Osteomiyelit, kemik dokusunun bakteriyel, mantar veya nadiren parazitik etkenlerle gelişen enfeksiyonu sonucu meydana gelen, hem akut hem kronik formda seyredebilen ciddi bir kemik enfeksiyonudur. ICD-10 sınıflamasında M86 koduyla yer alan bu hastalık, dünya genelinde her yıl yaklaşık 100.000 nüfus başına 21.8 yeni olgu insidansla görülmektedir. Erkeklerde kadınlardan daha sık olup tüm yaş gruplarını etkileyebilir. Pediatrik olgularda akut hematojen osteomiyelit ön planda iken, erişkin olgularda kronik osteomiyelit, kontiguus yayılım kaynaklı, postoperatif ve diyabetik ayak osteomiyeliti daha sıktır. Diabetes mellitus özellikle kronik diyabetik ayak ülserine bağlı osteomiyelit insidansını belirgin artırmıştır; yıllık diyabetik ayak osteomiyeliti insidansı diyabetik popülasyonda %1 ile %2 arasındadır. Mortalite tedaviye rağmen %5 ile %10 arasında, sepsis komplikasyonu gelişen olgularda %30 üzerine çıkabilmektedir. Kronik osteomiyelitte amputasyon riski %15 ile %30 arasındadır. Erken tanı, uygun antimikrobiyal tedavi, gerekli olduğunda cerrahi debridman ve sekanstrektomi prognozu belirleyen en kritik faktörlerdir. Modern multidisipliner yaklaşım ile rekürrens oranları azaltılabilmektedir.
Osteomiyelit Nedir?
Osteomiyelit, kemiğin medullasında veya korteksinde başlayan ve tüm kemik dokusunu etkileyebilen enfeksiyöz bir süreçtir. Patofizyolojik olarak akut, subakut ve kronik formlarda görülür. Akut osteomiyelitte mikroorganizmalar kemiğe ulaştıktan sonra hızla çoğalır, lokal inflamatuvar yanıt, hücresel infiltrasyon, ödem, intramedüler basınç artışı, iskemi ve nekroz gelişir. Kemik kortikal yapısı sert ve esnek olmadığından inflamasyonun yarattığı basınç vasküler dolaşımı bozar ve kemik içi nekroza neden olur. Subperiostal abse oluşumu, kortikal erozyon ve sekanstr nekrotik kemik parçası oluşumu gerçekleşir. Kronik osteomiyelitte sekanstr varlığı belirleyicidir; bakteriler nekrotik kemik içinde biyofilm oluşturarak antibiyotiklerden korunur ve uzun süreli enfeksiyon kaynağı olur. İnvolukrum yeni reaktif kemik oluşumu kronikleşmenin radyolojik göstergesidir. Hematojen yayılım, kontiguus yayılım komşu doku enfeksiyonundan, direkt inokulasyon travma veya cerrahi sonrası ve vasküler yetmezlik diyabetik hastalar mekanizmalardır. Çocuklarda metafiziyer kan akımının yavaşlığı nedeniyle uzun kemiklerin metafizleri en sık tutulur; erişkinde ise vertebral cisim, pelvis, kafatası ve diğer aksiyel kemikler ön plana çıkar.
