Kifoplasti • Endikasyonları, Uygulama Tekniği ve İyileşme Süreci

Kifoplasti (balonlu vertebroplasti, balon kifoplasti), ağrılı vertebra kompresyon kırıklarında uygulanan, vertebroplastinin geliştirilmiş bir formu olan minimal invaziv omurga cerrahisi yöntemidir. Standart vertebroplastiden farklı olarak vertebra gövdesi içine önce şişirilebilir balon yerleştirilerek kavite oluşturulur, ardından kifoz deformitesi düzeltilir ve düşük basınçla polimetilmetakrilat (PMMA) sement enjeksiyonu yapılır. İlk kez 1990'ların sonunda ABD'de Mark Reiley tarafından geliştirilen bu teknik, 2001 yılından itibaren yaygın klinik kullanıma girmiştir. Yıllık dünya genelinde uygulanan kifoplasti sayısı yüz binleri aşmaktadır.

Kifoplastinin temel amacı, vertebra kompresyon kırıklarında ağrı kontrolü, vertebra mekanik stabilitesinin yeniden sağlanması ve kifoz deformitesinin düzeltilmesidir. Balon ile oluşturulan kaviteye düşük basınçla sement enjeksiyonu yapılması sement kaçağı riskini azaltmaktadır; kavite oluşumu sayesinde vertebra yüksekliğinin kısmen restorasyonu ve sagital denge düzeltilmesi sağlanmaktadır. Bu özellikler kifoplastiyi vertebroplastiye göre özellikle ileri kifozlu olgularda öne çıkarmaktadır.

Kifoplasti Endikasyonları

Kifoplasti uygulamasının başlıca endikasyonları aşağıda sıralanmıştır.

• Konservatif tedaviye 4-6 hafta içinde yanıt vermeyen ağrılı osteoporotik vertebra kompresyon kırıkları.
• İleri kifoz deformitesi gelişimi (kifoz açısı 15 derece üstü).
• Belirgin vertebra yükseklik kaybı (yüzde 30 üstü).
• Şiddetli ağrı (Visual Analog Scale 7 ve üstü).
• İmmobiliteye bağlı komplikasyon riski yüksek hastalar.
• Multipl miyeloma vertebra tutulumu.
• Osteolitik metastatik tümörler (akciğer, meme, prostat, böbrek hücreli karsinom).
• Vertebra hemangiomu (agresif tip).
• Travmatik osteoporotik kırıklar (stabil, nörolojik defisit yok).
• Steroid kullanımına bağlı vertebra kırıkları.
• Adjasan segment hastalığı sonrası gelişen kırıklar.
• Subakut/kronik kompresyon kırıklarında ağrı kontrolü.
• Sagital düzlem dengesizliği gelişen olgular.

Kontrendikasyonlar

Mutlak Kontrendikasyonlar

• Aktif vertebra enfeksiyonu (osteomyelit, diskit)
• Sistemik enfeksiyon
• Düzeltilemeyen koagülopati
• Kontrast madde alerjisi
• Posterior duvar yıkımı ile birlikte kanal kompromisi
• Asemptomatik kırıklar
• Burst kırıkları (nörolojik defisit ile birlikte)
• İntraspinal sement kaçağı yüksek riski

Rölatif Kontrendikasyonlar

• Hızlı ilerleyen nörolojik defisit
• Posterior kortikal yıkım
• Vertebra plana (tam kollaps)
• Çok küçük pedikül (ekstrapediküler yaklaşım gerekebilir)
• Ciddi pulmoner hastalık
• Multipl seviyede tedavi gerekenler
• Kronik kırıklar (6 ay üstü)

Uygulama Tekniği

Preoperatif Hazırlık

Hasta detaylı klinik değerlendirme, MR (akut kırık doğrulaması, kemik iliği ödemi), BT (pedikül anatomisi, posterior duvar bütünlüğü), DEXA kemik dansitometri ile değerlendirilir. Tam kan, biyokimya, koagülasyon testleri istenir. Antikoagülan tedavi durdurma planı uygulanır (varfarin INR <1,5; yeni nesil antikoagülanlar standart protokollere göre). Antibiyotik profilaksisi (sefazolin 1-2 g IV) işlem öncesi uygulanır.

