Latissimus dorsi flap meme rekonstrüksiyonu, sırt bölgesindeki latissimus dorsi kasının bir cilt-yağ adası ile birlikte göğüs duvarına aktarılması suretiyle gerçekleştirilen miyokutanöz flep tekniğidir. Bu teknik 1977 de Schneider, Hill ve Brown tarafından modern formuyla tanımlanmış olup günümüzde meme rekonstrüksiyonunda en güvenilir ve dayanıklı yöntemlerden biri olarak kabul edilmektedir. Latissimus dorsi flap özellikle karın bölgesinde yeterli donör doku bulunmayan, mikrocerrahi imkanı olmayan veya implant ile kombine yaklaşım gerektiren hastalarda tercih edilir. Türkiye plastik cerrahi pratiğinde otolog meme rekonstrüksiyonlarının yaklaşık yüzde 15-20 si latissimus dorsi flap ile gerçekleştirilmektedir. Meme kanseri Türk kadınlarında yıllık 25.000 i aşkın yeni vaka ile en sık görülen malignitedir; mastektomi sonrası rekonstrüksiyon ihtiyacı artmaktadır. Bu yazıda latissimus dorsi flap rekonstrüksiyonunun anatomisi, endikasyonları, cerrahi adımları ve sonuçları ele alınmaktadır.
Latissimus Dorsi Flap Nedir? Anatomi ve Patofizyoloji
Latissimus dorsi (LD) kası, vücudun en geniş düzlem kaslarından biri olup torakolomber fasyadan, T7-T12 vertebra spinöz çıkıntılarından, iliak krestten ve son üç kostadan başlayarak humerusun bisipital sulkusunda sonlanır. Kasın baskın kanlanma kaynağı torakodorsal arter olup subskapular arterin dalıdır; aksiller arterden ayrılır ve kasa proksimalden girer. İkincil pediküller paraspinal perforatörlerden gelir.
Latissimus dorsi miyokutanöz flap, kas üzerine adacık şeklinde tasarlanan bir cilt-yağ paddle ile birlikte alınan ve torakodorsal arter ile veni pediküllü olarak korunarak göğüs duvarına aktarılan flep yapısıdır. Pedikül uzunluğu 8-10 cm dir. Flap subkütan tünelden veya aksiller bölgeden geçirilerek meme bölgesine taşınır. Genellikle implant ile kombine edilir; çünkü tek başına LD flap büyük meme rekonstrüksiyonu için yeterli volüm sağlamaz (hacim genellikle 250-400 ml arası).
Extended Latissimus Dorsi (ELD) Flap
Geleneksel LD flap volüm yetersizliği için ekstansif modifikasyon geliştirilmiştir. Extended LD flap te kas çevresindeki yağ dokusu da flep ile birlikte alınır; volüm 500-800 ml e kadar çıkabilir. Bu sayede implant ihtiyacı azalır veya tamamen ortadan kalkar. Ancak ELD da seroma riski belirgin biçimde artar.
Endikasyonlar ve Risk Faktörleri
Latissimus dorsi flap rekonstrüksiyonu aşağıdaki klinik durumlarda endikedir:
- Karın bölgesinde yeterli donör doku bulunmayan ince hastalar
- Mikrocerrahi imkanı olmayan merkezler
- Önceden abdominoplasti veya karın cerrahisi geçirmiş hastalar
- İmplant ile kombine rekonstrüksiyon (cilt-kas envelope sağlamak için)
- Radyoterapi sonrası yetersiz cilt envelope
- İmmediate veya geç dönem rekonstrüksiyon
- Kapsüler kontraktür sonrası salvage
- Failed prior rekonstrüksiyon
- Bilateral rekonstrüksiyon (extended LD)
- Parsiyel mastektomi defektlerinin onarımı
- Poland sendromu rekonstrüksiyonu
Risk faktörleri ve göreceli kontrendikasyonlar:
- Sigara kullanımı: Cilt nekrozu riski artar; 6 hafta önce bırakılmalı
- Önceden torakotomi veya aksiller diseksiyon: Torakodorsal pedikül hasarı olasılığı
- Latissimus dorsi kasının önemli sportif kullanımı: Yüzücüler, dağcılar, tenis oyuncuları için göreceli kontrendikasyon
