Küretaj: Acil Müdahale, Risk Faktörleri ve Korunma Yolları

Periodontal hastalıklar, dünya çapında erişkinlerin %45-50'sini etkileyen ve tedavi edilmediğinde diş kaybına yol açan kronik enflamatuvar süreçlerdir. Gingivitis prevalansı erişkin popülasyonda %60-75 arasında değişmekte olup, bunların yaklaşık %15-20'si periodontitise ilerlemektedir. Dünya Sağlık Örgütü'nün 2023 Global Ağız Sağlığı Raporu'na göre, ciddi periodontitis dünya genelinde yaklaşık 1 milyar kişiyi etkilemektedir. Türkiye'de yapılan epidemiyolojik çalışmalar, 35 yaş üstü bireylerin %70'inden fazlasında çeşitli derecelerde periodontal hastalık bulunduğunu ortaya koymaktadır.

Periodontal küretaj, periodontal hastalığın tedavisinde uygulanan temel cerrahi ve cerrahi dışı prosedürlerden biridir. Dişeti cebinin iç yüzeyindeki enflamatuvar ve nekrotik dokuların sistematik olarak uzaklaştırılmasını ifade eden bu işlem, periodontal tedavinin vazgeçilmez bir bileşenidir. Klinik çalışmalar, uygun endikasyonlarda yapılan küretaj işleminin sondalama derinliğinde ortalama 1-3 mm azalma ve klinik ataşman seviyesinde 0,5-2 mm iyileşme sağladığını göstermektedir. Küretaj, hem başlangıç periodontal tedavinin bir parçası olarak hem de cerrahi periodontal tedavilerin tamamlayıcısı olarak uygulanmakta olup, hastanın klinik durumuna göre açık veya kapalı yöntemle gerçekleştirilmektedir.

Periodontal Küretaj Nedir?

Periodontal küretaj, dişeti cebinin yumuşak doku duvarındaki enflamatuvar granülasyon dokusunun, cep epitelinin ve nekrotik dokuların cerrahi olmayan veya cerrahi yöntemlerle uzaklaştırılması işlemidir. Bu prosedür, kök yüzeyi düzeltme (subgingival debridman) ile birlikte periodontal tedavinin temelini oluşturmaktadır.

Patofizyolojik açıdan periodontal cebin iç duvarında meydana gelen değişiklikler, küretaj ihtiyacını ortaya koyan süreçlerdir. Sağlıklı sulkusta dişeti oluğu epiteli, ince ve keratinize olmayan bir yapıdadır. Periodontal hastalığın ilerlemesiyle birlikte bu epitel prolifere olarak cep epiteline dönüşmekte ve birleşim epitelinden apikale doğru uzanmaktadır. Cep epiteli, mikroülserasyonlar içermekte ve bu ülserasyonlar bakteriyel ürünlerin, endotoksinlerin ve enflamatuvar mediatörlerin subepitelyal bağ dokusuna geçişine olanak tanımaktadır.

Enflamatuvar sürecin devamıyla birlikte cep duvarında granülasyon dokusu oluşmaktadır. Bu granülasyon dokusu, yoğun damarlanma gösteren bağ dokusu içinde kronik enflamatuvar hücre infiltrasyonu (lenfositler, plazma hücreleri, makrofajlar) barındırmaktadır. Ayrıca cep epiteli boyunca rete çıkıntılarının proliferasyonu, epitelyal kalınlaşma ve bazal laminanın bozulması gibi histopatolojik değişiklikler gözlemlenmektedir.

Küretaj, iki temel tipte sınıflandırılmaktadır:

• Gingival (dişeti) küretaj: Yalnızca dişeti cebinin yumuşak doku duvarındaki enflamatuvar dokunun uzaklaştırılmasını kapsar. Cep duvarının iç yüzeyi kürete edilerek hastalıklı epitel ve granülasyon dokusu temizlenir.
• Subgingival küretaj: Hem cep duvarının yumuşak dokusu hem de kök yüzeyindeki subgingival kalkülüs, biyofilm ve kontamine sement tabakası birlikte temizlenir. Daha kapsamlı bir debridman işlemidir.

