Vertebroplasti, ağrılı vertebra kompresyon kırıklarının tedavisinde uygulanan, perkütan transpediküler yaklaşımla vertebra gövdesi içerisine polimetilmetakrilat (PMMA) sement enjeksiyonu yapılmasını içeren minimal invaziv bir omurga cerrahisi yöntemidir. İlk kez 1984 yılında Hervé Deramond ve arkadaşları tarafından Fransa'da agresif vertebra hemangiomu tedavisinde uygulanan bu teknik, 1990'lardan itibaren osteoporotik vertebra kompresyon kırıkları, malign tümör tutulumlu vertebralar ve tedaviye dirençli ağrılı kırıklarda yaygın kullanım alanı bulmuştur. Yıllık dünya genelinde uygulanan vertebroplasti sayısı yüz binlerce düzeyindedir.
Vertebroplastinin temel amacı, ağrı kontrolü ve vertebra mekanik stabilitesinin yeniden sağlanmasıdır. Sement enjeksiyonu sonrası ağrı azalması olguların yüzde 80-90'ında elde edilmektedir; bu etki hem mekanik stabilite kazanımına hem de sement polimerizasyonu sırasında açığa çıkan ısının periosteal sinir uçlarını denerve etmesine bağlanmaktadır. Tedavi, hastaların erken mobilizasyonunu, hastanede kalış süresinin kısalmasını, opioid kullanımının azalmasını ve yaşam kalitesinin iyileşmesini sağlamaktadır.
Vertebroplasti Endikasyonları
Vertebroplasti uygulamasının başlıca endikasyonları aşağıda sıralanmıştır.
- Konservatif tedaviye 4-6 hafta içinde yanıt vermeyen ağrılı osteoporotik vertebra kompresyon kırıkları.
- Şiddetli ağrı (Visual Analog Scale 7 ve üstü).
- İmmobiliteye bağlı komplikasyon riski yüksek hastalar (yaşlı, eşlik eden hastalıkları olan).
- Multipl miyeloma vertebra tutulumu.
- Osteolitik metastatik tümörler (akciğer, meme, prostat, böbrek hücreli karsinom).
- Vertebra hemangiomu (agresif tip).
- Anevrizmal kemik kistleri.
- Vertebra eosinofilik granülomu.
- Tedaviye dirençli, kronik ağrılı vertebra kırıkları.
- Steroid kullanımına bağlı vertebra kırıkları.
- Travmatik osteoporotik kırıklar (stabil, nörolojik defisit yok).
- Adjasan segment hastalığı sonrası gelişen kırıklar.
- Kifoz deformitesi gelişimi (kifoplasti tercih edilebilir).
Kontrendikasyonlar
Mutlak Kontrendikasyonlar
- Aktif vertebra enfeksiyonu (osteomyelit, diskit)
- Sistemik enfeksiyon
- Düzeltilemeyen koagülopati
- Kontrast madde alerjisi (anaflaksi öyküsü)
- Posterior duvar yıkımı ile birlikte kanal kompromisi
- Asemptomatik kırıklar
Rölatif Kontrendikasyonlar
- Hızlı ilerleyen nörolojik defisit
- Posterior kortikal yıkım
- İleri vertebra kollapsı (vertebra plana)
- Ciddi pulmoner hastalık (yüzüstü pozisyona dayanamayan hasta)
- Multipl seviyede tedavi gerektirenler (komplikasyon riski artar)
- Düzeltilmemiş kanama bozuklukları
- Uzamış zaman geçen kronik kırıklar (6 ay üstü)
Uygulama Tekniği
Preoperatif Hazırlık
Hasta detaylı klinik değerlendirme, tam kan, biyokimya, koagülasyon testleri ile değerlendirilir. Antikoagülan tedavi (varfarin INR <1,5; yeni nesil antikoagülanlar standart protokollere göre) işlemden önce kesilmelidir. ASA seviyesi durdurulması işlem öncesi 7 gün önerilmektedir. Allerjik reaksiyon öyküsü, böbrek fonksiyonları sorgulanır. Antibiyotik profilaksisi (sefazolin 1-2 g IV) işlem öncesi uygulanır.
