Kızamık Neden Olur?

Kızamık (rubeola, measles), Paramyxoviridae ailesinin Morbillivirus cinsine ait kızamık virüsü tarafından oluşturulan, son derece bulaşıcı ve potansiyel olarak ölümcül bir viral enfeksiyondur. Aşı öncesi dönemde her yıl dünya genelinde milyonlarca olguya ve yüzbinlerce ölüme neden olan kızamık, etkin aşı sayesinde belirgin biçimde azaltılmıştır. Ancak son yıllarda aşı kararsızlığı ve göç hareketleriyle birlikte salgınlar yeniden ortaya çıkmaktadır. DSÖ verilerine göre 2023 yılında dünya genelinde 320.000'den fazla kızamık olgusu bildirilmiştir. Türkiye'de Sağlık Bakanlığı verilerine göre 2023-2024 döneminde olgu sayısında belirgin artış kaydedilmiş, özellikle aşılanmamış göçmen çocuklar arasında yayılım görülmüştür. Kızamığın bulaştırıcılığı son derece yüksektir; aşılanmamış bir bireyin enfekte birey ile temasında bulaş oranı yüzde 90'ı aşar. Bu makalede kızamığın patogenezi, klinik özellikleri, tanısı, tedavisi, komplikasyonları ve aşılama stratejileri ele alınacaktır.

Kızamık Nedir?

Kızamık virüsü, yaklaşık 100-300 nm çapında, zarflı, tek iplikli negatif polariteli RNA virüsüdür. Yüzeyinde hemaglutinin (H) ve füzyon (F) glikoproteinleri taşır. Tek bir serotipi vardır, antijenik olarak stabildir. Hücre giriş reseptörleri olarak SLAM (CD150) lenfoid dokuda, nektin-4 epitel hücrelerinde ve CD46 kullanılır.

Patogenezde virüs üst solunum yolu epitelinden vücuda girer. Lenfoid dokuda makrofaj ve dendritik hücrelerde primer replikasyon yapar. 5-7. günde primer viremi ile retikuloendotelyal sisteme yayılır. 11-14. günde sekonder viremi ile cilt, mukoza, gastrointestinal sistem, akciğer, böbrek ve merkezi sinir sistemine ulaşır. Dev hücre oluşumu (Warthin-Finkeldey hücreleri) tipiktir. Geçici ama derin immünsupresyon yaratır, bu nedenle "immün amnezi" terimi kullanılır.

Bulaştırıcılık

Kızamık virüsü havada ve yüzeylerde 2 saate kadar canlı kalabilir. R0 (temel üreme sayısı) 12-18 olup en bulaşıcı viral hastalıklardan biridir. Bulaştırıcılık döküntüden 4 gün önce başlayıp döküntüden 4 gün sonrasına kadar sürer. İnkübasyon süresi 10-14 gündür.

Nedenleri ve Risk Faktörleri

• Aşısızlık: En önemli risk faktörü. Tek doz MMR aşısı yüzde 93, iki doz yüzde 97 koruma sağlar.
• Yaş: 6 ay altı bebekler (anneden geçen antikorların azalması), 5 yaş altı çocuklar.
• Vitamin A eksikliği: Mortalite ve şiddetli komplikasyon riskini artırır.
• Beslenme yetersizliği.
• Hamilelik: Anne ve fetüs için risk.
• İmmünsupresyon: HIV, kemoterapi, kortikosteroid alıcıları.
• Kalabalık yaşam koşulları.
• Gelişmekte olan ülke seyahati.
• Salgın bölgelerinde temas.
• Göçmen ve mülteci nüfus.
• Aşı kararsızlığı.

Belirtileri

Kızamık klasik üç fazlı klinik tabloyla seyreder.

Prodromal Faz (3-4 gün)

• Yüksek ateş (39-40 derece).
• Konjunktivit, fotofobi.
• Burun akıntısı (koryza).
• Öksürük (havlar tarzda olabilir).
• Halsizlik ve iştahsızlık.
• Koplik lekeleri: bukkal mukozada kırmızı zemin üzerinde mavi-beyaz lekeler. Patognomoniktir, döküntüden 1-2 gün önce belirir.

