Pelvis kırıkları, acil servis pratiğinde karşılaşılan en ciddi iskelet sistemi yaralanmaları arasında yer almaktadır. Yüksek enerjili travmalarda mortalite oranı %10-16 arasında değişmekte olup, hemodinamik instabilite eşlik ettiğinde bu oran %40'lara kadar yükselebilmektedir. Epidemiyolojik verilere göre pelvis kırıkları tüm kırıkların yaklaşık %3-8'ini oluşturmakta, ancak politravma hastalarında bu oran %20'ye kadar çıkmaktadır. Yaş dağılımı bimodal bir pattern göstermektedir: genç popülasyonda yüksek enerjili travma (trafik kazaları, yüksekten düşme), yaşlı popülasyonda ise düşük enerjili mekanizmalar (basit düşme, osteoporotik kırıklar) ön plana çıkmaktadır. Yıllık insidans 100.000 kişide 20-37 olarak bildirilmektedir. Kadınlarda özellikle postmenopozal dönemde osteoporoza bağlı pelvis kırık insidansı erkeklere kıyasla 2-3 kat daha fazladır. Pelvis kırıklarına eşlik eden ürogenital, vasküler ve nörolojik yaralanmalar, bu patolojiyi multidisipliner bir yaklaşım gerektiren kompleks bir klinik tablo haline getirmektedir. Mortaliteyi belirleyen en önemli faktörler arasında hemodinamik instabilite, eşlik eden organ yaralanmaları, ileri yaş ve kırık konfigürasyonu sayılabilir.

Pelvis Kırığı Nedir?

Pelvis, bilateral ilium, iskium ve pubis kemiklerinin füzyonundan oluşan halka şeklinde bir kemik yapıdır. Bu üç kemik asetabulumda birleşerek kalça ekleminin çukur kısmını oluşturur. Pelvik halka, posteriorda sakroiliak eklemler ve anteriorda simfizis pubis aracılığıyla stabilize edilmektedir. Pelvis kırığı, bu halka yapısının herhangi bir noktasındaki kemik bütünlüğünün bozulmasını ifade eder.

Patofizyolojik açıdan pelvis kırıkları, uygulanan kuvvetin yönüne ve büyüklüğüne göre farklı kırık paternleri oluşturur. Young-Burgess sınıflamasına göre dört ana mekanizma tanımlanmaktadır:

Lateral kompresyon (LC): En sık görülen tip olup (%60-70), lateralden uygulanan kuvvet sonucu oluşur. Pelvik halka içe doğru çöker. LC-I'de ipsilateral sakral kompresyon kırığı ve ipsilateral pubik ramus kırığı görülür. LC-II'de ipsilateral iliak kanat kırığı (crescent kırığı) eklenir. LC-III'te kontralateral açık kitap deformitesi eşlik eder.
Anteroposterior kompresyon (APC): Önden arkaya doğru uygulanan kuvvet sonucu pelvik halka açılır (açık kitap deformitesi). APC-I'de simfizis diastazı 2.5 cm'den azdır. APC-II'de anterior sakroiliak ligaman rüptürü eklenir. APC-III'te posterior sakroiliak ligaman da yırtılır ve tam instabilite oluşur.
Vertikal shear (VS): Dikey yönde kuvvet uygulanmasıyla hemipelvis vertikal olarak deplase olur. Yüksekten düşme ile sık görülür. En instabil kırık tipidir.
Kombine mekanizma (CM): Birden fazla kuvvet vektörünün kombinasyonuyla oluşan kompleks kırık paternleridir.

Tile sınıflaması stabilite açısından kırıkları üç gruba ayırır: Tip A (stabil, posterior halka sağlam), Tip B (rotasyonel instabil, vertikal stabil) ve Tip C (rotasyonel ve vertikal instabil). Posterior pelvik halka yapısının bütünlüğü, stabilitenin en önemli belirleyicisidir; posterior ligamentöz kompleksin %60'tan fazla stabiliteden sorumlu olduğu bilinmektedir.

Pelvik bölgenin zengin vasküler yapısı (internal iliak arter ve dalları, presakral venöz pleksus) kırık durumunda masif hemorajiye zemin hazırlar. Kanama genellikle venöz kaynaklıdır (%80-90), ancak arteriyel kanama durumunda hemodinamik tablo hızla kötüleşebilir. Pelvik fraktürlerde ortalama kan kaybı 1500-3000 mL arasında değişmekte olup, instabil kırıklarda bu miktar 5000 mL'yi aşabilmektedir.