Pozisyon ve Anestezi
İşlem genellikle yüzüstü pozisyonda, lokal anestezi ve sedasyon altında yapılır. Genel anestezi de tercih edilebilir; özellikle multipl seviye tedavi planlanan olgularda ve agore hastalarda. Wilson çerçevesi ya da Jackson masası kullanılır; karın bölgesinin serbest olması intra-abdominal basıncın düşürülmesi açısından önemlidir.
Floroskopi Rehberliğinde Erişim
Bilateral C-kollu floroskopi ile vertebra hedeflenir. AP ve lateral görüntülerde pedikül lokalizasyonu doğrulanır. Cilt sterilizasyonu sonrası lokal anestezi (lidokain) infiltrasyonu yapılır. 11-13 gauge Jamshidi iğne ya da özel vertebroplasti iğnesi (10-13 gauge) ile transpediküler yaklaşımla pedikül medial-superior duvarından girilerek vertebra gövdesine ulaşılır. AP görüntüde iğne ucu pedikül medial sınırını aşmamalı; lateral görüntüde vertebra gövdesinin anterior 1/3'üne kadar ilerletilmelidir.
Sement Hazırlığı ve Enjeksiyonu
Polimetilmetakrilat (PMMA) sement, baryum sülfat veya tantalum tozu (radyoopaklık için) ile karıştırılır. Sement viskozitesi enjeksiyon zamanına göre kritiktir; toothpaste (diş macunu) kıvamına ulaştığında enjeksiyon başlar. Düşük viskoziteli sement enjeksiyonu kaçak riskini artırır. Yüksek viskoziteli sement (Confidence, Cement Delivery System) modern uygulamalarda tercih edilmektedir.
Enjeksiyon sırasında lateral floroskopi ile sürekli izlem yapılır. Sement vertebra içinde dağılımı izlenir; venöz, foraminal, intradiskal kaçaklar erken saptanır. 1-3 ml/dk yavaş enjeksiyon hızı önerilir. Vertebra başına ortalama 4-8 ml sement enjeksiyonu yeterlidir; bu hacmi aşmak komplikasyon riskini artırır.
Bilateral Yaklaşım
Geleneksel uygulama bilateral transpediküler yaklaşımla yapılır; her iki pedikülden enjeksiyon ile sementin vertebra orta hattına ulaşması sağlanır. Tek taraflı yaklaşım da uygulanabilir; ancak unipediküler tekniğin etkinliği için iğnenin orta hatta yakın yerleşimi önemlidir. Ekstrapediküler yaklaşım üst torasik vertebralarda küçük pedikül nedeniyle tercih edilebilir.
İşlem Sonrası
İğne çıkarıldıktan sonra hasta yaklaşık 30 dakika yüzüstü kalır; sementin tam polimerize olması beklenir. Postoperatif görüntüleme (BT veya MR) sement dağılımını ve olası kaçakları değerlendirir. Hasta aynı gün veya ertesi gün taburcu edilebilir; çoğu olguda günübirlik prosedür olarak yapılmaktadır.
Vertebroplasti Sonuçları
Vertebroplastinin klinik sonuçları çok sayıda çalışmada değerlendirilmiştir.
Ağrı Kontrolü
- İşlem sonrası 24-48 saat içinde belirgin ağrı azalması olguların yüzde 80-90'ında.
- VAS skorunda ortalama 5-6 puan azalma.
- Opioid kullanımında belirgin azalma.
- Erken mobilizasyon olanağı.
Yaşam Kalitesi
- Oswestry Disability Index ve SF-36 skorlarında belirgin iyileşme.
- Bağımsız yürüyebilme süresinin uzaması.
