Postpartum kanama (PPK), vajinal doğumda 500 mL'den fazla, sezaryen doğumda 1000 mL'den fazla kan kaybı veya doğumdan sonraki 24 saat içinde hemodinamik instabiliteye yol açan herhangi bir miktardaki kanama olarak tanımlanır. Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) verilerine göre PPK, dünya genelinde maternal ölümlerin en sık nedenidir ve yılda yaklaşık 70.000 anne ölümünden sorumludur. Gelişmiş ülkelerde insidans %3-5 iken, gelişmekte olan ülkelerde %10-12'ye ulaşabilmektedir.

PPK, zamana göre iki kategoride değerlendirilir:

Primer (erken) PPK: Doğumdan sonraki ilk 24 saat içinde gelişir. Vakaların %70-80'ini oluşturur.
Sekonder (geç) PPK: Doğumdan 24 saat sonra ile 12 hafta arasında ortaya çıkar.

Masif obstetrik hemoraji ise 24 saat içinde toplam kan hacminin %50'sinden fazlasının kaybı veya 3 saatte 150 mL/dk üzerinde kanama hızı olarak tanımlanır. Masif hemoraji, yoğun bakım takibi ve agresif resüsitasyon gerektiren acil bir durumdur.

Tanım ve Patofizyoloji

PPK'nın patofizyolojisi, etiyolojik mekanizmaya göre "4T" kuralı ile sistematize edilir:

Tonus (Uterin Atoni) - %70-80

En sık neden olan uterin atoni, miyometriyumun doğum sonrası yeterince kasılamaması sonucu plasenta yatağındaki spiral arterlerin komprese edilememesi ile karakterizedir. Doğum sonrası hemostazın en önemli mekanizması, uterin kontraksiyonlar aracılığıyla açık vasküler yatağın mekanik olarak kapatılmasıdır. Miyometriyal lifler damar etrafında "living ligature" (canlı ligasyon) oluşturarak kanamayı kontrol eder.

Travma - %15-20

Doğum kanalının yumuşak doku yaralanmaları kanamaya neden olabilir. Servikal, vajinal, perineal laserasyonlar, uterin rüptür ve uterin inversiyon bu kategoride değerlendirilir.

Doku (Plasental Retansiyon) - %5-10

Plasenta veya plasenta parçalarının uterusta kalması, uterin kontraksiyonları engelleyerek kanamaya yol açar. Plasenta akreta spektrumu (akreta, inkreta, perkreta) bu kategorinin en ciddi formlarıdır.

Trombin (Koagülopati) - %1-5

Konjenital veya edinsel koagülasyon bozuklukları PPK'ya neden olabilir. DIC, trombositopeni, von Willebrand hastalığı ve antikoagülan tedavi bu kategoride yer alır.

Gebeliğin fizyolojik değişiklikleri (artmış kan hacmi, artmış pıhtılaşma faktörleri, azalmış fibrinoliz) normalde doğum sırasındaki kan kaybını kompanse etmeye yardımcı olur. Ancak bu kompansatuar mekanizmaların yetersiz kaldığı durumlarda hemorajik şok tablosu hızla gelişebilir.

Nedenler ve Risk Faktörleri

PPK için tanımlanmış çok sayıda risk faktörü bulunmaktadır:

Antenatal Risk Faktörleri

Önceki PPK öyküsü: Tekrarlama riski 3-4 kat artmıştır.
Çoğul gebelik: Uterin aşırı distansiyon atoni riskini artırır.
Polihidramniyos: Uterin aşırı distansiyon ile ilişkili atoni riski yükselir.
Makrozomik fetus: 4000 gramın üzerinde fetal ağırlık risk artışı ile ilişkilidir.
Grand multiparite: 5 ve üzeri doğum yapmış kadınlarda uterin atoni riski artar.
Plasenta previa: Alt uterin segmentteki plasentasyon atoni ve kanamaya yatkınlık oluşturur.
Plasenta akreta spektrumu: Önceki sezaryen skarı üzerine yerleşen plasenta ciddi kanama riski taşır.
Koagülopati: Trombositopeni, von Willebrand hastalığı, antikoagülan kullanımı riski artırır.
Anemi: Hemoglobin <11 g/dL olan gebelerde PPK komplikasyonları daha ağır seyreder.

