Superior hipogastrik pleksus bloğu (SHPB), L5 vertebra alt yarısı ile S1 vertebra üst yarısı arasında, aort bifurkasyonunun anteriorunda retroperitoneal alanda yerleşmiş olan superior hipogastrik pleksusun lokal anestezik, steroid ya da nörolitik ajanlarla bloke edilmesi esasına dayanan, refrakter pelvik visseral ağrı tedavisinin en etkin girişimsel yöntemlerinden biridir. İlk kez 1990 yılında Plancarte ve arkadaşları tarafından tanımlanan teknik, jinekolojik, ürolojik ve kolorektal kaynaklı pelvik kanser ağrılarında, kronik pelvik ağrı sendromlarında ve refrakter dismenore-endometriyozis ağrısında uygulanmaktadır.

Epidemiyolojik veriler, jinekolojik kanser hastalarının %70-80'inde, prostat ve mesane kanseri olgularının %50-60'ında, ileri evre kolorektal kanserlerin önemli bir kısmında orta-ağır pelvik ağrının geliştiğini göstermektedir. Bu hastaların %20-30'u opioid temelli farmakolojik tedaviye yetersiz yanıt vermekte ve girişimsel yöntemlere yönlendirilmektedir. SHPB uygulanan refrakter pelvik kanser ağrısı serilerinde hastaların %59-72'sinde klinik anlamlı analjezi elde edildiği, opioid tüketiminde ortalama %43-67 azalma sağlandığı bildirilmiştir. Türkiye'de algoloji merkezlerinde son on yılda görüntüleme rehberli SHPB uygulamaları yaygınlaşmıştır.

Tanım ve Patofizyolojik Temeller

Superior hipogastrik pleksus, sempatik (T10-L2 köklerinden gelen) ve parasempatik (S2-S4 köklerinden gelen) liflerin yanı sıra duyusal afferentleri içeren retroperitoneal bir nöral ağdır. Pelvik organların (mesane, üreterlerin distal kısmı, uterus, fallop tüpleri, overlerin alt yarısı, prostat, seminal vezikül, rektum üst kısmı) ağrı uyaranı bu pleksus aracılığıyla santral sinir sistemine iletilir. Pleksus L5 vertebra önünde bir ya da iki demet halinde inerek hipogastrik sinirler aracılığıyla inferior hipogastrik (pelvik) pleksuslara dağılır.

SHPB, bu sempatik kavşağın blokajı sayesinde pelvik organlardan kaynaklanan visseral nosiseptif iletiyi durdurarak ağrı kontrolü sağlar. Lokal anestezikler geçici, alkol veya fenolle yapılan nörolitik bloklar uzun süreli etki oluşturur. Sempatik blokaj sonrası pelvik vasküler tonus azalır, bağırsak ve mesane motilitesinde değişiklikler izlenebilir.

Anatomik Yaklaşımlar

İşlem klasik posterior bilateral paramediyan, transdiskal (tek iğne) ve anterior (transabdominal) yaklaşımlarla yapılabilir. Görüntüleme yöntemi olarak floroskopi, BT ve nadiren MR rehberliği tercih edilir.

Klasik posterior yaklaşımda hasta prone pozisyonda yatırılır, L4-L5 disk seviyesinden bilateral olarak iliyak kresta üzerinden kraniyokaudal ve mediolateral açılı iğne girişiyle L5-S1 vertebra korpusu önüne ulaşılır. Transdiskal yaklaşım, tek bir iğne ile L5-S1 disk içinden geçilerek yapılır; bu yöntem damar yaralanması riskini azaltır ancak diskit komplikasyon riski göz ardı edilmemelidir. Anterior yaklaşım, BT rehberliğinde supin pozisyonda transabdominal olarak uygulanır ve ileri derecede lumbosakral anatomi distorsiyonu olan olgular için alternatif sunar.

Pleksusun posterior kısmı sıklıkla iliyak ven ve arterlerin önünde, kommon iliyak damarların bifurkasyon seviyesinde yer alır. Bu nedenle iğne ucunun aspiratif olarak intravasküler yerleşim açısından sürekli kontrol edilmesi zorunludur. Damar varyasyonları ve aterosklerotik anevrizmalar görüntüleme planlamasında önceden değerlendirilmelidir.

