Oral kandidiyazis, halk arasında "pamukçuk" olarak bilinen ve ağız boşluğunda Candida cinsi mantarların aşırı çoğalması sonucu gelişen yaygın bir mukozal enfeksiyondur. En sık etken Candida albicans olmakla birlikte Candida glabrata, Candida tropicalis, Candida krusei ve Candida parapsilosis türleri de izole edilebilmektedir. Türkiye'de yapılan çalışmalarda sağlıklı yetişkin nüfusun yaklaşık yüzde otuz ila ellisinde Candida albicans'ın saprofitik şekilde ağız florasında bulunduğu, immün baskılanma veya lokal denge bozukluklarında ise klinik enfeksiyona dönüştüğü gösterilmiştir. Yenidoğanlarda görülme sıklığı yüzde beş ila yedi düzeyindeyken, ileri yaş protez kullanan bireylerde bu oran yüzde altmış beşe kadar yükselebilmektedir. HIV pozitif hastalarda yaşam boyu prevalans yüzde doksan üzerine çıkar.
ICD-10 kodlamasında oral kandidiyazis B37.0 (kandidal stomatit) ve protez stomatiti için K12.1 (diğer stomatitler) kodları altında sınıflandırılır. Klinik açıdan psödomembranöz, eritematöz (atrofik), hiperplastik ve protez ilişkili (denture stomatitis) olarak dört ana formu bulunur. Erken tanı ve uygun tedavi, hem yerel rahatsızlığı gidermek hem de altta yatan immün yetmezliği tespit etmek açısından kritik öneme sahiptir. Ağrı, tat alma değişiklikleri, beslenme güçlüğü ve sosyal kaygıya yol açan bu enfeksiyon, doğru yaklaşımla tamamen iyileşmektedir.
Oral Kandidiyazis Nedir?
Oral kandidiyazis, Candida cinsi maya mantarlarının ağız mukozasında patojen forma geçerek doku invazyonu yapmasıyla meydana gelen yüzeyel veya derin bir mantar enfeksiyonudur. Patofizyolojik olarak Candida albicans dimorfik bir mikroorganizmadır; saprofitik blastospor formundan invaziv hif/psödohif formuna geçişle birlikte epitel adezyonu, biofilm oluşumu ve enzimatik salgılar (sekretuar aspartik proteinazlar, fosfolipazlar) ile mukozal hasar oluşturur. Bu enzimler keratinositlerde hücre lizisi ve inflamatuvar yanıtı tetikler.
Sağlıklı bireylerde tükürük içerisinde bulunan laktoferrin, lizozim, histatinler ve mukozal IgA antikorları Candida proliferasyonunu kontrol altında tutar. Tükürük akış hızının azalması, hipopelan tükürük yapısı, normal flora dengesizlikleri ve immün yanıt baskılanması durumunda Candida hücreleri üstün hale geçer. Hücresel bağışıklık (özellikle CD4 T lenfositler) Candida kontrolünde merkezi rol oynar; HIV enfeksiyonunda CD4 sayısının 200/mm³ altına düşmesi oral kandidiyazis riskini belirgin biçimde artırır.
Psödomembranöz form (klasik pamukçuk) en bilinen tablodur; beyaz, süt kesiği görünümündeki plaklar mukoza üzerinde kazınabilir karakterdedir. Eritematöz formda mukoza kırmızı, parlak ve hassas görünür. Hiperplastik form (kandidal lökoplaki) ise kazınamayan beyaz plaklar şeklinde olup malign dönüşüm riski açısından dikkatli takip gerektirir. Protez stomatitinde özellikle damak mukozasında protez yatağı sınırına uyan kırmızı, nokta veya yaygın eritem izlenir.
Oral Kandidiyazis Nedenleri ve Risk Faktörleri
Oral kandidiyazis gelişiminde lokal ve sistemik pek çok faktör birlikte rol oynar. Lokal faktörler arasında uzun süreli geniş spektrumlu antibiyotik kullanımı, inhale kortikosteroid kullanımı (özellikle astım ve KOAH hastalarında), yetersiz protez hijyeni, gece protezle uyuma, kötü uyumlu protezler, sigara, ksenostomi (ağız kuruluğu), kötü ağız hijyeni, yüksek karbonhidratlı beslenme ve ağız solunumu sayılabilir.
Sistemik risk faktörleri arasında diyabetes mellitus (özellikle kontrolsüz tip 2 diyabet, HbA1c>%8), HIV/AIDS enfeksiyonu, kemoterapi, radyoterapi, kortikosteroid tedavisi, immünosupresif ilaç kullanımı, organ nakli sonrası, hematolojik maligniteler, kronik böbrek yetmezliği, demir-folat-B12 eksikliği, hipotiroidi, Cushing sendromu, sjögren sendromu ve gebelik yer alır. Yenidoğan döneminde anneden vajinal doğum sırasında geçiş, ileri yaşta ise tükürük üretiminin azalması ve protez kullanımı temel zemini oluşturur.
