Kavernöz Sinüs Trombozu

Kavernöz Sinüs Trombozu Nedir?

Kavernöz sinüs trombozu, kafa tabanında yer alan kavernöz sinüslerin pıhtı ile tıkanması durumudur. Bu hastalık nadir görülen ancak hayati önem taşıyan bir tablodur. Çoğunlukla yüz veya kafa bölgesindeki bir enfeksiyonun kavernöz sinüse yayılması sonucu gelişir; bu nedenle "septik kavernöz sinüs trombozu" olarak da adlandırılır. Tablo hızla ilerleyebilir ve uygun tedavi edilmediğinde körlük, beyin enfeksiyonu, sepsis ve ölüm gibi ciddi sonuçlara yol açabilir.

Kavernöz sinüsler kafa tabanında, hipofiz bezinin her iki yanında yer alan venöz boşluklardır. Sağ ve sol olmak üzere iki adet kavernöz sinüs vardır ve birbirleriyle bağlantı halindedir. Bu sinüslerin yapısı diğer dural sinüslerden biraz farklıdır; içlerinde önemli yapılar (arterler, kranial sinirler) geçer.

Kavernöz sinüs içinde geçen yapılar tablonun klinik bulgularını belirler. İç karotis arterinin kafa tabanı içi bölümü sinüs içinden geçer. Kranial sinirlerden 3. (okülomotor), 4. (troklear), 6. (abdusens), 5. sinirin oftalmik ve maksiller dalları (V1, V2) sinüs duvarında veya içinde uzanır. Bu nedenle kavernöz sinüs trombozunda göz hareketleri, yüz duyusu, görme etkilenebilir.

Kavernöz sinüs çevresinden gelen venöz kanı toplar. Superior ve inferior oftalmik venler (göz çevresinden), sphenoparyetal sinüs, beyin alt yüzeyindeki bazı venler kavernöz sinüse boşalır. Kavernöz sinüs ise petrozal sinüsler aracılığıyla transvers/sigmoid sinüse veya pterygoid pleksus aracılığıyla yüz venlerine bağlanır. Bu venöz bağlantı yapısı enfeksiyonun yayılım yollarını da belirler.

Hastalığın klinik tablosu hem trombozun (pıhtı oluşumu) hem de eşlik eden enfeksiyonun etkilerini içerir. Yüksek ateş, şiddetli baş ağrısı, yüz şişmesi, göz protrüzyonu (öne çıkma), kemozis (konjunktiva ödemi), göz hareketleri kısıtlılığı, çift görme, körlük belirti olabilir. Tablo bir gözden diğerine yayılma eğilimindedir; çünkü iki kavernöz sinüs birbirine bağlıdır.

Kavernöz sinüs trombozu özellikle "danger triangle" (tehlike üçgeni) denilen yüz bölgesindeki enfeksiyonlardan kaynaklanır. Bu üçgen burun, üst dudak ve göz çevresini kapsar. Bu bölgedeki enfeksiyonlar (örneğin nezle çıbanı, sivilce yıkımı, üst diş enfeksiyonu) venöz drenajla kavernöz sinüse ulaşabilir.

Beyin ve sinir cerrahisi açısından kavernöz sinüs trombozu acil bir durumdur. Erken tanı ve agresif tedavi kritik öneme sahiptir. Antibiyotik tedavisi, antikoagülasyon, gerekirse cerrahi drenaj uygulanır. Hipofiz bezi, görme yolları, beyin tabanı yakınlığı nedeniyle dikkatli müdahale gerekir.

Hastalık antibiyotik öncesi dönemde %70-100 mortalite (ölüm oranı) ile seyrederdi. Modern antibiyotikler ve yoğun bakım imkânlarıyla bu oran %20-30 civarına düşmüştür. Ancak hala önemli bir tehdittir ve sağ kalanların önemli kısmında nörolojik sekel kalır.

Aileye bu tablo anlatılırken sıkça verilen örnek şudur: Yüz bölgesindeki venler birbirine bağlı bir nehir sistemi gibidir. Bir enfeksiyon yukarı doğru ilerleyebilir ve nehir ağzına (kavernöz sinüse) ulaşabilir. Bu nedenle yüzdeki enfeksiyonların sıkılması veya patlatılması bu nehir sistemini etkin tutar ve enfeksiyonun yukarı yayılmasına yol açabilir.

Sonuç olarak kavernöz sinüs trombozu, kafa tabanındaki kritik venöz yapıların pıhtı ile tıkanması ile karakterize, hayati önem taşıyan bir tablodur. Hastalık yüz enfeksiyonlarından kaynaklanan septik tromboz olarak görülür; göz, görme, beyin sapı tutulumları ile karakterize klinik tablo verir. Erken tanı, antibiyotik tedavisi, antikoagülasyon ve gerektiğinde cerrahi müdahale hayat kurtarıcıdır.

Kimlerde Görülür?

Kavernöz sinüs trombozu nadir görülen bir hastalıktır; ancak görüldüğünde hayati önem taşır. Hastalık her yaşta görülebilir ancak çocuk ve genç yetişkinlerde biraz daha sık karşılaşılır. Bu durum çocuklarda yüz enfeksiyonlarının daha sık görülmesi ile bağlantılıdır.

Cinsiyet açısından erkek bireylerde biraz daha sık görüldüğü bildirilmiştir. Ancak fark belirgin değildir.

Yüz, sinüs, kulak, dental enfeksiyonu olan bireyler risk altındadır. Bu enfeksiyonlar venöz drenajla kavernöz sinüse yayılabilir.

"Danger triangle" enfeksiyonları özellikle risk taşır. Bu üçgen burun, üst dudak ve göz çevresini kapsar. Bu bölgedeki venler valvsiz (kapakçıksız) olduğu için kan akışı her yöne olabilir ve enfeksiyon kolayca yukarı yayılır.

