İnmemiş Testis Nedir? Belirtileri ve Tanı Yöntemleri

İnmemiş testis (kriptorşidizm), erkek çocuklarda en sık karşılaşılan konjenital ürogenital anomalidir. Embriyolojik süreçte testislerin abdominal kaviteden skrotuma inişinin gerçekleşmemesi veya anormal bir noktada duraklamasıyla karakterizedir. Epidemiyolojik olarak; miad bebeklerde doğumda görülme sıklığı yüzde 2-5 iken preterm bebeklerde bu oran yüzde 30 kadarına çıkabilmektedir. Yaşamın ilk 6 ayında spontan iniş olasılığı nedeniyle bu oran yüzde 0,8-1 seviyesine geriler; bu aşamadan sonra spontan iniş neredeyse olanaksızdır. İnmemiş testis yalnızca bir anatomik lokalizasyon bozukluğu değil; aynı zamanda infertilite, testis kanseri, inguinal herni, torsiyon ve psikoseksüel gelişim üzerinde yaşam boyu etkileri olan önemli bir pediatrik ürolojik durumdur. Bilateral inmemiş testisli erkeklerde yetişkin çağda azospermi oranı yüzde 80-90 düzeyine çıkarken, unilateral olgularda infertilite riski genel popülasyondan yaklaşık 2 kat fazladır. Testis kanseri riski ise sağlıklı popülasyona göre 2,75-8 kat artmıştır ve bu risk hem inmemiş testiste hem de karşı taraftaki normal testiste görülebilir.

İnmemiş Testis Nedir?

İnmemiş testis, testislerin anne karnında tamamlayamadığı skrotuma iniş sürecinin bebeğin doğumundan sonra da sürmemesi durumudur. Normalde testisler intrauterin 7. haftada gelişmeye başlar; 28-32. haftalarda iç halka üzerinden inguinal kanala girer ve 40. haftaya kadar skrotuma yerleşirler. Bu süreç Müllerian inhibe edici faktör (AMH), insülin benzeri peptit 3 (INSL3) ve androjenler ile kontrol edilir. Gubernakulum testisin inişinde mekanik rehberdir. Süreçteki herhangi bir duraklama inmemiş testise neden olur. Testis duraklama yerine göre abdominal, kanaliküler, prescrotal, ektopik veya retraktil olarak sınıflandırılır. Retraktil testis, soğuk veya korku ile kremasterik refleks sonucu geçici olarak yukarı çekilen normal testistir ve tedavi gerektirmez; buna karşın asendan testis başlangıçta skrotumda iken çocukluk döneminde yukarı kaçan, cerrahi gerektiren formdur.

İnmemiş Testisin Nedenleri

Kriptorşidizmin etiyolojisi multifaktöriyeldir. Genetik, hormonal, anatomik ve çevresel faktörlerin karmaşık etkileşimi inmemiş testis gelişimine zemin hazırlar. Son yıllarda endokrin bozucu kimyasalların (pestisitler, ftalatlar, bisfenol-A) fetal dönemde anneye maruziyetinin kriptorşidizm insidansını artırdığına dair güçlü veriler bulunmaktadır.

• Prematürite ve düşük doğum ağırlığı: Testis inişi 3. trimesterde tamamlandığı için prematüre bebeklerde sık görülür.
• Genetik yatkınlık: Baba veya erkek kardeşte kriptorşidizm öyküsü riski 4-6 kat artırır. INSL3, RXFP2 gen mutasyonları tanımlanmıştır.
• Hormonal bozukluklar: Hipogonadotropik hipogonadizm, androjen duyarsızlık sendromu, 5-alfa redüktaz eksikliği.
• Anatomik engeller: İnguinal kanal darlığı, kısa spermatik kord, patent processus vaginalis.
• Maternal faktörler: Gebelikte sigara, alkol, obezite, diyabet ve bazı ilaç kullanımları.
• Endokrin bozucu çevresel toksinler
• Sendromik nedenler: Prader-Willi, Noonan, Kallmann, Klinefelter sendromu.
• Karın duvarı defektleri: Gastroşizis, omfalosel, prune belly sendromu.