SHPB sırasında kullanılan görüntüleme yöntemleri ve cihaz seçimi başarıyı doğrudan etkiler. Floroskopi pratik ve hızlı bir araç olmakla birlikte, BT rehberliği üç boyutlu anatomik değerlendirme imkânı sunarak iğne ucunun konumunu daha hassas belirlemeyi sağlar. Modern dijital floroskopi cihazları, düşük radyasyon dozuyla yüksek kalitede görüntüleme imkânı sunmaktadır.

Endikasyonlar, Nedenler ve Risk Faktörleri

SHPB'nin başlıca endikasyonları aşağıda sıralanmıştır:

Jinekolojik kanser ağrısı: Servikal, endometriyal ve over kanserleri.
Ürolojik kanser ağrısı: Prostat, mesane ve üreter alt uç kanserleri.
Kolorektal kanser ağrısı: Rektum üst yerleşimli tümörler.
Endometriyozis ve refrakter dismenore.
Kronik pelvik ağrı sendromu (kadın ve erkek).
Postherpetik nevralji (alt abdominal ve pelvik dermatomlar).
Radyasyon enteriti/sistiti kaynaklı pelvik visseral ağrı.
İnterstisiyel sistit, kronik prostatit.
Refrakter pelvik konjesyon sendromu.

Risk faktörleri ve dikkat edilecek durumlar arasında koagülopati, antitrombotik tedavi, lokal cilt enfeksiyonu, lumbosakral anatomi distorsiyonu (geçirilmiş cerrahi, radyoterapi, ileri dejeneratif hastalık), aort-iliyak anevrizmalar, retroperitoneal kitle, gebelik, kontrast alerjisi ve hasta uyumsuzluğu yer alır.

Hasta seçimi, multidisipliner ekip değerlendirmesini gerektirir. Jinekoloji, üroloji, onkoloji, gastroenteroloji, algoloji ve psikiyatri uzmanlarının ortak değerlendirmesi tavsiye edilir. Endometriyozis hastalarında medikal ve cerrahi tedaviye refrakter ağrı, kronik pelvik ağrı sendromunda altı aydan uzun süredir devam eden, multimodal tedaviye yetersiz yanıt veren ağrı SHPB endikasyonu için temel kriterlerdir. Tanısal bloka %50 ve üzeri yanıt nörolitik blok için kabul edilen alt sınırdır.

Onkolojik olgularda hastalık evresi, beklenen yaşam süresi, eşlik eden komorbiditeler ve mevcut palyatif tedaviler değerlendirilir. Erken evrede uygulanan SHPB, ileri evreye kıyasla daha üstün ve uzun süreli analjezik yanıt sağlayabilir. Sosyal destek sistemi, hastanın bilgilendirilmiş onamı ve psikososyal değerlendirme sürecin kritik bileşenleridir.

Belirti ve Bulgular

Başarılı bir SHPB sonrası beklenen klinik bulgular:

Pelvik visseral ağrıda VAS skorlarında ≥%50 azalma.
Opioid tüketiminde belirgin düşüş ve buna bağlı yan etkilerin azalması.
Cinsel disfonksiyon, dismenore ve dispareunide iyileşme.
İdrar yapma sıklığı ve aciliyet hissinde azalma.
Pelvik bölgede sıcaklık hissi (sempatik blokaj göstergesi).
Yaşam kalitesi indekslerinde iyileşme; uyku, ruh hali ve fiziksel kapasitede artış.
Geçici alt ekstremite sıcaklık artışı (termografide).

Yetersiz blok bulguları arasında pelvik ağrı persistansı, opioid ihtiyacının azalmaması ve fonksiyonel iyileşmenin sağlanamaması sayılabilir. Bu durumda iğne yerleşiminin ve ilaç dağılımının yeniden değerlendirilmesi, anatomik varyasyonların gözden geçirilmesi ya da alternatif yaklaşımların düşünülmesi gerekir. Tek taraflı yetersiz yayılım yaygın bir nedendir ve bilateral uygulamanın doğrulanması esastır.

