Transözofageal ekokardiyografi, özofagus ve mide fundusuna yerleştirilen ultrasonografik prob aracılığıyla kalbin ve büyük damarların yüksek çözünürlüklü görüntülenmesini sağlayan yarı invaziv bir monitörizasyon ve tanı yöntemidir. Kısaca TEE olarak adlandırılan bu yöntem, probun kalbe olan yakınlığı sayesinde transtorasik ekokardiyografiye göre çok daha üstün görüntü kalitesi sunmaktadır. Perioperatif dönemde intraoperatif TEE, kardiyak cerrahi sırasında gerçek zamanlı hemodinamik değerlendirme, cerrahi onarım kalitesinin kontrolü ve komplikasyonların erken tespiti amacıyla yaygın olarak kullanılmaktadır. Kardiyak dışı cerrahide ise hemodinamik instabilite yönetimi ve açıklanamayan hipotansiyon durumlarında giderek artan kullanıma sahiptir.
İntraoperatif TEE uygulaması anesteziyoloji pratiğinde önemli bir yere sahip olup pek çok ülkede anesteziyologlar tarafından gerçekleştirilmektedir. Amerikan Anesteziyoloji Derneği ve Amerikan Ekokardiyografi Derneği tarafından ortaklaşa yayımlanan kılavuzlar, perioperatif TEE uygulamasının endikasyonlarını, eğitim standartlarını ve sertifikasyon gerekliliklerini tanımlamaktadır. Temel düzey perioperatif TEE eğitimi tüm anesteziyoloji uzmanları için önerilirken, ileri düzey sertifikasyon kardiyak anestezi alanında uzmanlaşmak isteyenler için gerekmektedir. Günümüzde intraoperatif TEE, kardiyak cerrahide standart monitörizasyon olarak kabul edilmekte ve kardiyak dışı cerrahide kullanımı giderek yaygınlaşmaktadır.
Transözofageal Ekokardiyografi Teknik Özellikleri ve Prob Yapısı
TEE probu, özofagusa yerleştirilen esnek bir endoskop gövdesinin ucuna monte edilmiş çoklu kristal ultrason transdüserinden oluşmaktadır. Modern TEE probları çok düzlemli görüntüleme kapasitesine sahip olup tek bir pozisyonda probun ucundaki kristal dizisinin elektronik olarak döndürülmesiyle 0 ile 180 derece arasında sonsuz sayıda görüntüleme düzlemi elde edilebilmektedir.
Prob tipleri: Yetişkin probları genellikle 5 ile 7 MHz frekans aralığında çalışmaktadır. Yüksek frekans daha iyi aksiyel çözünürlük sağlarken, düşük frekans daha derin doku penetrasyonuna olanak tanımaktadır. Pediatrik problar daha küçük boyutlarda üretilmekte ve 2 ile 3 kilogram üzerindeki infantlarda kullanılabilmektedir. Üç boyutlu TEE probları gerçek zamanlı volumetrik görüntüleme sağlayarak özellikle mitral kapak patolojilerinin ve konjenital kalp defektlerinin detaylı değerlendirilmesinde büyük avantaj sunmaktadır.
Görüntüleme modları: İki boyutlu B-mod görüntüleme kardiyak yapıların anatomik değerlendirmesinde temel görüntüleme yöntemidir. M-mod yüksek zamansal çözünürlük gerektiren ölçümlerde kullanılmaktadır. Renkli akış Doppler valvüler regürjitasyon ve şant akışlarının görselleştirilmesinde kullanılmaktadır. Pulse-wave Doppler düşük hızlı akışların ölçümünde, continuous-wave Doppler yüksek hızlı akışların ölçümünde tercih edilmektedir. Doku Doppler miyokardiyal hareket hızlarının değerlendirilmesinde kullanılmaktadır.
İntraoperatif TEE Endikasyonları
İntraoperatif TEE endikasyonları Kategori I, Kategori II ve Kategori III olmak üzere kanıt düzeyine göre sınıflandırılmaktadır. Kategori I endikasyonlar güçlü kanıtla desteklenen durumları, Kategori II orta düzeyde kanıtı ve Kategori III zayıf kanıtı ifade etmektedir.
