Safra kesesi, karaciğerin sağ lobunun alt yüzeyinde, anatomik olarak segment 4b ve segment 5 sınırında yer alan, yaklaşık 7 ila 10 santimetre uzunluğunda ve ortalama 30 ila 50 mililitre hacme sahip armut biçiminde bir organdır. Karaciğer hücreleri olan hepatositler tarafından günlük olarak üretilen yaklaşık 500 ila 1000 mililitre safra sıvısının depolanması, konsantre edilmesi ve sindirim sırasında duodenuma (oniki parmak bağırsağı) salınması safra kesesinin temel fizyolojik görevleridir. Karaciğerden salınan safra, safra kesesinde su ve elektrolitlerin emilmesiyle 5 ila 20 kat arasında yoğunlaştırılarak depolanır. Yağlı gıdaların mideyi geçerek duodenuma ulaşmasıyla birlikte, duodenum mukozasından kolesistokinin hormonu salgılanır ve bu hormon safra kesesinin düz kaslarında kasılmaya yol açar. Eş zamanlı olarak Oddi sfinkteri (safra ve pankreas kanallarının duodenuma açıldığı yerdeki kas demeti) gevşer ve konsantre safra sıvısı koledok (ana safra kanalı) aracılığıyla ince bağırsağa aktarılarak yağların emülsifikasyonunu (yağ damlacıklarına ayrışmasını) ve sindirimini gerçekleştirir.
Safra Kesesi Hastalıkları ve Cerrahi Endikasyonlar
Kolesistektomi (safra kesesinin ameliyatla alınması) operasyonunu gerektiren patolojilerin başında kolelitiyazis (safra kesesi taşı) ve buna bağlı gelişen komplikasyonlar gelmektedir. Safra kesesi lümeninde yer alan taşların sistik kanalı (safra kesesi kanalı) tıkaması sonucu kesede intra luminal (lümen içi) basınç artar, mukozal iskemi (kanlanma bozukluğu) gelişir ve akut kolesistit (safra kesesi iltihabı) tablosu ortaya çıkar. Akut kolesistit olgularının yaklaşık %90 ila %95'i taşlı kolesistit iken, geri kalan kısmı kritik yoğun bakım hastalarında veya majör travma sonrası gelişen akalkulöz (taşsız) kolesistittir. Safra taşlarının koledok kanalına düşmesiyle tıkanma sarılığı veya akut biliyer pankreatit (safra taşına bağlı pankreas iltihabı) gibi mortalitesi yüksek klinik tablolar gelişebilmektedir. Ayrıca, boyutu 10 milimetreden büyük olan, hızlı büyüme eğilimi gösteren veya sapsız morfolojiye sahip safra kesesi polipleri, safra kesesi kanseri gelişim riski taşıdığı için profilaktik (önleyici) kolesistektomi endikasyonları arasında yer almaktadır. Safra kesesi duvarında kalsiyum birikmesiyle karakterize porselen safra kesesi de malignite (kötü huylu tümör) riskinin yüksek olması nedeniyle mutlak cerrahi müdahale gerektiren bir diğer patolojidir.
Safra Taşlarının Patogenezi ve Risk Faktörleri
Safra taşlarının oluşum mekanizması, safra sıvısının kimyasal bileşiminin bozulması, safra kesesi motilitesinin (hareketliliğinin) azalması ve safranın nükleasyon (kristalleşme) eğiliminin artması gibi multifaktöriyel süreçlere dayanmaktadır. Safra taşları kimyasal yapılarına göre kolesterol taşları, siyah pigment taşları ve kahverengi pigment taşları olmak üzere üç ana gruba ayrılır. Batı toplumlarında görülen safra taşlarının yaklaşık %80'ini oluşturan kolesterol taşları, karaciğerden aşırı kolesterol salgılanması veya safra asitleri ile lesitin miktarının azalması sonucu safranın kolesterol yönünden süpersatüre (aşırı doymuş) hale gelmesiyle oluşur. Epidemiyolojik çalışmalarda safra taşı gelişiminde rol oynayan risk faktörleri "4F kuralı" olarak formüle edilmiştir; bunlar female (kadın cinsiyet), forty (kırk yaş ve üzeri), fat (obezite veya yüksek vücut kitle indeksi) ve fertile (doğurganlık veya çoklu gebelik) durumlarıdır. Kadınlık hormonu olan östrojen karaciğerden kolesterol salgılanmasını artırırken, progesteron hormonu safra kesesinin kasılma fonksiyonunu yavaşlatarak safra stazına (durgunluğuna) zemin hazırlar. Haftada 1.5 kilogramdan daha hızlı kilo kayıpları, uzun süreli total parenteral (damar yoluyla) beslenme ve bariatrik (obezite) cerrahi operasyonları da safra çamuru ve taşı oluşum riskini belirgin şekilde yükselten metabolik durumlardır.