Eksantematöz Faz

• Maküler ve papüler döküntü.
• Saç çizgisi ve kulak arkasından başlar.
• Yüze, gövdeye ve ekstremitelere doğru ilerler.
• 3-5 gün içinde tüm vücudu kaplar.
• Birleşme eğilimi gösterir.
• Ateş döküntü ile birlikte yükselir, 4-5 gün devam eder.
• Halsizlik ve iştahsızlık devam eder.

İyileşme Fazı

• Döküntü kahverengi pigmentasyon bırakarak soldurur.
• İnce pul pul soyulma görülür.
• Halsizlik haftalarca sürebilir.
• Bağışıklık baskılanması haftalarca-aylarca sürebilir.

Tanı

Kızamık tanısı klinik bulgular ve laboratuvar testleri ile konur. Tüm şüpheli olgular bildirilmesi zorunlu hastalık kapsamındadır.

Serolojik Testler

Kızamık spesifik IgM antikorları döküntünün 3-4. gününde pozitifleşir, 4-8 hafta saptanabilir. ELISA yöntemi kullanılır. IgG antikorları enfeksiyondan veya aşıdan sonra ömür boyu kalır. Akut ve konvalesan dönem örnekleri arasındaki dört kat artış tanı koydurucudur.

Moleküler Testler

RT-PCR nazofaringeal sürüntü, idrar veya kan örneklerinde virüs RNA'sını saptar. Genotip tayini ile kaynak araştırması yapılır.

Laboratuvar Bulguları

• Lökopeni ve lenfopeni belirgin.
• Trombositopeni hafif düzeyde.
• Atipik lenfositler.
• Transaminaz hafif yüksekliği.
• CRP genellikle normal-hafif yüksek.
• Bakteriyel süperenfeksiyon varsa lökositoz.

Görüntüleme

Pnömoni gelişen olgularda akciğer grafisinde interstisyel infiltratlar, peribronşiyal kalınlaşma, bazen lober konsolidasyon görülür.

Ayırıcı Tanı

• Kızamıkçık (rubella): Daha hafif tablo, posterior servikal lenfadenopati belirgin.
• Roseola infantum (HHV-6): Yüksek ateş düşünce döküntü çıkar.
• İlaç döküntüsü: İlaç maruziyeti öyküsü.
• Kawasaki hastalığı: 5 günden uzun ateş, çilek dili, ekstremite değişiklikleri, koroner anevrizma riski.
• Kızıl (skarlatina): Streptokokkal enfeksiyon, çilek dili, kum kâğıdı tarzı döküntü.
• Eritema infeksiyozum (parvovirus B19): "Tokat atılmış yanak" görünümü, yüz orta hatta dantel benzeri döküntü.
• Mononükleoz (EBV): Lenfadenopati, splenomegali, atipik lenfositoz.
• Enterovirus enfeksiyonları: Mevsimsel, gastrointestinal bulgular eşlik eder.
• Riketsiyozlar: Kene maruziyeti öyküsü.
• Toksik şok sendromu: Hipotansiyon, çoklu organ tutulumu.

Tedavi

Kızamık için spesifik antiviral tedavi yoktur. Tedavi destekleyici ve komplikasyon yönetimi şeklindedir.

Destek Tedavisi

• Yatak istirahati.
• Sıvı ve elektrolit dengesinin korunması.
• Antipiretik (parasetamol 10-15 mg/kg her 4-6 saatte bir).
• Yumuşak ve kolay sindirilebilir gıdalar.
• Konjunktivit için ışıktan koruma ve yapay gözyaşı.
• Öksürük için humidifikasyon.

A Vitamini Tedavisi

DSÖ tüm kızamık olgularında A vitamini önerir. Mortalite ve körlük riskini azaltır.

• 6 ay altı bebekler: 50.000 IU/gün, 2 gün.
• 6-11 ay arası: 100.000 IU/gün, 2 gün.
• 1 yaş üzeri çocuk ve erişkin: 200.000 IU/gün, 2 gün.
• Klinik vitamin A eksikliği bulgusu varsa 4-6 hafta sonra üçüncü doz.

Antibiyotik

Bakteriyel süperenfeksiyon (otitis media, pnömoni) tanısı konursa antibiyotik başlanır. Profilaktik antibiyotik önerilmez.

Ribavirin

İmmünsuprese hastalarda şiddetli pnömoni veya ensefalitte denenebilir. Aerosol veya IV formda kullanılır. Etkinliği sınırlıdır.