Pelvik kanser hastalarında lenfatik metastaz, retroperitoneal infiltrasyon ve perinöral invazyon nedeniyle anatomi belirgin biçimde distorsiyona uğramış olabilir. Bu durumda klasik anatomik landmarklar yerine her olguya özel görüntüleme rehberli yaklaşım zorunludur. Bilgisayarlı tomografi ve MR rehberliği, tümör boyutu, lenfadenopati ve damar yapılarının görüntülenmesinde değerli bilgi sağlar.

Tanı Yöntemleri

Hasta seçimi ve takipte aşağıdaki yöntemler kullanılır:

Tanısal blok: Düşük volümde lokal anestezikle ön denemede ≥%50 yanıt nörolitik blok endikasyonunu destekler.
Floroskopi rehberliği: Klasik posterior yaklaşımda altın standart.
BT rehberliği: Anatomi karmaşık olgularda iğne yerinin ve kontrast yayılımının doğrulanması.
MR: Damar ve organ varyasyonlarının değerlendirilmesi.
Ultrasonografi: Sınırlı endikasyon; transabdominal ya da transvajinal.
Termografik görüntüleme: Sempatik blokajın objektif değerlendirmesi.
Üro-jinekolojik değerlendirme: Ayırıcı tanı için.

Diagnostik blok ile yanıtın tutarlı olması, kalıcı yöntemler için önkoşuldur. İki ardışık tanısal blok pozitif yanıt veriyorsa, nörolitik blok için iyi bir aday olduğu kabul edilir. Plasebo etkisi, beklenti yanılgısı ve geçici yanıtlar dikkate alınmalıdır.

Ayırıcı Tanı

SHPB öncesinde ve sonrasında karşılaşılabilecek tabloların ayırıcı tanısında dikkat edilmelidir:

Somatik pelvik duvar ağrısı: Kuadratus lumborum, transversus abdominis pleyn bloklarına yanıt verir, SHPB uygun değildir.
Pudendal nevralji: Pudendal sinir bloğu endikedir.
Lumbosakral radikülopati: Kök bloğu ve epidural steroid uygundur.
Sakroiliak eklem disfonksiyonu.
Endometriyozis dışı jinekolojik patoloji: Adneks kistleri, miyom, pelvik enflamatuvar hastalık.
Üriner sistem patolojileri: Taş, enfeksiyon.
Gastrointestinal patolojiler: İritabl bağırsak sendromu, divertikülit.
Psikojenik bileşeni baskın kronik ağrı.

Termografik görüntüleme, sempatik blokaj sonrası alt ekstremite ve gluteal bölge cilt sıcaklık artışını objektif olarak gösterir. Lazer Doppler flowmetri, dermal mikrosirkülasyondaki değişiklikleri ölçerek yöntem etkinliğinin değerlendirilmesinde tamamlayıcı bilgi sağlar. Pelvik MR, pelvik organların ve damar yapılarının yüksek çözünürlüklü değerlendirilmesinde altın standarttır.

SHPB öncesinde tüm hastalarda tam idrar tetkiki, böbrek ve karaciğer fonksiyon testleri, koagülasyon paneli ve gerekirse kardiyak değerlendirme yapılmalıdır. Işık ve sıcaklık duyusu ile pinprick testleri, sempatik blokaj sonrası objektif değerlendirmeye olanak tanır.

Tedavi: İlaçlar, Doz ve Uygulama Protokolleri

SHPB için kullanılan ajanlar ve dozlar şu şekildedir:

Tanısal blok: Bupivakain %0,25, 8-10 mL bilateral ya da ropivakain %0,2, 8-10 mL bilateral.
Etil alkol %50-100: Nörolitik blokaj için 6-8 mL bilateral; etki süresi 3-12 ay.
Fenol %6-10: 6-8 mL bilateral.
Steroid (kronik pelvik ağrıda): Triamsinolon 40 mg ya da metilprednizolon 40-80 mg lokal anestezikle birlikte.
Pulse radyofrekans: 42 °C, 120 saniye, 2-4 siklus; geri dönüşümlü modülasyon.
Konvansiyonel radyofrekans nöroliz: 80 °C, 90 saniye, çoklu lezyon.
Premedikasyon: Midazolam 0,02-0,05 mg/kg IV; remifentanil 0,05 mcg/kg/dk infüzyon.
Hidrasyon: Sempatik blokaja bağlı hipotansiyon profilaksisi için 500 mL kristaloid.
Multimodal destek: Parasetamol 1 g IV/6 saat, deksketoprofen 50 mg IV/8 saat, gabapentinoidler (pregabalin 75 mg/12 saat), kurtarma opioidi olarak morfin ya da tramadol.