Safra Kesesi Hastalıklarının Klinik Belirtileri
Safra kesesi patolojilerinin en tipik klinik belirtisi, tıp literatüründe biliyer kolik (safra sancısı) olarak adlandırılan ve genellikle yağlı, baharatlı veya yüksek proteinli gıdaların tüketiminden 1 ila 2 saat sonra başlayan karın ağrısıdır. Biliyer kolik, karnın sağ üst kadranında veya epigastrium (mide üstü) bölgesinde hissedilen, sağ skapulaya (kürek kemiğine) ve sırta doğru yayılan, şiddeti kademeli olarak artan ve genellikle 1 ila 5 saat arasında süren visseral (iç organ kaynaklı) bir ağrıdır. Sistik kanalın taşla geçici tıkanması sonucu gelişen bu ağrıya sıklıkla bulantı, kusma ve şişkinlik gibi dispeptik (sindirim güçlüğü) şikayetler eşlik eder. Eğer sistik kanaldaki tıkanıklık 6 saatten uzun sürerse, tablo akut kolesistite dönüşür ve ağrı sürekli hale gelerek sağ üst kadranda lokalize peritonit (karın zarı iltihabı) bulgularına yol açar. Akut kolesistit tablosunda hastanın vücut sıcaklığı subfebril (hafif ateş) veya 38.5 derecenin üzerine çıkabilir, fizik muayenede sağ subkostal (kaburga altı) bölgenin derin palpasyonu (elle muayenesi) sırasında hastanın nefesini ağrıyla kesmesi olarak tanımlanan Murphy belirtisi pozitif olarak saptanır. Koledok kanalında tıkanıklık gelişmesi durumunda ise idrar renginde koyulaşma (çay rengi idrar), gaita (dışkı) renginde açılma (camcı macunu dışkı) ve total bilirubin düzeyinin 2.5 mg/dL üzerine çıkmasıyla belirginleşen sklera (göz akı) ve cilt sarılığı gözlenir.
Safra Kesesi Ameliyatı Öncesi Tanı ve Teşhis Yöntemleri
Safra kesesi ve safra yolları hastalıklarının tanısında ilk seçilecek ve en yüksek duyarlılığa sahip non-invaziv (girişimsel olmayan) görüntüleme yöntemi transabdominal (karından uygulanan) ultrasonografidir. Ultrasonografi, safra kesesi taşlarının saptanmasında %95'in üzerinde bir sensitivite (duyarlılık) ve spesifiteye (özgüllük) sahip olup, radyasyon içermemesi ve hızlı uygulanabilirliği nedeniyle birincil tanı aracıdır. Ultrasonografik incelemede safra kesesi taşları, lümen içi hiperekojen (parlak) odak ve bunun arkasında oluşan akustik gölge görüntüsü ile karakterize edilir. Akut kolesistit tanısında ultrasonografide safra kesesi duvar kalınlığının 4 milimetrenin üzerinde ölçülmesi, kese çevresinde serbest sıvı (perikolesistik sıvı) saptanması ve ultrason probu ile kese üzerine bası uygulandığında ağrı oluşması (sonografik Murphy bulgusu) önemli kriterlerdir. Safra yollarında taş şüphesi veya anatomik varyasyonların varlığında, radyasyon ve kontrast madde gerektirmeyen MRCP (manyetik rezonans kolanjiyopankreatografi) yöntemi ile safra ağacının detaylı anatomik haritası çıkarılır. Laboratuvar değerlendirmesinde ise tam kan sayımında lökositoz (beyaz kan hücresi yüksekliği), biyokimyasal analizlerde ise alanin aminotransferaz (ALT), aspartat aminotransferaz (AST), alkalen fosfataz (ALP), gama-glutamil transferaz (GGT) ve bilirubin düzeyleri incelenerek karaciğer ve safra yollarının fonksiyonel durumu analiz edilir.