- BKİ 35 üzeri obezite
- Diyabet
- Pıhtılaşma bozuklukları
- Önceden radyoterapi alan sırt bölgesi
- Eklem hareket kısıtlılığı
- Realistik olmayan beklentiler
Klinik Bulgular
Latissimus dorsi flap rekonstrüksiyonu için aday hastalar şu klinik özelliklerle başvurur:
- Mastektomi sonrası göğüs duvarı düzleşmesi
- Asimetri
- Cilt envelope yetersizliği (özellikle radyoterapi sonrası)
- İmplant rekonstrüksiyonu sonrası kapsüler kontraktür
- Skar kontraktürü
- İnce karın bölgesi (yetersiz pannus)
- Karın cerrahisi öyküsü
- Beden imajı bozukluğu
- Sutyen kullanımında zorluk
Tanı ve Preoperatif Değerlendirme
- Doppler USG: Torakodorsal pediküllün doğrulanması (özellikle önceki aksiller diseksiyon vakalarında)
- BT angiografi: Pediküllün ve perforatörlerin değerlendirilmesi
- Onkolojik konsültasyon
- Tam kan sayımı, biyokimya, koagülasyon
- EKG, akciğer grafisi
- Anestezi konsültasyonu
- Standardize klinik fotoğraflama
- Latissimus dorsi kas fonksiyon değerlendirmesi: Kol adduksiyon ve internal rotasyon kuvveti
- Sırt-omuz ROM (range of motion) değerlendirmesi
- Hasta beklentileri ve realistik bilgilendirme
Ayırıcı Tanı ve Alternatif Yaklaşımlar
- DIEP flap: Karın perforatör flep, karın bölgesi uygun olan hastalarda altın standart
- TRAM/MS-TRAM flap: Karın kası ile kombine miyokutanöz flep
- SIEA flap: Yüzeyel inferior epigastrik arter, karın kası açılmadan
- SGAP/IGAP flap: Kalçadan perforatör flep
- TUG flap: İç bacak gracilis kası ve cilt
- PAP flap: Üst arka bacak perforatör
- İmplant rekonstrüksiyon: Doku genişletici/direkt protez
- LD + implant kombinasyonu: En sık kullanılan hibrit yaklaşımdır
- Thoracodorsal artery perforator (TDAP) flap: Kas korunarak sadece perforatör flep — son yıllarda alternatif olarak gelişmiştir
- Yağ grefti rekonstrüksiyonu: Multi-seans, küçük volümler
Cerrahi Teknik ve Anestezi
Latissimus dorsi flap rekonstrüksiyonu genel anestezi altında yapılır. Operasyon süresi 4-6 saat arasıdır.
İşaretleme ve Pozisyonlama
Hasta ayakta dururken sırt cilt adası işaretlenir; horizontal, oblik veya kemana benzer sırt insizyonları tasarlanabilir. Sırt insizyonu gizlenmesi sutyen hattına denk getirilir. Pozisyonlama lateral dekübitüs (90 derece) veya semi-prone pozisyonda yapılır.
Flap Hazırlama
Cilt insize edilir, cilt-yağ adası latissimus dorsi kası üzerinde diseke edilir. Kasın anterior, lateral ve medial sınırları belirlenir. Kasın aşağı insersiyonu (iliak krest, lomber fasya) kesilir. Pediküllü olarak süperolaterale doğru elevasyon yapılır. Torakodorsal pedikül identifiye edilir, korunarak diseke edilir. Servellus dalı (serratus anterior dalı) genellikle bağlanır. Kas tendonu humerusa yakın seviyede insersiyon noktasından ayrılır veya korunur.
Tüneller ve Yerleştirme
Aksiller bölgede subkütan tünel oluşturulur. Flap aksilladan göğüs duvarına aktarılır. Pedikül gerilim olmadan yerleşmelidir. Flap göğüs duvarına dikilir, projeksiyon ve simetri sağlanır. İmplant gerekiyorsa cilt-kas envelope altına yerleştirilir; bu klasik yaklaşım LD + implant rekonstrüksiyonudur. Genellikle 250-450 cc silikon implant tercih edilir. Sırt insizyonu katmanlar halinde kapatılır. 10F drenler hem sırt hem göğüs bölgesine yerleştirilir.
