, sıcak-soğuk farkındalığında azalma, yoğun duyusal uyaran arayışı (sürtünme, basınç, dönme), propriyoseptif geri bildirim ihtiyacı.
• Duyusal arayış: Belirli sesleri, ışıkları veya dokuları tekrar tekrar deneyimleme arzusu, nesneleri koklama veya yalama gibi atipik duyusal keşif davranışları.

Tanı Yöntemleri

OSB tanısı, klinik gözlem ve standardize değerlendirme araçlarına dayanan kapsamlı bir süreçtir. Tek bir laboratuvar testi veya biyobelirteç ile tanı konulamaz.

Tarama Araçları

• M-CHAT-R/F (Modified Checklist for Autism in Toddlers, Revised with Follow-Up): 16-30 aylık çocuklarda birinci basamak tarama aracı olarak kullanılır. Anne-babanın doldurduğu 20 soruluk bir ankettir. Pozitif sonuçta yapılandırılmış takip görüşmesi yapılır.
• Denver Gelişimsel Tarama Testi (Denver II): Genel gelişimsel tarama amacıyla kullanılır ve dil, motor, sosyal-kişisel ve ince motor-uyum alanlarını değerlendirir.

Tanısal Değerlendirme Araçları

• ADOS-2 (Autism Diagnostic Observation Schedule, 2nd Edition): OSB tanısında altın standart gözlemsel değerlendirme aracıdır. Yarı-yapılandırılmış sosyal etkileşim senaryoları aracılığıyla çocuğun iletişim, sosyal etkileşim ve oyun davranışları standart biçimde puanlanır. Beş farklı modülü mevcuttur (Toddler, Modül 1-4) ve bireyin dil düzeyine ve yaşına göre uygun modül seçilir.
• ADI-R (Autism Diagnostic Interview, Revised): Ebeveynle yapılan yapılandırılmış bir tanısal görüşmedir. Çocuğun gelişim öyküsü, sosyal etkileşim, iletişim ve tekrarlayıcı davranışları ayrıntılı biçimde sorgulanır.
• Gelişimsel değerlendirme: Bayley Bebekler için Gelişim Ölçeği, Mullen Erken Öğrenme Ölçekleri veya Wechsler Zeka Ölçekleri gibi standardize testlerle bilişsel, dil ve motor gelişim düzeyi belirlenir.
• Uyumsal davranış değerlendirmesi: Vineland Uyumsal Davranış Ölçekleri ile bireyin günlük yaşam becerilerindeki fonksiyonel düzeyi ölçülür.

Tıbbi Değerlendirme

• Genetik testler: Kromozomal mikroarray analizi (CMA) birinci basamak genetik test olarak önerilir. Fragile X testi, özellikle entelektüel yetersizlik eşlik eden erkek çocuklarda yapılmalıdır. Klinik olarak endike ise tüm ekzom veya genom sekanslama değerlendirilebilir.
• Nörolojik değerlendirme: Epilepsi şüphesinde EEG, yapısal beyin anomalisi düşünüldüğünde kranial MRG planlanabilir.
• Metabolik tarama: Regresyon, nörolojik bulgular veya dismorfik özellikler varlığında metabolik testler düşünülmelidir.
• İşitme değerlendirmesi: Dil gelişimi gecikmesi olan her çocukta işitme kaybı mutlaka dışlanmalıdır. Odyolojik değerlendirme standart değerlendirme sürecinin parçasıdır.

Ayırıcı Tanı

OSB'nin klinik özellikleri birçok gelişimsel ve psikiyatrik durumla örtüşebilir; bu nedenle dikkatli bir ayırıcı tanı değerlendirmesi gereklidir.

• Dil bozuklukları: Ekspresif ve reseptif dil bozuklukları sosyal iletişim güçlüğüne benzeyebilir; ancak sözel olmayan iletişim ve sosyal ilgi genellikle korunmuştur.
• Entelektüel yetersizlik: Ağır entelektüel yetersizlik sosyal beceri geriliği ile birlikte olabilir; ancak OSB'ye özgü kısıtlı ilgi alanları ve stereotipik davranışlar eşlik etmeyebilir. Her iki durum birlikte de görülebilir.
• Sosyal iletişim bozukluğu (DSM-5): Kısıtlı ve tekrarlayıcı davranışlar olmaksızın sosyal iletişim güçlüğü mevcuttur. OSB tanı eşiğini karşılamayan ancak pragmatik dil güçlüğü belirgin olan bireyler bu kategoride değerlendirilir.
• Seçici mutizm: Belirli ortamlarda konuşmama, anksiyeteye bağlı sosyal çekingenlik ile karakterizedir. Aile ortamında dil ve iletişim becerilerinin normal olması ayırt ettiricidir.
• Dikkat eksikliği ve hiperaktivite bozukluğu (DEHB): Dikkat dağınıklığı ve dürtüsellik sosyal etkileşimi olumsuz etkileyebilir; ancak sosyal ilgi ve ortak dikkat genellikle korunmuştur. DEHB ve OSB sıklıkla eş tanı olarak birlikte bulunabilir.
• Reaktif bağlanma bozukluğu: Ciddi ihmal veya istismar geçmişi olan çocuklarda sosyal çekilme ve atipik sosyal davranışlar görülebilir. Detaylı gelişim öyküsü ayırıcı tanıda kritiktir.

