Kuduz (rabies), Rhabdoviridae ailesinin Lyssavirus cinsine ait kuduz virüsü tarafından oluşturulan, akut progresif viral ensefalomiyelitis ile karakterize, semptom başladıktan sonra neredeyse her zaman ölümcül seyreden zoonotik bir hastalıktır. Dünya Sağlık Örgütü verilerine göre yıllık tahmini 59.000 kişi kuduz nedeniyle hayatını kaybetmektedir; olguların yüzde 95'i Asya ve Afrika'da, yüzde 99'u köpek ısırığı kaynaklıdır. Türkiye'de Sağlık Bakanlığı verilerine göre yıllık 200.000'den fazla kuduz şüpheli temas vakası bildirilmekte, profilaksi uygulanmaktadır. Türkiye'de son yıllarda insan kuduz olgusu yıllık 0-3 arasında değişmektedir. Hastalık modern tıbbın hala şifa sağlayamadığı nadir hastalıklardan biridir; bu nedenle temas sonrası profilaksi (PEP) ile önleme kritik öneme sahiptir. Bu makalede kuduzun patogenezi, klinik özellikleri, tanısı, temas sonrası profilaksi ve korunma stratejileri ele alınacaktır.

Kuduz Nedir?

Kuduz virüsü, yaklaşık 75x180 nm boyutlarında, mermi şekilli, zarflı, tek iplikli negatif polariteli RNA virüsüdür. Lyssavirus cinsinde 17 türden RABV (klasik kuduz virüsü) en yaygındır. Diğer önemli türler ABLV (Avustralya yarasa lyssavirüsü), EBLV-1 ve EBLV-2 (Avrupa yarasa lyssavirüsleri), MOKV (Mokola virüsü). Hücre giriş reseptörleri olarak nikotinik asetilkolin reseptörü, NCAM ve p75NTR kullanılır.

Patogenezde virüs ısırılan bölgede kas dokusunda lokal replike olabilir. Periferik sinir uçlarına bağlanır ve aksonal retrograd transport ile merkezi sinir sistemine ilerler (yaklaşık günde 100 mm hız). MSS'de hızlı replike olur, ardından anterograd transport ile tükürük bezleri, kornea, böbrek, akciğer dahil çoklu organlara yayılır. Negri cisimcikleri (eozinofilik intrasitoplazmik inklüzyonlar) Purkinje hücrelerinde patognomoniktir.

İnkübasyon ve Bulaşma

İnkübasyon süresi 5 günden 1 yıla, ortalama 1-3 aydır. Yara yerinin baş ve boyna yakınlığı, yara şiddeti ve viral yük süreyi etkiler. Bulaş enfekte hayvanın tükürüğü ile (ısırma, tırmalama, mukozaya temas), nadiren organ nakli ve aerosol (yarasa mağaraları) yoluyla olur.

Reservuar Hayvanlar

Türkiye'de en sık köpek ve kedi. Avrupa'da tilki ve yarasalar. Kuzey Amerika'da rakun, kokarca, tilki, yarasalar. Latin Amerika'da vampir yarasalar. Hindistan ve Asya'da köpekler.

Nedenleri ve Risk Faktörleri

Endemik bölgelerde köpek/kedi ısırığı: En yaygın bulaş yolu.
Yarasa teması: Görünen yara olmasa bile temas anlamlı kabul edilir.
Yabani hayvan teması: Tilki, kurt, çakal, rakun, kokarca.
Veterinerler ve hayvan bakıcıları.
Mağaracılar (yarasa mağaraları).
Endemik ülkelere seyahat edenler.
Çocuklar: Hayvanlarla daha sık ve riskli temas, baş/yüz ısırığı.
Aşılanmamış hayvanlar.
Sokak hayvanları ile temas.
Laboratuvar çalışanları (lyssavirüs ile çalışanlar).
Nakil alıcıları: Donörden bulaş riski (nadir).

Belirtileri

Kuduz iki klinik formda seyreder: ensefalitik (öfkeli, yüzde 80) ve paralitik (sessiz, yüzde 20).

Prodromal Faz (2-10 gün)

Düşük dereceli ateş.
Halsizlik, iştahsızlık.
Baş ağrısı.
Boğaz ağrısı.
Bulantı, kusma.
Yara yerinde parestezi, kaşıntı, yanma.
Anksiyete, ajitasyon.
Uyku bozuklukları.
Psikolojik değişiklikler.