Yüzde sivilce yıkımı, çıban patlatılması bu durumun klasik sebepleridir. Halk arasında "yüze el atma" denilen bu davranış kavernöz sinüs trombozu için tetikleyici olabilir. Bu nedenle yüz bölgesindeki enfeksiyonlar el ile manipüle edilmemelidir.

Sinüzit (özellikle sfenoidal ve etmoidal sinüzit) kavernöz sinüs trombozu için klasik bir nedendir. Bu sinüsler kavernöz sinüse yakın komşudur. İltihabın yayılması doğrudan veya venöz yolla olabilir.

Üst diş enfeksiyonları (maksiller diş absesi, kök kanal enfeksiyonu, pulpit) kavernöz sinüse yayılabilir. Dental kaynaklı yüz selüliti bu açıdan dikkat çekicidir.

Orta kulak iltihabı (otitis media) ve mastoidit petrozal sinüsler aracılığıyla kavernöz sinüse yayılabilir.

Yüz selüliti (yüz cildi enfeksiyonu) kavernöz sinüs trombozu için risk faktörüdür. Erizipel, fasial enfeksiyonlar bu açıdan dikkat çekicidir.

Çocuklarda boğaz enfeksiyonları, peritonsiller abse, tonsillit kaynaklı yayılım görülebilir.

İmmün sistemi baskılanmış bireyler (diyabet, AIDS, kemoterapi alan, immünsupresif ilaç alan, organ nakli yapılmış) yüz enfeksiyonlarına ve trombolara karşı daha hassastır. Diyabet özellikle dikkat çekicidir; iyi kontrol edilmeyen diyabet hastalarında yüz enfeksiyonları daha sık ve daha şiddetli görülür.

Mukor mikozu (mantar enfeksiyonu) diyabet hastalarında ve immün sistemi baskılı hastalarda görülen tehlikeli bir mantar enfeksiyonudur. Burun ve sinüslerden başlayarak kavernöz sinüse yayılır. Mortalite oranı yüksektir.

Travma sonrası kavernöz sinüs trombozu görülebilir. Yüz travmaları, baş travmaları sinüs duvarında hasara ve pıhtı oluşumuna yol açabilir. Kafatası tabanı kırıkları özellikle dikkat çekicidir.

Cerrahi işlemler sonrası kavernöz sinüs trombozu gelişebilir. Sinüs cerrahisi, kafa tabanı cerrahisi, hipofiz cerrahisi sırasında risk vardır.

Aseptik (steril) kavernöz sinüs trombozu nadir de olsa görülebilir. Bu durumda enfeksiyon yoktur ancak diğer trombofili nedenleri vardır. Kalıtsal pıhtılaşma bozuklukları, antifosfolipid sendromu, gebelik, doğum kontrol hapı kullanımı, kanser bu açıdan dikkat çekicidir.

Behçet hastalığı kavernöz sinüs trombozu ile birliktelik gösterebilen bir vaskülittir.

Yenidoğan ve süt çocuğu döneminde kavernöz sinüs trombozu görülebilir; doğum komplikasyonları, sepsis, deri enfeksiyonları, dehidratasyon risk faktörleridir.

İğne kullanımı (yüz dolgu işlemleri, kozmetik işlemler) yüz bölgesinde enfeksiyon riski yaratabilir. Steril olmayan koşullarda yapılan işlemler özel olarak risk taşır.

Sigara kullanımı ve obezite genel tromboz riskini arttırır. Ancak kavernöz sinüs trombozu için doğrudan risk faktörü değildirler.

Eğer hastada tekrarlayan septik tromboz öyküsü varsa altta yatan immün yetmezlik veya kompleman eksikliği araştırılmalıdır.

Kavernöz Sinüs Trombozunun Belirtileri

Kavernöz sinüs trombozu hızla ilerleyen bir tablodur. Belirtiler genelde saatler veya günler içinde belirginleşir. Erken belirtiler enfeksiyon kaynağına ait olabilir; sonra trombozun klinik bulguları ortaya çıkar.

Yüksek ateş tablonun belirgin bulgusudur. Hasta 39-40°C üzerinde ateş yaşar. Titreme, terleme eşlik edebilir. Sistemik enfeksiyon bulguları (halsizlik, iştahsızlık, kas ağrıları) görülür.

Şiddetli baş ağrısı belirgin belirtidir. Genelde göz çukurunun arkasında, alın bölgesinde veya yüzde lokalize olur. Sürekli, dirençli karakterdedir. Olağan ağrı kesicilere yanıt vermez.

Yüz şişmesi ve ödem erken belirtilerdendir. Etkilenen taraftaki yüz şişer; göz çevresi, alın, yanak bölgesinde ödem gelişir.

Göz protrüzyonu (göz küresinin öne çıkması, ekzoftalmi) tipiktir. Etkilenen tarafta göz küresi olağan dışı öne çıkar. Bu durum venöz dönüşün engellenmesi ve göz çukuru içindeki basıncın artması ile bağlantılıdır.

Kemozis (konjunktiva ödemi) sıkça görülür. Gözün beyaz kısmı (konjunktiva) şişer ve jöle benzeri bir görünüm alır. Göz kapakları ödemli olur ve açılmakta zorlanır.

Göz hareketleri kısıtlılığı 3., 4. ve 6. kranial sinirlerin etkilenmesi nedeniyle görülür. Bu sinirler göz hareketlerini kontrol eder. Etkilenen tarafta göz hareketleri sınırlanır; pek çok yöne hareket edemez. Sonuçta çift görme (diplopi) gelişir. Total oftalmopleji (gözün hiçbir yöne hareket etmeyişi) gelişebilir.

Ptozis (göz kapağı düşmesi) 3. sinir tutulumu sonucu görülür. Etkilenen tarafta üst göz kapağı sarkar.

Pupil değişiklikleri 3. sinir etkilenmesi nedeniyle görülebilir. Pupil olağandan büyük (midriyaz) olabilir ve ışığa yanıt vermez.

