Nazal kemik kırığı, maksillofasiyal travma içinde en sık karşılaşılan kırık tipidir. Yıllık dünya genelinde nazal kırık insidansı 100 binde 50-100 olgu olup, tüm yüz kırıklarının yaklaşık yüzde 40-50''sini oluşturur. Burnun yüzde anatomik olarak öne çıkması nedeniyle nazal kemikler trafik kazaları, sportif yaralanmalar, fiziksel saldırılar (yumruk darbesi), düşmeler ve iş yeri kazalarında ilk etkilenen iskelet yapılardır. Nazal kemik kırığında uygulanan kapalı ve açık redüksiyon teknikleri, fonksiyonel ve estetik iyileşme açısından kritik öneme sahiptir. Erken tanı, doğru zamanlama (ödem azalmadan önce ya da 7-10 gün içinde) ve titiz cerrahi teknik başarının temel taşlarıdır.
Nazal kırığı epidemiyolojisinde erkek/kadın oranı yaklaşık 3:1''dir. En sık etkilenen yaş grupları 15-30 yaş arası genç erişkinler ve adölesanlar olup; sportif yaralanmalar (futbol, basketbol, boks, MMA) ve fiziksel saldırılar başlıca nedenlerdir. Çocuklarda nazal kemikler henüz osifikasyonunu tamamlamadığından kıkırdak yaralanmaları daha sık görülür. Türkiye''de yıllık 100 binin üzerinde nazal kemik kırığı olgusu bildirilmektedir. Etiyolojide direk darbeler en sıktır; lateral darbeler unilateral nazal kemik depresyonu oluştururken, frontal darbeler bilateral nazal kemik kırığı ve septum hasarı oluşturur. Yüksek enerjili travmada eşlik eden frontal sinüs, etmoid, lakrimal kemik ve orbital kırıklar (NOE: nasoorbitoethmoidal) görülebilir.
Nazal Kemik Kırığı Onarımı Nedir?
Nazal kemik kırığı onarımı, deplase nazal kemiklerin anatomik pozisyona getirilmesi ve gerekirse septum deviyasyonunun düzeltilmesi amacıyla yapılan bir cerrahi işlemdir. Cerrahi yaklaşım iki ana kategoride sınıflanır: kapalı redüksiyon (closed reduction) ve açık redüksiyon (open reduction). Kapalı redüksiyon, eksternal ve intranazal manipülasyon ile yapılan, insizyon gerektirmeyen bir tekniktir. Açık redüksiyon ise nazal cilt veya septum üzerinden yapılan insizyonlarla iskelet yapılara doğrudan erişimi sağlayan bir tekniktir; karmaşık veya kemik segment fragmentasyonu olan kırıklarda tercih edilir.
Cerrahi zamanlaması iki dönemde planlanır: erken (ilk 3 saat içinde, ödem oluşmadan) veya gecikmiş (5-10 gün arası, ödem azaldıktan sonra). 14 günden sonra kırık kaynamaya başlar ve redüksiyon zorlaşır; bu dönemde kapalı redüksiyon başarısız ise sekonder rinoplasti planlanmalıdır. Çocuk hastalarda büyüme dikkate alınarak erken redüksiyon önerilir; çünkü çocuk nazal kıkırdağı hızla yeniden şekillenir.
Anatomi ve Patofizyolojik Temeller
Nazal iskelet, nazal kemikler (üst), üst lateral kıkırdaklar (orta), alar (lower lateral) kıkırdaklar (alt) ve septumdan oluşur. Nazal kemikler frontal kemiğe (frontonasal sutur), maksilla frontal prosesine (nasomaxillary sutur) ve birbirine (internasal sutur) bağlanır. Üst lateral kıkırdaklar nazal kemiklerin alt kenarına yapışır. Septum, kemikli (etmoid perpendicular plate, vomer, nasal crest) ve kıkırdak (quadrangular cartilage) bölümlerden oluşur. Septum deviyasyonu nazal kemik kırığı ile birlikte sıklıkla görülür.
