Radyal sinir felci, üst ekstremitenin en sık karşılaşılan periferik sinir yaralanmalarından biridir; düşük el (wrist drop) deformitesi ile karakterize tipik tablosu nöroşirürji acil müdahale alanlarında önemli yer tutar. ICD-10 sınıflamasında G56.3 başlığı altında yer alan bu sendrom; humerus orta-distal üçte birinde sinirin spiral oluk içinde mekanik bası, gerilim veya kesi ile zarar görmesi sonucu ortaya çıkar. Tedavi yaklaşımı; yaralanma şiddeti, etyoloji, eşlik eden kemik kırıkları ve elektrofizyolojik bulgular dikkate alınarak konservatif yönetim, primer onarım, sinir grefti, sinir transferi ve tendon transferleri arasında seçim yapılmasını gerektiren ileri düzey bir mikrocerrahi uygulama alanıdır.
Radyal Sinir Felci Nedir?
Radyal sinir felci, brakiyal pleksusun posterior kordundan ayrılan radyal sinirin tam veya kısmi disfonksiyonudur. Sinir; humerus arka yüzünde spiral oluk boyunca ilerler, lateral intermusküler septumu deler ve dirsek seviyesinde derin (posterior interosseöz) ve yüzeyel (duyusal) dallarına ayrılır. En sık humerus orta üçte birinde, spiral oluk düzeyinde yaralanır; bu seviyede yaralanma tipik düşük el deformitesine yol açar.
Lezyon seviyesi klinik bulguları belirler. Aksiller seviyede yaralanma triseps zayıflığı dahil tüm radyal sinir bulgularını kapsar. Spiral oluk seviyesinde triseps korunur, ekstansör bilek ve parmak kasları etkilenir. Posterior interosseöz sinir seviyesinde duyusal kayıp olmaksızın saf motor tutulum gözlenir.
Patofizyoloji ve Sinir Yaralanma Sınıflaması
Sunderland sınıflamasına göre sinir yaralanmaları beş dereceye ayrılır. Birinci derece (nöropraksi) demiyelinizan, geri dönüşümlü bir patolojidir. İkinci ve üçüncü dereceler aksonal hasarı, dördüncü ve beşinci dereceler tam transeksiyonu ifade eder. Doğru sınıflama tedavi seçimini belirler.
Radyal Sinir Felcinin Nedenleri
- Humerus kırıkları: Holstein-Lewis kırığı (humerus orta-distal üçte bir spiral kırığı) en sık nedensel faktördür.
- Cumartesi gecesi felci: Sinirin kol arkasında uzun süre baskı altında kalması; alkol intoksikasyonu sırasında derin uyku ile gelişir.
- Koltuk değneği felci: Aksiller bölgeye baskı uygulayan koltuk değneği kullanımı.
- Kesici alet ve ateşli silah yaralanmaları: Total veya parsiyel transeksiyon.
- İatrojenik yaralanmalar: Humerus kırığı internal fiksasyonu, tümör eksizyonu, lipom çıkarma cerrahileri.
- Tornike kullanımı: Uzamış basınç süresinde sinir nöropraksisi.
- Tümörler: Schwannom, nörofibrom, lipom.
- Kompartman sendromu: Lateral kompartman basıncı artışı.
- Posterior interosseöz sinir tuzaklanması: Frohse arkadı (supinator kası girişi).
Radyal Sinir Felcinin Belirtileri
- Düşük el deformitesi (wrist drop): Bilek dorsifleksiyonunun kaybı, klasik klinik bulgu.
- Parmak ekstansiyon kaybı: Metakarpofalanjeal eklemde aktif ekstansiyon yapılamaz.
- Başparmak abduksiyon ve ekstansiyon kaybı: Abduktor pollisis longus ve ekstansör pollisis longus, brevis tutulumu.
- Triseps zayıflığı: Aksiller seviye lezyonlarında dirsek ekstansiyon kaybı.
- Brakioradialis zayıflığı: Dirsek fleksiyonunda mid-pronasyon postürünün kaybolması.
- Supinasyon zayıflığı: Posterior interosseöz sinir tutulumunda.
- Duyusal kayıp: El sırtında, başparmak, işaret ve orta parmak proksimalinde duyu azalması (anatomik snuffbox bölgesi tipiktir).
- Tinel bulgusu: Yaralanma seviyesi üzerinde perküsyonla parestezi.
- Eşlik eden ağrı: Nöropatik karakterli yanıcı ağrı.
Tanı Yöntemleri
Klinik Muayene
El bilek ve parmak ekstansiyon kuvveti, başparmak abduksiyonu, brakioradialis ve triseps kuvvetleri ayrı ayrı değerlendirilir. Duyu muayenesi anatomik snuffbox bölgesinde yapılır. Aktif ve pasif eklem hareket açıklığı kaydedilir.
Direkt Grafi
Humerus kırığı, açılanma, fragman yer değişikliği değerlendirilir.
Elektronöromiyografi
Yaralanmadan 3 hafta sonra yapılır; aksonal hasar varlığı, denervasyon bulguları, motor ünite potansiyel kaybı ve sinir iletim hızlarında değişiklikler tanı koydurucudur.
Yüksek Çözünürlüklü Ultrasonografi
Sinir kontinuitesi, lokal kalibre değişikliği, nöroma oluşumu ve eşlik eden hematom değerlendirilir.
Manyetik Rezonans Görüntüleme ve MR Nörografi
Sinir trasesi, nöroma, fibröz kompresyon ve eşlik eden yumuşak doku patolojileri görüntülenir.
Ayırıcı Tanı
- Servikal C7 radikülopati: Boyun ağrısı, dermatomal duyu kaybı ve EMG da paravertebral kas tutulumu.