Görme bozukluğu önemli bir belirtidir. Görme bulanıklığı, görme keskinliğinde azalma, hatta körlük gelişebilir. Bu durum optik sinir basıncı, retina iskemisi veya optik nöropati ile bağlantılıdır. Körlük geri dönüşümsüz olabilir.

Yüz duyu kaybı veya hassasiyet 5. sinirin oftalmik ve maksiller dallarının etkilenmesi nedeniyle görülür. Etkilenen tarafta alın, yanak, üst dudak bölgesinde duyu değişiklikleri olabilir.

Kornea hassasiyetinin kaybı korneal refleks bozukluğuna yol açar. Bu durum gözün dış uyaranlardan korunmasını zorlaştırır ve kornea ülseri riskini arttırır.

Bilinç düzeyinde değişiklikler ileri vakalarda görülür. Konfüzyon, uykululuk, dalgınlık gelişebilir. Enfeksiyonun beyne yayılması veya sepsisin sistemik etkileri bu duruma yol açar.

Menenjit ve beyin absesi bulguları enfeksiyon yayıldığında ortaya çıkabilir. Ense sertliği, fotofobi (ışıktan kaçınma), nöbetler, fokal nörolojik bulgular gelişebilir.

Tabloya iki taraflı yayılım eğilimi vardır. Sağ ve sol kavernöz sinüsler birbirine bağlı olduğu için tek taraflı başlayan tablo zamanla diğer tarafa da yayılabilir. Bilateral göz tutulumu bu durumun göstergesidir.

Sepsis bulguları ileri vakalarda görülür. Tansiyon düşmesi, taşikardi (kalp atış hızı yüksekliği), takipne (solunum hızı artışı), oligüri (idrar miktarı azalması), bilinç değişiklikleri sistemik enfeksiyon ve şok bulgularıdır. Çoklu organ yetmezliği gelişebilir.

Belirtilerin ilerleme hızı genelde 24-48 saat içinde belirgin değişiklik gösterir. Erken müdahale edilmediğinde tablo hızla ağırlaşır.

Mukor mikozu durumunda klinik tablo farklıdır. Burunda siyah krutlar, sert damakta nekroz, yüzde mor renk değişikliği görülür. Diyabetik veya immünsupresif hastalarda bu enfeksiyon agresif seyreder.

Çocuklarda klinik tablo erişkinlerle benzerdir; ancak çocuklar belirtileri ifade etmekte zorlanabilir. Huzursuzluk, beslenme reddi, ağlama atakları, ateş, göz şişmesi dikkat edilmesi gereken belirtilerdir.

Kavernöz Sinüs Trombozunun Nedenleri

Kavernöz sinüs trombozunun büyük çoğunluğu septik trombozdur; yani bir enfeksiyondan kaynaklanır. Aseptik (enfeksiyonsuz) kavernöz sinüs trombozu nadirdir.

Yüz enfeksiyonları başlıca neden grubudur. "Danger triangle" denilen burun, üst dudak ve göz çevresinin enfeksiyonları doğrudan kavernöz sinüse yayılma riski taşır. Bu bölgedeki venöz drenaj kavernöz sinüse açılır.

Yüzdeki cilt enfeksiyonları (çıban, follikülit, erizipel, selülit) bu açıdan dikkat çekicidir. Stafilokok aureus sıkça karşılaşılan etken mikroorganizmadır. Çıban veya sivilce patlatma davranışı enfeksiyonun yayılımına yol açabilir.

Sinüzit, özellikle sfenoidal sinüzit ve etmoidal sinüzit kavernöz sinüs trombozu için klasik bir nedendir. Bu sinüsler kavernöz sinüse yakın komşudur. Sfenoidal sinüs kavernöz sinüsün altında, etmoidal sinüsler ön kısmında yer alır. İltihabın yayılması doğrudan veya venöz yolla olabilir.

Akut veya kronik sinüzit yetersiz tedavi edildiğinde kavernöz sinüse yayılım riski artar. Bağışıklık sistemi baskılı bireylerde bu risk daha yüksektir.

Üst diş enfeksiyonları (üst molar diş absesi, maksiller diş kök enfeksiyonu, pulpit) kavernöz sinüse yayılabilir. Dental kaynaklı yüz selüliti ve dental abse tehdit oluşturabilir.

Orta kulak iltihabı (otitis media) ve mastoidit petrozal sinüsler aracılığıyla kavernöz sinüse yayılabilir. Kronik veya yetersiz tedavi edilen orta kulak iltihabı risk taşır.

Yüz selüliti (yüz cildi enfeksiyonu) doğrudan venöz yayılım yoluyla kavernöz sinüse ulaşabilir. Erizipel, fasial enfeksiyonlar bu açıdan dikkat çekicidir.

Boğaz enfeksiyonları, tonsillit, peritonsiller abse, faringeal abseler çocuklarda kavernöz sinüs trombozu için risk taşır.

Hızlı yayılan bakteriyel enfeksiyonlar etken olabilir. Stafilokok aureus başlıca etkendir; yaklaşık %50-70 vakada saptanır. Metisiline dirençli stafilokok aureus (MRSA) son yıllarda önem kazanmaktadır.

Streptokoklar (Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, viridans streptokoklar) sıkça karşılaşılan etkenlerdir. Özellikle sinüzit ve odontojenik enfeksiyonlarda görülür.

Gram negatif bakteriler (Hemofilus influenzae, Klebsiella, Pseudomonas) bazı vakalarda etken olabilir. İmmünsupresif hastalarda daha sık görülür.

Anaerop bakteriler (Bacteroides, Fusobacterium, Peptostreptokoklar) dental kaynaklı veya kronik sinüs enfeksiyonlarında etken olabilir. Polimikrobiyal (çoklu mikroorganizma) enfeksiyonlar bu durumda yaygındır.

Mantar enfeksiyonları özellikle immünsupresif hastalarda ve diyabetiklerde kavernöz sinüs trombozu yapabilir. Mukor mikozu (mukor, rhizopus, lichtheimia gibi mantarlar) ölümcül olabilen agresif bir enfeksiyondur. Aspergillus da etken olabilir.