Akut Nörolojik Faz (Ensefalitik Form)

Hidrofobi: Patognomonik bulgu. Su veya su sesini gördüğünde farengeal/laringeal spazm, korku.
Aerofobi: Hava akımına karşı benzer reaksiyon.
Otonom disfonksiyon: Hipersalivasyon, terleme, lakrimasyon, midriyazis, taşikardi, hipertansiyon.
Hiperaktivite atakları: Ajitasyon, agresif davranış, hallüsinasyon.
Kas spazmları, opistotonus.
Konvülsiyonlar.
Bilinç dalgalanmaları.
Yutma güçlüğü.
Ateş yükselmesi (40-42 derece).

Paralitik Form

Asendan flask paralizi (Guillain-Barre benzeri).
Otonom disfonksiyon.
Hidrofobi nadir.
Yavaş progresyon.
Sıklıkla atlanır.

Final Faz

Koma.
Solunum yetmezliği.
Kardiyovasküler kollaps.
Çoklu organ yetmezliği.
Ölüm (semptom başlangıcından 5-14 gün içinde).

Tanı

Antemortem Tanı

Boyun arkası deri biyopsisi: Saç kökü çevresindeki sinirlerde direct fluorescent antibody (DFA) testi.
Tükürük PCR: Real-time RT-PCR.
BOS analizi: Lenfosit baskın pleositoz, normal-hafif yüksek protein, normal glukoz. PCR pozitifliği.
Serum ve BOS antikorları: Aşı yapılmamış hastalarda akut tanıda kullanılır. Aşılı hastalarda yorumlanması zor.
Kornea izlenimi (corneal impression test): Düşük duyarlılık.

Postmortem Tanı

Beyin dokusunda DFA testi ve PCR altın standarttır. Negri cisimcikleri histopatoloji.

Hayvan Tanısı

Şüpheli hayvan beyin dokusunda DFA, PCR, viral kültür. Türkiye'de Sağlık Bakanlığı Refik Saydam Hıfzıssıhha Merkezi referans laboratuvardır.

Görüntüleme

MR'da limbic, brainstem ve hippocampal hiperintensite. EEG difüz yavaşlama.

Laboratuvar Bulguları

Lökositoz hafif.
BOS pleositozu.
Hiponatremi (SIADH).
Karaciğer enzim hafif yükselmesi.

Ayırıcı Tanı

Tetanoz: Trismus, opistotonus, ancak hidrofobi yok. Aşılanmamış kişilerde.
Herpes ensefaliti: Temporal lob tutulumu, MR ve PCR ile ayrılır.
Diğer viral ensefalitler: Arbovirüsler, enterovirüsler.
Bakteriyel menenjit: BOS bulguları, antibiyotik yanıtı.
Otoimmün ensefalit: Anti-NMDA reseptör, paraneoplastik.
Psikiyatrik bozukluklar: Hidrofobi histerik tablo gibi yorumlanabilir.
İlaç toksisiteleri: Strikinin, fenotiazin distonisi.
Guillain-Barre sendromu: Paralitik form benzer.
Akut polio benzeri tablolar.
Yarasa salivary gland virüsü ensefaliti.
Toxic shock syndrome.

Tedavi

Temas Sonrası Profilaksi (PEP)

Kuduz şüpheli temasta hayat kurtarıcıdır. Hemen başlatılmalıdır.

1. Yara Bakımı

Yarayı bol sabunlu su ile en az 15 dakika yıkama.
Povidon iyot veya alkol ile dezenfeksiyon.
Yara mümkünse dikilmemeli (zorunlu ise immünoglobulin enjekte edildikten sonra).
Tetanoz profilaksisi (varsa endikasyon).
Bakteriyel enfeksiyon için profilaktik antibiyotik (amoksisilin-klavulanat 875/125 mg).

2. Aktif Aşılama

Hücre kültürü kuduz aşısı (HDCV, PCEC, PVRV) intramusküler uygulanır.

DSÖ Essen rejimi: 0, 3, 7, 14, 28. günlerde IM (deltoid) - 5 doz.
Zagreb rejimi: 0. günde 2 doz (sağ ve sol deltoid), 7 ve 21. günlerde birer doz - 4 doz.
İntradermal Thai Red Cross: 0, 3, 7, 28. günlerde her iki deltoidde 0,1 mL, daha az aşı kullanır.
Aşı çocuklarda anterolateral uyluk, erişkinlerde deltoid bölgesine.
Gluteal bölgeye uygulanmaz.

3. Pasif İmmünizasyon (Kategori III temaslarda)

Kuduz immünoglobulin (RIG) yara çevresine infiltre edilir.

İnsan kuduz immünoglobulini (HRIG): 20 IU/kg.
Eşit kuduz immünoglobulini (ERIG): 40 IU/kg.
Mümkün olduğunca yara çevresine infiltre, kalanı uyluk vastus lateralisine.
Aşıdan farklı bölge ve şırınga ile uygulanır.
İlk 7 gün içinde uygulanmalı.