Küretaj Gerektiren Durumlar ve Risk Faktörleri

Periodontal küretaj ihtiyacını doğuran başlıca nedenler ve risk faktörleri şunlardır:

• Kronik periodontitis: Subgingival plak birikimi ve enflamatuvar yanıt sonucu gelişen kronik periodontitis, küretaj endikasyonunun en sık nedenidir.
• Persistan dişeti enflamasyonu: Başlangıç tedaviye (diş taşı temizliği ve ağız hijyeni eğitimi) rağmen devam eden dişeti enflamasyonu, küretaj gerektirebilir.
• Sigara kullanımı: Sigara, periodontal hastalık için en önemli modifiye edilebilir risk faktörüdür. Sigara içenlerde periodontitis riski 2-6 kat artmaktadır. Sigara, mikrosirkülasyonu bozarak dişeti kanlanmasını azaltmakta ve immün yanıtı baskılayarak enfeksiyona yatkınlığı artırmaktadır.
• Kontrolsüz diyabet: Diabetes mellitus, periodontal hastalık için bağımsız bir risk faktörüdür. HbA1c düzeyi %7'nin üzerinde olan hastalarda periodontal yıkım hızı artmaktadır.
• Genetik yatkınlık: İnterlökin-1 gen polimorfizmi taşıyıcılarında periodontal hastalığa yatkınlık artmaktadır.
• Stres ve immünosupresyon: Kronik stres, kortizol düzeylerini artırarak immün fonksiyonları baskılamakta ve periodontal yıkımı hızlandırmaktadır.
• Hormonal değişiklikler: Puberte, gebelik ve menopoz dönemlerinde hormonal dalgalanmalar, dişeti dokusunun enflamasyona duyarlılığını artırmaktadır.
• Yetersiz ağız hijyeni: Düzensiz veya yetersiz diş fırçalama, arayüz temizliğinin ihmal edilmesi, plak birikimini artırmaktadır.
• İlaç kullanımı: Fenitoin, siklosporin ve nifedipin gibi ilaçlar dişeti hiperplazisine neden olarak yalancı cep oluşumuna yol açabilir.

Küretaj Gerektiren Belirtiler

Aşağıdaki belirtiler, periodontal küretaj ihtiyacını işaret edebilmektedir:

• Dişeti kanaması: Diş fırçalama, diş ipi kullanımı veya yemek yeme sırasında tekrarlayan dişeti kanaması, enflamasyonun en erken ve en belirgin göstergesidir.
• Dişeti şişliği ve renk değişikliği: Sağlıklı dişetinin pembe, sıkı ve stippled (portakal kabuğu) görünümü yerine koyu kırmızı, şişkin, parlak ve ödemli görünüm edinmesi enflamasyonu gösterir.
• Halitoz (kötü ağız kokusu): Derin periodontal ceplerdeki bakteri birikimi ve doku yıkımı, sülfür bileşikleri üreterek kronik ağız kokusuna neden olmaktadır.
• Dişeti çekilmesi: Dişetinin apikale çekilmesiyle kök yüzeyinin açığa çıkması, dişlerin uzamış görünmesine ve hassasiyete yol açmaktadır.
• Diş mobilitesi: Artan diş hareketliliği, periodontal destek yapılarının (kemik, periodontal ligament) kaybını işaret etmektedir.
• Ağrı ve hassasiyet: Çiğneme sırasında veya spontan olarak dişeti ağrısı, akut periodontal alevlenmelerde belirgin olabilmektedir.
• Pürülan akıntı: Dişeti cebinden sarımsı-beyaz akıntı (süpürasyon) gelmesi, aktif periodontal enfeksiyonun göstergesidir.
• Dişler arası boşlukların açılması: Kemik kaybına bağlı dişlerin yer değiştirmesi ve aralarındaki boşlukların genişlemesi dikkat çekici bir belirtidir.

Küretaj İçin Tanı Yöntemleri

Klinik Muayene

• Periodontal sondalama: Kalibre periodontal sondla (Williams, UNC-15 veya Florida sond) altı noktadan sondalama derinliği ölçülür. Normal sulkus derinliği 1-3 mm olup, 4 mm ve üzeri patolojik kabul edilir.
• Klinik ataşman seviyesi: Mine-sement sınırından cep tabanına olan mesafe ölçülerek gerçek periodontal yıkım miktarı belirlenir.
• Sondalamada kanama (BOP): Sondalama sonrası 15 saniye içinde kanama varlığı kaydedilir. BOP pozitifliği %10'un üzerinde ise periodontal enflamasyon devam etmektedir.
• Plak indeksi: Silness-Löe veya O'Leary plak indeksi ile plak kontrolü değerlendirilir. Cerrahi tedavi öncesi plak skorunun %20'nin altına düşürülmesi hedeflenir.
• Furkasyon muayenesi: Nabers sond ile çok köklü dişlerde furkasyon tutulumu araştırılır.

Radyolojik Değerlendirme

• Tam ağız periapikal radyografi serisi: 14-18 filmden oluşan seri ile tüm dişlerin kemik seviyeleri, defekt tipleri ve diğer patolojiler değerlendirilir.
• Panoramik radyografi: Genel değerlendirme amacıyla kullanılır ancak detay çözünürlüğü periapikal filmlere göre düşüktür.
• KIBT: Kompleks defektlerin üç boyutlu değerlendirilmesi, furkasyon lezyonlarının analizi ve cerrahi planlamada kullanılır.

