Orofarenks kanseri, yumuşak damak, tonsil, dil kökü ve farinks yan-arka duvarlarını kapsayan orofaringeal bölgede gelişen malign tümördür. HPV pozitif olgular son yıllarda artış göstermekte ve daha iyi prognoza sahiptir. Sigara, alkol ve HPV önemli risk faktörleridir. Tedavi multimodal olup cerrahi, radyoterapi ve kemoterapi yaklaşımlarını içerir.
Orofarenks kanseri sıklıkla geç evrede tanı konulur ve boyun lenf metastazı erken görülür. HPV pozitif ve HPV negatif olgular farklı klinik seyir ve prognoz göstermesi nedeniyle yönetimde HPV durumu önemli rol oynar.
Orofarenks Kanseri Nedir?
Orofarenks kanseri, orofaringeal mukoza ve alt yapılardan kaynaklanan malign tümör olarak tanımlanır. Anatomik bölgeler:
- Tonsiller bölge: Palatin tonsil, tonsiller fossa.
- Dil kökü: Sirkumvallat papillaların arka kısmı.
- Yumuşak damak: Posterior yüz.
- Uvula.
- Farinks yan ve arka duvarları: Orofaringeal seviyede.
- Valekula.
Histolojik tipler:
- Skuamöz hücreli karsinom (%85-90): Sıkça görülen form.
- HPV pozitif skuamöz karsinom: Daha iyi prognoz.
- HPV negatif skuamöz karsinom: Sigara/alkol ilişkili.
- Lenfoma (%10).
- Minör tükürük bezi karsinomları.
- Melanom.
Evrelendirme: HPV pozitif (p16+) ve HPV negatif için farklı TNM sistemleri.
Orofarenks Kanseri Belirtileri
Klinik tablo:
- Israrcı boğaz ağrısı (tek taraflı)
- Yutma sırasında ağrı (odinofaji)
- Yutma güçlüğü (disfaji)
- Kulak ağrısı (refere otalji)
- Boyun lenf bezi şişliği (sıklıkla ilk belirti)
- Boğazda yabancı cisim hissi
- Ses değişikliği, sesin "patates ağzı" gibi olması
- Ağızda kanama
- Kötü ağız kokusu
- Tonsilde asimetri
- Dilin yan ya da arka kısmında kitle
- Yumuşak damakta lezyon
- Trismus
- Solunum güçlüğü (büyük olgular)
- Beslenme sorunları
- Kilo kaybı
- Lokal duyu kaybı
- HPV pozitif olgular: genç hasta, küçük primer tümör, büyük boyun metastazı
- HPV negatif olgular: ileri yaş, sigara/alkol öyküsü, ileri evre primer
- Sırt ağrısı (uzak metastaz)
Orofarenks Kanseri Nedenleri
- HPV enfeksiyonu (özellikle HPV-16, son yıllarda artış):
- Oral seks ile bulaşma.
- Çoklu cinsel partner.
- Erken cinsel yaşam.
- Sigara kullanımı
- Alkol kullanımı (sinerjik)
- Tütün ve betel kullanımı
- HPV aşısının yapılmamış olması
- Beslenme yetersizliği
- Yetersiz meyve-sebze tüketimi
- Kötü ağız hijyeni
- İmmün yetmezlik
- HIV
- EBV (lenfoma)
- Önceki radyoterapi
- Genetik yatkınlık
- Aile öyküsü
- Önceki ağız/baş-boyun kanseri
- Kronik enflamasyon
- Marijuana kullanımı (tartışmalı)
Risk Faktörleri
- HPV enfeksiyonu (özellikle HPV-16)
- Sigara kullanımı
- Alkol kullanımı
- Çoklu cinsel partner
- Oral seks öyküsü
- Erken yaşta cinsel aktivite
- Genç-orta yaş (HPV pozitif)
- İleri yaş (HPV negatif)
- Erkek cinsiyet (4-5 kat)
- Beyaz ırk (HPV pozitif olgular)
- İmmün yetmezlik
- HIV
- Yetersiz beslenme
- Kötü ağız hijyeni
- Önceki baş-boyun kanseri
- Aile öyküsü
- Mesleki maruziyet
- HPV aşısının yapılmamış olması
Orofarenks Kanseri Tanısı
- Anamnez: Boğaz ağrısı, yutma güçlüğü, boyun şişliği, sigara/alkol, HPV risk faktörleri, sistemik belirtiler.
- Klinik muayene: Orofarinks incelemesi, palpasyon (bimanuel), lenf bezleri.
- Endoskopik muayene: Fleksibl ya da rijit endoskop.
- Panendoskopi: İkinci primer kanser taraması (özofagus, trakea, akciğer).