Pelvis Kırığı Nedenleri

Pelvis kırıklarının etiyolojisi, hastanın yaş grubuna ve eşlik eden komorbiditelere göre önemli farklılıklar göstermektedir. Nedenlerin sistematik değerlendirilmesi, tedavi planlaması ve prognoz tayininde kritik öneme sahiptir.

Yüksek Enerjili Travma

Motorlu araç kazaları: Pelvis kırıklarının en sık nedeni olup, tüm olguların %50-60'ını oluşturur. Özellikle lateral çarpma mekanizmasında pelvis kırığı riski belirgin şekilde artar. Seatbelt kullanımı LC tipi kırık riskini azaltmakla birlikte, yüksek hızlı çarpışmalarda koruyuculuğu sınırlıdır.
Motosiklet kazaları: Açık pelvis kırığı oranı motorlu araç kazalarına kıyasla daha yüksektir. Straddle tipi yaralanmalarda bilateral pubik ramus kırığı (kelebek kırığı) sık görülür.
Yüksekten düşme: 3 metreden fazla yükseklikten düşmelerde vertikal shear tipi kırıklar oluşur. Ayaklar üzerine düşme mekanizmasında aksiyel yüklenme ile sakral kırık ve asetabulum kırığı birlikteliği sıktır.
Ezilme yaralanmaları: Endüstriyel kazalar ve yapı çökmelerinde görülür. Açık pelvis kırıkları ve Morel-Lavallée lezyonları ile birliktelik gösterir.
Yaya-araç çarpışması: Lateral kompresyon tipi kırıklar baskındır. Pediatrik yaş grubunda pelvis kırığının en sık nedenidir.

Düşük Enerjili Travma

Osteoporotik kırıklar: 65 yaş üstü popülasyonda basit düşme ile oluşan kırıklardır. Pubik ramus kırıkları en sık görülen tiptir. T-skoru -2.5 ve altında olan hastalarda risk belirgin olarak artar.
Yetersizlik kırıkları (insufficiency fractures): Sakral yetersizlik kırıkları özellikle yaşlı kadınlarda sık görülür. Pelvik radyoterapisi sonrası kemik mineral yoğunluğundaki azalmaya bağlı olarak gelişebilir. Romatoid artrit, uzun süreli kortikosteroid kullanımı ve Paget hastalığı predispozan faktörlerdir.
Stres kırıkları: Uzun mesafe koşucuları ve askeri personelde inferior pubik ramus ve sakrumda görülür. Kadın sporcularda amenore, düşük enerji mevcudiyeti ve osteoporoz triadı (RED-S) ile ilişkilidir.

Patolojik Kırıklar

Metastatik kemik hastalıkları: Meme, prostat, akciğer ve böbrek kanserlerinin pelvik kemik metastazları kırık riskini artırır. Multipl miyelom ve lenfoma gibi hematolojik malignitelerde de patolojik pelvis kırığı görülebilir.
Primer kemik tümörleri: Kondrosarkom, osteosarkom ve Ewing sarkomu pelvik kemiklerde yerleşerek patolojik kırığa yol açabilir.
Enfeksiyonlar: Osteomiyelit, tüberküloz ve fungal enfeksiyonlar kemik yapısını zayıflatarak kırık riskini artırır.

Pelvis Kırığı Belirtileri ve Klinik Bulgular

Pelvis kırığının klinik prezentasyonu, kırığın tipi, stabilitesi ve eşlik eden yaralanmalara göre geniş bir spektrumda değişir. Stabil izole pubik ramus kırıklarında semptomlar hafif olabilirken, instabil pelvis kırıklarında hayatı tehdit eden hemodinamik instabilite ön planda olabilir.