- Günlük aktivitelere dönüş oranında artış.
- Depresif belirtilerde azalma.
Osteoporotik Vertebra Kırıkları
VERTOS II ve birden fazla randomize kontrollü çalışma vertebroplasti tedavisinin konservatif tedaviye göre üstün ağrı kontrolü sağladığını göstermiştir. Erken tedavi (kırıktan sonra ilk 6 hafta içinde) sonuçlarında en belirgin yarar elde edilmektedir. Geç müdahale (6 ay sonrası) etkinliği azalmaktadır.
Tümör Tutulumlu Vertebralar
Multipl miyeloma ve metastatik tümör olgularında vertebroplasti palyatif tedavinin etkili bir parçasıdır. Ağrı kontrolü, mobilite kazanımı, opioid kullanımının azaltılması açısından yararlı olmaktadır. Tümör hücrelerinin sement içine sıkışması ile lokal hastalık kontrolü de iddia edilmiştir.
Vertebra Hemangiomu
Agresif vertebra hemangiomlarında vertebroplasti hem ağrı kontrolü hem de yumuşak doku kompromisi azaltılmasında etkilidir. Sement enjeksiyonu ile damarsal yapıların doldurulması, lezyonun stabilizasyonunu sağlar.
Komplikasyonlar
Sement Kaçağı
En sık komplikasyondur; olguların yüzde 30-65'inde görülür ancak büyük çoğunluğu asemptomatiktir.
- İntradiskal kaçak: Adjasan vertebra kırığı riskini artırır.
- Foraminal kaçak: Sinir kökü basısı, radikülopati riski.
- Spinal kanal kaçağı: Spinal kord/cauda equina basısı, nadir ancak ciddi.
- Venöz kaçak: Pulmoner sement embolisi riski.
- Paravertebral yumuşak doku kaçağı: Genellikle asemptomatik.
Pulmoner Sement Embolisi
Olguların yüzde 5-10'unda gözlenir; çoğu asemptomatiktir. Belirgin embolide göğüs ağrısı, dispne, hemoptizi gelişebilir; nadiren mortaliteye yol açabilir.
Adjasan Vertebra Kırığı
İşlem sonrası 1 yıl içinde olguların yüzde 12-25'inde görülür. Sement enjekte edilen vertebranın daha sert hale gelmesi, komşu vertebraların yüklenmeye maruz kalmasına ve yeni kırık gelişimine yol açar.
Diğer Komplikasyonlar
- Yara enfeksiyonu (yüzde 1)
- Spondilodiskit (yüzde 0,5)
- Hematom
- İğne kırılması
- Pedikül kırığı
- Sinir kökü hasarı
- Pnömotoraks (üst torasik seviyeler)
- Alerjik reaksiyon
- Ağrıda alevlenme (geçici)
- Mortalite (çok nadir, yüzde 0,01)
Vertebroplasti ile Kifoplasti Karşılaştırması
Kifoplasti, vertebroplastinin modifikasyonu olup öncelikle vertebra içinde balonla kavite oluşturulması ve ardından düşük basınçla sement enjeksiyonunu içerir. Avantajları ve dezavantajları aşağıda özetlenmiştir.
- Vertebroplasti: Daha düşük maliyet, daha kısa süre, basit teknik. Ancak sement kaçağı riski daha yüksek, kifoz düzeltilmesi sınırlı.
- Kifoplasti: Daha düşük sement kaçağı riski, kifoz açısının azaltılmasında avantaj. Ancak daha pahalı, daha uzun süreli işlem.
Klinik etkinlik ve ağrı kontrolü açısından her iki yöntem benzer sonuçlar vermektedir. Olgu seçimi yapılırken hastanın kifoz derecesi, kemik yoğunluğu, ekonomik durum, hekimin deneyimi göz önünde bulundurulur.