Osteomiyelit Nedenleri
Osteomiyelitin etken patojenleri yaş, lokalizasyon, mekanizma ve eşlik eden hastalığa göre farklılık gösterir. Tüm yaş gruplarında en sık etken Staphylococcus aureus olup metisilin duyarlı veya dirençli MRSA olabilir. Çocuklarda Kingella kingae, Streptococcus pyogenes, S. pneumoniae, Haemophilus influenzae aşılanmamış olgularda da görülür. Yenidoğanlarda grup B streptokok ve E. coli ön plandadır. Erişkinlerde S. aureus dışında koagülaz negatif stafilokoklar S. epidermidis prostetik materyalle ilişkili enfeksiyonlarda, Gram negatif basiller P. aeruginosa diyabetik ayak ve travmatik osteomiyelit, Enterobacterales, Bacteroides ve diğer anaeroblar diyabetik ayak osteomiyelitinde, Mycobacterium tuberculosis Pott hastalığı omurga, Brucella melitensis omurga osteomiyeliti, Salmonella orak hücreli anemi hastalarında, mantarlar Candida, Aspergillus immün baskılanmış hastalarda görülür. Risk faktörleri arasında diabetes mellitus özellikle diyabetik ayak ülseri, periferik vasküler hastalık, intravenöz uyuşturucu kullanımı, hemodiyaliz, immün baskılanma, organ nakli, kortikosteroid kullanımı, malnütrisyon, alkol bağımlılığı, kronik karaciğer ve böbrek hastalığı, açık kırık, yumuşak doku enfeksiyonu, ortopedik cerrahi öyküsü, ortopedik prostez varlığı, kateter ve port kullanımı, periodontal hastalık, basınç ülserleri, orak hücreli anemi, romatoid artrit ve diğer kronik inflamatuvar hastalıklar bulunmaktadır.
Osteomiyelit Belirtileri
Osteomiyelit klinik tablosu akut ve kronik formuna göre belirgin farklılık gösterir. Akut hematojen osteomiyelit özellikle çocuklarda ani başlayan yüksek ateş 38.5 ile 40 derece, üşüme, halsizlik, etkilenen kemik üzerinde ısı artışı, eritem, şişlik, palpasyon hassasiyeti, hareket kısıtlılığı ve ağırlık taşıma zorluğu ile prezente olur. Vertebral osteomiyelitte sırt ve bel ağrısı, fokal hassasiyet ön plandadır. Pott hastalığında uzun süreli sırt ağrısı, gece ağrısı, gibbus deformitesi, paraparezi gelişebilir. Diyabetik ayak osteomiyelitinde kronik nonhealing ülser, eksuda, kötü koku, ülsere derinden girilebilen kemik probe sondalama testi pozitif kabul edilir. Kronik osteomiyelit aralıklı drenaj, sinüs traktı, fistül, eski yara izi etrafında inflamasyon, intermittan ateş, anemi belirtileri ile karakterizedir.
Forma Göre Belirtiler
- Akut hematojen: Ani yüksek ateş, lokal kemik ağrısı, eritem, şişlik, hareket kısıtlılığı
- Kronik: Aralıklı drenaj, sinüs traktı, sekanstr, intermittan ateş, fistül
- Vertebral: Sırt-bel ağrısı, fokal hassasiyet, nörolojik defisit, paraparezi
- Diyabetik ayak: Nonhealing ülser, eksuda, kötü koku, derin probe testi pozitif
- Pott hastalığı: Kronik bel ağrısı, gibbus, paraparezi, gece ağrısı, kilo kaybı
Osteomiyelit Tanısı
Osteomiyelit tanısında klinik şüphe esastır. Görüntüleme yöntemleri tanı ve tedavi planlamasında kritiktir. Direkt grafi başlangıç tetkiki olup akut osteomiyelitte ilk 2 hafta normal olabilir; sonraki dönemde periosteal reaksiyon, kortikal erozyon, litik lezyonlar, sekanstr ve involukrum görülür. Manyetik rezonans görüntüleme MRG en duyarlı ve özgül yöntemdir; kemik iliği ödemini erken dönemde gösterir, T1 ağırlıklı hipointensite, T2 ağırlıklı hiperintensite, kontrast sonrası kontrastlanma görülür. Vertebral ve diyabetik ayak osteomiyelitinde MRG altın standarttır. Bilgisayarlı tomografi BT kortikal değişiklikler, sekanstr, gaz formasyonu değerlendirmesinde yararlıdır. Kemik sintigrafisi Tc-99m, In-111, Ga-67, F-18 FDG PET-BT özellikle prostetik enfeksiyon ve aktivite değerlendirmesinde yardımcıdır. Laboratuvar tetkiklerinde lökositoz, eritrosit sedimantasyon hızı yüksekliği genellikle 50 mm/saat üzerinde, CRP yüksekliği 20 mg/L üzeri tipiktir; tedavi yanıtı izleminde değerlidir. Prokalsitonin yüksekliği 0.5 ng/mL üzeri sistemik enfeksiyon varlığını destekler. Mikrobiyolojik tanıda kemik biyopsisi ve kültür altın standarttır. Diyabetik ayak osteomiyelitinde kemik probe sondalama testi pozitifliği ve manyetik rezonans bulguları tanı koydurur. Hematojen osteomiyelitte kan kültürü %50 olguda pozitiftir. Yüzeysel sürüntü kültürü güvenilir değildir; mutlaka kemik biyopsi materyali kültüre alınmalıdır. PCR yöntemleri özellikle Kingella kingae ve mikobakteriler için yararlıdır. Brusella, tüberküloz şüphesinde özel kültürler ve PCR çalışılmalıdır.