Semptomlar

Ağrı: Pelvik bölgede, kalça çevresinde veya kasıkta lokalize şiddetli ağrı en belirgin semptomdur. Ağrı yük verme, bacak hareketleri ve öksürme ile artar. Sakral kırıklarda ağrı gluteal bölgeye ve posterior uyluk bölgesine yayılabilir.
Yürüme güçlüğü: Stabil kırıklarda antaljik yürüyüş, instabil kırıklarda ise tamamen yürüyememe görülür. Vertikal shear kırıklarında etkilenen ekstremitede belirgin kısalık ve rotasyon deformitesi fark edilir.
Hematüri: Mesane veya üretra yaralanmasına işaret eder. Anterior pelvis kırıklarında %10-20 oranında ürogenital yaralanma eşlik eder.
Perineal ve skrotal şişlik: Kanama ve ödemin perineal bölgeye yayılması ile oluşur. Destot belirtisi olarak bilinir.
Alt ekstremitede duyu kaybı veya güçsüzlük: Lumbosakral pleksus yaralanmasına bağlı olarak gelişebilir. Özellikle sakral kırıklarda S1-S4 kök basısına bağlı perineal anestezi ve mesane/barsak disfonksiyonu görülebilir.
Karın ağrısı ve distansiyon: Retroperitoneal hemoraji veya eşlik eden intraabdominal organ yaralanmasını düşündürür.

Fizik Muayene Bulguları

Pelvik instabilite testi: İliak kanatlardan medial ve lateral kompresyon uygulanarak değerlendirilir. Bu test yalnızca bir kez ve deneyimli hekim tarafından yapılmalıdır; tekrarlayan manipülasyon kanamayı artırabilir.
Bacak uzunluk farkı: Vertikal shear kırıklarında etkilenen tarafta kısalık belirgindir. 1.5 cm'den fazla kısalık anlamlı vertikal deplasmanı düşündürür.
Morel-Lavallée lezyonu: Cilt ve cilt altı dokunun fasyanın üzerinden sıyrılması ile oluşan kapalı yumuşak doku yaralanmasıdır. Lateral kompresyon kırıklarında trokanterik bölgede sık görülür ve enfeksiyon riski taşır.
Rektal muayene: Yüksek yerleşimli prostat (erkeklerde üretra yaralanması bulgusu), rektal duvar laserasyonu (açık pelvis kırığı) ve sakral kırık fragmanlarının palpasyonu açısından değerlendirilir.
Vaginal muayene: Kadınlarda vajinal laserasyon açık pelvis kırığı ile uyumludur ve acil cerrahi girişim gerektirir.
Vital bulgular: Taşikardi (nabız >100/dk), hipotansiyon (sistolik TA <90 mmHg), taşipne ve azalmış idrar çıkışı hemodinamik instabiliteyi işaret eder. Şok indeksi (kalp hızı/sistolik kan basıncı) >1 olması masif transfüzyon ihtiyacını öngörmede anlamlıdır.

Tanı Yöntemleri

Pelvis kırığı tanısında klinik değerlendirme, laboratuvar tetkikleri ve görüntüleme yöntemleri bir arada kullanılır. Hemodinamik olarak instabil hastada tanısal sürecin resüsitasyonla eş zamanlı yürütülmesi esastır.

Laboratuvar Tetkikleri

Tam kan sayımı: Hemoglobin ve hematokrit değerleri seri takip edilmelidir. Başlangıç hemoglobin değeri kanama miktarını yansıtmayabilir (hemodilüsyon öncesi). Hemoglobin düşüşü >2 g/dL aktif kanamayı düşündürür. Bazal hemoglobin <10 g/dL olan hastalarda transfüzyon ihtiyacı yüksektir.
Koagülasyon paneli: PT, aPTT, INR ve fibrinojen düzeyleri değerlendirilir. Fibrinojen <1.5 g/L olması hiperfibrinolizi gösterir. Masif transfüzyon protokolünde dilüsyonel koagülopati gelişimi yakından takip edilmelidir.
Laktat düzeyi: Doku perfüzyonunun en güvenilir göstergesidir. Laktat >4 mmol/L ciddi hipoperfüzyonu gösterir ve agresif resüsitasyon gerektirir. Seri laktat ölçümleri tedavi yanıtının izlenmesinde kritik öneme sahiptir. Laktat klirensinin ilk 6 saatte %20'den fazla olması olumlu prognostik göstergedir.
Baz açığı (base deficit): Metabolik asidozun derecesini gösterir. Baz açığı >-6 mEq/L ciddi şoku, >-10 mEq/L ise mortalite riskinin belirgin arttığını işaret eder.
Tip ve cross-match: En az 6 ünite eritrosit süspansiyonu için hazırlık yapılmalıdır. O Rh(-) kan acil durumlarda kullanılabilir.
İdrar analizi: Hematüri varlığı ürogenital yaralanmayı düşündürür. Makroskopik hematüri mesane rüptürü için retrograd sistografi endikasyonudur.
Biyokimya paneli: BUN, kreatinin, elektrolit düzeyleri ve karaciğer fonksiyon testleri politravma yönetiminde değerlendirilmelidir. Kreatin kinaz yüksekliği rabdomiyoliz riskini işaret eder.
Tromboelastografi (TEG/ROTEM): Koagülasyon sürecinin viskoelastik analizi ile gerçek zamanlı hemostaz değerlendirmesi yapılabilir. Masif transfüzyon yönetiminde konvansiyonel koagülasyon testlerinden daha hızlı sonuç verir.