İşlem prone pozisyonunda, L4-L5 ya da L5-S1 disk düzeyinden bilateral paramediyan yaklaşımla, klasik tarif edilen Plancarte tekniği veya transdiskal yaklaşımla gerçekleştirilir. Her aşamada kontrast madde ile ön ve yan yayılım doğrulaması zorunludur.

Refrakter olgularda inferior hipogastrik pleksus bloğu, ganglion impar bloğu ya da intratekal opioid pompası gibi alternatif girişimsel yöntemler değerlendirilebilir. Ganglion impar bloğu özellikle perine ve rektum kaynaklı viseral ağrılarda etkili olup, transanokoksigeal yaklaşımla uygulanır. Bu farklı yaklaşımlar, pelvik ağrının lokalizasyonu ve kaynağına göre seçilerek bireyselleştirilmiş tedavi planları oluşturulabilir.

Endometriyozis hastalarında medikal ve cerrahi tedaviye refrakter olgular için SHPB, palyatif değil, fonksiyonel iyileşme amaçlı bir araç olarak kullanılabilir. Kronik pelvik konjesyon sendromunda ise venöz akım dinamikleri ve sempatik tonus düzenlenmesi, ağrı kontrolüne ek olarak fizyolojik iyileşmeyi destekler.

Komplikasyonlar

SHPB'nin başlıca komplikasyonları şunlardır:

İntravasküler enjeksiyon: Aort, iliyak arter ve venöz pleksus.
İntradiskal enjeksiyon ve diskit (transdiskal yaklaşımda).
Üreter ya da mesane perforasyonu.
İntratekal/epidural enjeksiyon ve geçici paraplji.
Lumbosakral pleksopati: L5-S1 sinir kökü yaralanması.
Hematom ve retroperitoneal kanama.
Lokal enfeksiyon, abse.
İmpotans ve cinsel disfonksiyon (nörolitik uygulamalarda).
Mesane ve barsak fonksiyon bozukluğu (geçici).
Hipotansiyon ve baş dönmesi.
Postnörolitik nevralji.
Yetersiz analjezi (anatomik varyasyon nedeniyle).

Cinsel disfonksiyon, özellikle erkek hastalarda nörolitik blok sonrasında karşılaşılabilen önemli bir yan etkidir. Bu nedenle çocuk sahibi olma planı olan hastalarda SHPB öncesi ayrıntılı bilgilendirme yapılmalı ve alternatif tedavi seçenekleri tartışılmalıdır. Kadın hastalarda menstrüel disfonksiyon, dispareuni gibi şikâyetler de takip parametreleri arasında yer alır.

Korunma ve Önleme

Komplikasyonların önlenmesi için aşağıdaki ilkelere bağlı kalınmalıdır:

Mutlaka görüntüleme rehberliği (floroskopi, BT) altında işlem yapmak.
Kontrast madde ile ön ve yan yayılımı her aşamada doğrulamak; intravasküler, intradiskal ya da intratekal yayılımı dışlamak.
Aspirasyon testini sıklıkla tekrarlamak.
Düşük volümde fraksiyone enjeksiyon yapmak.
Antikoagülan kullanan hastalarda ASRA önerilerine uyum.
Steril cilt hazırlığında %2 klorheksidin-alkol kullanmak.
İşlem öncesi ön hidrasyon ile hipotansiyonu önlemek.
Hastayı işlem sonrası en az 4-6 saat klinikte izlemek; hemodinami, idrar çıkışı ve nörolojik muayene.
Cinsel ve mesane fonksiyonları için preprosedürel ayrıntılı bilgilendirme ve yazılı onam.
Multidisipliner takip; algoloji, jinekoloji, üroloji ve onkoloji ekipleriyle koordinasyon.