Kategori I endikasyonlar: Açık kalp cerrahisinde intraoperatif hemodinamik değerlendirme ve cerrahi onarım kalitesinin kontrolü en güçlü endikasyondur. Akut ve yaşamı tehdit eden hemodinamik bozukluklarda tanısal değerlendirme Kategori I olarak kabul edilmektedir. Kapak tamiri cerrahisinde onarım sonuçlarının değerlendirilmesi zorunlu endikasyon olarak belirlenmiştir. Konjenital kalp cerrahisinde anatomik değerlendirme ve onarım kalitesi kontrolü de bu kategoride yer almaktadır.
Kategori II endikasyonlar: Koroner arter baypas cerrahisinde segmenter duvar hareket bozukluklarının izlenmesi, torasik aort cerrahisi, perikard hastalıkları, kardiyak tümörler ve endokardit cerrahisi Kategori II endikasyonlar arasındadır. Yüksek riskli kardiyak dışı cerrahide hemodinamik monitörizasyon amacıyla kullanım da bu kategoride değerlendirilmektedir.
Kardiyak dışı cerrahide kullanım: Açıklanamayan intraoperatif hemodinamik instabilite durumunda TEE hipotansiyonun nedenini belirlemeye yardımcı olmaktadır. Hipovolemi, miyokard iskemisi, sağ ventrikül yetmezliği, pulmoner emboli, kardiyak tamponad ve dinamik sol ventrikül çıkış yolu obstrüksiyonu gibi durumlar gerçek zamanlı olarak değerlendirilebilmektedir. Karaciğer transplantasyonu, akciğer transplantasyonu ve büyük vasküler cerrahide intraoperatif TEE giderek artan kullanıma sahiptir.
Standart İntraoperatif TEE Değerlendirmesi
Amerikan Ekokardiyografi Derneği ve Anesteziyoloji Derneği tarafından yirmi sekiz standart görüntüleme düzlemi tanımlanmıştır. Bu standart kesitler sistematik bir yaklaşımla değerlendirilerek kapsamlı bir kardiyak muayene yapılmaktadır.
Üst özofageal kesitler: Aort kapak kısa ve uzun aks kesitleri, asendan aort kesiti ve sağ pulmoner arter kesiti bu düzeyden elde edilmektedir. Aort kapağın morfolojisi, açılma dinamiği ve regürjitasyon derecesi değerlendirilmektedir. Asendan aort çapı ve duvar yapısı incelenmektedir.
Orta özofageal kesitler: Dört boşluk, iki boşluk, uzun aks, komissüral ve bikaval kesitler bu düzeyden elde edilen temel görüntülerdir. Dört boşluk kesiti her iki ventrikül ve atriyumun boyut ve fonksiyonunun değerlendirilmesinde kullanılmaktadır. Mitral ve triküspit kapakların yapısı ve fonksiyonu detaylı olarak incelenmektedir. İnteratriyal septum ve patent foramen ovale değerlendirmesi bu düzeyden yapılmaktadır.
Transgastrik kesitler: Kısa aks, uzun aks ve sağ ventrikül giriş kesitleri bu düzeyden elde edilmektedir. Transgastrik kısa aks kesiti sol ventrikül segmenter duvar hareket analizi için en değerli görüntüdür. Papiller kas düzeyindeki kısa aks kesiti tüm koroner arter bölgelerinin tek bir görüntüde değerlendirilmesine olanak tanımaktadır. Sol ventrikül dolum durumunun ve kontraktilitenin gerçek zamanlı izlenmesinde bu kesit kritik öneme sahiptir.
İntraoperatif TEE ile Hemodinamik Değerlendirme
İntraoperatif TEE hemodinamik değerlendirmede invaziv monitörizasyonu tamamlayan ve bazı durumlarda üstün olan bilgiler sağlamaktadır. Preload, kontraktilite, afterload ve diyastolik fonksiyon gerçek zamanlı olarak değerlendirilebilmektedir.