- Görüntüleme:
- Manyetik rezonans görüntüleme (tümör derinliği, dil kökü ve preepiglottik yağ tutulumu).
- Bilgisayarlı tomografi.
- PET-BT (evreleme, metastaz, ikinci primer).
- Ultrasonografi (boyun lenf bezleri).
- İnsizyonel biyopsi (transoral).
- İnce iğne aspirasyon biyopsisi (lenf bezi).
- İmmunhistokimya.
- HPV testi (p16 immunhistokimya, HPV-DNA PCR): Kritik prognostik bilgi.
- HIV testi.
- Evreleme (TNM, HPV pozitif/negatif).
- Multidisipliner konsültasyon.
- Tüm baş-boyun taraması.
- Diş ve periodontal değerlendirme (radyoterapi öncesi).
- Ayırıcı tanı: Tonsil kanseri (orofarinks alt grup), faringotonsillit, lenfoma, peritonsiller abse, mukoz membran hastalıkları, tonsil hipertrofisi, granülomatöz hastalıklar (TB, sarkoidoz), HIV ilişkili lenfadenopati, nazofarenks kanseri.
Orofarenks Kanseri Tedavisi
Tedavi HPV durumu, evre, hasta durumuna göre planlanır. HPV pozitif olgular için de-eskalasyon çalışmaları aktif olarak yürütülmektedir.
Cerrahi tedavi:
- Transoral robotik cerrahi (TORS).
- Transoral lazer mikrocerrahi (TLM).
- Klasik transoral rezeksiyon.
- Açık yaklaşım (mandibulotomi, lateral faringotomi - sınırlı endikasyon).
- Tonsillektomi.
- Dil kökü rezeksiyonu.
- Yumuşak damak rezeksiyonu.
- Sağlam doku marjı.
Boyun diseksiyonu:
- Klinik N+ olgular: selektif ya da modifiye radikal.
- N0 olgular: elektif düzey II-IV.
- İleri evre: bilateral diseksiyon (orta hat lezyonlarda).
- HPV pozitif olgularda da yapılır.
Rekonstrüksiyon:
- Sekonder iyileşme (transoral).
- Lokal flepler.
- Pediküllü flepler:
- Pektoralis major flebi.
- Submental flep.
- Mikrovasküler serbest flepler:
- Radial ön kol.
- Anterolateral uyluk.
- Fibula osteokütan (kemik tutulumu).
Radyoterapi (sıklıkla birincil seçenek):
- Primer radyoterapi:
- Erken evre.
- Fonksiyon koruyucu.
- HPV pozitif olgularda öncelikli seçenek.
- Adjuvan (cerrahi sonrası):
- Yakın ya da pozitif marj.
- Perinöral, vasküler invazyon.
- Lenf metastazı.
- İleri evre.
- Ekstrakapsüler yayılım.
- Yoğun ışın radyoterapi (IMRT).
- Proton tedavisi (gerekli olgular).
- Stereotaktik radyoterapi.
- Palyatif radyoterapi.
Kemoradyoterapi:
- Konkomitan kemoradyoterapi (lokal ileri evre standart).
- Cisplatin (3 haftada bir 100 mg/m²).
- Karboplatin (sisplatin uygunsuz olgular).
- Konkomitan setuksimab.
Neoadjuvan kemoterapi:
- TPF (taksan, sisplatin, 5-FU).
- Seçili lokal ileri evre olgular.
- Tartışmalı standart.
Hedef tedavi ve immünoterapi:
- Setuksimab (EGFR).
- Pembrolizumab, nivolumab.
- Metastatik ya da rekürren olgular.
- PD-L1 pozitif.
HPV pozitif olgular için de-eskalasyon:
- Düşük doz radyoterapi.
- Sisplatin yerine setuksimab (tartışmalı).
- Klinik araştırmalar.
- Standart dışında uygulanmamalı.
Lenfoma yönetimi:
- Kemoterapi (R-CHOP).
- Rituximab.
- Radyoterapi.
- Hematoloji-onkoloji.
Rehabilitasyon:
- Yutma terapisi (kritik).
- Konuşma terapisi.
- Beslenme rehabilitasyonu.
- Trismus yönetimi (egzersiz, lokal tedavi).
- Psikososyal destek.
- Diş ve protetik tedavi.
Tedavi öncesi dental hazırlık:
- Çürüğün tedavisi.
- Periodontal sağlığın sağlanması.
- Gerekli çekimlerin radyoterapi öncesi yapılması.
- Yara iyileşmesi için bekleme.
- Florid uygulamaları.
Postoperatif bakım:
- Antibiyotik.
- Ağrı yönetimi.
- Yara bakımı.