Ameliyat Öncesi Hazırlık ve Hasta Değerlendirmesi
Kolesistektomi kararı verilen hastaların operasyon öncesinde sistemik durumlarının değerlendirilmesi ve anestezi risklerinin belirlenmesi amacıyla detaylı bir preoperatif (ameliyat öncesi) hazırlık protokolü uygulanır. Hastaların operasyondan en az 6 ila 8 saat önce katı ve sıvı gıda alımını kesmesi (aç kalması), genel anestezi altında mide içeriğinin akciğerlere kaçmasını (aspirasyon) önlemek açısından zorunludur. Kronik hastalıkları nedeniyle antikoagülan (kan sulandırıcı) ilaç kullanan hastaların, kanama riskini minimize etmek amacıyla kardiyoloji uzmanı danışmanlığında aspirin, klopidogrel veya warfarin gibi ajanları ameliyattan 5 ila 7 gün önce kesmesi ve gerektiğinde düşük molekül ağırlıklı heparin (LMWH) ile köprüleme tedavisine geçilmesi gerekir. Hastanın kardiyovasküler ve pulmoner (akciğer) sistem kapasitesi, elektrokardiyografi (EKG), akciğer grafisi ve rutin biyokimya paneli ile değerlendirilerek ASA (Amerikan Anesteziyoloji Derneği) fiziksel durum sınıflandırması yapılır. Operasyondan yaklaşık 30 ila 60 dakika önce, cerrahi alan enfeksiyonu riskini azaltmak amacıyla profilaktik (koruyucu) tek doz intravenöz (damar içi) birinci veya ikinci kuşak sefalosporin grubu antibiyotik uygulaması gerçekleştirilir. Ayrıca derin ven trombozu (bacak damarlarında pıhtı oluşumu) riskini azaltmak amacıyla hastanın risk skorlamasına göre varis çorabı giydirilir ve mekanik veya farmakolojik profilaksi önlemleri alınır.
Laparoskopik Kolesistektomi (Kapalı Ameliyat) Tekniği
Laparoskopik kolesistektomi, günümüzde safra kesesi cerrahisinde en sık uygulanan, karın duvarına büyük kesiler yapmadan, küçük port girişleri aracılığıyla gerçekleştirilen minimal invaziv (en az girişimsel) cerrahi yöntemdir. Operasyon genel anestezi altında, hastaya supin (sırtüstü) veya Fransız pozisyonu verilerek gerçekleştirilir ve karın boşluğunun karbondioksit (CO2) gazı ile 12 ila 15 mmHg basınç altında şişirilmesi (pnömoperitonyum) ile başlar. Genellikle karın duvarında açılan dört adet küçük kesiden (biri 10 milimetrelik göbek deliğinden, diğeri 10 milimetrelik epigastrik bölgeden ve iki adet 5 milimetrelik sağ subkostal bölgeden) trokar adı verilen metal borular karın içine yerleştirilir. Göbek portundan yerleştirilen yüksek çözünürlüklü laparoskopik kamera yardımıyla karın içi organlar monitörden izlenirken, cerrah diğer portlardan yerleştirdiği el aletleri ile operasyonu yönetir. Ameliyatın en kritik aşaması, sistik kanal, sistik arter ve karaciğer alt yüzeyinin oluşturduğu Calot üçgeninin diseksiyonu (dokuların birbirinden ayrılması) ve "güvenli cerrahi görüş alanı" (critical view of safety) kriterlerinin tam olarak sağlanmasıdır. Sistik kanal ve sistik arter, çevre dokulardan tamamen izole edildikten sonra titanyum klipsler yardımıyla kapatılarak kesilir ve safra kesesi karaciğer yatağından elektrokoter veya ultrasonik enerji cihazları yardımıyla ayrılır. Karaciğer yatağında kanama ve safra sızıntısı kontrolü yapıldıktan sonra, safra kesesi genellikle göbek bölgesindeki porttan bir endobag (numune torbası) içinde karın dışına çıkarılır ve karın içindeki gaz boşaltılarak cilt kesileri estetik dikişlerle kapatılır.