Görüntüleme Yöntemleri

Pelvis AP grafisi: İlk değerlendirmede altın standart görüntüleme yöntemidir. ATLS protokolüne göre toraks ve pelvis grafileri hemodinamik instabil travma hastasında ilk çekilmesi gereken radyografilerdir. Simfizis diastazı, sakroiliak eklem genişlemesi, ramus kırıkları ve vertikal deplasman değerlendirilir.
Inlet ve outlet grafileri: Inlet grafisi anteroposterior deplasmanı, outlet grafisi ise vertikal deplasmanı ve sakral kırıkları gösterir. Cerrahi planlama aşamasında değerli bilgi sağlar.
Bilgisayarlı tomografi (BT): Pelvis kırığının kesin tanısında ve sınıflamasında altın standart yöntemdir. Posterior halka yaralanmalarının (sakral kırık, sakroiliak eklem dislokasyonu) değerlendirilmesinde düz grafiye belirgin üstünlüğü vardır. BT anjiyografi ile aktif kanama odağı (kontrast ekstravazasyonu) saptanabilir. Üç boyutlu rekonstrüksiyon cerrahi planlama için vazgeçilmezdir.
FAST ultrasonografi: Hemodinamik instabil hastada serbest intraperitoneal sıvının hızlı değerlendirilmesinde kullanılır. Pozitif FAST ile pelvis kırığı birlikteliğinde laparotomi kararı verilirken, negatif FAST varlığında retroperitoneal kanama ön planda düşünülmelidir.
Retrograd üretrografi: Üretral kan gelmesi, yüksek yerleşimli prostat veya perineal hematom varlığında üretra yaralanmasını ekarte etmek için kateterizasyon öncesinde yapılmalıdır.
Retrograd sistografi: Makroskopik hematüri varlığında mesane rüptürünü değerlendirmek için kullanılır. BT sistografi duyarlılık açısından konvansiyonel sistografiye üstündür.
Manyetik rezonans görüntüleme (MRG): Akut dönemde nadiren kullanılır. Sakral yetersizlik kırıklarının erken tanısında, okült kırıkların saptanmasında ve nörolojik yaralanmanın değerlendirilmesinde BT'ye üstündür.

Ayırıcı Tanı

Pelvis kırığı düşünülen hastalarda benzer klinik tablo oluşturabilecek patolojiler sistematik olarak ekarte edilmelidir. Özellikle düşük enerjili travma sonrası başvuran yaşlı hastalarda ayırıcı tanı listesi genişletilmelidir.