Mukor mikozu diyabetik ketoasidoz olan hastalarda klasik bir tehlikedir. Yüksek glukoz ve düşük pH mantarın çoğalmasına olanak tanır. Burun ve sinüslerden başlayarak hızla kavernöz sinüse ve beyne yayılır.

Tüberküloz nadir bir kavernöz sinüs trombozu nedeni olabilir.

Travmatik kavernöz sinüs trombozu yüz veya kafa travmaları sonrası gelişebilir. Kafatası tabanı kırıkları, yüz kemik kırıkları, penetran yaralanmalar bu açıdan dikkat çekicidir.

Cerrahi işlemler sonrası gelişebilir. Sinüs cerrahisi, kafa tabanı cerrahisi, hipofiz cerrahisi, dental cerrahi işlemler risk taşır.

İğne kullanımı (yüz dolgu işlemleri, kozmetik işlemler) yüz bölgesinde enfeksiyon riski yaratır. Steril olmayan koşullarda yapılan işlemler özel olarak risk taşır.

Aseptik kavernöz sinüs trombozu nedenleri arasında kalıtsal pıhtılaşma bozuklukları, antifosfolipid sendromu, gebelik, doğum kontrol hapı kullanımı, kanser, polisitemi, dehidratasyon yer alır. Bu vakalarda enfeksiyon yoktur ancak trombofili durumu vardır.

İmmün yetmezlikler kavernöz sinüs trombozu riskini arttırır. AIDS, kemoterapi sonrası, organ nakli sonrası immün sistemi baskılı bireyler özel risk altındadır.

Diyabet hem doğrudan immün sistemi etkileyerek hem de yüksek glukoz ortamı ile enfeksiyon riskini arttırır. Kontrolsüz diyabetli hastalarda mukor mikozu özellikle dikkat çekicidir.

Kavernöz Sinüs Trombozu Nasıl Teşhis Edilir?

Kavernöz sinüs trombozunun tanısı klinik şüphe ile başlar. Yüz veya sinüs enfeksiyonu öyküsü olan, yüksek ateş, şiddetli baş ağrısı, yüz şişmesi, göz tutulumu ile başvuran hastada bu tablo akla gelmelidir. Tanı hızla konulmalıdır; gecikme ciddi sonuçlara yol açar.

Tanı süreci hastanın öyküsü ile başlar. Hekim belirtilerin niteliğini, başlama zamanını, hızını sorgular. Yakın zamanda yüz enfeksiyonu, sivilce patlatma, sinüzit, dental enfeksiyon, orta kulak iltihabı öyküsü değerlendirilir. Diyabet, immün yetmezlik, kanser, ilaç kullanımı sorgulanır.

Fizik muayene ayrıntılıdır. Yüz, göz, nörolojik muayene yapılır. Yüz şişmesi, kızarıklık, hassasiyet değerlendirilir. Etkilenen taraftaki göz protrüzyonu, kemozis, göz kapağı şişmesi, pupil farkı not edilir. Göz hareketleri her yöne kontrol edilir.

Kranial sinir muayenesi yapılır; özellikle 3., 4., 5. (V1, V2), 6. sinir işlevleri değerlendirilir. Korneal refleks kontrol edilir; 5. sinirin oftalmik dalı etkilenmişse refleks kaybolabilir.

Göz hekimi konsültasyonu erken yapılmalıdır. Görme keskinliği, görme alanı, göz dibi (papilödem, optik nöropati) değerlendirilir.

Kulak burun boğaz konsültasyonu kaynak araştırması için yapılır. Sinüzit, mastoidit, dental abse, yüz selüliti aranır.

Görüntüleme tanı için belirleyicidir. Bilgisayarlı tomografi (BT) ilk başvurulan görüntüleme yöntemidir. Sinüs ve kafa tabanı yapıları net biçimde değerlendirilir. Kavernöz sinüste genişleme, kontrast tutmama, hipofiz çevresinde değişiklikler saptanabilir.

BT venografi kontrast madde ile yapılan detaylı bir incelemedir. Kavernöz sinüsteki dolma defektleri (pıhtı), genişleme, iltihap çevre yapılara yayılım değerlendirilir.

MR ve MR venografi kavernöz sinüs trombozu tanısında temel yöntemlerdir. Sinüsteki pıhtının zamanına göre farklı sinyal özellikleri saptanır. Kontrastlı MR venografi sinüsteki pıhtı varlığını, sinüs şeklini, çevreye yayılım durumunu detaylı biçimde gösterir.

MR aynı zamanda eşlik eden komplikasyonları (beyin absesi, menenjit, optik nöropati, ven hasarı) değerlendirir.

Konvansiyonel anjiyografi (DSA) tanı sürecinde nadiren gerekir; ancak karotid arter dissseksiyonu veya psödoanevrizma şüphesi varsa yapılabilir.

Kan tahlilleri tanı sürecini tamamlar. Tam kan sayımı (lökosit yüksekliği), C-reaktif protein (CRP), sedimentasyon hızı (yüksek), prokalsitonin yapılır. Kan kültürü mutlaka alınır; etken mikroorganizmanın belirlenmesi ve uygun antibiyotik seçimi için kritiktir.

Lomber ponksiyon (bel ponksiyonu) bazı vakalarda yapılır. Menenjit şüphesi varsa BOS incelemesi yapılır. Ancak kafa içi basıncı yüksekse lomber ponksiyon riskli olabilir; bu durumda görüntüleme öncelikli olmalıdır.

Sinüs kültürü ve drenajı sinüzit etkenini belirlemek için yapılabilir. Endoskopik sinüs cerrahisi sırasında örnek alınır.

Dental değerlendirme odontojenik kaynak şüphesinde yapılır.

D-dimer testi tromboz şüphesinde yapılır; ancak özgün değildir.