Laboratuvar Testleri

• Tam kan sayımı: Hemoglobin (N: 12-16 g/dL kadın, 14-18 g/dL erkek), lökosit (N: 4.000-11.000/mm³), trombosit (N: 150.000-400.000/mm³).
• Koagülasyon testleri: PT (N: 11-15 sn), INR (N: 0,8-1,2), aPTT (N: 25-35 sn).
• Açlık kan şekeri: N: 70-100 mg/dL. Diyabetik hastalarda HbA1c (hedef <%7) kontrolü yapılır.
• Mikrobiyolojik testler: Subgingival plak örneklerinden PCR ile Porphyromonas gingivalis, Tannerella forsythia, Treponema denticola (kırmızı kompleks) tespit edilebilir.

Ayırıcı Tanı

Periodontal cep oluşumuna ve küretaj ihtiyacına yol açabilecek durumların ayırıcı tanısı önemlidir:

• Gingival hiperplazi: İlaç kaynaklı (fenitoin, siklosporin, kalsiyum kanal blokerleri) dişeti büyümesi, gerçek periodontal cep yerine yalancı cep oluşturur. Kemik kaybı olmaksızın sondalama derinliği artmıştır. İlacın değiştirilmesi veya gingivektomi ile tedavi edilir.
• Perikoroner enfeksiyon (perikoronitis): Yarı gömülü dişlerin çevresindeki dişeti enflamasyonu, periodontal hastalığı taklit edebilir. Genellikle üçüncü molar dişlerin çevresinde görülür ve operasyon veya perikoronal flep ile tedavi edilir.
• Endodontik-periodontal kombine lezyon: Pulpa nekrozu kaynaklı periapikal enfeksiyon, periodontal cep oluşumuna neden olabilir. Vitalite testleri ve radyografik değerlendirme ile ayırıcı tanı yapılır.
• Periodontal apse: Akut enfeksiyon tablosu ile karakterize olup, acil drenaj ve antibiyoterapi gerektirir. Kronik periodontitisten ağrı şiddeti ve hızlı gelişimi ile ayrılır.
• Herpetik gingivostomatitis: Primer herpes simpleks enfeksiyonu, yaygın dişeti enflamasyonu ve ülserasyonlarla periodontal hastalığı taklit edebilir. Veziküler lezyonlar ve sistemik semptomlar (ateş, halsizlik) ayırt edici özelliktir.
• Deskuamatif gingivitis: Pemfigus vulgaris, mukoz membran pemfigoidi veya liken planus gibi otoimmün deri hastalıkları, dişeti eritemi ve deskuamasyonu ile periodontal enflamasyonu taklit edebilir. Biyopsi ve immünofloresan çalışmalar tanıda yardımcıdır.

Küretaj Tedavi Protokolü

Kapalı Küretaj (Cerrahi Olmayan)

• Anestezi: Lokal anestezi (%2 artikain veya lidokain + 1:100.000-1:200.000 epinefrin) ile bölge uyuşturulur. Topikal anestezi (benzokain %20 jel) yüzeyel uygulamalarda yeterli olabilir.
• Subgingival debridman: Gracey küretlerle (alan spesifik: 1-2 ön dişler, 7-8 bukkolingual, 11-12 meziyal, 13-14 distal yüzeyler) kök yüzeyi temizlenir. Ultrasonik aletler (piezoelektrik veya manyetostriksiyon) ile kombine kullanım etkinliği artırır.
• Yumuşak doku küretajı: Üniversal küretlerin arka yüzü cep duvarına yönlendirilerek enflamatuvar granülasyon dokusu ve hastalıklı cep epiteli uzaklaştırılır.
• Irrigasyon: Klorheksidin glukonat %0,12 veya povidon iyot %10 ile subgingival irrigasyon yapılır.

Postoperatif İlaç Tedavisi

• Analjezik: İbuprofen 400 mg, 8 saatte bir, 3-5 gün. Parasetamol 500 mg ile kombine edilebilir.
• Antibiyotik (endike ise): Agresif periodontitis veya refrakter vakalarda amoksisilin 500 mg + metronidazol 500 mg, 8 saatte bir, 7 gün.
• Antiseptik gargara: Klorheksidin glukonat %0,12, günde 2 kez, 1 dakika süreyle, 2 hafta.
• Lokal antibiyotik: Doksisiklin jel (%10), minosiklin mikrokapsülleri veya klorheksidin chip gibi lokal salınımlı antibiyotikler derin ceplere uygulanabilir.