Pozisyon ve Anestezi

İşlem yüzüstü pozisyonda, lokal anestezi ve sedasyon altında yapılır. Multipl seviye tedavi gereken olgularda ve agore hastalarda genel anestezi tercih edilebilir. Wilson çerçevesi ya da Jackson masası kullanılır; karın bölgesinin serbest olması intra-abdominal basıncın düşürülmesi açısından önemlidir. Hiperekstansiyon postürü kifoz redüksiyonu için yardımcıdır.

Floroskopi Rehberliğinde Erişim

Bilateral C-kollu floroskopi ile vertebra hedeflenir. AP ve lateral görüntülerde pedikül lokalizasyonu doğrulanır. Cilt sterilizasyonu sonrası lokal anestezi (lidokain) infiltrasyonu yapılır. 8-10 gauge çalışma kanülü ile transpediküler yaklaşımla pedikül medial-superior duvarından girilerek vertebra gövdesine ulaşılır. Çalışma kanülü vertebra anterior 1/3 alanına yerleştirilir. AP görüntüde iğne ucu pedikül medial sınırını aşmamalı; lateral görüntüde vertebra anterior 1/3'üne ilerletilmelidir.

Balon Yerleştirme ve Şişirme

Çalışma kanülü içinden şişirilebilir kemik tamponu (balon) vertebra içine yerleştirilir. Kontrast madde dolu enjektör ile balon kademeli olarak şişirilir; şişirme basıncı 100-400 psi, hacim 1-6 ml arasında değişir. Floroskopi ile sürekli izlem yapılır. Balon vertebra duvarına ulaştığında, kifotik açıyı düzeltmek için yatay kuvvetler oluşturulur ve vertebra yüksekliği restore edilir. Aşırı genişleme posterior duvar perforasyonu riski oluşturduğundan dikkatli olunmalıdır. Balon çıkarıldıktan sonra kavite oluşmuş halde kalır.

Sement Hazırlığı ve Enjeksiyonu

Polimetilmetakrilat (PMMA) sement, baryum sülfat veya tantalum tozu ile karıştırılır. Sement viskozitesi enjeksiyon zamanına göre kritiktir; toothpaste (diş macunu) kıvamına ulaştığında enjeksiyon başlar. Vertebroplastiye göre daha yüksek viskoziteli sement kullanılır; bu sayede kaçak riski azalmaktadır.

Lateral floroskopi ile sürekli izlem altında, oluşturulan kaviteye düşük basınçla sement enjeksiyonu yapılır. Sement vertebra içinde dağılımı izlenir; venöz, foraminal, intradiskal kaçaklar erken saptanır. 1-3 ml/dk yavaş enjeksiyon hızı önerilir. Vertebra başına ortalama 4-8 ml sement enjeksiyonu yeterlidir. Bilateral yaklaşım ile her iki taraftan eş zamanlı sement enjeksiyonu mümkündür; tek taraflı uygulamaya göre dengeli dağılım sağlar.

İşlem Sonrası

İğne çıkarıldıktan sonra hasta yaklaşık 30-45 dakika yüzüstü kalır; sementin tam polimerize olması beklenir. Postoperatif görüntüleme (BT veya MR) sement dağılımını ve olası kaçakları değerlendirir. Hasta aynı gün veya ertesi gün taburcu edilebilir; çoğu olguda günübirlik prosedür olarak yapılmaktadır.

Kifoplasti Sonuçları

Ağrı Kontrolü

• İşlem sonrası 24-48 saat içinde belirgin ağrı azalması olguların yüzde 80-95'inde.
• VAS skorunda ortalama 5-7 puan azalma.
• Opioid kullanımında belirgin azalma.
• Ağrının kontrol altında kalma oranı 1 yıllık takipte yüzde 75-85.

Kifoz Düzeltilmesi

• Kifoz açısında ortalama 5-10 derece düzelme.
• Vertebra anterior yüksekliğinde 3-7 mm artış.
• Sagital dengenin iyileşmesi.
• Boy kazanımı.
• Postür düzelmesi.

Yaşam Kalitesi

• Oswestry Disability Index ve SF-36 skorlarında belirgin iyileşme.
• Bağımsız yürüyebilme süresinin uzaması.
• Günlük aktivitelere dönüş oranında artış.
• Solunum kapasitesinde iyileşme (kifoz düzeltilmesine bağlı).
• Depresif belirtilerde azalma.