Ayırıcı Tanı
Osteomiyelit ayırıcı tanısında benzer klinik ve radyolojik bulgular gösteren çeşitli hastalıklar yer alır. Travma kaynaklı kemik ödemi ve kontüzyon özellikle MRG bulgularını taklit edebilir; öykü ile ayırım yapılır. Kemik tümörleri Ewing sarkomu, osteosarkom, metastatik kemik tümörleri lokalize ağrı, şişlik ve litik lezyonlar yapabilir; biyopsi ile ayrılır. Multipl myelom ve diğer hematolojik malignitelerin kemik tutulumu kemik ağrısı, litik lezyonlar ve patolojik fraktür ile karışabilir. Charcot artropatisi diyabetik hastalarda osteomiyelit ile karışabilir; her ikisi birlikte de bulunabilir. Stress fraktür özellikle vertebral osteomiyelit ile karışabilir; klinik öykü ve görüntüleme ile ayrılır. Akut romatizmal ateş çocuklarda eklem ağrısı, ateş ve sistemik bulgular yapabilir. Septik artrit ve artrit komplikasyonları osteomiyelit ile birlikte bulunabilir. Periosteal reaksiyona neden olan diğer hastalıklar arasında hipertrofik osteoartropati, çocukluk çağı hipertrofik osteodistrofisi yer alır. SAPHO sendromu sinovit, akne, püstüloz, hiperostoz ve osteit ile karakterizedir. Kronik nonbakteriyel osteomiyelit CNO ve kronik rekürren multifokal osteomiyelit CRMO çocuklarda ve adolesanlarda görülen otoinflamatuvar bir hastalıktır; kültür negatiftir ve antiinflamatuvar tedaviye yanıt verir. Eosinofilik granülom langerhans hücreli histiositoz çocuklarda litik lezyon yapar. Osteonekroz, avasküler nekroz, Gaucher hastalığı kemik tutulumu, fibröz displazi ayırıcı tanıda yer alır.
Osteomiyelit Tedavisi
Osteomiyelit tedavisinde antibiyotik tedavi ve gerekli olduğunda cerrahi debridman kombinasyonu uygulanır. Tedavi süresi akut hematojen osteomiyelitte 4 ile 6 hafta, kronik osteomiyelitte 6 hafta ile birkaç ay arasında değişir. Empirik antibiyotik tedavi etken belirleninceye kadar geniş spektrumlu olmalıdır. Akut hematojen olgularda S. aureus kapsayıcı tedavi sefazolin 2 g 8 saatte bir intravenöz veya nafsilin 2 g 4 saatte bir, MRSA riski varsa vankomisin 15 ile 20 mg/kg 8 saatte bir intravenöz, daptomicin 8 ile 10 mg/kg/gün veya linezolid 600 mg 12 saatte bir uygulanır. Çocuklarda Kingella kingae kapsayıcı seftriakson 50 ile 100 mg/kg/gün eklenir. Diyabetik ayak osteomiyelitinde polimikrobiyal kapsayıcı tedavi piperasilin-tazobaktam 4.5 g 6 saatte bir veya seftriakson ile metronidazol kombinasyonu, MRSA varsa vankomisin verilir. Spinal osteomiyelitinde kapsama benzer; brusella varsa doksisiklin ve rifampisin, tüberküloz varsa dört ilaçlı antitüberküloz rejim uygulanır. P. aeruginosa için antipsödomonal beta-laktam veya sefepim ile aminoglikozid kombine edilir. Anaerob kapsama gerekiyorsa metronidazol 500 mg 8 saatte bir eklenir. Etken belirlendikten sonra antibiyotik daraltılır. Oral antibiyotik geçişi klinik düzelme, inflamasyon belirteçlerinde gerileme, biyoaktivitesi yüksek antibiyotiklerle siprofloksasin, levofloksasin, klindamisin, linezolid, rifampisin, kotrimoksazol mümkün olabilir. Cerrahi tedavi kronik osteomiyelitte sekanstrektomi, debridman, ölü doku çıkarımı, fistül traktı eksizyonu, vakum yardımlı kapama gerektirir. Diyabetik ayakta vasküler değerlendirme, revaskülarizasyon, ayağı uygun şekilde dengeleme önemlidir. Prostetik materyal varlığında çıkarılması veya iki aşamalı revizyon planlanabilir.