İlaç ilişkili nedenler özellikle önemlidir. Geniş spektrumlu antibiyotiklerin (amoksisilin-klavulanat, sefalosporin, tetrasiklin) 7-10 gün üzeri kullanımı normal floranın bozulmasına yol açar; bu durum Candida proliferasyonunu kolaylaştırır. İnhale kortikosteroidlerin (flutikazon, budesonid) ağız çalkalama yapılmadan kullanımı orofaringeal Candida riskini iki üç kat artırır. Antineoplastik tedavi alan hastaların yaklaşık yüzde kırkında oral kandidiyazis görülür.
Oral Kandidiyazis Belirtileri
Klinik tablo formuna göre değişkenlik gösterir. Psödomembranöz formda yanak iç yüzü, dil, damak ve diş etlerinde beyaz, kremsi plaklar görülür; bu plaklar gazlı bez veya dil basacağı ile silindiğinde altında kanamalı, kırmızı ve hassas mukoza yüzeyi kalır. Hastalar yanma hissi, hafif ağrı, tat değişiklikleri, ağızda metalik tat, yutma güçlüğü ve iştahsızlık tarif eder. Bebeklerde emme güçlüğü, huzursuzluk, beslenme reddi ve memeyi reddetme görülür; emziren annelerde meme başında çatlak ve ağrı tabloya eşlik edebilir.
Eritematöz formda dil sırtında, damakta ve yanak mukozasında parlak kırmızı, atrofik alanlar görülür. Dil papilleri silinmiş, dil pürüzsüz hale gelmiştir; bu nedenle bu durum "atrofik glossit" olarak da adlandırılır. Yanma hissi ve hassasiyet belirgindir. Akut antibiyotik sonrası gelişen olgularda dil kırmızı, dolgun ve hassas görünür.
Protez stomatitinde damakta protez yatağına uyan eritem, ödem, papiller hiperplazi ve nadiren küçük erozyonlar bulunur. Genellikle ağrısız seyreder, ancak protez çıkarıldığında belirgin kırmızılık dikkat çeker. Hiperplastik formda yanak içi mukoza, dil sırtı veya komissurada kazınamayan beyaz plaklar görülür. Anguler keilit (ağız köşelerinde çatlak, kızarıklık, kabuklanma) sıklıkla protez stomatiti veya psödomembranöz forma eşlik eder; etken bakteriyel süperenfeksiyonla (S. aureus, streptokoklar) birlikte miks olabilir.
Oral Kandidiyazis Tanısı
Tanı klinik gözlem ve laboratuvar testlerine dayanır. Anamnezde antibiyotik kullanımı, inhale kortikosteroid kullanımı, immün baskılanmaya yol açabilecek hastalıklar, son sürede yaşanan stres, beslenme alışkanlıkları, sigara ve protez bilgileri sorgulanır. Fizik muayenede dil, yanak mukozası, damak, ağız tabanı ve farenks dikkatli biçimde gözden geçirilir; lezyonların kazınma testi (psödomembranöz formda kolay kazınır) tanıyı destekler.
Mikrobiyolojik tanı için lezyondan alınan sürüntü örneği KOH (yüzde 10 potasyum hidroksit) preparatında mikroskopik olarak değerlendirilir; psödohif ve blastospor görülmesi tanı koydurucudur. Sabouraud dekstroz agar veya CHROMagar Candida besiyerinde 25-30 santigrat derecede 24-48 saatlik kültür ile etken tür ayrımı yapılabilir. Şüpheli hiperplastik lezyonlarda biyopsi gereklidir; PAS (periodik asit Schiff) veya Grocott metenamin gümüş boyası ile epitel içinde mantar yapıları gösterilir.
Sistemik tetkiklerde tam kan sayımı, açlık glukoz ve HbA1c (diyabet taraması), HIV testi (yüksek riskli olgularda), serum demir, ferritin, B12, folat düzeyleri ve gerekiyorsa tükürük akış hızı ölçümü (Schirmer testi benzeri sialometre) yapılır. Tekrarlayan veya tedaviye dirençli olgularda mutlaka altta yatan immün yetmezlik araştırılmalıdır. Tükürük akış hızı stimülan altında 1 mL/dakika altında olduğunda hiposalivasyon tanısı konur; bu durum Candida riskini artırır.