Endikasyonlar ve Risk Faktörleri
Nazal redüksiyon endikasyonları arasında belirgin yer değiştirmiş kırıklar (asimetri, depresyon, lateralizasyon), septum deviyasyonu (fonksiyonel obstrüksiyon), septum hematomu (acil drenaj gerektirir), açık nazal yaralanma, eşlik eden komplikasyonlar (görme bozukluğu, lakrimasyon, nazal hava yolu obstrüksiyonu) yer alır.
Risk faktörleri arasında ileri yaş, antikoagülan kullanımı, kanama bozuklukları, kontrolsüz hipertansiyon, kronik sinüzit, alerjik rinit, sigara, kötü beslenme yer alır. Antikoagülan kullanan hastalarda preoperatif INR değeri 1,5 altında olmalıdır. Sinüzit cerrahi öncesi tedavi edilmelidir. Çocuk hastalarda ek dikkat gerekir; çünkü nazal büyüme plaklarına zarar verilmemelidir.
Klinik Bulgular ve Hasta Değerlendirmesi
Nazal kemik kırığında klinik bulgular arasında nazal ağrı, ödem, ekimoz, periorbital ekimoz (raccoon gözleri), epistaksis, nazal deformite (lateralizasyon, depresyon, asimetri), nazal hava yolu obstrüksiyonu, palpable krepitasyon ve step deformite yer alır. Septum hematomu (septumda balon benzeri kabarıklık) acil drenaj gerektirir; tedavi edilmezse septum nekrozu ve perforasyona yol açar.
Eşlik eden bulgular değerlendirilir: NOE (nasoorbitoethmoidal) kırık varlığı (telekantus, orbital içerik herniasyonu), frontal sinüs kırığı, kribriform plate kırığı (BOS rinoreyi, anosmik), eşlik eden orta yüz kırıkları taranmalıdır. Klinik şüphe varsa berrak akıntı testi (BOS rinoreyi) yapılır; halo bulgusu (gauze üzerinde halo paterni) BOS sızıntısını gösterir.
Görme keskinliği, ekstraokuler hareketler, palpebral simetri, lakrimal sistem fonksiyonu değerlendirilir. Burnu nazikçe palpe ederek krepitasyon, step deformite ve hassasiyet not edilir. Anterior rinoskopi ile septum deviyasyonu, septum hematomu, mukozal yaralanma, kanama kaynağı belirlenir.
Tanı, Görüntüleme ve Hasta Hazırlığı
Tanı klinik muayeneyle konur; rutin olarak tek başına nazal kırık için BT önerilmez. Ancak şüpheli olgular, eşlik eden eksta-nazal yaralanmalar, BOS rinoreyi şüphesi, NOE kırık şüphesi, geç dönem değerlendirme veya cerrahi planlama için ince kesit yüz BT (1-2 mm, koronal ve sagittal rekonstrüksiyon) yapılır. Lateral nazal grafi tek başına yetersizdir ve modern kullanımda nadiren tercih edilir.
Standardize fotoğraflama (frontal, oblik, lateral, basale) preoperatif belgelendirme için kritiktir. Hasta ailesi ve hasta için preoperatif ve postoperatif gerçekçi beklentiler oluşturulur; her nazal kırığın kapalı redüksiyon ile mükemmel düzeltilemeyeceği, sekonder rinoplasti gerekebileceği bilgilendirilmelidir.
Septum hematomu varsa cerrahiden önce intranazal lokal anestezi altında acil drenaj yapılmalıdır. 18 gauge iğne ile aspirasyon veya 11 numara bistüri ile mukozaya küçük bir insizyon ile drenaj yapılır; sonrasında nazal tampon yerleştirilir.
Ayırıcı Tanı: Cerrahi Yaklaşımlar
Nazal kırığı yönetiminde başlıca seçenekler şunlardır:
- Konservatif yaklaşım: Yer değiştirmemiş kırıklar, minimal asimetri, fonksiyonel sorun yok.
- Kapalı redüksiyon: Yer değiştirmiş kırıklar, septum deviyasyonu yok veya minimal.