Komplikasyonlar
Osteomiyelitin komplikasyonları akut, subakut ve kronik dönemlerde gelişebilir. Akut dönemde sepsis, septik şok, dissemine intravasküler koagülasyon, multiorgan yetmezliği, derin ven trombozu, pulmoner emboli, septik artrit komşu eklemde, subperiostal abse, intraossöz abse, yumuşak doku absesi, fasiit, miyozit, kompartman sendromu, periosteal reaksiyon, kortikal erozyon, patolojik fraktür gelişebilir. Vertebral osteomiyelitte epidural abse, paraspinal abse, psoas absesi, spinal kord kompresyonu, paraparezi, kauda equina sendromu, vertebral kollaps, gibbus deformitesi gelişebilir. Pott hastalığında soğuk apse uzun mesafelere uzanabilir psoas yolu ile kasığa kadar. Diyabetik ayak osteomiyelitinde minor ve major amputasyon riski %15 ile %30 arasındadır; gangren, fasiit, sepsis ciddi komplikasyonlardır. Kronik osteomiyelit komplikasyonları arasında sekanstr formasyonu, kronik fistül traktı, kronik drenaj, sinüs traktı epitelyalizasyonu, sekonder bakteriyel kontaminasyon, malign transformasyon Marjolin ülseri kronik fistül traktında uzun yıllar sonra skuamöz hücreli karsinom gelişimi, amyloidozis sistemik, anemi, kronik enfeksiyonun sistemik etkileri, kemik destrüksiyonu, kemik kıtlığı, malunion ve nonunion, ekstremite kısalması ve fonksiyon kaybı bulunmaktadır. Tedavi sırasında antibiyotik yan etkileri Clostridioides difficile koliti, hepatotoksisite, nefrotoksisite, ototoksisite, miyelosupresyon, alerjik reaksiyonlar gelişebilir. Cerrahi komplikasyonlar yara enfeksiyonu, kanama, sinir hasarı, vasküler komplikasyon olarak görülebilir. Rekürrens kronik osteomiyelitte %20 ile %30 oranında bildirilmektedir. Mortalite vertebral osteomiyelit ve sepsis gelişen olgularda %10 ile %20 dir.