İntrapartum Risk Faktörleri

Uzamış doğum eylemi: Miyometriyal yorgunluk atoni riskini artırır.
Hızlı doğum: Hızlı servikal dilatasyon ve doğum travma riskini artırır.
Oksitosin augmentasyonu: Uzun süreli oksitosin kullanımı uterin desensitizasyona yol açabilir.
Koryoamniyonit: Enfeksiyon, uterin kontraktilitesini bozar.
Operatif vajinal doğum: Yumuşak doku travma riski artar.
Sezaryen doğum: Özellikle acil sezaryen ve tekrarlayan sezaryen riski artırır.
Genel anestezi: Volatil anestezikler uterin relaksasyona neden olabilir.

Belirti ve Bulgular

PPK'nın erken tanınması hayat kurtarıcıdır. Klinik bulgular kan kaybının miktarı ve hızına göre değişir:

Vajinal kanama: Belirgin kırmızı renkli, sürekli veya aralıklı kanama. Gizli kanama (intraabdominal) durumunda dış kanama sınırlı olabilir.
Uterin atoni bulguları: Palpasyonda yumuşak, gevşek uterus. Fundus düzeyinin yükselmesi (kan birikimi).
Taşikardi: Kalp hızı >100/dk kompansatuar yanıtın ilk göstergesidir. Genç ve sağlıklı gebelerde taşikardi geç ortaya çıkabilir.
Hipotansiyon: Kan hacminin %30-40'ı kaybedilene kadar kan basıncı korunabilir. Sistolik <90 mmHg şok belirtisidir.
Takipne: Solunum sayısı >20/dk metabolik asidoz ve hipoperfüzyonu gösterir.
Soğuk, soluk ve nemli cilt: Periferik vazokonstrüksiyon belirtisidir.
Bilinç değişikliği: Ajitasyon, konfüzyon ve bilinç bulanıklığı ciddi hipovolemiyi gösterir.
Oligüri: İdrar çıkışı <0.5 mL/kg/saat renal hipoperfüzyonu yansıtır.

Şok indeksi (kalp hızı/sistolik kan basıncı) PPK'da hemodinamik durumu değerlendirmede yararlı bir araçtır. Şok indeksinin >0.9 olması ciddi hipovolemiyi, >1.7 olması hayatı tehdit eden kanamayı gösterir.

Tanı Yöntemleri

Kan Kaybının Değerlendirilmesi

Kantitatif kan kaybı ölçümü: Gravimetrik yöntem (tartı), kalibre edilmiş toplama kapları ve cerrahi aspirasyon ölçümü ile doğru kan kaybı belirlenir. Vizüel tahmin kan kaybını %30-50 oranında hafife alır.
Şok indeksi: Hızlı hemodinamik değerlendirme aracıdır.

Laboratuvar İncelemeleri

Tam kan sayımı: Hemoglobin ve hematokrit düzeyleri; ancak akut kanamada başlangıçta normal olabilir.
Koagülasyon profili: PT, aPTT, fibrinojen, D-dimer. Fibrinojen <200 mg/dL ağır PPK'nın güçlü bir prediktörüdür.
Yatak başı testler: Tromboelastografi (TEG) veya rotasyonel tromboelastometri (ROTEM) koagülopatiyi gerçek zamanlı değerlendirir ve hedeflenmiş transfüzyon kararlarını yönlendirir.
Kan grubu ve çapraz karşılaştırma: Acil transfüzyon hazırlığı için önceden yapılmalıdır.
Laktat ve baz açığı: Doku hipoperfüzyonunun şiddetini gösterir.

Görüntüleme

Ultrasonografi: Uterin atoni, retanse plasenta parçaları, intraabdominal serbest sıvı ve subkapsüler hematomun değerlendirilmesinde yatak başında hızla uygulanabilir.
BT anjiyografi: Aktif kanama odağının belirlenmesi ve uterus arteri embolizasyonu planlanmasında kullanılır.

Ayırıcı Tanı

PPK'nın etiyolojik ayırıcı tanısı tedavi yaklaşımını belirler:

Uterin atoni: Yumuşak, gevşek uterus palpasyonu tanıyı destekler. Bimanuel kompresyon ile geçici yanıt alınması tipiktir.
Doğum kanalı laserasyonları: Uterus tonusu iyi olmasına rağmen devam eden kanama, sistematik doğum kanalı eksplorasyonunu gerektirir.
Retanse plasenta veya plasenta parçaları: Plasentanın eksik çıkması veya ultrasonografide uterin kavitede ekojen materyal saptanması tanıyı destekler.
Uterin rüptür: Önceki sezaryen skarı olan hastalarda ani abdominal ağrı, fetal distres ve gizli kanama ile prezente olabilir.
Uterin inversiyon: Plasentanın kontrolsüz traksiyonu sonrası uterusun inversiyonu, vajinal muayenede palpe edilen uterin fundus ile tanı konulur.
Koagülopati: Birden fazla bölgeden sızıntı tarzında kanama, pıhtı oluşmaması veya oluşan pıhtıların erimesi koagülopatiyi düşündürür.
Amniyon sıvısı embolisi: Ani kardiyovasküler kollaps ile birlikte gelişen koagülopati ve kanama düşünülmelidir.