İnmemiş Testisin Belirtileri

İnmemiş testis çoğunlukla yenidoğan muayenesi sırasında pediatrist tarafından farkedilir. Ebeveynler de bebek beze sarılırken veya banyo sırasında torbalarda testis olmadığını gözlemleyebilir. Klinik belirtiler hastanın yaşına göre değişir; infant döneminde asemptomatik iken, büyük çocuklukta ve erişkin dönemde farklı şikayetlerle karşımıza çıkabilir.

• Skrotumda (torbada) testis(ler)in hiç ele gelmemesi
• Skrotumun tek veya iki taraflı küçük, az gelişmiş ve boş görünmesi
• Kasık bölgesinde bezelye büyüklüğünde hareketli bir kitle hissedilmesi
• İnguinal kanalda palpe edilen fakat skrotuma indirilemeyen testis
• Buna eşlik eden inguinal herni (fıtık şişliği)
• Retraktil testiste soğukta yukarı kaçma, sıcakta skrotumda görülme
• Büyük çocukta skrotumun asimetrik görünmesi
• Ergenlik döneminde karşı testisin kompansatuvar büyümesi
• Erişkin dönemde infertilite, testis kanseri (skrotal kitle), torsiyon ile başvurma
• Bilateral bilinmeyen olgularda androjen yetmezliği belirtileri (küçük penis, az kıllanma)

Tanı Yöntemleri

İnmemiş testis tanısı tamamen klinik muayeneye dayanır. Amerikan Üroloji Derneği ve Avrupa Pediatrik Üroloji Birliği rutin görüntüleme önermez; çünkü ne ultrason ne manyetik rezonans gerçek inmemiş testisi ekarte edebilir. Bununla birlikte bazı özel durumlarda tamamlayıcı testler devreye girer.

• Dikkatli fizik muayene: Ilık ortamda, rahatlamış çocuk üzerinde sabun veya krem yardımıyla kayarak yapılan palpasyon altın standarttır. Skrotum, inguinal kanal ve ektopik bölgeler değerlendirilmelidir.
• Ultrasonografi: Duyarlılığı düşük (yüzde 45-65) olsa da obez çocuklarda ve şüpheli muayenede yardımcı olabilir.
• Manyetik rezonans: İntraabdominal testis lokalizasyonunda sınırlı değer taşır.
• Tanısal laparoskopi: Ele gelmeyen (nonpalpable) testislerde altın standarttır; hem tanı hem tedavi olanağı sunar.
• Hormonal değerlendirme: Bilateral nonpalpabıl testiste hCG uyarı testi, LH, FSH, testosteron, AMH, inhibin B ölçümleri yapılır.
• Karyotip analizi: Hipospadias + bilateral inmemiş testis birlikteliğinde cinsiyet gelişim bozukluğu açısından istenir.
• Genetik testler: Sendromik olgularda.

Ayırıcı Tanı

İnmemiş testisin klinik değerlendirmesinde en çok karışan tablo retraktil testistir. Retraktil testis soğuk, korku veya kremaster refleksi ile geçici olarak inguinal kanala çekilir ancak manipülasyonla rahatlıkla skrotuma indirilir ve bırakıldığında skrotumda kalır; tedavi gerektirmez, sadece yıllık takip yeterlidir. Ancak dikkatli izlem gerekir çünkü zaman içinde retraktil testislerin bir kısmı asendan (yukarı kaçan) testise dönüşebilir ve bu durumda cerrahi şarttır. Gezici testis (sliding testis) ise manipülasyonla skrotuma inen ancak bırakıldığında yukarı fırlayan formdur; orşiopeksi gerekir. Yok olmuş testis (vanishing testis) sendromu intrauterin veya perinatal torsiyona bağlı gelişir ve laparoskopide kör sonlanan damarlar görülür. Ektopik testis normal iniş yolundan sapmış olup femoral, perineal, penil veya karşı skrotumda bulunabilir. Anorşi ise bir veya iki testisin konjenital yokluğudur. Cinsiyet gelişim bozuklukları, bilateral palpe edilemeyen testis ve hipospadias birlikteliğinde mutlaka dışlanmalıdır.