Tedavi ve Erken Müdahale

OSB'de kür sağlayan bir tedavi mevcut olmamakla birlikte, erken ve yoğun müdahale programları bireylerin gelişimsel sonuçlarını ve yaşam kalitesini belirgin biçimde iyileştirir. Erken müdahalenin nöroplastisite açısından en etkili olduğu dönem 2-5 yaş arasıdır.

Davranışsal ve Gelişimsel Müdahaleler

• Uygulamalı Davranış Analizi (ABA): En kapsamlı kanıt tabanına sahip müdahale yaklaşımıdır. Davranışın öncülleri ve sonuçları sistematik biçimde düzenlenerek uyumlu davranışlar güçlendirilir, problem davranışlar azaltılır. Yoğun ABA programları haftada 20-40 saat uygulanır ve bilişsel, dil ve uyumsal beceriler üzerinde anlamlı iyileşmeler sağlayabilir.
• Erken Başlangıçlı Denver Modeli (ESDM): 12-48 aylık çocuklar için geliştirilmiş, doğal oyun temelli ve ilişki odaklı bir erken müdahale programıdır. ABA prensiplerini gelişimsel yaklaşımla birleştirir ve randomize kontrollü çalışmalarda etkinliği kanıtlanmıştır.
• TEACCH (Treatment and Education of Autistic and Related Communication Handicapped Children): Yapılandırılmış öğretim yaklaşımı ile görsel destekler, çevresel düzenlemeler ve bireyselleştirilmiş müfredat kullanır.
• DIR/Floortime: Gelişimsel, bireysel farklılıklara dayalı, ilişki temelli bir model olup duygusal gelişim basamaklarını hedefler.

Konuşma ve Dil Terapisi

• Sözel iletişim: Dil gelişimi gecikmesi olan çocuklarda ekspresif ve reseptif dil becerilerinin geliştirilmesi, artikülasyon ve prozodi çalışmaları yapılır.
• Alternatif ve destekleyici iletişim (ADİ): Sözel iletişimi sınırlı olan bireyler için resim değiş tokuş sistemi (PECS), iletişim cihazları veya tablet tabanlı uygulamalar kullanılır.
• Pragmatik dil: Sosyal iletişim becerilerinin güçlendirilmesi, sohbet kuralları, sıra alma ve bağlamsal dil kullanımı üzerinde çalışılır.

Ergoterapi

• Duyusal entegrasyon terapisi: Duyusal işlemleme güçlükleri olan çocuklarda duyusal düzenleme ve adaptasyon becerileri geliştirilir.
• İnce motor beceriler: Kalem tutma, makasla kesme, düğme ilikleme gibi günlük yaşam becerilerinin kazanılması desteklenir.
• Öz bakım becerileri: Yemek yeme, giyinme, tuvalet eğitimi gibi uyumsal becerilerin öğretimi yapılır.

Özel Eğitim

Bireyselleştirilmiş eğitim programı (BEP) çerçevesinde çocuğun güçlü yönleri ve gereksinimleri doğrultusunda eğitim planı hazırlanır. Kaynaştırma eğitimi, özel eğitim sınıfları veya birebir destek eğitim modelleri çocuğun ihtiyacına göre belirlenir. Erken dönemde başlayan yapılandırılmış eğitim programları akademik ve sosyal becerilerin gelişiminde kritik rol oynar.

Farmakolojik Tedavi

OSB'nin temel belirtilerine yönelik onaylanmış bir ilaç tedavisi bulunmamakla birlikte, eşlik eden durumların yönetiminde farmakoterapi kullanılır:

• Risperidon ve aripiprazol: FDA tarafından OSB'de irritabilite, ajitasyon ve öz-yaralama davranışlarının tedavisinde onaylanmış tek ilaçlardır.
• Metilfenidat: Eşlik eden DEHB belirtilerinin yönetiminde kullanılır; ancak OSB'li çocuklarda yan etki profili daha belirgin olabilir.
• SSRI'lar: Anksiyete ve obsesif-kompulsif belirtilerin tedavisinde dikkatli dozajla kullanılabilir.
• Melatonin: OSB'de %50-80 oranında görülen uyku bozukluklarında ilk basamak tedavi olarak önerilir.

Eşlik Eden Durumlar (Komorbiditeler)

OSB'li bireylerin büyük çoğunluğunda en az bir eşlik eden tıbbi veya psikiyatrik durum mevcuttur.