Volüm durumu değerlendirmesi: Sol ventrikül end-diyastolik alanı preload göstergesi olarak kullanılmaktadır. Transgastrik kısa aks kesitinde papiller kas düzeyinde ölçülen end-diyastolik alan 5.5 santimetrekare/metrekare altında ise hipovolemiyi, 11.5 santimetrekare/metrekare üzerinde ise volüm yüklenmesini düşündürmektedir. Vena kava inferior çapı ve solunum varyasyonu sıvı yanıtlılığının değerlendirilmesinde yardımcı parametrelerdir. Superior vena kava kollapsibilite indeksi mekanik ventilasyondaki hastalarda sıvı yanıtlılığını öngörmede yüksek prediktif değere sahiptir.
Sistolik fonksiyon değerlendirmesi: Sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu Simpson biplan yöntemiyle hesaplanabilmektedir. Fraksiyonel alan değişikliği transgastrik kısa aks kesitinde hızlı ve güvenilir bir global sistolik fonksiyon göstergesidir. Segmenter duvar hareket analizi miyokard iskemisinin erken tespitinde büyük değere sahiptir. Yeni gelişen veya kötüleşen duvar hareket bozuklukları intraoperatif iskeminin güvenilir bir göstergesidir.
Sağ ventrikül değerlendirmesi: Sağ ventrikülün kompleks geometrisi nedeniyle değerlendirmesi sol ventriküle göre daha güçtür. Triküspit anüler plan sistolik ekskürsiyon yani TAPSE sağ ventrikül sistolik fonksiyonunun basit ve tekrarlanabilir bir göstergesidir. Sağ ventrikül dilatasyon derecesi ve interventriküler septum hareketleri sağ ventrikül yüklenme durumunu göstermektedir. Pulmoner arter basıncı triküspit regürjitasyon jet hızından hesaplanabilmektedir.
İntraoperatif TEE ile Kapak Değerlendirmesi
Kapak cerrahisinde intraoperatif TEE cerrahi öncesi tanının doğrulanmasında, cerrahi stratejinin belirlenmesinde ve onarım sonuçlarının değerlendirilmesinde kritik role sahiptir.
Mitral kapak değerlendirmesi: İki boyutlu ve üç boyutlu TEE mitral kapağın anatomik değerlendirmesinde en üstün yöntemlerdir. Leaflet morfolojisi, annüler boyut, subvalvüler aparat ve kalsifikasyon derecesi detaylı olarak incelenmektedir. Renkli Doppler ile regürjitasyon şiddeti ve mekanizması belirlenmektedir. Mitral stenoz durumunda kapak alanı planimetrik olarak ölçülebilmektedir. Carpentier sınıflamasına göre regürjitasyon mekanizmasının belirlenmesi cerrahi onarım stratejisini yönlendirmektedir.
Aort kapak değerlendirmesi: Aort kapak morfolojisi, leaflet sayısı, kalsifikasyon derecesi ve komissüral füzyon incelenmektedir. Aort darlığında peak ve mean gradiyent ile kapak alanı ölçümleri yapılmaktadır. Aort yetersizliğinde jet genişliği, vena contracta ve regürjitan volüm hesaplamaları yapılmaktadır. Aort kökü ve asendan aort boyutları protez kapak seçiminde ve aort cerrahisi planlamasında önemli bilgi sağlamaktadır.
Onarım sonrası değerlendirme: Kapak tamiri cerrahisinde kardiyopulmoner baypas sonrası TEE ile onarımın başarısı değerlendirilmektedir. Rezidüel regürjitasyonun derecesi ve mekanizması belirlenmektedir. Kapak gradiyentleri ölçülerek stenoz riski ekarte edilmektedir. Sistemik anterior hareket yani SAM fenomeni mitral kapak tamiri sonrası sol ventrikül çıkış yolu obstrüksiyonu riski açısından değerlendirilmektedir. Yetersiz onarım durumunda cerrahi revizyon kararı TEE bulgularına göre verilmektedir.