Korunma Yöntemleri
Osteomiyelitten korunmada öncelikli strateji altta yatan risk faktörlerinin yönetimi ve kemik enfeksiyonu kaynaklarının önlenmesidir. Diabetes mellitus hastalarında iyi glisemik kontrol HbA1c 7 altında, ayak hijyenine özen, günlük ayak muayenesi, uygun ayakkabı kullanımı, periferik nöropati ve vasküler hastalık taraması, basınç ülserlerinin erken tanı ve tedavisi, profesyonel ayak bakımı diyabetik ayak osteomiyelitini büyük ölçüde önler. Aile hekimi, dahiliye, podiatri ve enfeksiyon hastalıkları uzmanlarının koordineli yaklaşımı önemlidir. Ortopedik cerrahi sırasında aseptik teknik, perioperatif antibiyotik profilaksisi sefazolin 1 g intravenöz cerrahiden 30 dakika önce, açık kırıkta antibiyotik tedavisi yara temizliği, postoperatif yara takibi gereklidir. Açık kırık olgularında erken yara debridmanı ve antibiyotik profilaksisi sefazolin 2 g 8 saatte bir intravenöz 24 saat süreyle, gentamisin eklenebilir kontaminasyon derecesine göre. Penetran travma sonrası yara temizliği ve tetanoz profilaksisi önemlidir. Cilt enfeksiyonlarının erken tanı ve tedavisi, paronişya, basınç ülseri, dekubitus ülserlerinin uygun yönetimi, intravenöz uyuşturucu kullanımının önlenmesi kritiktir. Hemodiyaliz hastalarında vasküler erişim hijyeni, kateter bakımı, intravasküler kateterlerin gereksiz kullanılmaması bakteriyemi riskini azaltır. Periodontal hastalık ve dental hijyen yenileri, bakteriyel kaynakları azaltır. İmmün baskılayıcı tedavi alan hastalarda enfeksiyon kaynaklarının taranması, profilaktik tedaviler önemlidir. Genel sağlık önlemleri arasında uygun beslenme, sigara bırakma, alkol kısıtlaması, fiziksel aktivite, kronik hastalıkların iyi yönetimi yer alır. Osteomiyelit geçirmiş hastalarda nüks önleme amaçlı uzun süreli antibiyotik baskılayıcı tedavi seçilmiş olgularda uygulanabilir.
Ne Zaman Doktora Başvurulmalı?
Yeni başlayan kemik ağrısı, lokal ısı artışı, eritem, şişlik, palpasyon hassasiyeti, hareket kısıtlılığı, ağırlık taşıma zorluğu varlığında özellikle ateş ile birlikte gelişen olgularda zaman kaybetmeden hekime başvurulmalıdır. Çocuklarda ekstremitenin korunması, açıklanamayan limp yürüme bozukluğu, beslenme reddi, irritabilite ve ateş acil değerlendirme gerektirir. Diabetes mellitus hastalarında diyabetik ayak ülseri varlığında değişiklik, derin doku exposure, kötü koku, eksuda artışı, ülserin iyileşmemesi mutlaka değerlendirilmelidir; kemik probe testi ile osteomiyelit dışlanmalıdır. Vertebral osteomiyelit şüphesi olan olgularda iki haftadan uzun süren bel veya sırt ağrısı, gece ağrısı, fokal hassasiyet, nörolojik defisit kuvvet kaybı, idrar veya gaita inkontinansı, paraparezi acil başvuru gerektirir; spinal kord kompresyonu cerrahi acil bir durumdur. Travma sonrası açık kırık veya yara enfeksiyonu varlığında acil başvuru gereklidir. Ortopedik cerrahi sonrası yara enfeksiyonu, drenaj, ateş, postoperatif kötüleşme acil değerlendirme nedenidir. Kronik osteomiyelitli hastalarda yeni drenaj, nüks bulguları, sinüs traktında değişiklik, ağrı artışı, ateş hekime bildirilmelidir. Tedavi sürecinde antibiyotik yan etkileri ishal, döküntü, böbrek ve karaciğer fonksiyon bozukluğu, ototoksisite, anafilaksi, kemik iliği baskılanması bulguları, derin ven trombozu belirtileri hekime danışılmalıdır.
Koru Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları bölümünde uzman hekimlerimiz, osteomiyelit dahil tüm kemik ve eklem enfeksiyonlarının tanı ve tedavisinde uluslararası kılavuzlar doğrultusunda multidisipliner yaklaşımla 24 saat hizmet vermektedir. Ortopedi ve travmatoloji, plastik ve rekonstrüktif cerrahi, vasküler cerrahi, podiatri, dermatoloji, mikrobiyoloji, radyoloji, endokrinoloji ve fizik tedavi bölümleri ile entegre çalışan deneyimli ekibimiz, ileri görüntüleme imkanlarımız, kemik biyopsi ve kültür laboratuvarımız sayesinde her hastaya bireyselleştirilmiş tedavi planı uygulanmakta, antibiyotik kan düzeyi takibi, gerekli olduğunda cerrahi debridman ve uzun süreli izlem ile en iyi klinik sonuçlar hedeflenmektedir.