• Dikkat eksikliği ve hiperaktivite bozukluğu (DEHB): OSB'li çocukların %30-60'ında eşlik eder. DSM-5 ile birlikte her iki tanının aynı anda konulabilmesi mümkün hale gelmiştir.
• Anksiyete bozuklukları: Sosyal anksiyete, yaygın anksiyete ve spesifik fobiler OSB'li bireylerin %40-50'sinde görülür. Bilişsel esneklik güçlükleri ve duyusal hassasiyetler anksiyeteyi tetikleyebilir.
• Epilepsi: OSB'li bireylerde epilepsi prevalansı %10-30 arasındadır ve genel popülasyona göre belirgin biçimde yüksektir. Özellikle entelektüel yetersizlik eşlik edenlerde ve ergenlik döneminde risk artar.
• Uyku bozuklukları: İnsomnia (uykuya dalma ve sürdürme güçlüğü) en sık görülen uyku problemidir. Düzensiz melatonin sekresyonu etiyolojide rol oynamaktadır.
• Gastrointestinal sorunlar: Konstipasyon, diyare, gastroözofageal reflü ve abdominal ağrı gibi GİS şikayetleri OSB'li çocuklarda sık bildirilmektedir.
• Entelektüel yetersizlik: OSB'li bireylerin yaklaşık %30-40'ında eşlik eden entelektüel yetersizlik mevcuttur; ancak bu oran daha hafif formların tanınmasıyla düşme eğilimindedir.
• Depresyon: Özellikle ergenlik ve erişkinlik döneminde, sosyal dışlanma deneyimleri ve öz farkındalığın artmasıyla depresyon riski yükselir.

Korunma

OSB'nin kesin önlenmesine yönelik kanıtlanmış bir yöntem bulunmamakla birlikte, erken tanı ve müdahale fonksiyonel sonuçları iyileştirmede en etkili stratejidir.

• Prenatal bakım: Düzenli gebelik takibi, folik asit suplementasyonu, teratojenik ilaçlardan kaçınma ve maternal enfeksiyonların önlenmesi genel nörogelişimsel riskleri azaltır.
• Erken tarama: 18 ve 24. aylarda M-CHAT gibi standardize tarama araçlarının rutin pediatrik kontrollerde uygulanması erken tespiti sağlar.
• Gelişimsel izlem: Ailelerin çocuklarının gelişimsel basamaklarını takip etmeleri ve herhangi bir endişe durumunda beklemeden uzman değerlendirmesi istemeleri kritik öneme sahiptir.
• Genetik danışmanlık: Ailede OSB öyküsü olanlarda genetik danışmanlık, risk bilgilendirmesi ve preimplantasyon genetik tanı seçenekleri hakkında bilgi verebilir.
• Eğitim ve farkındalık: Toplumsal farkındalığın artırılması, damgalamanın azaltılması ve erken müdahale hizmetlerine erişimin kolaylaştırılması en önemli halk sağlığı stratejileridir.

Ne Zaman Doktora Başvurulmalı?

Aşağıdaki durumlardan herhangi birinin fark edilmesi halinde gecikmeksizin bir çocuk ve ergen psikiyatristi veya çocuk nöroloji uzmanına başvurulmalıdır:

• 6 ayda sosyal gülümseme yokluğu: Bebeğin yüzünüze baktığında gülümsememesi veya sosyal etkileşime tepki vermemesi değerlendirilmelidir.
• 12 ayda babıldama, işaret etme veya el sallama yokluğu: Bu iletişimsel jestlerin gelişmemiş olması erken uyarıcı bir bulgudur.
• 16 ayda tek kelime yokluğu: Anlamlı tek kelime kullanımının başlamamış olması dil ve genel gelişimsel değerlendirme gerektirir.
• 24 ayda iki kelimelik birleşik ifade yokluğu: Ekolali dışında kendiliğinden iki kelimelik cümle oluşturmama ciddi bir gecikme göstergesidir.
• İsmine yanıt vermeme: 12 aylıktan itibaren ismi söylendiğinde tutarlı biçimde dönüp bakmama sosyal ilgi eksikliğine işaret edebilir.
• Herhangi bir yaşta beceri kaybı: Daha önce edinilmiş dil, sosyal veya motor becerilerin kaybı acil değerlendirme gerektiren bir bulgudur.
• Göz teması kurmama veya ilgi paylaşmama: Bakıcıyla göz teması kurmama, ilgi çeken şeyleri göstermeme veya paylaşmama sosyal iletişim defisitinin erken belirtileridir.

Otizm spektrum bozukluğu, yaşam boyu süren ancak uygun destek ve müdahale ile bireylerin potansiyellerini en üst düzeyde gerçekleştirebilecekleri bir nörogelişimsel farklılıktır. Erken tanı ve yoğun müdahale programları, çocukların iletişim, sosyal etkileşim ve bağımsız yaşam becerilerinde anlamlı iyileşmeler sağlayabilir. Her OSB'li bireyin benzersiz bir profili olduğu unutulmamalı ve tedavi planı bireyselleştirilmiş biçimde hazırlanmalıdır. Ailelerin bilgilendirilmesi, toplumsal farkındalığın artırılması ve kanıta dayalı müdahalelere erişimin kolaylaştırılması, bu alanda atılması gereken en kritik adımlardır.

Koru Hastanesi Psikiyatri bölümünde uzman hekimlerimiz, bu alandaki en güncel tanı ve tedavi yöntemlerini uygulayarak hastalarımıza kapsamlı sağlık hizmeti sunmaktadır. Detaylı bilgi ve randevu için bizimle iletişime geçebilirsiniz.