İntraoperatif TEE Komplikasyonları ve Kontrendikasyonları
TEE genel olarak güvenli bir işlem olmakla birlikte yarı invaziv yapısı nedeniyle çeşitli komplikasyonlara yol açabilmektedir. Komplikasyon insidansı yüzde 0.2 ile 0.5 arasında bildirilmektedir.
Gastrointestinal komplikasyonlar: Özofagus perforasyonu en ciddi komplikasyon olup insidansı on binde birden azdır. Özofageal yaralanma, yüzeyel mukozal erozyon ve kanama daha sık görülmektedir. Disfaji prob çıkarıldıktan sonra geçici olarak görülebilmektedir. Mide perforasyonu nadir ancak ciddi bir komplikasyondur.
Hava yolu komplikasyonları: Prob yerleştirme sırasında endotrakeal tüpün yer değiştirmesi veya kıvrılması olasıdır. Hava yolu basısı özellikle çocuklarda ciddi komplikasyona yol açabilmektedir. Prob yerleştirme sonrası ventilasyon parametrelerinin kontrol edilmesi gerekmektedir.
Mutlak kontrendikasyonlar: Özofageal striktür, tümör veya divertikül, aktif üst gastrointestinal kanama, yakın geçmişte özofagus veya mide cerrahisi ve servikal vertebra instabilitesi mutlak kontrendikasyonlar olarak kabul edilmektedir.
Göreceli kontrendikasyonlar: Özofageal varisler, ciddi servikal artrit, radyoterapi sonrası özofageal değişiklikler, koagülopati ve aktif özofajit göreceli kontrendikasyonlar arasında yer almaktadır. Göreceli kontrendikasyonlarda risk-yarar dengesi değerlendirilerek karar verilmelidir.
Üç Boyutlu Transözofageal Ekokardiyografi
Üç boyutlu TEE teknolojisi kardiyak yapıların gerçek zamanlı volumetrik görüntülenmesini sağlayarak intraoperatif değerlendirmede önemli bir ilerlemeyi temsil etmektedir.
Matriks dizi transdüserler binlerce piezoelektrik kristal içermekte ve eş zamanlı çok düzlemli görüntüleme ile gerçek zamanlı üç boyutlu rekonstrüksiyon yapabilmektedir. Full-volume görüntüleme birkaç kalp siklusu üzerinden elde edilen verilerin birleştirilmesiyle yüksek çözünürlüklü volumetrik veri seti oluşturmaktadır. Zoom özelliği ilgi alanının yüksek çözünürlüklü gerçek zamanlı üç boyutlu görüntülenmesini sağlamaktadır.
Mitral kapak değerlendirmesinde üç boyutlu TEE cerrahi görüş açısına benzer en face görüntü sağlayarak leaflet patolojilerinin lokalizasyonunu ve boyutunu doğru şekilde belirlenmesine olanak tanımaktadır. Bu bilgi cerrahın onarım stratejisini planlamasında iki boyutlu görüntülemeye göre önemli üstünlük sağlamaktadır. Triküspit kapak ve aort kapak değerlendirmesinde de üç boyutlu görüntüleme ek anatomik bilgi sağlamaktadır.
Konjenital kalp hastalıklarında üç boyutlu TEE kompleks anatomik ilişkilerin anlaşılmasında büyük avantaj sunmaktadır. Atriyal septal defekt ve ventriküler septal defekt boyut ve lokalizasyonunun belirlenmesinde, atriyoventriküler kanal defektlerinin değerlendirilmesinde ve transkateter girişimlerin izlenmesinde üç boyutlu görüntüleme değerli bilgiler sağlamaktadır.
İntraoperatif TEE Eğitimi ve Sertifikasyon
İntraoperatif TEE uygulamasında yetkinlik standardize eğitim programları ve sertifikasyon süreçleriyle güvence altına alınmaktadır. Uluslararası kılavuzlar temel ve ileri düzey olmak üzere iki kademeli eğitim yapısı önermektedir.
Temel düzey perioperatif TEE eğitimi tüm anesteziyoloji uzmanları için önerilmektedir. Bu düzeyde prob manipülasyonu, standart görüntüleme düzlemlerinin elde edilmesi, temel hemodinamik değerlendirme ve acil durumların tanınması hedeflenmektedir. Odaklanmış kardiyak ultrason yani FoCUS kavramı anesteziyologların temel ekokardiyografi becerilerini kazanmasını amaçlamaktadır.