WHO Maruziyet Kategorileri

Kategori I: Hayvana dokunma, deri sağlam. Profilaksi gerekmez.
Kategori II: Çıplak deride çizik veya minör abrazyon, kanama yok. Aşı.
Kategori III: Tek veya çoklu transdermal ısırık/çizik, mukoz membran teması, yarasa teması. Aşı + RIG.

Maruziyet Öncesi Profilaksi (PrEP)

Veterinerler, hayvan bakıcıları, mağaracılar, endemik bölgeye seyahat edenler için 0, 7, 21 (veya 28). günlerde aşı.

Aktif Hastalık Tedavisi

Klinik kuduz başladığında sağaltım yoktur, palyatif bakım uygulanır. Milwaukee protokolü (deneysel: terapötik koma, ribavirin, amantadin) çok az olguda hayatta kalmaya yol açmıştır, etkinlik kanıtı zayıftır. Yoğun bakım desteği, sedasyon, analjezi.

Komplikasyonlar

Hidrofobi nedeniyle dehidratasyon.
Yutma güçlüğü ve aspirasyon.
Konvülsiyon.
Otonom disfonksiyon (kardiyak aritmi, hipertansif kriz).
Solunum yetmezliği.
Çoklu organ yetmezliği.
Ölüm (yüzde 99-100).
Aşı yan etkileri (lokal: ağrı, şişlik; sistemik: ateş, baş ağrısı; nadir alerjik reaksiyon).
Atlanan PEP kararsızlığı durumunda hayatın kaybı.

Korunma ve Önleme

Hayvan aşılaması: Köpek ve kedilerin yıllık aşılanması en etkili yöntem.
Sokak hayvanlarının kontrolü: Kısırlaştırma, aşılama.
Yabani hayvan teması azaltılması.
Çocuklara hayvan ısırığı eğitimi.
Endemik bölgelere seyahat öncesi maruziyet öncesi profilaksi.
Yarasa girişlerinin engellenmesi (ev ve mağara).
Şüpheli hayvan ısırığında derhal yara bakımı ve hekim başvurusu.
Hayvanın 10 gün gözlemlenmesi (köpek, kedi): Belirti gelişmezse PEP kesilebilir.
Yabani hayvan ısırıklarında derhal PEP başlanır.
Tahta ısıran hayvanın tanı için Sağlık Bakanlığına bildirilmesi.
Sürveyans sistemleri ve hızlı laboratuvar tanı.
Toplum eğitimi.
Veterinerler ve hayvan bakıcılarında düzenli aşı kontrolü.

Ne Zaman Doktora Başvurulmalı

Her türlü hayvan ısırığı veya tırmalama derhal başvuru.
Yarasa ile temas (görünür yara olmasa bile).
Mukoz membrana hayvan tükürüğü teması.
Ölü veya hasta hayvana çıplak elle dokunma.
Şüpheli vahşi hayvan ısırığı.
Endemik bölgeden seyahat sonrası belirtiler.
Aşı sırasında alerjik reaksiyon.
Yara enfeksiyonu belirtileri.
Endemik bölge seyahati öncesi PrEP danışmanlığı.
Mesleki risk grubu yıllık değerlendirme.

Genel Değerlendirme

Koru Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları bölümünde uzman hekimlerimiz, kuduz şüpheli temas olgularının değerlendirilmesi ve temas sonrası profilaksi uygulamasında uluslararası kılavuzlara uygun hizmet sunmaktadır. WHO Essen ve Zagreb rejimleriyle aşılama, kuduz immünoglobulin uygulanması, yara bakımı ve takip protokollerimiz ile etkili koruma sağlanmaktadır. Acil servis, çocuk hastalıkları, plastik cerrahi ve nöroloji bölümlerimiz ile koordineli çalışarak ısırık olgularının yönetimi multidisipliner yaklaşımla yapılmaktadır. Endemik bölgeye seyahat planlayan kişilere maruziyet öncesi profilaksi danışmanlığı, mesleki risk grubuna yıllık değerlendirme ve toplumda kuduz farkındalığı oluşturma faaliyetleri sürdürülmektedir. Hayvan ısırığı veya şüpheli temas yaşayan her birey, hayatını tehdit eden bu hastalıktan korunmak için gecikmeksizin hekimlerimize başvurmalı, yara bakımı ve gerekli profilaksiyi alarak koruyucu kalkanı oluşturmalıdır.

Kuduz (Rabies) ve Önemli Bilgiler