Hasta eğitimi ve bilgilendirilmiş onam süreci, SHPB uygulamasının kritik basamaklarındandır. İşlem öncesi yazılı bilgilendirme materyalleri sunulmalı, hasta yakınlarının da süreci anlaması sağlanmalıdır. İşlem sonrası 4-6 saatlik gözlem süresi boyunca hemodinami, idrar çıkışı, nörolojik muayene ve cerrahi alan inspeksiyonu düzenli olarak yapılmalıdır. Taburculuk sonrası takip planı net olarak hasta ve yakınlarına anlatılmalıdır.

Onkoloji hastalarında palyatif bakım planı; ağrı tedavisinin yanı sıra beslenme desteği, psikososyal destek, fiziksel rehabilitasyon ve aile eğitimini kapsayan bütünsel bir yaklaşımı gerektirir. Bu kapsamlı yaklaşım, yöntemin başarısının yanı sıra hastanın yaşam kalitesini bütünsel olarak iyileştirir. Kalıcı analjezi sağlanmasının yanı sıra, opioid yan etkileri (sedasyon, konstipasyon, bulantı) belirgin biçimde azalır.

Ne Zaman Doktora Başvurmalı

SHPB uygulanan hastalar aşağıdaki bulgularda gecikmeden hekime başvurmalıdır:

Şiddetli ve geçmeyen sırt, karın ya da pelvik ağrı.
Bacaklarda güçsüzlük, his kaybı, yürüme bozukluğu.
İdrar yapamama, idrar kaçırma, bağırsak kontrolü kaybı.
Bayılma hissi, ortostatik hipotansiyon, çarpıntı.
38 °C ve üzerinde ateş, üşüme-titreme.
İşlem yerinde kızarıklık, şişlik, akıntı.
Hematüri, hematoşezi, melena.
Yeni başlayan cinsel disfonksiyon yakınmaları.
Bilinç değişikliği, baş dönmesi.
Yeni ortaya çıkan yanıcı, batıcı, elektriklenme tarzı pelvik ağrı.

SHPB uygulaması sırasında ekibin koordinasyonu, hastanın güvenliği için en önemli faktörlerden biridir. Uygulayıcı hekim, görüntüleme teknisyeni, anestezi hemşiresi ve sedasyon ekibi arasındaki iletişim ve görev paylaşımı sürecin kritik bileşenleridir. Kalite gösterge sistemleriyle takip edilen hasta sonuçları, klinik protokollerin sürekli iyileştirilmesine zemin hazırlar.

Refrakter pelvik ağrı yönetiminde nöromodülasyon yöntemleri, son yıllarda artan ilgi görmektedir. Sakral nöromodülasyon, dorsal kök ganglion stimülasyonu, periferik sinir stimülasyonu ve spinal kord stimülasyonu, SHPB'ye yanıt vermeyen olgularda alternatif tedavi seçenekleri sunmaktadır. Bu yöntemler, kalıcı sinir hasarı oluşturmadan modülasyon sağlayan ve geri dönüşümlü olmaları nedeniyle hasta açısından önemli avantajlar taşır.

Kapanış

Superior hipogastrik pleksus bloğu, refrakter pelvik visseral ağrının kontrolünde modern algolojinin temel girişimsel yöntemlerinden biridir. Tanısal blokla yanıt değerlendirmesi, görüntüleme rehberliği, multidisipliner ekiple koordinasyon ve titiz postprosedürel takip, başarının vazgeçilmez ögeleridir. Koru Hastanesi Anestezi ve Reanimasyon bölümünde uzman hekimlerimiz, ileri floroskopi ve BT olanaklarıyla superior hipogastrik pleksus bloğu uygulamasını uluslararası kılavuzlara tam uyumla gerçekleştirmekte; jinekoloji, üroloji, onkoloji ve algoloji ekibimizle birlikte hastalarımıza yaşam kalitesini artıran kapsamlı bir bakım sunmaktadır.