Trombofili paneli aseptik tromboz şüphesinde veya tekrarlayan tromboz öyküsü varsa yapılır. Faktör V Leiden, protrombin gen mutasyonu, protein C, protein S, antitrombin, antifosfolipid antikorları değerlendirilir.

İmmün yetmezlik tarama immünsupresif veya tekrarlayan enfeksiyon öyküsü olan hastalarda yapılır.

Diyabet taraması özellikle mukor mikozu şüphesinde mutlaka yapılmalıdır.

Tanı koyma süreci hızla tamamlanmalıdır. Klinik şüphe varsa kültür sonuçları beklenmeden ampirik tedavi başlanır.

Yönetim ve Yaklaşım

Kavernöz sinüs trombozunun yönetimi acil ve agresif olmalıdır. Multidisipliner ekip (beyin ve sinir cerrahisi, enfeksiyon hastalıkları, kulak burun boğaz, göz hastalıkları, hematoloji, oral cerrahi) birlikte çalışır. Yoğun bakım takibi gerekebilir.

Ampirik antibiyotik tedavisi kültür sonuçları beklenmeden başlanır. Geniş spektrumlu antibiyotik kombinasyonu kullanılır. Stafilokoklar, streptokoklar, anaeroplar, gram negatifler kapsanmalıdır. Vancomycin (MRSA için), seftriakson veya sefepim, metronidazol kombinasyonu yaygın bir başlangıç rejimidir.

Kültür sonuçları geldiğinde antibiyotik tedavisi etken mikroorganizmaya göre düzenlenir. Antibiyotik tedavisi en az 3-4 hafta sürer; bazen 6-8 haftaya uzar. Klinik yanıt, görüntüleme ve laboratuvar parametreleri tedavi süresini belirler.

Mukor mikozu şüphesinde antifungal tedavi acilen başlanmalıdır. Amfoterisin B (lipid formülasyonu tercih edilir) ilk seçim ilaçtır. Posakonazol veya isavukonazol alternatif veya destekleyici tedavidir. Diyabetik ketoasidoz varsa düzeltilmelidir.

Antikoagülan tedavi tartışmalı bir konudur ancak çoğu merkezde uygulanmaktadır. Antikoagülasyon pıhtının yayılımını engeller ve venöz drenajın yeniden sağlanmasına yardımcı olur. Düşük molekül ağırlıklı heparin veya intravenöz heparin kullanılır.

Septik tromboz durumunda kanama riski yüksektir; bu nedenle antikoagülasyon dikkatli uygulanmalıdır. Beyin absesi veya intrakraniyal kanama varlığında antikoagülasyon ertelenebilir.

Uzun dönem antikoagülan tedavi için varfarin veya DOAC kullanılır. Tedavi süresi en az 3-6 ay olmalıdır; altta yatan kalıcı risk faktörü varsa ömür boyu sürebilir.

Kafa içi basıncı yönetimi gereklidir. Mannitol, hipertonik salin kullanılabilir. Yatak başı yükseltilir. Steroid kullanımı tartışmalıdır; bazı durumlarda göz çukuru ödemini ve sinir tutulumunu azaltmak için kullanılabilir.

Cerrahi drenaj altta yatan enfeksiyon odağı için gerekli olabilir. Sinüs enfeksiyonunda endoskopik sinüs cerrahisi (FESS), dental absede dental cerrahi, mastoiditte mastoidektomi yapılır.

Sfenoid sinüs absesi acil cerrahi drenaj gerektirir. Endoskopik transnazal yaklaşım tercih edilir.

Optik nöropati varlığında acil müdahale gerekir. Antibiyotik, antikoagülan, steroid kombinasyonu denenebilir. Bazı vakalarda göz çukuru dekompresyonu yapılabilir.

Görme koruma açısından göz hastalıkları takibi önemlidir. Kornea ülseri riski varsa göze suni göz yaşı, antibiyotik damla uygulanır. Göz kapağı kapanmıyorsa kornea koruyucu önlemler alınır.

Nöbet yönetimi gerekirse antikonvulsan tedavi başlanır.

Sıvı ve elektrolit dengesi yakından izlenir. Sepsis durumunda agresif sıvı resüsitasyonu gerekebilir.

Hemodinamik destek (vazopressörler) septik şok durumunda gerekebilir.

Yoğun bakım takibi şart olabilir. Vital bulgular, nörolojik durum, böbrek işlevleri, koagülasyon parametreleri sürekli izlenir.

Diyabet kontrolü önemlidir. İnsulin tedavisi ile glukoz değerleri normal sınırlarda tutulur. Mukor mikozu şüphesinde acidozun düzeltilmesi kritiktir.

İmmün sistemin desteklenmesi önemlidir. İmmünsupresif ilaçlar mümkünse azaltılır; G-CSF (granülosit koloni uyarıcı faktör) nötropenik hastalarda kullanılabilir.

Ağrı yönetimi ve sedasyon gerektikçe uygulanır.

Rehabilitasyon süreci uzun olabilir. Göz hareketlerinin geri kazanımı, görme rehabilitasyonu, konuşma terapisi, fizyoterapi yardımcı olur.

İzlem süresince düzenli kontroller önemlidir. Antibiyotik tedavisi tamamlandıktan sonra da hasta yıllar boyunca takip edilmelidir.

Kavernöz Sinüs Trombozuna Bağlı Olası Komplikasyonlar

Kavernöz sinüs trombozuna bağlı çeşitli ciddi komplikasyonlar gelişebilir. Hastalık antibiyotik öncesi dönemde %70-100 mortalite oranı ile seyrederdi. Modern tedavilerle bu oran %20-30 civarına düşmüştür; ancak sağ kalanların önemli kısmında nörolojik sekel kalır.

Körlük yıkıcı bir komplikasyondur. Etkilenen tarafta görme kaybı gelişebilir; bazen iki taraflı görme kaybı (tam körlük) görülür. Optik nöropati, retinal arter veya ven tıkanması, korneal hasar bu duruma yol açar. Görme kaybı çoğunlukla kalıcıdır.