İleri düzey sertifikasyon kapsamlı TEE değerlendirmesi yapabilme yetkinliğini gerektirmektedir. Kapak hastalıklarının detaylı değerlendirilmesi, konjenital kalp hastalıklarının tanınması, hemodinamik hesaplamalar ve ileri Doppler uygulamaları bu düzeyde beklenen becerilerdir. Belirli sayıda vaka deneyimi ve sınav başarısı sertifikasyon için gerekmektedir.
Simülasyon tabanlı eğitim programları TEE beceri kazanımında giderek artan kullanıma sahiptir. Yüksek sadakatli TEE simülatörleri gerçekçi prob manipülasyonu ve görüntü elde etme deneyimi sağlamaktadır. Sanal gerçeklik tabanlı eğitim platformları anatomi öğrenimi ve patoloji tanıma becerilerinin geliştirilmesinde kullanılmaktadır. Yapay zeka destekli görüntü analiz sistemleri otomatik ölçüm ve patoloji tarama yetenekleriyle klinisyene karar desteği sağlamaktadır. Uzaktan TEE konsültasyonu tele-ekokardiyografi altyapısıyla uzman erişiminin sınırlı olduğu merkezlerde gerçek zamanlı uzman görüşü alınmasını mümkün kılmaktadır. Bulut tabanlı görüntü arşivleme ve paylaşım platformları multidisipliner vaka tartışmalarını ve kalite güvencesini desteklemektedir.
İntraoperatif TEE Raporlama ve Dokümantasyon
İntraoperatif TEE bulgularının standardize ve kapsamlı şekilde raporlanması klinik iletişim, medikolegal dokümantasyon ve kalite güvencesi açısından büyük önem taşımaktadır. Yapısal raporlama şablonları bulguların eksiksiz ve tutarlı şekilde kaydedilmesini sağlamaktadır.
İntraoperatif TEE raporu temel demografik bilgileri, endikasyonu, prob yerleştirme koşullarını, sistematik değerlendirme bulgularını ve sonuç önerilerini içermelidir. Her kapağın morfolojisi ve fonksiyonu ayrı ayrı raporlanmalıdır. Ventrikül boyut ve fonksiyon ölçümleri sayısal olarak kaydedilmelidir. Segmenter duvar hareket analizi standart segmentasyon modeline göre belgelenmelidir. Kardiyopulmoner baypas öncesi ve sonrası karşılaştırmalı değerlendirme kapak cerrahisinde zorunlu raporlama bileşenidir. Dijital görüntü arşivleme ve elektronik raporlama sistemleri veri yönetimini kolaylaştırmaktadır.
Koru Hastanesi Anestezi ve Reanimasyon Bölümünde TEE Uygulaması
Transözofageal ekokardiyografi, perioperatif dönemde kardiyak yapı ve fonksiyonun gerçek zamanlı değerlendirilmesini sağlayan güçlü bir tanısal ve monitörizasyon aracıdır. Kardiyak cerrahide standart monitörizasyon olarak kabul edilen intraoperatif TEE, kapak cerrahisinde onarım kalitesinin kontrolünde, hemodinamik instabilitenin nedeninin belirlenmesinde ve miyokard iskemisinin erken tespitinde kritik öneme sahiptir. Kardiyak dışı cerrahide de açıklanamayan hipotansiyon ve hemodinamik kriz durumlarında giderek artan kullanıma sahiptir. Üç boyutlu görüntüleme teknolojisi anatomik değerlendirmede önemli üstünlükler sunmaktadır. Koru Hastanesi Anestezi ve Reanimasyon bölümünde uzman hekimlerimiz, intraoperatif transözofageal ekokardiyografi dahil tüm ileri kardiyak monitörizasyon yöntemlerini kullanarak hastalarımıza güvenli ve kapsamlı perioperatif bakım hizmeti sunmaktadır.