- Kapalı redüksiyon + septum manipülasyonu: Kemik ve septum komponentleri.
- Açık redüksiyon (rinoplasti): Karmaşık kırıklar, kemik fragmentasyonu, sekonder düzeltme.
- Eşlik eden cerrahi: NOE kırık onarımı, frontal sinüs onarımı, septoplasti.
Sekonder rinoplasti, kapalı redüksiyon başarısız olan veya geç gelişen olgularda 3-6 ay sonra planlanır. Bu yaklaşım açık rinoplasti tekniği ile yapılır ve septoplasti, osteotomi (lateral, medial, transverse), kıkırdak greft (spreader, batten, columellar strut) eklenebilir.
Cerrahi Teknik, Anestezi ve Dozaj Bilgileri
Cerrahi yaklaşım hastanın yaşı, kırık karmaşıklığı ve hekim tercihine göre lokal anestezi + sedasyon veya genel anestezi altında yapılabilir. Kapalı redüksiyon erişkin hastalarda lokal anestezi altında poliklinikte uygulanabilir. Çocuk hastalarda ve karmaşık olgularda genel anestezi tercih edilir.
Lokal anestezi için topikal lidokain yüzde 4 veya kokain yüzde 4 (4-6 mL) intranazal pamuk şeritlerle uygulanır; bu işlem 10-15 dakika sürer. İnfiltrasyon anestezisi lidokain yüzde 1 + epinefrin 1:100.000 (toplam 5-7 mg/kg dozda) supratrochlear, infratrochlear ve infraorbital sinir bloklarıyla yapılır. İntranazal mukozaya da infiltrasyon yapılır.
Kapalı redüksiyon tekniğinde Walsham forseps veya Asch forsepsi kullanılır. Walsham forsepsi nazal kemiklerin yan kenarlarını kavrar ve lateralize edilen segmenti medializasyonla anatomik pozisyona getirir. Asch forsepsi septum deviyasyonunu düzeltmek için kullanılır. Boies elevatörü intranazal yaklaşımla nazal kemiklerin alt yüzünden elevasyon sağlar; depres olmuş nazal kemikleri eski pozisyonuna getirir.
Septum manipülasyonu için Ferris-Smith forsepsi veya Killian veya Cottle elevatörü ile septum mobilize edilir. Septum hematomu varsa hemiştransixyon insizyonu (Killian incision veya hemitransfixion) ile drene edilir; sonrasında transseptal sütür (4/0 chromic catgut) yapılır.
Açık redüksiyon (rinoplasti) yaklaşımı, açık veya kapalı yaklaşım ile yapılır. Açık yaklaşımda transkolumellar insizyon ile geniş erişim sağlanır. Septoplasti yapılır; deviasyon düzeltilir, dorsal ve kaudal strut korunur. Lateral, medial, transverse osteotomi ile nazal piramit yeniden konumlandırılır. Spreader graft (orta vault genişletme), batten graft (alar kollaps), columellar strut graft (kolumella desteği) gerekirse eklenir.
Postoperatif eksternal alçı (Aquaplast veya alçı şerit) 7-10 gün takılır; ödem azaltır, şekil korur. İntranazal sili splint (Doyle splint) veya Merocel tampon 3-5 gün tutulur, septum hematomunu önler. Postoperatif analjezi paracetamol 1 g 6 saatte bir, gerekirse oral tramadol 50 mg verilir. Antibiyotik profilaksisi sefazolin 2 g intraoperatif veya oral amoksisilin-klavulanat 1 g 12 saatte bir 5 gün uygulanır (özellikle tampon varlığında, toxic shock syndromu önlemek için).
Komplikasyonlar ve Yönetimi
Nazal kemik kırığı redüksiyonu komplikasyonları arasında erken dönemde hematom, septum hematomu, enfeksiyon, epistaksis, toxic shock syndromu (tampon varlığında) yer alır. Geç dönemde kötü kaynama (kalan deformite, yüzde 30-50 olguda kapalı redüksiyon sonrası), septum perforasyonu (septum hematomu nedeniyle nekroz, yüzde 1-3), kalıcı nazal hava yolu obstrüksiyonu, asimetri, supratip dolgun, dorsum eğriliği, polly beak deformitesi, alar kollaps görülebilir. Sekonder rinoplasti yüzde 30-50 olguda gerekir.