Kalça kırığı (femur boyun/intertrokanterik kırık): Pelvis kırığı ile benzer ağrı paterni gösterebilir. Etkilenen ekstremitede kısalık ve dış rotasyon deformitesi daha belirgindir. AP pelvis grafisinde proksimal femur dikkatle değerlendirilmelidir. Femur boyun kırığında kalça eklem hareket açıklığı belirgin kısıtlıdır.
Asetabulum kırığı: Pelvis kırığı ile sıklıkla birlikte görülür ve ayırıcı tanıdan çok eşlik eden patoloji olarak değerlendirilir. İzole asetabulum kırıklarında kalça eklemi hareket açıklığı ağrılı ve kısıtlıdır. Judet grafileri ve BT ile kesin ayırım yapılır.
Kalça çıkığı: Posterior çıkıkta etkilenen ekstremite kısa, adduksiyonda ve iç rotasyondadır. Anterior çıkıkta ise abduksiyon ve dış rotasyon pozisyonu görülür. Siyatik sinir yaralanması posterior çıkıklarda %10-20 oranında eşlik eder. Acil redüksiyon avasküler nekroz riskini azaltır.
Lomber vertebra kırığı: Yüksekten düşme mekanizmasında pelvis kırığı ile birliktelik gösterebilir. Bel ağrısı ve nörolojik defisit ön plandadır. Torakolomber bileşke kırıkları özellikle değerlendirilmelidir.
Sakral yetersizlik kırığı: Yaşlı osteoporotik hastalarda bel ve gluteal ağrı ile prezente olur. Düz grafilerde sıklıkla gözden kaçar; MRG tanıda altın standarttır. Denis sınıflamasına göre Zone 1 (alar), Zone 2 (foraminal) ve Zone 3 (santral) kırıklar ayırt edilir.
Sakroiliak eklem disfonksiyonu: Gebelik ve postpartum dönemde sık görülür. Ağrı gluteal bölgede lokalize olup, FABER testi pozitiftir. Radyolojik olarak belirgin patoloji saptanmaz; tanı klinik testlere dayanır.
Abdominal aort anevrizması rüptürü: Yaşlı hastalarda akut bel/karın ağrısı ve hemodinamik instabilite ile prezente olan bu patoloji, pelvis kırığı olmaksızın retroperitoneal kanamayı taklit edebilir. Abdomen BT anjiyografi ile ayırıcı tanı yapılır.
Retroperitoneal hematom (non-travmatik): Antikoagülan kullanan hastalarda spontan retroperitoneal kanama pelvis kırığını taklit edebilir. Özellikle warfarin veya direkt oral antikoagülan kullanan yaşlı hastalarda klinik şüphe yüksek tutulmalıdır.

Tedavi Yaklaşımları

Pelvis kırığının tedavisi, kırığın stabilitesine, hastanın hemodinamik durumuna ve eşlik eden yaralanmalara göre planlanır. Tedavi süreci, akut resüsitasyon, geçici stabilizasyon, definitif cerrahi tedavi ve rehabilitasyon aşamalarını kapsar.

Acil Resüsitasyon ve Hemodinamik Stabilizasyon

Hemodinamik instabil pelvis kırığında masif transfüzyon protokolü erken aktive edilmelidir. Eritrosit süspansiyonu, taze donmuş plazma ve trombosit süspansiyonu 1:1:1 oranında verilir. Hedef hemoglobin >7 g/dL, trombosit >50.000/μL, fibrinojen >1.5 g/L ve INR <1.5 olarak belirlenmelidir.

Traneksamik asit (TXA): Travma sonrası ilk 3 saat içinde 1 g IV bolus (10 dakikada), ardından 8 saat süresince 1 g IV infüzyon şeklinde uygulanır. Hiperfibrinolizi inhibe ederek kanama miktarını ve transfüzyon ihtiyacını azaltır. CRASH-2 çalışması verilerine göre mortaliteyi anlamlı ölçüde düşürmektedir.
Permisif hipotansiyon: Aktif kanama devam ederken hedef sistolik kan basıncı 80-90 mmHg olarak belirlenebilir. Aşırı kristaloid replasmanından kaçınılmalıdır; dilüsyonel koagülopati ve hipotermiye neden olabilir.
Kalsiyum replasmanı: Masif transfüzyon sırasında iyonize kalsiyum düzeyi >1.0 mmol/L olarak korunmalıdır. Kalsiyum glukonat 10 mL (%10) veya kalsiyum klorür 10 mL (%10) IV olarak verilebilir. Sitrat toksisitesinin önlenmesinde kritik öneme sahiptir.

Geçici Pelvik Stabilizasyon

Pelvik bağlayıcı (pelvic binder): Açık kitap deformitesi olan APC tipi kırıklarda hemorajinin kontrolünde ilk basamak tedavidir. Büyük trokanter seviyesinde uygulanır. Pelvik hacmi azaltarak venöz kanamayı tamponad etkisiyle kontrol eder. 24-48 saatten uzun süre uygulanmamalıdır; cilt nekrozu riski taşır.
Eksternal fiksatör: Pelvik bağlayıcının yetersiz kaldığı durumlarda veya geçici stabilizasyon amacıyla uygulanır. Anterior çerçeve (supra-asetabüler pin yerleşimi) en sık kullanılan konfigürasyondur. C-clamp ise posterior pelvik halka yaralanmalarında etkilidir.
Preperitoneal pelvik packing: Hemodinamik instabilitenin devam ettiği durumlarda, laparotomi gerektirmeyen extraperitoneal yaklaşımla kanama odağına cerrahi tampon uygulanmasıdır. Anjiyoembolizasyon ile kombine edilebilir.