Karşılaştırmalı Çalışmalar

FREE (Fracture Reduction Evaluation) çalışması ve diğer randomize kontrollü çalışmalar kifoplastinin konservatif tedaviye göre üstün ağrı kontrolü ve yaşam kalitesi iyileşmesi sağladığını göstermiştir. Vertebroplasti ile karşılaştırıldığında ağrı kontrolü açısından benzer etkinlik söz konusudur; ancak kifoplastide sement kaçağı oranı daha düşük, kifoz düzeltilmesi daha belirgindir.

Komplikasyonlar

Sement Kaçağı

Vertebroplastiye göre daha düşük orandadır; olguların yüzde 8-20'sinde gözlenir. Büyük çoğunluğu asemptomatiktir.

• İntradiskal kaçak: Adjasan vertebra kırığı riskini artırır.
• Foraminal kaçak: Sinir kökü basısı, radikülopati riski.
• Spinal kanal kaçağı: Spinal kord/cauda equina basısı.
• Venöz kaçak: Pulmoner sement embolisi riski.
• Paravertebral yumuşak doku kaçağı.

Pulmoner Sement Embolisi

Olguların yüzde 2-5'inde gözlenir; çoğu asemptomatiktir. Belirgin embolide göğüs ağrısı, dispne, hemoptizi gelişebilir.

Adjasan Vertebra Kırığı

İşlem sonrası 1 yıl içinde olguların yüzde 10-25'inde görülür. Sement enjekte edilen vertebranın daha sert hale gelmesi komşu vertebraların yüklenmeye maruz kalmasına yol açar. Osteoporoz tedavisinin agresif uygulanması bu riski azaltır.

Diğer Komplikasyonlar

• Yara enfeksiyonu (yüzde 1)
• Spondilodiskit (yüzde 0,5)
• Hematom
• Pedikül kırığı
• Sinir kökü hasarı
• Pnömotoraks (üst torasik seviyeler)
• Alerjik reaksiyon
• Ağrıda alevlenme (geçici)
• Balon rüptürü
• Mortalite (çok nadir, yüzde 0,01)

İyileşme Süreci

Erken Dönem (0-2 Hafta)

Kifoplasti sonrası hastalar genellikle aynı gün veya ertesi gün taburcu edilebilmektedir. Erken mobilizasyon (4-6 saat sonrası), bel hareketlerinde dikkat, ağır kaldırmaktan kaçınma önerilir. Ağrı yönetimi (parasetamol, NSAİ ilaçlar) gerektiğinde uygulanır. Çoğu hastada opioid gereksinimi belirgin biçimde azalır. Yara bakımı, dikiş alımı 7-10 gün sonra yapılır.

Erken Geç Dönem (2-6 Hafta)

Yürüyüş aktivitelerinin artırılması, hafif aerobik egzersizler önerilir. Bel-karın kası güçlendirme egzersizlerine kademeli olarak başlanır. Ağır kaldırmaktan kaçınma sürmelidir. İlk kontrol muayenesi 1-2 hafta sonra yapılır. Postoperatif kontrol grafileri çekilir.

Uzun Dönem (6 Hafta - 6 Ay)

Fizyoterapi başlangıcı (postoperatif 4-6 hafta sonra). Postür eğitimi, denge egzersizleri, omurga stabilizasyon egzersizleri. Yüzme, yürüyüş, hafif aerobik aktiviteler. İşe dönüş (masa başı işler 2-4 hafta, fiziksel iş 6-12 hafta sonra). Sportif aktivitelere kademeli dönüş. Düzenli osteoporoz tedavi takibi. Kontrol DEXA değerlendirmesi.

Osteoporoz Tedavisi

Osteoporoz tedavisi tüm hastalara mutlaka başlatılmalıdır. Bisfosfonatlar (alendronat 70 mg/hafta, ibandronat 150 mg/ay, zoledronik asit 5 mg yıllık IV), denosumab (60 mg subkutan 6 ayda bir), teriparatid (anabolik tedavi, 20 mcg/gün subkutan, 24 ay süreyle), romosozumab (210 mg subkutan aylık, 12 ay), SERM (raloksifen) seçenekleri değerlendirilmelidir. Kalsiyum (1200 mg/gün) ve vitamin D (800-1000 IU/gün) takviyesi standart yaklaşımdır.