Göz kasları felci (oftalmopleji) sıkça görülen bir komplikasyondur. 3., 4., 6. kranial sinirlerin etkilenmesi nedeniyle göz hareketleri kısıtlanır. Çift görme kalıcı olabilir; göz kapağı düşmesi (ptozis) devam edebilir.

Yüz duyu kaybı 5. sinirin oftalmik ve maksiller dallarının etkilenmesi sonucu görülebilir. Etkilenen tarafta alın, yanak, üst dudak duyusu azalabilir veya kaybolabilir. Korneal duyu kaybı nöropati keratopati ve kornea ülseri riskini arttırır.

Menenjit kavernöz sinüsteki enfeksiyonun beyin zarlarına yayılması sonucu gelişir. Yüksek ateş, ense sertliği, fotofobi, bilinç değişiklikleri görülür. Hayati önem taşır.

Beyin absesi enfeksiyonun beyin dokusuna yayılması sonucu gelişir. Lokalize beyin enfeksiyonu odakları gelişebilir. Beyin absesi cerrahi drenaj gerektirir.

Subdural ampiyem (beyin zarı altında iltihap birikmesi) ciddi bir komplikasyondur. Acil cerrahi drenaj gerektirir.

Karotid arter komplikasyonları görülebilir. Kavernöz sinüs içindeki iç karotis arteri etkilenebilir. Karotid arter dissseksiyonu, psödoanevrizma, tıkanma, beyin infarktı gelişebilir.

İnme (felç) iç karotis arter tutulumu veya ven trombozu nedeniyle gelişebilir. Karşı taraf hemipleji, konuşma sorunu, görme bozukluğu görülebilir.

Sepsis ve septik şok hayati tehlike taşıyan komplikasyonlardır. Yaygın enfeksiyon yanıtı çoklu organ yetmezliğine yol açabilir. Yoğun bakım takibi gerekir.

Çoklu organ yetmezliği sepsis sonucu gelişebilir. Akciğer, böbrek, karaciğer, koagülasyon sistemi etkilenebilir. Akut respiratuar distres sendromu (ARDS), akut böbrek hasarı, dissemine intravasküler koagülasyon (DIK) gelişebilir.

Hipofiz yetmezliği gelişebilir. Kavernöz sinüs hipofiz bezine yakındır; enfeksiyon hipofize yayılırsa hormon eksikliği gelişebilir. Adrenal yetmezlik, hipotiroidi, hipogonadizm, diyabetes insipitus gelişebilir.

Hidrosefali venöz drenaj bozukluğu nedeniyle gelişebilir. Eksternal ventriküler drenaj veya kalıcı şant gerekebilir.

Kalıcı nörolojik bulgular hayatta kalan hastaların önemli kısmında görülür. Görme kaybı, çift görme, yüz duyu kaybı, ses kısıklığı, koordinasyon sorunları, bilişsel sorunlar, depresyon, anksiyete görülebilir.

Kornea ülseri korneal duyu kaybı ve gözün kapanamaması nedeniyle gelişebilir. Tedavi edilmezse kornea perforasyonu ve görme kaybına yol açar.

Tekrarlayan tromboz riski mevcuttur. Özellikle altta yatan trombofili durumu varsa tekrarlama riski yüksektir.

Antibiyotik tedavisine bağlı yan etkiler (ilaç alerjileri, böbrek toksisitesi, ototoksisite, C. difficile koliti) görülebilir.

Antikoagülan tedaviye bağlı kanama komplikasyonları görülebilir.

Yara enfeksiyonları cerrahi geçiren hastalarda görülebilir.

Uzun süreli yatak istirahati sonucu pulmoner emboli, derin ven trombozu, basınç yaraları, kas erimesi, kontraktürler gelişebilir.

Çocuklarda nörogelişimsel geriliklere yol açabilir.

Aileye ait psikolojik yük gözden kaçırılmamalıdır. Bu süreçte aile üyeleri stres, anksiyete, tükenmişlik yaşayabilir. Hastanın yaşam kalitesinde değişiklik aile dinamiklerini etkileyebilir.

Kavernöz Sinüs Trombozu Nasıl Gelişir?

Kavernöz sinüs trombozunun gelişim süreci çoğunlukla yüz veya sinüs bölgesindeki bir enfeksiyon ile başlar. Süreç enfeksiyonun venöz yayılımı ve sinüs içinde pıhtı oluşumu ile devam eder.

Yüz, sinüs, kulak, dental bölgedeki bir enfeksiyon başlangıç noktasıdır. Enfeksiyon ajanı (genelde bakteri) yerel olarak çoğalır. İltihap hücreleri toplanır, irin oluşur, doku hasarı gelişir.

Enfeksiyonun venöz yayılım yolu birkaç şekilde olabilir. Yüzdeki venler valvsiz (kapakçıksız) olduğu için kan akışı her yöne olabilir. "Danger triangle" bölgesindeki enfeksiyonlardan kaynaklanan bakteri yüklü kan oftalmik venler aracılığıyla kavernöz sinüse ulaşabilir.

Sfenoidal ve etmoidal sinüsteki iltihap doğrudan komşuluk yoluyla kavernöz sinüse ulaşır. İnce kemik duvarlar enfeksiyonun yayılımını engelleyemeyebilir.

Dental enfeksiyonlar maksiller venöz pleksus aracılığıyla pterygoid pleksusa ve oradan kavernöz sinüse yayılabilir.

Mastoidit petrozal sinüsler üzerinden kavernöz sinüse yayılabilir.

Bakteri kavernöz sinüse ulaştığında sinüs içinde iltihap başlatır. Endotel (damar iç tabakası) hasarlanır. İltihap hücreleri sinüs duvarına yapışır. Pıhtılaşma sistemi etkin tutulur.

Pıhtı oluşumu trombositlerin endotel hasarlı bölgeye yapışması ile başlar. Trombosit kümeleri oluşur. Pıhtılaşma kaskadı etkin tutulur ve fibrin oluşur. Pıhtı stabilize olur.