Tedavi Yaklaşımları

İnmemiş testisin tedavisinde zaman son derece önemlidir. İdeal cerrahi zamanlama 6-12. ay arasıdır. Bu pencerede yapılan orşiopeksi testisin ısıya bağlı germinatif hücre hasarını ve ileride gelişebilecek infertilite ile malignite risklerini en aza indirir. 18. ayı geçmiş olgularda bile mümkün olan en kısa sürede cerrahi yapılmalıdır. Güncel uluslararası kılavuzlar hormon tedavisini (hCG veya GnRH) rutin birinci basamak tedavi olarak önermemektedir; çünkü başarı oranı yüzde 20 civarındadır ve relaps yaygındır. Hormon tedavisi olasılıkla ancak seçilmiş olgularda, cerrahiye yardımcı olarak veya post-operatif infertilite prevansiyonunda kullanılabilir.

Cerrahi Tedavi Seçenekleri

• İnguinal orşiopeksi: Palpe edilebilen inmemiş testiste standart tedavidir. İnguinal insizyonla testis ve kordon yapıları serbestleştirilir, skrotuma subdartos cebe yerleştirilir.
• Skrotal (Bianchi) orşiopeksi: Alt yerleşimli, distal kanaliküler testislerde minimal invaziv alternatiftir.
• Laparoskopik orşiopeksi: İntraabdominal testislerde hem tanı hem tedavi sağlar.
• Fowler-Stephens prosedürü: Yüksek abdominal testiste kısa spermatik damarlar nedeniyle tek seansta indirilemeyen olgularda iki aşamalı uygulanır; ilk aşamada testiküler damarlar klipslenir, 6 ay sonra kollateral dolaşım gelişince orşiopeksi yapılır.
• Mikrovasküler ototransplantasyon: Nadiren seçilmiş olgularda uygulanır.
• Orşiektomi: Atrofik, cansız, dismorfik testis veya erişkin dönem postpubertal inmemiş testis olgularında (kanser riski nedeniyle) tercih edilir.

Komplikasyonlar

Tedavi edilmeyen veya geç tedavi edilen inmemiş testis uzun vadede ciddi sonuçlar doğurur. En önemli iki risk infertilite ve testis kanseridir. Skrotumun dışında ısıya maruz kalan testiste germinatif hücre apoptozisi 15. aydan itibaren başlar; 2 yaş sonrası testiste spermatogenez potansiyeli hızla düşer. Bilateral olgularda azospermi riski yüzde 80, unilateral olgularda oligospermi oranı yüzde 40 seviyesindedir. Testis kanseri (özellikle seminom) riski inmemiş testiste 4-8 kat, karşı skrotal testiste ise 2 kat artar; bu risk erken orşiopeksi ile azalsa da tamamen ortadan kalkmaz.

• Testis torsiyonu ve atrofisi
• İnguinal herni (eşlik eden patent processus vaginalis)
• Travma duyarlılığı (özellikle kasıktaki testiste)
• Psikoseksüel gelişim bozukluğu, özgüven problemleri
• Hipogonadizm, testosteron yetmezliği
• Skrotumun hipoplastik görünümü (estetik ve psikolojik)
• Orşiopeksi sonrası testis atrofisi (yüzde 2-5)
• Rekürrens (testisin yukarı çıkması) yüzde 1-10

Korunma ve Erken Tanı

İnmemiş testisin tam anlamıyla önlenmesi mümkün olmasa da bazı risk faktörlerinin azaltılması ve erken dönemde tanınması sonuçların iyileştirilmesinde belirleyici rol oynar. Anne adaylarının gebelikte sigaradan, alkolden ve gereksiz ilaç kullanımından kaçınması; endokrin bozucu kimyasallara (pestisitler, ftalat içeren plastik ürünler, bisfenol-A) maruziyetin azaltılması önerilir. Bebek doğduğunda her iki testisin skrotumda olup olmadığı pediatrist tarafından mutlaka kontrol edilmeli; aileye de basit yöntemlerle evde kontrol etme becerisi kazandırılmalıdır. Banyo sırasında veya sıcak bir ortamda yapılan kontrol, kremasterik refleksin baskılandığı ideal andır.

