Parafarengeal Apse: Tüm Detaylar

Parafarengeal apse, boyun derin doku boşluklarından parafarengeal aralıkta gelişen, akut başlangıçlı ve hızla yayılım gösterebilen ciddi bir enfeksiyondur. ICD-10 sınıflandırmasında J39.0 ve K12.2 kodları altında değerlendirilen bu tablo, hava yolu obstrüksiyonu, mediastinit, juguler ven trombozu ve sepsis gibi yaşamı tehdit eden komplikasyonlarla seyredebilmektedir. Erken tanı ve uygun cerrahi-medikal tedavi, prognozu doğrudan belirleyen kritik unsurlardır.

Epidemiyolojik veriler, parafarengeal apsenin tüm boyun derin enfeksiyonları içinde yaklaşık yüzde 20-25 oranında yer aldığını göstermektedir. Antibiyotik öncesi dönemde mortalite yüzde 40-50 düzeyinde iken günümüzde bu oran yüzde 1-5 aralığına düşmüştür. Erişkinlerde insidans yıllık yaklaşık 1,5/100.000 olarak bildirilmiştir. Çocuklarda farengotonsillit kaynaklı, erişkinlerde odontojen enfeksiyon kaynaklı olgular daha sıktır. Cinsiyet dağılımında erkek baskınlığı (1,5-2 kat) gözlenmiştir. Tip 1 diyabet, immün yetmezlik, kemoterapi alan ve HIV pozitif hastalar yüksek risk grubundadır. Türkiye'deki üçüncü basamak merkezlerden gelen serilerde olguların yüzde 50'sinde odontojen enfeksiyon, yüzde 25'inde tonsillit/farenjit, yüzde 15'inde travma/yabancı cisim ve yüzde 10'unda ise idiyopatik kaynak saptanmıştır.

Parafarengeal Apse Nedir?

Parafarengeal apse, boynun derin servikal aralıklarından parafarengeal (lateral farengeal) bölgede gelişen pürülan koleksiyondur. Anatomik olarak parafarengeal aralık, kafa tabanından hyoid kemiğe kadar uzanan, içerisinde karotis kılıfı (internal karotis arter, internal juguler ven, vagus siniri), kraniyal sinirler (IX, X, XI, XII), sempatik zincir, lenf düğümleri ve yağ dokusu bulunan ters piramit şeklinde bir boşluktur. Stilofarengeal aponevroz tarafından ön (presterloid, müsküler) ve arka (retrostiloid, vasküler) olmak üzere iki kompartmana ayrılır.

Patofizyolojik süreç, mukozal bariyerin bozulması ya da odontojen enfeksiyon, tonsillit, otit, mastoidit, parotidit gibi komşu enfeksiyonların lenfatik veya direkt yayılımı ile başlar. Bakteriyel invazyon doku planları boyunca ilerler; doku perfüzyonunun bozulması, inflamatuar ödem, nekroz ve pürülan koleksiyon oluşumu izler. Mikst aerob-anaerob enfeksiyon en sık görülen tablodur. Etken mikroorganizmalar arasında Streptococcus viridans, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus (MRSA dahil), Bacteroides türleri, Fusobacterium, Peptostreptococcus ve Prevotella öne çıkmaktadır.

Klinik olarak presterloid kompartman tutulumunda boyunda şişlik, trismus ve disfaji ön plandadır; retrostiloid kompartman tutulumunda nörovasküler komplikasyonlar (Horner sendromu, IX-XII kraniyal sinir tutulumları, juguler ven trombozu) belirginleşir. Apse hızla retrofarengeal aralık, prevertebral aralık ve mediastinuma yayılabilir; bu durum descending necrotizing mediastinit (DNM) olarak adlandırılan ciddi komplikasyona yol açar.

Nedenleri

Parafarengeal apsenin etiyolojisi multifaktöriyeldir; çoğunlukla komşu yapılardan kaynaklı yayılım söz konusudur.