Açık Kolesistektomiye Geçiş Kriterleri ve Uygulama Alanları
Laparoskopik kolesistektomi planlanan operasyonların yaklaşık %2 ila %5'inde, intraoperatif (ameliyat esnası) karşılaşılan teknik zorluklar veya güvenlik endişeleri nedeniyle açık kolesistektomi yöntemine geçiş yapılması gerekebilir. Açık cerrahiye geçiş kararı bir başarısızlık değil, hastanın anatomik güvenliğini korumak ve olası majör komplikasyonları önlemek amacıyla verilen rasyonel bir cerrahi karardır. Geçiş nedenlerinin başında, daha önce geçirilmiş üst batın operasyonlarına bağlı yoğun intraabdominal (karın içi) yapışıklıklar, akut kolesistite bağlı gelişen şiddetli inflamasyon (iltihap), ödem ve doku kırılganlığı nedeniyle Calot üçgenindeki anatomik yapıların net olarak ayırt edilememesi gelmektedir. Ayrıca, ameliyat sırasında kontrol altına alınamayan şiddetli kanamalar, ana safra kanalında veya duodenal organlarda meydana gelen yaralanmalar da acil açık cerrahiye geçişi zorunlu kılan faktörlerdir. Açık kolesistektomi operasyonunda genellikle sağ subkostal bölgede yapılan ve Kocher kesisi olarak adlandırılan, yaklaşık 8 ila 15 santimetre uzunluğundaki bir insizyon (kesi) ile karın boşluğuna girilir. Cerrahi ekip, doğrudan görerek ve elle palpe ederek safra kesesini çevre dokulardan ayırır, sistik kanal ile arteri ipek sütürler (dikişler) ile bağlayarak keser ve keseyi karaciğer yatağından eksize eder (çıkarır). Açık ameliyat sonrasında karın içi sızıntıların takibi amacıyla operasyon alanına geçici bir süre için silikon dren yerleştirilmesi laparoskopik cerrahiye oranla daha sık tercih edilen bir uygulamadır.
Ameliyat Sonrası Erken ve Geç Dönem Komplikasyonları
Kolesistektomi, komplikasyon oranları oldukça düşük ve güvenli bir operasyon olmakla birlikte, her majör cerrahi işlemde olduğu gibi bazı erken ve geç dönem riskleri bünyesinde barındırır. Operasyonun en ciddi ve morbiditesi yüksek komplikasyonu, laparoskopik cerrahide %0.3 ila %0.5 oranında görülebilen iatrojenik (hekim kaynaklı) safra yolu yaralanmalarıdır. Sistik kanalın varyasyonları veya Calot üçgenindeki yoğun inflamasyon nedeniyle ana safra kanalının (koledok) yanlışlıkla kesilmesi veya klipsle sıkıştırılması, ameliyat sonrasında safra peritoniti (karın içi safra birikimi) veya biliyer striktür (safra yolu darlığı) gibi ağır tablolara yol açabilir. Ameliyat sonrası dönemde hastada gelişen açıklanamayan karın ağrısı, ateş yüksekliği, lökositoz ve sarılık, safra kaçağı veya safra yolu yaralanmasının erken belirtileri olabilir ve acil ultrasonografi, MRCP veya ERCP (endoskopik retrograd kolanjiyopankreatografi) ile değerlendirilmelidir. Cerrahi alanda veya karaciğer yatağında gelişebilecek postoperatif hemoraji (ameliyat sonrası kanama), hematom (kan birikmesi) veya subfrenik (diyafram altı) apseler de nadir görülen ancak yakın takip gerektiren komplikasyonlar arasındadır. Geç dönemde ise hastaların yaklaşık %10 ila %15'inde, safra kesesinin yokluğuna bağlı olarak duodenuma sürekli kontrolsüz safra akışı neticesinde kronik ishal, şişkinlik ve dispeptik yakınmalarla seyreden "postkolesistektomi sendromu" gelişebilir.