Septum hematomu acil drenaj gerektirir; tedavi edilmezse septum nekrozu ve perforasyon olur. Toxic shock syndromu nazal tampon varlığında nadir görülen ancak ciddi bir komplikasyondur; ateş, hipotansiyon, multipl organ yetmezliği ile prezente olur. Acil tampon çıkarımı, intravenöz antibiyotik (vankomisin + klindamisin) ve destek tedavisi gerekir.
Korunma ve Postoperatif Bakım
Postoperatif eksternal alçı 7-10 gün takılır. İntranazal sili splint veya Merocel tampon 3-5 gün tutulur. Soğuk kompres ilk 48 saat sürekli uygulanır. Baş yüksek pozisyon (45 derece) ödemi azaltır. Sümkürmek 2 hafta yasaktır (orbital amfizem riski). Burunda saline sprey ve nazal nemlendirici uygulanır.
Burnu üflemek, sümkürmek, kontakt sporlar 4-6 hafta kısıtlanır. Gözlük takmak 4 hafta önerilmez (eksternal alçı sonrası mümkündür). Sigara, kafein ve nikotin kesinlikle yasak. Kabuk oluşumu için saline sprey ve nemlendirici (vaseline) önerilir. Yıllık takip plastik cerrahi ekibi tarafından yapılır.
Skar bakımı (silikon jel veya levha üçüncü haftadan itibaren) ve güneş koruması uygulanır. Final estetik sonuç 6-12 ayda değerlendirilir; sekonder rinoplasti planlanırsa bu süre sonrasında yapılır. Geç dönemde nazal hava yolu obstrüksiyonu için septoplasti, türbinat redüksiyonu eklenebilir.
Ne Zaman Doktora Başvurmalı?
Hasta, postoperatif dönemde ileri şişme, ağrı, ateş, akıntı, dikiş açılması, septum içinde balon benzeri kabarıklık (septum hematomu), yoğun kanama, solunum güçlüğü, görme bulanıklığı, çift görme, gözlerde proptozis fark ederse acil olarak başvurmalıdır. İlk 48-72 saat hematom ve septum hematomu riski yüksektir.
Geç dönemde nazal şekil bozukluğu, asimetri, hava yolu obstrüksiyonu, septum perforasyonu, kabuk oluşumu sürekli kanama, koku duyusu kaybı uzun dönem takipte değerlendirilir. Sekonder rinoplasti 3-6 ay sonra planlanabilir.
Uzman Hekim Desteği
Nazal kemik kırığı kapalı ve açık redüksiyonu, plastik cerrahinin sık karşılaşılan ve hızlı tedavi gerektiren alanlarından biridir. Erken tanı, doğru zamanlama, septum yönetimi ve uygun teknik seçimi başarının temel taşlarıdır. Plastik cerrahi, kulak burun boğaz, maksillofasiyal cerrahi ve göz hastalıkları disiplinlerinin koordineli çalışması gerekir.
Koru Hastanesi Plastik Cerrahi bölümünde uzman hekimlerimiz, modern donanım ve disiplinler arası ekip desteğiyle nazal kemik kırığı redüksiyonu uygulamalarını başarıyla yürütmektedir. Hastalarımıza ayrıntılı klinik değerlendirme, gerekirse ince kesit BT, septum hematomu drenajı, kapalı redüksiyon, açık redüksiyon (rinoplasti), septoplasti, postoperatif yara bakımı ve uzun dönem takip hizmeti sunulmaktadır. Maksillofasiyal travma kapsamında nazal kemik kırığı olan hastalarımızı estetik, fonksiyonel ve nazal hava yolu rehabilitasyonu hedefiyle değerlendirmekteyiz.