• Odontojen enfeksiyon: Mandibular molar dişlerin pulpit ve periapikal apseleri en sık nedendir.
• Akut tonsillit ve peritonsiller apse: Erişkinlerde ve adolesanlarda sık.
• Akut farenjit: Streptokokkal farenjit komplikasyonu olarak.
• Akut otitis media ve mastoidit: Lateral yayılım sonucu.
• Akut parotidit: Stenson kanalı tıkanıklığı veya enfeksiyon.
• Submandibular sialadenit ve sialolitiazis.
• Travma ve yabancı cisim: Balık kılçığı, sert yiyecekler, dental aletler.
• Cerrahi sonrası komplikasyon: Tonsillektomi, diş çekimi, oral cerrahi.
• Kafa tabanı kırıkları ve servikal travma.
• İmmün baskılanma: Diyabet, kemoterapi, HIV, organ nakli sonrası.
• Tüberküloz: Servikal lenfadenopatinin apse formasyonuyla seyretmesi.
• Lenfadenit: Bakteriyel ve viral.
• Bezold apsesi: Mastoid hücrelerden yayılım.
• Ludwig anjini: Submandibular aralıktan yayılım.
• Toplum kaynaklı MRSA: Son yıllarda artan etkenlerden biri.

Etken mikroorganizmaların büyük çoğunluğu mikst flora oluşturur; ampirik antibiyotik tedavisi seçimi bu flora dikkate alınarak yapılmalıdır.

Belirtileri

Parafarengeal apsenin klinik bulguları kompartman tutulumuna göre değişir.

• Boyun yan tarafında ağrılı şişlik ve sertleşme.
• Yüksek ateş (39 derece ve üzeri).
• Üşüme ve titreme.
• Yutma güçlüğü (disfaji) ve ağrılı yutma (odinofaji).
• Trismus (ağız açma kısıtlılığı): Pterigoid kas tutulumu sonucu.
• Halitozis (ağız kokusu).
• Ses değişikliği: Hot potato voice (sıcak patates sesi).
• Boyun hareket kısıtlılığı.
• Solunum güçlüğü ve stridor (hava yolu obstrüksiyonu).
• Bilateral lenfadenopati.
• Otalji: Kulağa yansıyan ağrı.
• Genel durum bozukluğu, halsizlik.
• Taşikardi, hipotansiyon: Sepsis gelişiminde.
• Horner sendromu: Sempatik zincir tutulumunda (miyozis, pitozis, anhidrozis).
• Kraniyal sinir paralizileri: IX, X, XI, XII tutulumları.

Klinik tablonun şiddeti hızla ilerleyebilir; saatler içinde hava yolu obstrüksiyonu gelişebilir. Bu nedenle erken tanı ve müdahale yaşamsal öneme sahiptir.

Tanı

Parafarengeal apse tanısı klinik bulgular, laboratuvar testleri ve görüntüleme yöntemleri ile konur.

• Detaylı anamnez ve klinik muayene: Ateş, boyun şişliği, trismus, ses değişikliği değerlendirilir.
• Orofaringeal muayene: Tonsiller asimetri, peritonsiller şişlik, posterior farengeal duvar bulging.
• Tam kan sayımı: Lökositoz (genellikle 15.000-25.000/mm3), nötrofil baskınlığı.
• C-reaktif protein: 100 mg/L üzeri değerler ciddi enfeksiyon göstergesidir.
• Prokalsitonin: 2 ng/mL üzeri değerler bakteriyel enfeksiyonu destekler.
• Sedimantasyon: Tipik olarak yüksek.
• Kan kültürü: Sepsis şüphesinde 2 set alınır.
• Glukoz, üre, kreatinin, elektrolitler: Sistemik durum.
• Karaciğer fonksiyon testleri.
• Koagülasyon paneli: Cerrahi öncesi.
• Bilgisayarlı tomografi (kontrastlı): Altın standart görüntüleme yöntemidir; apsenin lokalizasyonu, boyutu, çevre yapı tutulumu ve yayılım değerlendirilir. Tipik bulgu, hipodens merkez ve çevresinde ring enhancement.
• Manyetik rezonans görüntüleme: Yumuşak doku ayrımı için ileri değerlendirmede.
• Renkli Doppler ultrasonografi: Juguler ven trombozu (Lemierre sendromu) değerlendirmesi.
• İğne aspirasyonu: Kültür ve antibiyotik duyarlılık testi için.
• Kültür ve antibiyogram: Aerob ve anaerob besiyerlerine ekim.
• Toraks BT: Mediastinit yayılım şüphesinde.

Erken görüntüleme ve hızlı tanı, prognozu belirleyen en önemli faktördür. Kontrastlı boyun BT ilk basamak görüntüleme tercihidir.

Ayırıcı Tanı

Parafarengeal apse benzer klinik bulgular gösteren çeşitli tablolarla karışabilir.