Küretaj Komplikasyonları

• Postoperatif kanama: İşlem sonrası hafif kanama normal olup, genellikle 24-48 saat içinde durur. Islak gazlı bez ile 20 dakika baskı uygulanması önerilir. Antikoagülan kullanan hastalarda kanama süresi uzayabilir.
• Ağrı ve hassasiyet: İşlem sonrası 2-5 gün süren hafif-orta şiddette ağrı beklenmektedir. Analjeziklerle kontrol altına alınır.
• Dişeti çekilmesi: Küretaj sonrası enflamatuvar şişliğin çözülmesiyle dişeti çekilmesi görülebilir, bu durum kök hassasiyetine neden olabilir.
• Diş hassasiyeti: Kök yüzeyinin açığa çıkmasıyla özellikle soğuk ve sıcak uyaranlara karşı geçici hassasiyet gelişebilir. Desensitize edici diş macunları (potasyum nitrat %5) ve florür uygulamaları ile tedavi edilir.
• Enfeksiyon: Nadir olmakla birlikte immünosuprese hastalarda veya yetersiz sterilizasyon koşullarında postoperatif enfeksiyon gelişebilir.
• Bakteriyemi: Küretaj sırasında geçici bakteriyemi gelişebilmektedir. Endokardit riski taşıyan hastalarda antibiyotik profilaksisi zorunludur.

Periodontal Hastalıktan Korunma

• Ağız hijyeni eğitimi: Modifiye Bass tekniği ile günde iki kez en az 2 dakika diş fırçalama, her gün diş ipi veya arayüz fırçası kullanımı ağız hijyeninin temelini oluşturur.
• Profesyonel diş temizliği: 6 ayda bir profesyonel diş taşı temizliği yapılmalıdır. Periodontal risk faktörleri olan bireylerde 3-4 aylık aralıklarla destek periodontal tedavi uygulanmalıdır.
• Sigara bırakma: Sigara bırakma programlarına katılım önerilir. Nikotin replasman tedavisi (bant, sakız) veya farmakolojik tedavi (vareniklin, bupropion) düşünülebilir.
• Diyabet kontrolü: Düzenli endokrinoloji takibi, diyet yönetimi ve gerektiğinde ilaç tedavisi ile HbA1c seviyesinin hedef aralıkta tutulması sağlanmalıdır.
• Dengeli beslenme: Antioksidanlar (C vitamini, E vitamini), kalsiyum (günlük 1000-1200 mg), D vitamini (günlük 600-800 IU) ve omega-3 yağ asitleri açısından zengin beslenme önerilir.
• Stres yönetimi: Meditasyon, egzersiz ve sosyal destek mekanizmaları ile stresin yönetilmesi, periodontal sağlığı olumlu etkilemektedir.
• Gebelik döneminde özel bakım: Gebelik gingivitisinin önlenmesi için gebelik öncesi periodontal değerlendirme ve gebelik boyunca düzenli kontroller önerilmektedir.

Ne Zaman Doktora Başvurulmalı?

• Diş fırçalama sırasında sürekli kanama: İki haftadan uzun süren dişeti kanaması, profesyonel periodontal değerlendirme gerektirir.
• Dişeti şişliği ve ağrı: Akut veya kronik dişeti şişliği, özellikle palpasyonda hassasiyet ve spontan ağrı eşlik ediyorsa, enfeksiyon veya apse açısından değerlendirilmelidir.
• Dişlerde sallanma: Herhangi bir dişte yeni başlayan veya artan hareket, ileri periodontal yıkımın acil göstergesidir.
• Kötü ağız kokusu: Ağız hijyeni uygulamalarına rağmen kalıcı halitoz, derin periodontal ceplerin varlığını düşündürmektedir.
• Çiğneme güçlüğü: Çiğneme sırasında ağrı veya zorluk, oklüzal travma veya periodontal destek kaybı ile ilişkili olabilir.
• Dişeti çekilmesi: Dişlerin uzamış görünmesi veya kök yüzeyinin açığa çıkması, periodontal değerlendirme gerektirir.
• Küretaj sonrası komplikasyonlar: İşlem sonrası 3-5 günden uzun süren ağrı, artan şişlik, ateş veya kontrolsüz kanama durumunda derhal hekime başvurulmalıdır.

Koru Hastanesi Olarak Periodontal Küretaj Hizmetimiz

Koru Hastanesi Ağız ve Diş Sağlığı bölümünde uzman hekimlerimiz, periodontal küretaj dahil tüm periodontal tedavi prosedürlerini, kanıta dayalı güncel protokollere uygun olarak uygulamaktadır. Her hastaya özel periodontal değerlendirme, kişiselleştirilmiş tedavi planı, konforlu tedavi deneyimi ve kapsamlı postoperatif takip hizmeti sunulmaktadır. Periodontal sağlığınızla ilgili her türlü soru ve endişeniz için deneyimli periodontoloji ekibimize başvurabilirsiniz.