Definitif Cerrahi Tedavi

Açık redüksiyon ve internal fiksasyon (ORİF): İnstabil pelvis kırıklarında altın standart tedavidir. Anterior pelvik halka için Stoppa yaklaşımı veya ilioinguinal yaklaşım kullanılır. Posterior halka için posterior yaklaşım veya iliosakral vida fiksasyonu uygulanır. Cerrahi zamanlama genellikle 5-14 gün arasında, hastanın fizyolojik durumu optimize edildikten sonra planlanır.
Perkutan iliosakral vida fiksasyonu: Sakroiliak eklem yaralanmalarında ve belirli sakral kırıklarda floroskopi veya BT navigasyon rehberliğinde uygulanır. Minimal invaziv olması ve cerrahi morbiditeyi azaltması avantajlarıdır.
Simfizis pubis plak fiksasyonu: Simfizis diastazının 2.5 cm'den fazla olduğu olgularda endikedir. 3.5 mm veya 4.5 mm rekonstrüksiyon plağı ile fiksasyon uygulanır.

Konservatif Tedavi

Stabil pelvis kırıklarında (Tile A) konservatif tedavi uygulanır. Tedavi protokolü şu şekildedir:

Analjezi: Multimodal ağrı yönetimi esastır. Parasetamol 1 g PO/IV her 6 saatte bir (maksimum 4 g/gün), ibuprofen 400-600 mg PO her 8 saatte bir (renal fonksiyonlar ve gastrointestinal risk değerlendirilerek) ve gerektiğinde tramadol 50-100 mg PO/IV her 6 saatte bir (maksimum 400 mg/gün) kullanılabilir. Şiddetli ağrıda morfin 2-4 mg IV titre edilerek uygulanabilir.
Venöz tromboembolizm profilaksisi: Enoksaparin 40 mg SC/gün veya fondaparinux 2.5 mg SC/gün başlanır. Mekanik profilaksi (intermittent pnömatik kompresyon) ilaç tedavisine eklenir. Aktif kanama kontrolü sağlanana kadar farmakolojik profilaksi ertelenebilir.
Erken mobilizasyon: Stabil kırıklarda tolere edildiği ölçüde erken mobilizasyon teşvik edilir. İnstabil kırıklarda cerrahi fiksasyon sonrası mobilizasyon planlanır. Yaşlı hastalarda uzun süreli yatak istirahati pnömoni, derin ven trombozu ve bası yarası riskini artırır.

Komplikasyonlar

Pelvis kırıkları, akut dönemde hayatı tehdit eden ve geç dönemde yaşam kalitesini olumsuz etkileyen çok sayıda komplikasyonla ilişkilidir. Komplikasyonların erken tanınması ve yönetimi tedavi başarısını doğrudan etkiler.

Akut Komplikasyonlar

Masif hemoraji ve hemorajik şok: Pelvis kırıklarının en önemli mortalite nedenidir. Posterior halka yaralanmalarında presakral venöz pleksus kanamasi ve internal iliak arter dallarının yaralanması sonucu masif kanama gelişebilir. Transfüzyon gerektiren kanama insidansı instabil kırıklarda %30-40'tır.
Ürogenital yaralanmalar: Anterior pelvis kırıklarında mesane rüptürü (%5-10) ve üretra yaralanması (erkeklerde %5-25) görülebilir. Posterior üretra yaralanması erkeklerde daha sık olup, uzun dönemde strikür ve erektil disfonksiyona yol açabilir. Kadınlarda vajinal laserasyon açık pelvis kırığı olarak kabul edilir.
Vasküler yaralanmalar: İliak arter ve ven yaralanmaları nadirdir ancak hızla katastrofik hale gelebilir. Korona mortis (aberran obturatör arter/ven) anterior yaklaşım cerrahisinde kanama riski oluşturur ve anatomik varyasyon sıklığı %25-80 arasında bildirilmektedir.
Nörolojik yaralanmalar: Lumbosakral pleksus yaralanması instabil pelvis kırıklarının %10-15'inde görülür. L5 kök yaralanması en sık etkilenen sinir köküdür. Sakral kırıklarda kauda ekuina sendromu gelişebilir ve mesane/barsak fonksiyonları bozulabilir.
Venöz tromboembolizm (VTE): Pelvis kırıklı hastalarda derin ven trombozu (DVT) insidansı profilaksi uygulanmadığında %35-60'tır. Pulmoner emboli riski %2-10 arasında olup, fatal pulmoner emboli oranı %1-5'tir. Pelvis kırığı VTE için bağımsız bir risk faktörüdür.