Düşme Önleyici Tedbirler

Ev güvenliği değerlendirmesi, görme bozukluğu kontrolü, denge egzersizleri, ilaçların gözden geçirilmesi (sedatif, hipnotik kullanımının azaltılması), uygun ayakkabı seçimi, gece tuvalet yolunun aydınlatılması önemli koruyucu tedbirlerdir.

Vertebroplasti ile Karşılaştırma

Kifoplasti ve vertebroplasti vertebra augmentasyonun iki temel yöntemidir. Karşılaştırmalı özellikler şöyledir.

• Sement kaçağı oranı: Kifoplastide daha düşüktür (yüzde 8-20 vs. 30-65).
• Kifoz düzeltmesi: Kifoplastide daha belirgindir (5-10 derece vs. minimal).
• Vertebra yükseklik restorasyonu: Kifoplasti daha üstündür.
• Maliyet: Kifoplasti daha pahalıdır.
• İşlem süresi: Kifoplastide daha uzundur.
• Ağrı kontrolü: Her iki yöntemde benzer etkinlik.
• Yaşam kalitesi iyileşmesi: Benzer.
• Adjasan kırık riski: Benzer.

Ne Zaman Doktora Başvurulmalı

• İnatçı, şiddetli sırt-bel ağrısı (özellikle yaşlıda)
• Konservatif tedaviye yanıtsız kırık ağrısı
• İmmobiliteye yol açan ağrı
• Bilinen osteoporozlu hastada ani ağrı artışı
• Bilinen kanser tanılı hastada yeni başlayan sırt-bel ağrısı
• Boyda kademeli kısalma, kifoz gelişimi
• Postür değişiklikleri, öne eğilim
• Solunum sıkıntısı, gastrointestinal yakınmalar
• Bacaklarda uyuşma, güçsüzlük
• Travma sonrası şiddetli sırt ağrısı
• Kifoplasti sonrası yeni ağrı, ateş, nörolojik bulgu

Klinik Değerlendirme

Kifoplasti, vertebra kompresyon kırıklarının tedavisinde modern minimal invaziv tekniklerin ileri bir uygulamasıdır. Ağrı kontrolü, vertebra yüksekliğinin kısmen restore edilmesi ve kifoz deformitesinin azaltılması açısından özellikle ileri kifozlu olgularda öne çıkmaktadır. Doğru hasta seçimi, deneyimli ekip, modern floroskopi ve görüntüleme olanakları, yüksek kaliteli balon ve sement sistemleri ile titiz teknik uygulama, yöntemin başarı oranlarını artırmaktadır. Sement kaçağı riskinin vertebroplastiye göre belirgin biçimde azalması, kifoz düzeltilmesinin sağlanması ve hızlı klinik iyileşme avantajları, kifoplastiyi vertebra augmentasyonun tercih edilen yöntemleri arasında konumlandırmaktadır. Osteoporoz tedavisinin agresif uygulanması ve düşme önleyici tedbirler uzun dönem başarının anahtarıdır.

Koru Hastanesi Beyin ve Sinir Cerrahisi bölümünde uzman hekimlerimiz, kifoplasti ve diğer modern omurga cerrahisi tekniklerinde deneyimli bir ekip ile hizmet vermektedir. Yüksek alan gücüne sahip MR cihazları, yüksek çözünürlüklü BT, DEXA kemik dansitometresi, intraoperatif floroskopi, intraoperatif O-arm BT, navigasyon sistemleri, kifoplasti ve vertebroplasti donanımları, balon kifoplasti sistemleri, yüksek viskoziteli sement sistemleri, minimal invaziv perkutan pedikül vidası sistemleri, robotik omurga cerrahisi sistemleri, intraoperatif nöromonitorizasyon, mikrocerrahi sistemler ve modern füzyon implantları olanakları bir arada sunulmaktadır. Endokrinoloji, ortopedi, algoloji, fizik tedavi ve rehabilitasyon, geriatri, beslenme ve diyetetik bölümleri ile koordineli çalışan multidisipliner ekip, her olgu için bireyselleştirilmiş tedavi planını belirlemektedir. Şüpheli belirtilerin gözlemlendiği her olgunun erken dönemde değerlendirilmesi tedavi başarısını ve uzun dönem yaşam kalitesini doğrudan etkilemektedir.