- Hava yolu yönetimi (trakeostomi).
- Beslenme desteği (NGT, PEG).
- Konuşma ve yutma terapisi.
- Hijyen eğitimi.
Onkolojik takip:
- İlk 2 yıl 3 ayda bir.
- 3-5 yıl 6 ayda bir.
- Sonra yıllık.
- Klinik muayene, endoskopi, görüntüleme.
- HPV pozitif olgularda 5 yıl sonra daha az sıklıkta.
Eşlik eden tedaviler:
- Sigara/alkol bırakma desteği.
- Hijyen eğitimi.
- Beslenme desteği.
- HPV bilgilendirme.
- Psikososyal destek.
- Cinsel sağlık eğitimi.
Multidisipliner yaklaşım:
- KBB.
- Maksillofasiyal cerrahi.
- Onkoloji.
- Radyoterapi.
- Patoloji.
- Radyoloji.
- Plastik ve rekonstrüktif cerrahi.
- Konuşma terapisti.
- Yutma uzmanı.
- Diyetisyen.
- Fizyoterapi.
- Diş hekimi.
- Hematoloji (lenfoma).
- Enfeksiyon hastalıkları (HPV, HIV).
- Psikiyatri.
- Sosyal hizmet.
İzlem: Cerrahi/radyoterapi sonrası ilk 2 yıl 3 ayda bir; 3-5 yıl 6 ayda bir; sonra yıllık; klinik, endoskopi ve görüntüleme.
Orofarenks Kanseri Komplikasyonları
- Lokal nüks
- Bölgesel lenf metastazı
- Uzak metastaz
- İkinci primer kanser
- Yutma güçlüğü (kalıcı disfaji)
- Aspirasyon pnömonisi
- Konuşma sorunları
- Ses değişikliği
- Solunum sorunları
- Trismus
- Kserostomi
- Beslenme bozukluğu (PEG bağımlılığı)
- Kilo kaybı
- Disgüzi (tat bozukluğu)
- Lokal duyu kaybı
- Sinir hasarı (hipoglossal, vagus dalları)
- Sialore
- Larengeal stenoz
- Cerrahi komplikasyonlar
- Radyoterapi yan etkileri:
- Mukozit.
- Kserostomi.
- Yutma bozukluğu.
- Osteoradyonekroz.
- Hipotiroidi.
- Karotid stenozu.
- Diş çürüğü.
- Kemoterapi yan etkileri
- Psikososyal etkilenme
- Depresyon
- Yaşam kalitesinde belirgin azalma
Korunma
- HPV aşısı (kız ve erkek çocuklarda; 9-26 yaş ve genişletilmiş yaş aralığı).
- Güvenli cinsel davranış.
- Sigaranın bırakılması.
- Alkol sınırlandırılması.
- Tütün ve betel kullanımının terk edilmesi.
- Sağlıklı beslenme.
- Meyve ve sebze tüketimi.
- Düzenli ağız hijyeni.
- Düzenli diş hekimi ve KBB kontrolleri.
- İmmün sistem korunması.
- HIV önleme ve tedavisi.
- HPV bilgilendirme.
- Boyun şişliklerinin erken değerlendirilmesi.
- Israrcı tek taraflı boğaz ağrısında dikkat.
- Erken belirtilerde başvuru.
- Aile öyküsünde farkındalık.
- Halk sağlığı kampanyaları.
- Yıllık baş-boyun taraması.
Sık Sorulan Sorular
Orofarenks kanseri nedir? Yumuşak damak, tonsil, dil kökü ve farinks duvarlarını içeren orofaringeal bölgede gelişen malign tümör.
HPV pozitif orofarenks kanseri farklı mı? Evet. HPV pozitif olgular daha iyi prognoz gösterir ve daha genç hastalarda görülür.
HPV aşısı koruyucu mu? Evet. HPV aşısı orofarenks kanseri riskini azaltır.
Birincil tedavi nedir? Erken evrede transoral cerrahi ya da radyoterapi; lokal ileri evrede kemoradyoterapi.
İlk belirti nedir? Sıklıkla boyun lenf bezi şişliği ya da ısrarcı tek taraflı boğaz ağrısı.
Yutma rehabilitasyonu gerekli mi? Evet. Tedavi sonrası yutma bozukluğu sık görüldüğü için kritik öneme sahiptir.
De-eskalasyon nedir? HPV pozitif olgularda iyi prognoz nedeniyle daha az agresif tedavi araştırması.
Hangi durumda hekime başvurmalıyım? Israrcı boğaz ağrısı, yutma güçlüğü, kulak ağrısı, boyun lenf bezi şişliği, ses değişikliği, boğazda yabancı cisim hissi durumunda başvurun.