Geç Komplikasyonlar

Malunion ve nonunion: Posterior halka yaralanmalarında nonunion oranı %5-10'dur. Malunion sonucu pelvik asimetri, bacak uzunluk farkı ve mekanik bel ağrısı gelişebilir. 1 cm'den fazla vertikal deplasman ile iyileşen olgularda oturma asimetrisi ve yürüme bozukluğu görülür.
Kronik ağrı: Pelvis kırığı sonrası hastaların %30-50'sinde kronik pelvik ağrı gelişir. Sakroiliak eklem artrozu, hardware irritasyonu ve nöropatik ağrı en sık nedenlerdir.
Cinsel disfonksiyon: Erkeklerde erektil disfonksiyon oranı %30-46, kadınlarda disparoni oranı %40'a kadar bildirilmektedir. Pudendal sinir yaralanması ve vasküler hasar ana etiyolojik faktörlerdir.
Heterotopik ossifikasyon: Cerrahi yaklaşım bölgesinde heterotopik kemik oluşumu kalça eklem hareket açıklığını kısıtlayabilir. İndometasin 75 mg/gün 6 hafta veya düşük doz radyoterapi (700 cGy tek doz) profilakside kullanılır.
Enfeksiyon: Açık pelvis kırıklarında enfeksiyon oranı %20-50'dir ve mortalite riskini 3-5 kat artırır. Kapalı kırıklarda cerrahi alan enfeksiyonu oranı %2-5 arasındadır. Morel-Lavallée lezyonu varlığında enfeksiyon riski belirgin olarak artar.

Korunma ve Risk Azaltma Stratejileri

Pelvis kırıklarının önlenmesinde birincil ve ikincil koruma stratejileri birlikte uygulanmalıdır. Risk faktörlerinin modifikasyonu ve toplumsal düzeyde alınacak önlemler kırık insidansını anlamlı ölçüde azaltabilir.

Trafik Güvenliği

Araç güvenlik sistemleri: Üç noktalı emniyet kemeri, hava yastıkları ve yan çarpışma koruma sistemleri pelvis kırığı riskini %40-60 oranında azaltır. Çocuk oto koltuğu kullanımı pediatrik pelvis kırıklarının önlenmesinde kritik öneme sahiptir.
Motosiklet güvenliği: Kask kullanımının yanı sıra pelvik koruyucu donanım kullanımı teşvik edilmelidir. Hız sınırlamalarına uyum ve alkollü araç kullanımının önlenmesi travma insidansını düşürür.

Düşme Önleme

Ev içi düzenlemeler: Yaşlı bireylerde ev ortamındaki düşme risklerinin ortadan kaldırılması (kaymaz zemin, tutunma barları, yeterli aydınlatma) pelvis kırığı dahil tüm osteoporotik kırık riskini azaltır.
Egzersiz programları: Denge ve kuvvet egzersizleri (tai chi, propriyoseptif eğitim) yaşlılarda düşme riskini %20-30 oranında azaltır. Düzenli fiziksel aktivite kemik mineral yoğunluğunu koruyarak kırık riskini düşürür.
İlaç değerlendirmesi: Polifarmasi ve sedatif ilaç kullanımı düşme riskini artırır. Yaşlı hastalarda ilaç rejiminin düşme riski açısından periyodik olarak gözden geçirilmesi önerilir.