• Peritonsiller apse (quinsy): Tonsil arkasında lokalize, daha yüzeyel, drenajı transoral yapılabilir.
• Retrofarengeal apse: Posterior farengeal duvar şişliği, çocuklarda daha sık.
• Submandibular apse (Ludwig anjini): Bilateral submandibular alan tutulumu, dilde yükselme.
• Akut süpüratif lenfadenit: Lokalize ağrılı lenf nodu büyümesi.
• Bezold apsesi: Mastoid hücrelerden boyna yayılım.
• Akut bakteriyel parotidit: Parotis lojunda şişlik, ağız içine pürülan akıntı.
• Peritonsiller selülit: Apse formasyonu olmayan inflamasyon.
• Servikal nekrotizan fasiit: Çok hızlı ilerleyen, ciltte renk değişikliği ve krepitasyon.
• Kawasaki hastalığı: Çocuklarda mukokütanöz lenf nodu sendromu.
• Lemierre sendromu: Anaerob enfeksiyonla birlikte juguler ven trombozu ve septik emboliler.
• Skuamöz hücreli karsinom: Kronik, yavaş büyüyen, endure kitle.
• Tiroid bezi enfeksiyonu (akut süpüratif tiroidit).

Doğru ayırıcı tanı, kontrastlı görüntüleme ve klinik bulguların birlikte değerlendirilmesi ile mümkündür.

Tedavi

Parafarengeal apse tedavisi acil bir tıbbi durumdur ve cerrahi-medikal yaklaşım gerektirir.

• Hava yolu güvenliği: İlk öncelik; gerekirse erken entübasyon, tracheostomi açılır.
• Hospitalizasyon: Tüm olgular yatırılarak izlenir.
• Geniş spektrumlu intravenöz antibiyotik: Ampirik tedavi olarak ampisilin/sulbaktam 1,5-3 gram günde 4 kez ya da seftriakson 1-2 gram günde 1 kez + metronidazol 500 mg günde 3 kez.
• MRSA şüphesinde: Vankomisin 15-20 mg/kg günde 2 kez ya da linezolid 600 mg günde 2 kez.
• Klindamisin: 600 mg günde 4 kez (penisilin alerjisinde alternatif).
• Piperasilin/tazobaktam: 4,5 gram günde 3-4 kez (geniş spektrum).
• Meropenem: 1 gram günde 3 kez (ciddi olgularda ve karbapenem duyarlı olgularda).
• Cerrahi drenaj: Apse boyutu 2-2,5 cm üzeri olan, antibiyotik tedavisine 48-72 saat içinde yanıt vermeyen olgularda zorunludur. Eksternal yaklaşım (submandibular ya da servikal) altın standarttır; transoral yaklaşım seçili olgularda mümkündür.
• Görüntüleme rehberliğinde perkütan drenaj: Seçili olgularda alternatif.
• Diş hekimliği konsültasyonu: Odontojen kaynak varsa enfekte dişin çekilmesi.
• İntravenöz hidrasyon ve elektrolit dengesi.
• Analjezi: Parasetamol 1 gram intravenöz günde 4 kez ve gerekirse opioid analjezikler.
• Kortikosteroid kullanımı: Hava yolu ödeminin azaltılmasında deksametazon 0,15 mg/kg günde 3 kez tartışmalıdır; seçili olgularda uygulanır.
• Düşük molekül ağırlıklı heparin: Juguler ven trombozu (Lemierre) gelişen olgularda enoksaparin 1 mg/kg günde 2 kez.
• Yoğun bakım takibi: Sepsis, mediastinit veya hava yolu obstrüksiyonu gelişen olgularda.
• Antibiyotik tedavi süresi: Ortalama 14-21 gün; klinik düzelmeye ve sedimantasyon-CRP normalleşmesine göre ayarlanır.

Cerrahi drenaj sonrası dren takibi, yara bakımı ve düzenli görüntüleme kontrolü ile tedavi sürdürülür.

Komplikasyonlar

Parafarengeal apse, hızlı ilerleyen ve hayatı tehdit eden komplikasyonlarla seyredebilir.