Tedavi

PPK tedavisi basamaklı bir yaklaşımla yönetilir. Multidisipliner ekip çalışması ve yapılandırılmış protokoller sağkalımı artırır.

İlk Basamak: Resüsitasyon ve Uterotonikler

ABC yaklaşımı: Hava yolu güvenliği, oksijen desteği (yüksek akımlı oksijen veya mekanik ventilasyon), iki geniş çaplı (14-16G) IV yol açılması.
Sıvı resüsitasyonu: Dengeli kristaloid (Ringer laktat) 1-2 L hızlı infüzyon. Kolloidal solüsyonlar (jelatin bazlı) gerektiğinde eklenebilir.
Oksitosin: 5 IU yavaş IV bolus, ardından 20-40 IU/L infüzyon. İlk basamak uterotonik ajandır.
Ergometrin: 0.2 mg IM veya yavaş IV. Hipertansiyonda kontrendikedir.
Karbetocin: 100 mcg IV tek doz. Oksitosine alternatif olarak sezaryen sonrası kullanılabilir.
Misoprostol: 800-1000 mcg sublingual veya rektal. Diğer uterotonikler mevcut olmadığında veya ek tedavi olarak uygulanır.
Karboprost (15-metil PGF2α): 250 mcg IM, 15-90 dakika arayla tekrarlanabilir (maksimum 8 doz). Astımda kontrendikedir.

Traneksamik Asit

Doz: 1 g IV, 10 dakikada infüzyon. WOMAN çalışması verileri doğrultusunda doğumdan sonraki ilk 3 saat içinde uygulanması önerilir.
30 dakika sonra kanama devam ediyorsa 1 g daha tekrarlanabilir.
PPK'ya bağlı ölüm riskini %19-31 oranında azalttığı gösterilmiştir.

İkinci Basamak: Mekanik ve Girişimsel Tedaviler

Uterin masaj ve bimanuel kompresyon: Atoni tedavisinde ilk uygulanan mekanik yöntemdir.
İntrauterin balon tamponad: Bakri balonu veya Sengstaken-Blakemore tüpü 300-500 mL sıvı ile şişirilerek uterin tamponad sağlanır. Tamponad testi pozitif ise cerrahi girişim ertelenebilir.
Uterin arter embolizasyonu: Girişimsel radyoloji imkanı olan merkezlerde, hemodinamik stabil hastalarda etkili bir tedavi seçeneğidir. Başarı oranı %85-95'tir.
Aortik kompresyon: Geçici hemodinamik destek olarak, aortun umbilikus düzeyinde dışarıdan kompresyonu uygulanabilir.

Üçüncü Basamak: Cerrahi Tedavi

Uterin kompresyon sütürleri: B-Lynch sütürü, Hayman sütürü veya Cho sütürü uterin kompresyon sağlar.
Uterin arter ligasyonu: Bilateral uterin arter ligasyonu kanama kontrolünde etkilidir.
İnternal iliak arter ligasyonu: Pelvik kan akımını %49 oranında azaltır.
Peripartum histerektomi: Tüm diğer yöntemlerin başarısız kaldığı veya plasenta akreta spektrumunda hayat kurtarıcı son çare olarak uygulanır.

Masif Transfüzyon Protokolü

Eritrosit süspansiyonu:TDP:trombosit oranı 1:1:1 hedeflenir.
Fibrinojen konsantresi 2-4 g veya kriyopresipitat; hedef fibrinojen >200 mg/dL.
Kalsiyum glukonat 1 g IV her 4 ünite kan ürünü sonrası (sitrat toksisitesi önlemi).
Hipotermi önlenmesi: sıvı ısıtıcı ve hasta ısıtma cihazları kullanılmalıdır.
ROTEM/TEG rehberliğinde hedeflenmiş komponent tedavisi optimal sonuçlar sağlar.