Osteoporoz Yönetimi

DEXA taraması: 65 yaş üstü kadınlarda ve 70 yaş üstü erkeklerde rutin kemik mineral yoğunluğu ölçümü önerilir. Risk faktörü bulunan daha genç bireylerde de tarama yapılabilir.
Farmakolojik tedavi: Osteoporoz tanılı hastalarda bifosfonat (alendronat 70 mg/hafta veya zoledronik asit 5 mg/yıl IV), denosumab (60 mg SC/6 ayda bir) veya teriparatid (20 μg SC/gün) tedavisi kırık riskini %40-70 oranında azaltır.
Kalsiyum ve D vitamini: Günlük 1000-1200 mg kalsiyum ve 800-2000 IU D vitamini takviyesi önerilir. D vitamini düzeyinin 30 ng/mL üzerinde tutulması hedeflenir.

İş Güvenliği

İnşaat ve sanayi sektörü: Yüksekte çalışma güvenliği protokolleri, koruyucu ekipman kullanımı ve düzenli güvenlik eğitimleri endüstriyel pelvis kırıklarının önlenmesinde temel stratejilerdir.
Spor güvenliği: Sporcularda uygun eğitim programları, yeterli ısınma ve koruyucu ekipman kullanımı stres kırığı riskini azaltır. Kadın sporcularda RED-S sendromunun erken tanınması ve tedavisi pelvik stres kırıklarını önler.

Ne Zaman Doktora Başvurulmalı?

Pelvis kırığı şüphesi oluşturan belirli durumlarda acil tıbbi değerlendirme hayati öneme sahiptir. Aşağıdaki klinik tablolardan herhangi birinin varlığında gecikmeksizin acil servise başvurulmalıdır:

Travma sonrası pelvik bölgede şiddetli ağrı: Trafik kazası, yüksekten düşme veya ezilme yaralanması sonrası kalça, kasık veya bel bölgesinde şiddetli ağrı gelişmesi durumunda acil değerlendirme gereklidir. Yük verememe ve yürüyememe pelvis kırığının güçlü göstergeleridir.
Hemodinamik instabilite bulguları: Travma sonrası baş dönmesi, bayılma hissi, soğuk terleme, solgunluk ve bilinç bulanıklığı ciddi iç kanamayı işaret eder. Bu bulgular acil müdahale gerektiren yaşamı tehdit eden bir durumu gösterir.
İdrar yapma güçlüğü veya kanlı idrar: Travma sonrası idrar yapamama, mesane dolgunluk hissi veya kanlı idrar gelmesi ürogenital yaralanmayı düşündürür ve acil ürolojik değerlendirme gerektirir.
Alt ekstremitede duyu kaybı veya güçsüzlük: Travma sonrası bacaklarda uyuşma, karıncalanma, güçsüzlük veya hareket edememe sinir yaralanmasını gösterebilir. Perineal bölgede duyu kaybı (eyer anestezisi) ve idrar/gaita inkontinansı acil cerrahi değerlendirme endikasyonudur.
Yaşlı bireylerde düşme sonrası kalça ağrısı: 65 yaş üstü bireylerde basit düşme sonrasında bile devam eden kasık veya kalça ağrısı pelvis kırığını düşündürmelidir. Osteoporotik pelvis kırıkları hafif semptomlarla başlayıp zamanla kötüleşebilir.
Bacak uzunluk farkı ve deformite: Travma sonrası bir bacağın diğerinden kısa görünmesi veya anormal rotasyon pozisyonunda bulunması instabil pelvis kırığı veya kalça çıkığını düşündürür.
Perineal veya genital bölgede şişlik ve morarma: Travma sonrası perineal, skrotal veya labial bölgede hızla gelişen şişlik ve ekimoz pelvik kanama bulgusudur.

Koru Hastanesi Acil Servis bölümünde uzman hekimlerimiz, pelvis kırığı şüphesi olan hastaların hızlı değerlendirilmesi, ileri görüntüleme yöntemleri ile kesin tanı konulması ve multidisipliner tedavi yaklaşımının planlanması konusunda 7/24 hizmet vermektedir. Travma sonrası gelişen pelvik ağrı, yürüme güçlüğü veya hemodinamik instabilite bulgularında vakit kaybetmeksizin acil servisimize başvurmanız, erken tanı ve etkin tedavi ile olası komplikasyonların önlenmesi açısından büyük önem taşımaktadır.

Pelvis Kırığı: Klinik Yaklaşım