• Her pediatri kontrolünde skrotum muayenesi
• Prematüre bebeklerin 12. aya kadar yakın takibi
• Aile öyküsü olan bebeklerde üroloji yönlendirmesi
• Hipospadias + inmemiş testiste cinsiyet gelişim bozukluğu taraması
• 6 aydan sonra hâlâ skrotumda olmayan testiste üroloji konsültasyonu
• Retraktil testisi olan çocuklarda yıllık takip (asendan testis riski)
• Ergenlik sonrası yıllık testis otomuayenesi öğretimi
• Gebelikte çevresel toksin maruziyetinin azaltılması

Ne Zaman Hekime Başvurmalı?

Aşağıdaki durumların varlığında çocuk ürolojisi veya çocuk cerrahisi uzmanına başvurulmalıdır.

• Yenidoğan muayenesinde torbada testis hissedilmemesi
• 6. ay kontrolünde testisin hâlâ inmemiş olması
• Daha önce skrotumda olduğu bilinen testisin zamanla yukarı kaçması (asendan testis)
• Kasıkta şişlik ve ağrı (herni veya torsiyon şüphesi)
• Tek taraflı skrotal asimetri veya skrotumun boş görünmesi
• Testis muayenesinde sert, ağrısız kitle (tümör şüphesi)
• Ergenlik gecikmesi, anormal puberte bulguları
• Yetişkinlik çağında infertilite araştırmasında ele gelmeyen testis
• Hipospadias varlığı

İnmemiş testis, zamanında tanı ve uygun cerrahi ile çözümlenebilen ancak ihmal edildiğinde infertilite, testis kanseri ve psikoseksüel sorunlar gibi ömür boyu sürebilecek sonuçlar doğurabilen önemli bir pediatrik ürolojik durumdur. Altın standart tedavi 6-12. ay arasında yapılacak orşiopeksidir; 18. aydan sonra yapılan cerrahinin fertilite kazanımı üzerindeki etkisi dramatik biçimde azalır. Ailelerin erken farkındalığı, pediatrist ve çocuk ürolojisi uzmanının ortak değerlendirmesi, cerrahinin zamanında ve deneyimli ellerde gerçekleştirilmesi bu hastalıkla mücadelenin temel taşlarıdır. Cerrahi sonrası dönemde testis boyutu, konumu ve ergenlik gelişimi düzenli olarak izlenmeli; ergenlik sonrasında hastaya testis otomuayenesi öğretilmeli ve yaşam boyu testis kanseri farkındalığı korunmalıdır.

Cerrahi Sonrası Takip ve İnfertilite Riski

Orşiopeksi sonrası erken postoperatif dönemde hasta 1. hafta, 3. ay ve 1. yılda değerlendirilir. Testisin skrotumdaki konumu, boyutu ve kıvamı kontrol edilir. Uzun vadeli takipte ergenlik gelişimi, sekonder seks karakterleri, testis hacmi ve gerekirse hormonal profil (FSH, LH, testosteron, inhibin B) değerlendirilir. Puberte sonrası hastaya testis otomuayenesi öğretilmeli; kendisinde veya aile bireylerinde testis kanserine dair farkındalık oluşturulmalıdır. Fertilite değerlendirmesi için yetişkinlik döneminde sperm analizi yapılabilir. Bilateral inmemiş testisli erkeklerde çocuk sahibi olma sürecinde in vitro fertilizasyon (IVF) ve intrasitoplazmik sperm enjeksiyonu (ICSI) gibi üremeye yardımcı tedavi seçenekleri giderek daha yüksek başarı oranlarıyla uygulanmaktadır.

Koru Hastanesi Üroloji bölümünde uzman hekimlerimiz, bu alandaki en güncel tanı ve tedavi yöntemlerini uygulayarak hastalarımıza kapsamlı sağlık hizmeti sunmaktadır. Detaylı bilgi ve randevu için bizimle iletişime geçebilirsiniz.