Postoperatif Bakım
Vertebroplasti sonrası hastalar genellikle aynı gün veya ertesi gün taburcu edilebilmektedir. Erken mobilizasyon (4-6 saat sonrası), bel hareketlerinde dikkat, ağır kaldırmaktan kaçınma, hafif aktivite önerilir. Ağrı yönetimi (parasetamol, NSAİ ilaçlar) gerektiğinde uygulanır. Çoğu hastada opioid gereksinimi belirgin biçimde azalır.
Osteoporoz tedavisi tüm hastalara mutlaka başlatılmalıdır. Bisfosfonatlar (alendronat, ibandronat, zoledronik asit), denosumab, teriparatid gibi anabolik tedaviler değerlendirilmelidir. Kalsiyum ve vitamin D takviyesi (1200 mg kalsiyum, 800-1000 IU vitamin D), düzenli yük taşıyıcı egzersizler, denge egzersizleri, düşme önleyici tedbirler önemlidir.
Ne Zaman Doktora Başvurulmalı
- İnatçı, şiddetli sırt-bel ağrısı (özellikle yaşlıda)
- Konservatif tedaviye yanıtsız kırık ağrısı
- İmmobiliteye yol açan ağrı
- Bilinen osteoporozlu hastada ani ağrı artışı
- Bilinen kanser tanılı hastada yeni başlayan sırt-bel ağrısı
- Bacaklarda uyuşma, güçsüzlük
- Travma sonrası şiddetli sırt ağrısı
- Boyda kademeli kısalma, kifoz gelişimi
- Vertebroplasti sonrası yeni ağrı, ateş, nörolojik bulgu
- Adjasan vertebra kırığı düşündüren yeni başlangıçlı ağrı
Klinik Değerlendirme
Vertebroplasti, vertebra kompresyon kırıklarının tedavisinde modern minimal invaziv tekniklerin başarılı bir uygulamasıdır. Doğru hasta seçimi, deneyimli ekip, modern floroskopi olanakları, yüksek viskoziteli sement sistemleri ve titiz teknik uygulama ile yöntem yüksek başarı oranları sağlamaktadır. Ağrı kontrolü, erken mobilizasyon, hastanede kalış süresinin kısalması, opioid kullanımının azaltılması ve yaşam kalitesinin iyileştirilmesi açısından önemli avantajlar sunmaktadır. Sement kaçağı riski tekniğin dikkatli uygulanması ile en aza indirilmektedir. Osteoporotik kırıklar, malign tümör tutulumları, vertebra hemangiomu ve diğer ağrılı vertebra patolojilerinde etkili bir seçenek olarak konumlanmaktadır. Kifoplasti ile birlikte vertebra augmentasyon yöntemleri modern omurga cerrahisinin temel uygulamaları arasındadır.
Koru Hastanesi Beyin ve Sinir Cerrahisi bölümünde uzman hekimlerimiz, vertebroplasti ve diğer modern omurga cerrahisi tekniklerinde deneyimli bir ekip ile hizmet vermektedir. Yüksek alan gücüne sahip MR cihazları, yüksek çözünürlüklü BT, DEXA kemik dansitometresi, intraoperatif floroskopi, intraoperatif O-arm BT, navigasyon sistemleri, vertebroplasti ve kifoplasti donanımları, yüksek viskoziteli sement sistemleri, minimal invaziv perkutan pedikül vidası sistemleri, robotik omurga cerrahisi sistemleri, intraoperatif nöromonitorizasyon, mikrocerrahi sistemler ve modern füzyon implantları olanakları bir arada sunulmaktadır. Endokrinoloji, ortopedi, algoloji, fizik tedavi ve rehabilitasyon, geriatri, beslenme ve diyetetik bölümleri ile koordineli çalışan multidisipliner ekip, her olgu için bireyselleştirilmiş tedavi planını belirlemektedir. Şüpheli belirtilerin gözlemlendiği her olgunun erken dönemde değerlendirilmesi tedavi başarısını ve uzun dönem yaşam kalitesini doğrudan etkilemektedir.