Pıhtı içine bakteri sıkışır. Bu durum bakterinin korunması sağlar; antibiyotiklerin pıhtıya nüfuz etmesi zor olur. Bu nedenle septik trombozun tedavisi uzun süre antibiyotik gerektirir.

Kavernöz sinüs içinde geçen yapılar etkilenmeye başlar. İç karotis arteri sinüs içinden geçer; iltihap arteri etkileyebilir, dissseksiyon veya tıkanma gelişebilir. 3., 4., 6. kranial sinirler ve 5. sinirin dalları sinüs içinden veya duvarında geçer; bu sinirlerin tutulumu klinik bulgulara yol açar.

Hipofiz bezi kavernöz sinüs yakınında yer alır; iltihap hipofize yayılırsa hormon eksiklikleri gelişebilir.

Venöz drenajın engellenmesi etkilenen tarafta venöz basınç artışına yol açar. Göz çukuru içindeki basınç yükselir; göz protrüzyonu, kemozis gelişir. Üst yüzde ödem gelişir.

Tablo bir kavernöz sinüsten diğerine yayılma eğilimindedir. Sağ ve sol kavernöz sinüsler interkavernöz sinüsler aracılığıyla birbirine bağlıdır. Tek taraflı başlayan tablo birkaç gün içinde iki taraflı hale gelebilir.

Enfeksiyon çevre yapılara yayılabilir. Menenjit, beyin absesi, subdural ampiyem, beyin sapı enfeksiyonu gelişebilir. Bu durumlar hayati önem taşır.

Sistemik etkiler enfeksiyon yayılımı ile gelişir. Sepsis, septik şok, çoklu organ yetmezliği bu sürecin sonuçlarıdır. Yaygın inflamatuar yanıt sendromu (SIRS) ortaya çıkar.

Antikoagülan tedavi pıhtının yayılımını ve büyümesini engellemeye yardımcı olur. Doğal trombolitik süreçler pıhtıyı erimeye çalışır. Plasminojen aktivasyonu sonucu plazmin oluşur ve fibrini parçalar. Pıhtı zamanla erir.

Antibiyotik tedavisi bakteriyi öldürür. Ancak pıhtı içindeki bakteriye ulaşmak zordur; bu nedenle uzun süre antibiyotik gerektirir.

Aseptik kavernöz sinüs trombozunda enfeksiyon yoktur; pıhtı oluşumu trombofili durumu nedeniyle başlar. Bu durum daha nadir olsa da görülebilir.

Mukor mikozu durumunda mantar hifa lar damar duvarına invaze olur, damarda tıkanma ve nekroz oluşturur. Süreç hızlı ve agresiftir; saatler içinde geniş bölgeleri etkileyebilir.

Hastalığın seyri tedavi başlangıcının zamanlamasına, etken mikroorganizmaya, hastanın bağışıklık durumuna, yayılım derecesine bağlıdır. Erken müdahale prognozu önemli ölçüde değiştirir.

Ne Zaman Doktora Başvurmalı?

Kavernöz sinüs trombozu hızla ilerleyen hayati tehlike taşıyan bir tablodur. Belirtileri tanıyıp hızla acile başvurmak hayat kurtarıcı olabilir.

Yüzde enfeksiyon olan kişide yüksek ateş ve şiddetli baş ağrısı gelişirse hemen değerlendirilmelidir. Yüzdeki çıban, sivilce, enfeksiyon belirtisi olduktan sonra yüksek ateş, başağrısı eklenirse risk önemlidir.

Yüz şişmesi, kızarıklık ve hassasiyet ile birlikte göz şişmesi veya çift görme gelişirse acile gidilmelidir. Bu belirtiler kavernöz sinüs trombozunun tipik bulgularıdır.

Göz protrüzyonu (öne çıkma), kemozis (göz beyazında ödem), göz hareketleri kısıtlılığı, çift görme acil değerlendirme gerektirir.

Sinüzit veya diş enfeksiyonu olan kişide yüksek ateş, şiddetli baş ağrısı, göz şişmesi gelişirse acil değerlendirme yapılmalıdır. Tedavi edilen sinüzitin iyileşmemesi veya kötüleşmesi de risk yaratır.

Orta kulak iltihabı veya mastoidit olan kişide şiddetli baş ağrısı, ateş, göz tutulumu gelişirse değerlendirme yapılmalıdır.

Görme bozukluğu (görme bulanıklığı, görme keskinliğinde azalma, körlük) acil değerlendirme gerektirir.

Bilinç düzeyinde değişiklikler (konfüzyon, dalgınlık, uyku hâli) hemen değerlendirilmelidir.

Nöbetler acil değerlendirme gerektirir.

Yüz sivilcesini patlatmak veya çıbanı sıkmak istemediğiniz halde yaptıysanız ve sonrasında yüksek ateş, baş ağrısı, yüz şişmesi gelişirse hemen değerlendirilmelidir. Bu durum klasik bir tetikleyicidir.

Diyabetli hastalar ile immün sistemi baskılı hastalar yüz bölgesinde olağan dışı enfeksiyon, burunda siyah krutlar, sert damak değişiklikleri gördüklerinde hemen değerlendirilmelidirler. Mukor mikozu şüphesi hayati önem taşır.

Kafa veya yüz travması sonrası baş ağrısı, yüksek ateş, görme bozukluğu, yüz şişmesi gelişirse değerlendirilmelidir.

Cerrahi sonrası (sinüs cerrahisi, dental işlem, yüz dolgu vb.) yüksek ateş, şiddetli baş ağrısı, göz tutulumu gelişirse acile gidilmelidir.

Doğum sonrası dönemde (postpartum) bu belirtiler gelişirse değerlendirilmelidir.

Antibiyotik tedavisi alan hastaların ilaçlarını düzenli kullanması, doz atlamaması kritik öneme sahiptir. Tedavi süresi tamamlanmadan ilaç kesilmesi tekrarlamaya yol açar.