Postoperatif İyileşme Süreci ve Günlük Hayata Dönüş
Laparoskopik kolesistektomi operasyonu geçiren hastaların postoperatif (ameliyat sonrası) iyileşme süreci, açık cerrahiye kıyasla belirgin şekilde daha hızlı, daha az ağrılı ve konforludur. Laparoskopik ameliyat sonrası hastalar genellikle operasyon günü veya operasyondan sonraki 24 saatlik takip süresinin ardından, vital bulgularının stabil olması ve oral (ağızdan) gıda alımını tolere edebilmeleri şartıyla taburcu edilirler. Ameliyattan sonraki ilk 4 ila 6. saatte hastanın mobilize edilmesi (yürütülmesi), bağırsak hareketlerinin erken başlamasını sağlamak, pulmoner atelektazi (akciğer sönmesi) riskini azaltmak ve derin ven trombozunu önlemek açısından kritik öneme sahiptir. Karın boşluğunu şişirmek için kullanılan karbondioksit gazının diyaframı irrite etmesi nedeniyle, ameliyat sonrası ilk birkaç gün hastaların sağ omuz bölgesinde yansıyan ağrı hissetmesi normal kabul edilir ve bu durum basit analjeziklerle kontrol altına alınır. Laparoskopik cerrahi geçiren hastalar genellikle 7 ila 10 gün içinde masa başı işlerine ve hafif günlük aktivitelerine geri dönebilirken, açık kolesistektomi uygulanan hastaların işe dönüş süresi karın kaslarının iyileşme sürecine bağlı olarak 4 ila 6 haftayı bulabilir. İncizyonel herni (kesi yeri fıtığı) gelişimini önlemek amacıyla, her iki gruptaki hastaların da ameliyattan sonraki ilk 6 ila 8 hafta boyunca 5 kilogramdan daha ağır yük kaldırmaktan ve ağır egzersizlerden kaçınması önerilir.
Kolesistektomi Sonrası Beslenme ve Diyet Yönetimi
Safra kesesinin cerrahi olarak çıkarılmasının ardından, karaciğerde üretilen safra sıvısının depolanacağı bir rezervuar kalmadığı için, safra doğrudan ve sürekli bir şekilde duodenuma akmaya başlar. Bu fizyolojik değişiklik nedeniyle, özellikle ameliyatı takip eden ilk 2 ila 4 haftalık süreçte hastaların sindirim sistemini zorlamayacak özel bir beslenme programı uygulaması gerekmektedir. Erken postoperatif dönemde yüksek yağ içerikli gıdaların tüketilmesi, ince bağırsaklarda yağ emilim kapasitesinin aşılmasına ve buna bağlı olarak steatore (yağlı ishal), karın krampları ve aşırı gaz şikayetlerine yol açar. Bu nedenle, ameliyat sonrası ilk ay boyunca tereyağı, margarin, kızartmalar, yağlı kırmızı etler, tam yağlı süt ürünleri, mayonez ve çikolata gibi yüksek yağlı gıdalardan kesinlikle uzak durulmalıdır. Beslenme programında öğünlerin porsiyonları küçültülmeli, günde 3 ana öğün yerine 5 ila 6 küçük öğün şeklinde beslenilerek sindirim sistemine binen yük zamana yayılmalıdır. Lifli gıdalar (yulaf ezmesi, baklagiller, sebze ve meyveler) dışkı kıvamını düzenlemeye yardımcı olur, ancak gaz yapıcı özellikleri nedeniyle lahana, karnabahar ve brokoli gibi sebzeler ilk haftalarda kontrollü tüketilmelidir. Vücudun yeni anatomik ve fizyolojik duruma adaptasyon sağlamasıyla birlikte, yaklaşık 1 ayın sonunda yağlı gıdalar hastanın tolerans düzeyine göre kademeli olarak diyete tekrar dahil edilebilir.
Bilgilendirme: Bu makalede yer alan içerik genel bilgilendirme amaçlıdır ve hekim muayenesi, tanı veya tedavinin yerine geçmez. Sağlığınızla ilgili kararlar için mutlaka bir uzman hekime danışınız.
Koru Hospital Genel Cerrahi bölümünde uzman hekimlerimiz, Safra Kesesi Ameliyatı (Kolesistektomi) ile ilgili kişiye özel değerlendirme yapmaktadır.
Koru Hastanesi Genel Cerrahi bölümünde uzman hekimlerimiz, Safra Kesesi Ameliyatı (Kolesistektomi) ile ilgili kişiye özel değerlendirme yapmaktadır.