Komplikasyonlar
Latissimus dorsi flapta komplikasyon oranı yüzde 15-25 arasıdır:
- Sırt seroması: Yüzde 30-80 (en sık komplikasyon, donör saha problemi)
- Total flap kaybı: Yüzde 1 in altında (en güvenli flep)
- Parsiyel cilt nekrozu: Yüzde 3-5
- Yağ nekrozu: Yüzde 5-10
- Hematom: Yüzde 2-3
- Yara enfeksiyonu: Yüzde 2-5
- Sırt skarı (uzun, görünür): Yüzde 100, hipertrofik skar yüzde 5-10
- Kapsüler kontraktür (implant ile): Yüzde 10-15
- Kol kuvvet kaybı: Adduksiyon ve internal rotasyonda yüzde 10-20 azalma
- Omuz fonksiyonu kısıtlılığı: Yüzde 5-15 (geçici), kalıcı yüzde 2-5
- İmplant-flap sınırında contour deformitesi
- DVT/PE: Yüzde 0,5-1
Korunma Yolları ve Ameliyat Sonrası Bakım
- İlk 24 saat hastane gözlemi
- Antibiyotik profilaksisi: Sefazolin 2 g IV preoperatif, 24 saat IV, 5 gün oral
- Tromboprofilaksi: Enoksaparin 40 mg/gün 7-10 gün, mekanik kompresyon
- Drenajlar: Sırt drenleri 7-14 gün (seroma riski yüksek), göğüs drenleri 3-5 gün
- Cerrahi sutyen: 6-8 hafta
- Sırt için kompresyon giysisi: 4-6 hafta seroma önlenmesinde
- Yara bakımı: İlk 7 gün su değdirilmez
- Skar bakımı: Silikon 6-12 ay
- Aktivite kısıtlaması: Kol abduksiyonu ilk 2 hafta sınırlı, omuz egzersizleri 3. haftadan itibaren cerrah eşliğinde
- Ağır kaldırma: 8-12 hafta yasak
- Sigara/alkol: 6 hafta yasak
- Beslenme: Yüksek protein, vitamin C, çinko
- Manuel lenf drenajı: 2. haftadan itibaren
- Fizik tedavi: 4. haftadan itibaren omuz ve kol fonksiyon rehabilitasyonu
- Sırt seromasının erken aspirasyonu: Steril şartlarda haftalık aspirasyon gerekebilir
- Quilting sütürler: İntraoperatif uygulanırsa seroma riskini yarı yarıya azaltır
- Kontrol vizitleri: 1, 4, 12. hafta ve 6, 12. ay
Ne Zaman Doktora Başvurulmalı?
- Sırt bölgesinde aşırı şişlik (büyük seroma)
- 38,5 derece üzeri ateş
- Yara yerinden pürülan akıntı, kötü koku
- Flap renginde değişiklik (solgunluk, morarma)
- İnsizyon hattında siyahlaşma
- Tek taraflı bacakta şişlik, ağrı (DVT)
- Nefes darlığı, plöritik ağrı (PE)
- Aşırı kanama veya hematom
- Drenaj sıvısının pürülan veya kanlı hale dönmesi
- Sırt cilt adasında belirgin nekroz
- Omuz hareketinde ani şiddetli kısıtlılık
- İmplant pozisyonunda değişiklik (yer değiştirme)
Latissimus dorsi flap rekonstrüksiyonu, otolog meme rekonstrüksiyonunda en güvenilir ve dayanıklı yöntemlerden biridir. Total flap kaybı oranı yüzde 1 in altındadır; bu ona en güvenli flep ünvanını kazandırmıştır. 5 yıllık takip çalışmalarında hasta memnuniyeti yüzde 80-88 arasındadır. İmplant ile kombine kullanımı sayesinde yetersiz cilt envelope sorununu çözer ve dayanıklı bir rekonstrüksiyon sağlar. Ancak sırt seroması, görünür sırt skarı ve potansiyel kol fonksiyon kaybı dezavantajlarıdır.
Koru Hastanesi Plastik Cerrahi bölümünde uzman hekimlerimiz, latissimus dorsi flap (geleneksel, extended LD, TDAP, LD + implant) rekonstrüksiyonu dahil tüm meme rekonstrüksiyon tekniklerini ileri cerrahi planlama ve titiz postoperatif takiple uluslararası standartlarda uygulamaktadır. Mastektomi sonrası rekonstrüksiyon planlaması için multidisipliner değerlendirme ve kişisel tedavi planı sunulmaktadır.