Antikoagülan tedavi alan hastaların ilaçlarını düzenli kullanması gerekir. Aşırı kanama belirtileri (burun kanaması, diş eti kanaması, idrarda kan) değerlendirilmelidir.

İzlem randevuları kaçırılmamalıdır.

Acile gitmeyi gerektiren durumlar: yüksek ateş ile birlikte yüz şişmesi, göz protrüzyonu, çift görme, ani başlayan şiddetli baş ağrısı, görme kaybı, bilinç değişiklikleri, nöbet, ense sertliği. Bu durumlar bekletilmeden değerlendirilmelidir.

Korunma önlemleri arasında yüzdeki sivilce ve çıbanların manipüle edilmemesi, yüz enfeksiyonlarının erken hekime gösterilmesi, sinüzit ve dental enfeksiyonların tedavi edilmesi, diyabet hastalarında glukoz kontrolünün sağlanması yer alır.

Kavernöz Sinüs Trombozu Hakkında Son Değerlendirme

Kavernöz sinüs trombozu, kafa tabanındaki kavernöz sinüslerin pıhtı ile tıkanması ile karakterize, nadir ancak hayati önem taşıyan bir tablodur. Hastalık çoğunlukla yüz veya kafa bölgesindeki bir enfeksiyonun kavernöz sinüse yayılması sonucu gelişir. Tablo "septik kavernöz sinüs trombozu" olarak da adlandırılır.

Hastalık çeşitli enfeksiyon kaynaklarından kaynaklanır. Yüz enfeksiyonları (özellikle "danger triangle" bölgesi), sinüzit (sfenoidal, etmoidal), üst diş enfeksiyonları, orta kulak iltihabı, mastoidit, yüz selüliti kavernöz sinüs trombozu için önemli nedenlerdir. Mukor mikozu diyabetik ve immünsupresif hastalarda görülen tehlikeli bir nedendir.

Stafilokok aureus etken mikroorganizmalardan başlıca olanıdır. Streptokoklar, gram negatif bakteriler, anaeroplar, bazı mantarlar da etken olabilir. Polimikrobiyal enfeksiyonlar yaygındır.

Klinik bulgular yüksek ateş, şiddetli baş ağrısı, yüz şişmesi, göz protrüzyonu, kemozis, göz kapağı şişmesi, göz hareketleri kısıtlılığı, çift görme, körlük, yüz duyu kaybı, bilinç değişiklikleri içerir. Tablo bir kavernöz sinüsten diğerine yayılma eğilimindedir; bilateral göz tutulumu sıkça görülür.

Tanı süreci hastanın öyküsü, fizik muayene ve görüntüleme yöntemleriyle yapılır. BT, BT venografi, MR ve MR venografi temel tanı araçlarıdır. Kan kültürü etken belirleme açısından kritiktir. Kan tahlilleri, sinüs kültürü, dental değerlendirme tanı sürecini tamamlar.

Yönetim ekibi multidisipliner çalışır: beyin ve sinir cerrahisi, enfeksiyon hastalıkları, kulak burun boğaz, göz hastalıkları, hematoloji, oral cerrahi, yoğun bakım uzmanları rol alır.

Tedavi acil ve agresif olmalıdır. Geniş spektrumlu antibiyotik kombinasyonu (vancomycin + sefalosporin + metronidazol gibi) ampirik olarak başlanır. Kültür sonuçlarına göre antibiyotik düzenlenir. Tedavi süresi en az 3-4 hafta, bazen 6-8 haftadır. Mukor mikozu şüphesinde amfoterisin B acilen başlanır.

Antikoagülan tedavi tartışmalı olsa da çoğu merkezde uygulanır. Pıhtı yayılımını engeller ve venöz drenajın yeniden sağlanmasına yardımcı olur. Cerrahi drenaj altta yatan enfeksiyon odağı (sinüs absesi, dental abse, mastoidit) için gerekir.

Komplikasyon olasılıkları ciddidir. Körlük, göz kasları felci, yüz duyu kaybı, menenjit, beyin absesi, subdural ampiyem, karotid arter komplikasyonları, inme, sepsis ve septik şok, çoklu organ yetmezliği, hipofiz yetmezliği bu hastaların yaşamlarında karşılaşılan sorunlar arasındadır.

Hastalığın seyri tedavi başlangıcının zamanlamasına ve hastanın genel durumuna bağlıdır. Antibiyotik öncesi dönemde %70-100 mortalite oranı ile seyrederdi. Modern tedavilerle bu oran %20-30 civarına düşmüştür. Sağ kalanların önemli kısmında nörolojik sekel kalır.

Aileye verilen bilgi gerçekçi olmalıdır. Hastalık ciddi olabilir; ancak erken tanı ve agresif tedavi ile sonuçlar belirgin biçimde iyileştirilebilir. Hastane ortamında yoğun takip ve multidisipliner yaklaşım hayat kurtarır.

Toplum olarak farkındalığın arttırılması önemlidir. Yüzdeki sivilce ve çıbanların manipüle edilmemesi, yüz enfeksiyonlarının erken hekime gösterilmesi, sinüzit ve dental enfeksiyonların tedavi edilmesi, diyabet hastalarında glukoz kontrolünün sağlanması korunma açısından kritiktir.

Sonuç olarak kavernöz sinüs trombozu, kafa tabanındaki kritik venöz yapıların pıhtı ile tıkanması ile karakterize, hayati önem taşıyan bir tablodur. Erken tanı, antibiyotik tedavisi, antikoagülasyon ve gerektiğinde cerrahi müdahale hayat kurtarıcıdır. Koru Hastanesi Beyin ve Sinir Cerrahisi bölümünde uzman hekimlerimiz kavernöz sinüs trombozu tanısı almış veya bu yönden değerlendirilmesi gereken hastalara kapılarını açmaktadır; ayrıntılı değerlendirme ve uygun yönlendirme için randevu alabilirsiniz.