• Hava yolu obstrüksiyonu: Akut entübasyon ya da tracheostomi gerekebilir.
• Descending necrotizing mediastinit: Yüksek mortalite (yüzde 30-50).
• Lemierre sendromu: Juguler ven trombozu ve septik akciğer embolizasyonu.
• Sepsis ve septik şok.
• Karotis arter erozyonu ve massif kanama: Mortalite yüksektir.
• Kraniyal sinir paralizileri: IX, X, XI, XII tutulumları.
• Horner sendromu: Sempatik zincir tutulumunda kalıcı.
• Plöroempyem ve perikardit: Mediastinit yayılımı.
• Toksik şok sendromu.
• Akut respiratuvar distress sendromu.
• Beyin apsesi: Kavernöz sinüs trombozu yayılımı.
• Trombotik komplikasyonlar.
• Cerrahi yara enfeksiyonları.
• Disfaji ve aspirasyon pnömonisi.
• Sosyal ve psikolojik etkiler: Uzun yatış ve estetik bozukluk.

Komplikasyon riski erken tanı, agresif antibiyotik tedavisi ve zamanında cerrahi drenaj ile azaltılabilir.

Korunma

Parafarengeal apse gelişimini önlemede temel amaç enfeksiyon kaynaklarının erken tedavi edilmesidir.

• Düzenli ağız ve diş hijyeni: Günde 2 kez fırçalama, diş ipi kullanımı.
• Yıllık diş hekimi muayenesi: Diş çürüğü ve apse erken tedavisi.
• Akut farenjit ve tonsillit: Doğru antibiyotik tedavisi ve gerektiğinde tonsillektomi değerlendirmesi.
• Otit ve mastoidit: Erken tanı ve tedavi.
• İmmün baskılayıcı tedavi alan hastaların yakın takibi.
• Diyabet kontrolü: HbA1c 7'nin altında tutulmalıdır.
• HIV ve diğer immün yetmezlik tedavisi.
• Sigara ve alkolden uzak durma.
• Beslenme: Yeterli protein ve vitamin alımı.
• Travma ve yabancı cisimden korunma.
• Aşılama: İnfluenza ve pnömokok aşıları.
• Diş çekimi sonrası antibiyotik profilaksisi: Risk grupları için.
• El ve oral hijyene dikkat.
• Tonsillit tekrarlarında elektif tonsillektomi.
• Dental travma sonrası erken müdahale.

Önleyici stratejiler bireyin genel sağlığını korurken risk altındaki gruplarda daha yoğun uygulanmalıdır.

Ne Zaman Doktora Başvurulmalı?

Aşağıdaki durumlarda acil olarak hekime başvurulmalı, gecikilmemelidir.

• Boyunda ağrılı şişlik, yüksek ateş.
• Yutma güçlüğü ya da yutarken ağrı.
• Ağız açmada belirgin kısıtlılık.
• Solunum güçlüğü, stridor.
• Ses değişikliği, hot potato voice.
• Genel durum bozukluğu, üşüme ve titreme.
• Boyun hareketinde kısıtlılık.
• Tek yanlı yüz veya boyun şişliği.
• Tedaviye yanıtsız diş ağrısı veya tonsillit.
• İmmün yetmezlikte herhangi bir boyun şikâyeti.

Parafarengeal apse acil bir tıbbi durumdur; gecikme yaşamı tehdit eden komplikasyonlara yol açabilir.

Kapanış

Koru Hastanesi Ağız ve Diş Sağlığı bölümünde uzman hekimlerimiz, parafarengeal apse gibi acil müdahale gerektiren boyun derin enfeksiyonlarının tanı ve tedavisinde 7/24 hizmet sunmaktadır. Ağız ve çene cerrahisi, kulak burun boğaz, enfeksiyon hastalıkları, anesteziyoloji ve yoğun bakım uzmanlarının iş birliği ile hava yolu güvenliği, ileri görüntüleme, ampirik antibiyotik tedavisi ve cerrahi drenaj seçenekleri bireyselleştirilmektedir. Modern donanımlı ameliyathaneler, yoğun bakım üniteleri ve 24 saat görüntüleme olanakları ile en hızlı ve güvenli müdahale gerçekleştirilmektedir. Postoperatif takip, antibiyotik tedavi yönetimi, beslenme desteği ve uzun dönem rehabilitasyon hizmetleri ile hastalarımızın güvenli iyileşmesi hedeflenmektedir. Boyun şişliği, yüksek ateş, yutma güçlüğü gibi şikâyetleri olan hastalarımızı vakit kaybetmeden acil servisimize başvurmaya davet ediyoruz.