- Posterior kord lezyonu: Brakiyal pleksopati; aksiller ve radyal sinir birlikte tutulur.
- Posterior interosseöz sinir sendromu: Saf motor tutulum; bilek dorsifleksiyonu kısmen korunur (radyal sapma ile).
- Pseudoulnar el: Servikal patolojiye bağlı motor zayıflık.
- Multipl mononöropati: Vaskülitik nöropati, diyabetik nöropati ve mononöritis multipleks.
- Plumbism (kurşun zehirlenmesi): Bilateral düşük el; toksik nöropati.
Tedavi Yaklaşımı
Konservatif Tedavi
Nöropraksi ve hafif aksonotmezis olgularında 3-6 ay süreyle gözlem yapılır. Bu süreçte el bileğini ekstansiyonda tutan bilek ekstansiyon ateli, ekstansiyon yardımcı protezler ve fizyoterapi uygulanır. Pasif eklem hareket açıklığı egzersizleri kontraktür gelişimini önler. Antiinflamatuar ilaç tedavisi (ibuprofen 400 mg günde üç kez) ve nöropatik ağrı için gabapentin 300 mg günde üç kez kullanılır. B vitamini kompleksi sinir rejenerasyonunu destekler.
Cerrahi Tedavi
Acil veya elektif endikasyonlara göre planlanır.
- Primer sinir onarımı: Açık keskin kesilerde ilk 72 saat içinde mikrocerrahi epinöral koaptasyon ile yapılır. 8-0 veya 9-0 nylon sütür kullanılır.
- Sinir grefti: Defekt 3 cm üzerindeyse sural sinir grefti uygulanır; tek veya çoklu kablo grefti tekniği seçilir.
- Sinir transferi: Spitzer ve Mackinnon teknikleri ile median sinir dallarından (ulnar fleksör ve fleksör digitorum superficialis dalları) ekstansör grup için motor transfer.
- Tendon transferi: Sinir rejenerasyonu uzun süreli olan ve yetersiz fonksiyonel sonuç beklenen olgularda; pronator teres-ECRB, palmaris longus-EPL, FCU veya FCR-EDC transferleri.
- Eşlik eden humerus kırığında: Eksternal fiksatör veya plak fiksasyonu ve sinir eksplorasyonu birlikte yapılır.
Perioperatif İlaç Tedavisi
- Profilaktik antibiyotik; sefazolin 1 g.
- Asetaminofen 500 mg her 6 saatte bir.
- Tramadol gerektiğinde.
- Tromboprofilaksi.
- Tetanoz profilaksisi açık yaralanmalarda.
Acil Müdahale ve Risk Faktörleri
Açık yaralanmalarda primer onarım için ilk 72 saat altın penceredir. Bu süre içinde mikrocerrahi epinöral koaptasyon en yüksek başarı oranını sağlar. Geç başvurularda nöroma rezeksiyonu ve sinir grefti ile sekonder onarım planlanır. Humerus kırığı ile birliktelik durumunda kapalı redüksiyon sonrası ilk 12 hafta gözlem stratejisi tercih edilir; nörolojik düzelme yoksa eksplorasyon endikedir.
Komplikasyonlar
- Yetersiz sinir rejenerasyonu ve persistan defisit.
- Nöroma oluşumu ve nöropatik ağrı.
- Yara yeri enfeksiyonu ve hematom.
- Eklem kontraktürü ve fonksiyonel kayıp.
- Sinir grefti seviyesinde greft alımına bağlı duyusal kayıp.
- Donör tendon zayıflığı (tendon transferi sonrası).
- Refleks sempatik distrofi.
- Tromboembolik olaylar.
- Geç onarımlarda fonksiyonel sonuç yetersizliği.
Korunma ve Risk Azaltma
- Aşırı alkol tüketiminden kaçınma.
- Koltuk değneği kullanımında doğru teknik.
- Tornike sürelerinin sınırlandırılması.
- Humerus kırıklarında dikkatli redüksiyon ve fiksasyon.
- İatrojenik yaralanmaları önlemek için anatomik bilgiye dayalı cerrahi.
- Erken tanı ve uygun rehabilitasyon programı.
- Mesleki risklerde koruyucu önlemler.
Ne Zaman Doktora Başvurulmalı?
- Düşük el deformitesi gelişimi.
- El bilek ve parmaklarda ekstansiyon kaybı.
- Açık kol yaralanması ve nörolojik defisit.
- Humerus kırığı sonrası bilek dorsifleksiyon kaybı.
- Uzun süreli pozisyonel baskı sonrası gelişen güçsüzlük.
- Konservatif tedaviye 3-6 ay yanıtsızlık.
- El sırtında progresif duyu kaybı ve nöropatik ağrı.
Kapanış
Koru Hastanesi Beyin ve Sinir Cerrahisi bölümünde uzman hekimlerimiz, radyal sinir felcinin tanısı, lezyon seviyesinin doğru belirlenmesi, elektrofizyolojik ve görüntüleme tabanlı değerlendirilmesi ile uygun cerrahi modalitenin seçilmesinde kişiye özel ve güncel uluslararası kılavuzlara dayalı bir yaklaşım sunmaktadır. Mikrocerrahi epinöral koaptasyon, sural sinir grefti, modern sinir transfer teknikleri ve gerektiğinde tendon transferleri ileri görüntüleme ve intraoperatif nöromonitorizasyon altyapısı ile birlikte uygulanmakta; el cerrahisi, fizyoterapi, ergoterapi ve nöroloji ekipleri ile koordineli bakım modeli eşliğinde uzun dönem el fonksiyonu, yaşam kalitesi ve mesleki kazanımlar en üst düzeyde sağlanmaktadır.