İmmünoglobulin (Maruziyet Sonrası Profilaksi)

Maruziyet sonrası 6 gün içinde uygulanmalıdır.

• İmmünsuprese hastalar, hamile kadınlar, 6 ay altı bebekler için endikedir.
• İntramusküler immünoglobulin: 0,5 mL/kg (maksimum 15 mL).
• İntravenöz immünoglobulin: 400 mg/kg.

Aşı (Maruziyet Sonrası)

Sağlıklı kişilere maruziyetten sonra 72 saat içinde MMR aşısı yapılması hastalığı önleyebilir veya hafifletebilir.

Komplikasyonlar

• Otitis media: En sık, yüzde 7-9.
• Bronkopnömoni: Doğrudan viral veya bakteriyel süperenfeksiyon, yüzde 1-6, mortalitenin ana nedeni.
• Akut larenjit ve krup: Çocuklarda.
• İshal ve dehidratasyon: Yüzde 8.
• Akut postenfeksiyöz ensefalit: 1/1000-2000, döküntüden sonra 5-7. günde.
• Subakut sklerozan panensefalit (SSPE): Geç komplikasyon, 7-10 yıl sonra, özellikle 2 yaş altı geçiren çocuklarda.
• Trombositopenik purpura.
• Miyokardit ve perikardit.
• Vitamin A eksikliği: Kornea lezyonları, körlük.
• Hamilelikte: Düşük, ölü doğum, prematüre doğum.
• İmmün amnezi: Diğer enfeksiyonlara karşı duyarlılık artışı, 2-3 yıl sürebilir.
• Mortalite: Gelişmiş ülkelerde yüzde 0,1-0,3, gelişmekte olan ülkelerde yüzde 5-15.

Korunma ve Önleme

• Aşılama: En etkili korunma yöntemidir. MMR (kızamık-kızamıkçık-kabakulak) aşısı 12 ay ve 4-6 yaşta iki doz uygulanır.
• Aşı etkinliği: Tek doz yüzde 93, iki doz yüzde 97 koruma.
• Salgın durumunda: 6-11 aylık bebeklere de erken doz yapılabilir, ancak sonra rutin takvim uygulanır.
• Sağlık çalışanları, öğrenciler ve seyahat edenlerde: İki doz tamamlanmış olmalı.
• Maruziyet sonrası profilaksi: 72 saat içinde aşı, 6 gün içinde immünoglobulin.
• İzolasyon: Hasta bireyler döküntü başlangıcından 4 gün sonrasına kadar izolasyonda tutulmalı.
• Hastane içi N95 maske ve negatif basınçlı oda kullanımı.
• Toplum bağışıklığı: Bulaşı önlemek için aşılama oranı yüzde 95 üzerinde tutulmalı.
• Vitamin A profilaksisi.
• Sürveyans ve bildirim sistemleri.

Ne Zaman Doktora Başvurulmalı

• Yüksek ateş, döküntü ve solunum belirtileri.
• Kızamık şüphesi olan biriyle temas.
• Hızlı kötüleşen tablo.
• Şiddetli baş ağrısı, ense sertliği, bilinç değişikliği.
• Solunum sıkıntısı.
• Kulak ağrısı.
• Şiddetli ishal ve dehidratasyon.
• Görme bulanıklığı.
• Hamilelikte kızamık şüphesi veya teması.
• İmmünsuprese hastalarda olası temas.
• Aşısız bireyde döküntü gelişimi.

Genel Değerlendirme

Koru Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları bölümünde uzman hekimlerimiz, kızamık olgularının tanı, tedavi ve takibinde uluslararası kılavuzlara uygun hizmet sunmaktadır. Hızlı serolojik ve moleküler tanı imkanlarımız ile şüpheli olgularda erken tanı sağlanmakta, izolasyon önlemleri ile bulaşın önüne geçilmektedir. Çocuk hastalıkları, göğüs hastalıkları, nöroloji ve aşı polikliniklerimiz ile koordinasyon içinde komplikasyonların yönetimi yapılmaktadır. Aşılama programlarının takibi, eksik aşılarının tamamlanması ve risk grubu bireylerin korunması konusunda kapsamlı danışmanlık verilmektedir. Kızamık şüphesi, temas öyküsü veya aşılama soruları olan tüm bireyler hekimlerimize başvurarak gerekli değerlendirme, koruma ve tedavi hizmetlerinden yararlanabilirler.