Komplikasyonlar

Hemorajik şok: Yetersiz veya gecikmiş tedavide kardiyovasküler kollaps ve çoklu organ yetmezliği gelişebilir.
DIC: Masif hemoraji ve masif transfüzyona bağlı dilüsyonel koagülopati ve tüketim koagülopatisi gelişebilir.
ARDS: Masif transfüzyon ilişkili akciğer hasarı (TRALI) veya şok akciğeri gelişebilir.
Akut böbrek yetmezliği: Renal hipoperfüzyona bağlı akut tübüler nekroz veya kortikal nekroz.
Sheehan sendromu: Hipofiz ön lob nekrozu sonucu panhipopitüitarizm gelişir. Laktasyon başlamaması ilk bulgu olabilir.
Asherman sendromu: İntrauterin küretaj sonrası uterin adezyonlar gelişebilir.
Venöz tromboembolizm: İmmobilizasyon ve koagülopati sonrası artmış tromboz riski.
Enfeksiyon: Transfüzyon ilişkili enfeksiyonlar ve invaziv girişimlere bağlı sepsis.
Psikiyatrik komplikasyonlar: Posttravmatik stres bozukluğu, anksiyete ve depresyon sıklığı artmıştır.

Korunma ve Önleme

PPK önlenmesi, risk değerlendirmesi ve aktif doğum yönetimi ile başlar:

Antenatal risk değerlendirmesi: Her gebenin PPK risk faktörleri açısından değerlendirilmesi ve yüksek riskli vakaların uygun merkezlere yönlendirilmesi.
Antenatal anemi tedavisi: Demir eksikliği anemisinin erken tedavisi (oral veya IV demir) PPK komplikasyonlarını azaltır.
Aktif doğum yönetimi: Plasentanın çıkarılması sırasında kontrollü kordon traksiyonu ve profilaktik uterotonik uygulaması PPK riskini %60 oranında azaltır.
Profilaktik uterotonik: Her doğum sonrası oksitosin 5-10 IU IM veya IV uygulanması DSÖ tarafından önerilmektedir.
Traneksamik asit profilaksisi: Yüksek riskli doğumlarda profilaktik 1 g IV traneksamik asit düşünülebilir.
Kan ürünü hazırlığı: Yüksek riskli hastalarda doğum öncesi kan grubu tayini ve çapraz karşılaştırma yapılmalıdır.
Multidisipliner planlama: Plasenta akreta spektrumunda anestezi, cerrahi, kan bankası ve yoğun bakım ekibinin doğum öncesi koordinasyonu sağlanmalıdır.

Ne Zaman Doktora Başvurmalı

Doğum sonrası dönemde aşağıdaki belirti ve bulguların varlığında acil tıbbi değerlendirme yapılmalıdır:

Doğum sonrası ağır vajinal kanama (1 saatten kısa sürede bir pedı tamamen ıslatacak miktarda)
Büyük pıhtılar (limon büyüklüğünde veya daha büyük)
Baş dönmesi, bayılma hissi veya senkop
Çarpıntı, hızlı kalp atışı
Soğukluk hissi, titreme, soluk cilt
Nefes darlığı
İdrar yapamama veya çok az idrar çıkarma
Bulantı, kusma veya genel kötüleşme hissi
Doğumdan günler veya haftalar sonra bile anormal vajinal kanama (sekonder PPK)

Taburculuk sonrası PPK belirtilerinin hastanede olduğu kadar hızlı fark edilemeyebileceği göz önünde bulundurulmalı ve aileler bu konuda bilgilendirilmelidir.

Koru Hastanesi Anestezi ve Reanimasyon Yaklaşımı

Koru Hastanesi Anestezi ve Reanimasyon bölümünde uzman hekimlerimiz, postpartum kanama yönetiminde güncel kılavuzlara dayalı yapılandırılmış protokollerle çalışmaktadır. Doğumhane, ameliyathane ve yoğun bakım ünitelerimiz arasındaki entegre yapı, masif obstetrik hemoraji durumunda dakikalar içinde multidisipliner müdahale başlatılmasını mümkün kılmaktadır. ROTEM/TEG rehberliğinde hedeflenmiş transfüzyon stratejimiz, gelişmiş hemodinamik monitörizasyon imkanlarımız ve 7/24 aktif kan bankamız ile her anne adayına en güvenli doğum deneyimini sunmayı amaçlamaktayız.