Ayırıcı Tanı
Oral kandidiyazisin ayırıcı tanısında pek çok benzer mukozal lezyon ve hastalık bulunur. Bunların doğru ayrımı uygun tedavi için zorunludur.
- Lökoplaki: Kazınamayan, tütün-alkol kullanımı ile ilişkili premalign beyaz lezyonlardır. Hiperplastik kandidiyazisin aksine antifungal tedaviye yanıt vermez. Biyopsi ile epitel displazisi taranır. ICD-10 kodu K13.21.
- Liken planus: Yanak mukozasında bilateral, simetrik, dantel (Wickham striae) paterninde beyaz çizgilenmeler ile karakterize kronik inflamatuvar hastalıktır. Histopatolojide bant tarzı lenfositik infiltrat saptanır. ICD-10 kodu L43.
- Aftöz stomatit: Genellikle ağrılı, sınırı belirgin, ortası sarı-beyaz pseudomembranlı, etrafı eritemli ülserlerle seyreder. Ağrının daha şiddetli, lezyonun tek tek ülser olması ile pamukçuktan ayrılır. ICD-10 kodu K12.0.
- Herpetik gingivostomatit: Herpes simpleks virüs tip 1 enfeksiyonu, ateş ve genel halsizlikle başlar. Ağız mukozasında küçük veziküller ve ardından ülserler gelişir. Tzanck testi veya PCR tanıyı koydurur. ICD-10 kodu B00.2.
- Eritroplaki: Mukozada kadifemsi parlak kırmızı plak şeklinde görülür ve yüksek malignite potansiyeli taşır. Eritematöz Candida'dan biyopsi ile ayırt edilir. ICD-10 kodu K13.29.
- Coğrafi dil (benign migratuvar glossit): Dilde sınırları belirgin, kırmızı, papiller atrofik alanlar ve etrafında beyaz halka görülen ağrısız bir durumdur. Lezyonların yer değiştirmesi ile ayırt edilir.
Oral Kandidiyazis Tedavisi
Tedavi yaklaşımı klinik forma, hastanın immün durumuna ve eşlik eden faktörlere göre belirlenir. Hafif ve orta şiddetli olgularda topikal antifungal tedavi yeterlidir. Nistatin oral süspansiyon 100.000 U/mL, yetişkinlerde günde 4 defa 4-6 mL olarak ağızda 1-2 dakika tutulup yutulur (toplam günlük 400.000-600.000 U); süt çocuklarında 1-2 mL günde 4 defa uygulanır. Tedavi süresi 7-14 gündür. Mikonazol oral jel yüzde 2 (yetişkinde 2,5 mL günde 4 defa, 4 ay-2 yaş arası 1,25 mL günde 4 defa) topikal etkinliği yüksek bir alternatiftir; ancak varfarin ve statinlerle ciddi etkileşimleri vardır.
Klotrimazol troş 10 mg, günde 5 defa 7-14 gün süreyle ağızda eritilerek uygulanır. Şiddetli, yaygın, yutma sorunu gelişen veya immün baskılanmış hastalarda sistemik tedavi gereklidir. Flukonazol 100-200 mg/gün PO veya IV, 7-14 gün süreyle birinci seçenek olup yüksek biyoyararlanımı sayesinde başarılı sonuç verir. İlk gün 200-400 mg yükleme dozu yapılabilir. Itrakonazol oral solüsyon 200 mg/gün PO 1-2 hafta süre ile flukonazole alternatif veya dirençli olgularda kullanılır. Posakonazol ve vorikonazol florazole dirençli olgularda tercih edilir.
HIV-AIDS hastalarında profilaktik flukonazol 100-200 mg/hafta ya da haftada 3 defa düşünülebilir. Antifungal direnç giderek artmakta olup tekrarlayan vakalarda kültür ve antifungal duyarlılık testleri ile tür belirlemesi yapılmalı; özellikle Candida glabrata ve Candida krusei türlerinde flukonazol etkisizliği akılda tutulmalıdır. Bu durumda ekinokandinler (kaspofungin 50 mg/gün IV, mikafungin 100 mg/gün IV) tercih edilir. Sistemik amfoterisin B yüksek toksisite nedeniyle ileri olgular ve hastane içi enfeksiyonlarda kullanılır.
Adjuvan tedaviler arasında klorheksidin glukonat yüzde 0,12 ağız çalkalama (günde 2 defa 7-14 gün), iyi ağız hijyeni eğitimi, sigara bırakma, protez hijyeni (gece protezin çıkarılması, klorheksidin solüsyonunda saklanması), tükürük artırıcı ürünler (parafilm, şekersiz sakız, pilokarpin 5 mg PO günde 3 defa), inhale kortikosteroid kullananlarda inhalasyon sonrası ağız çalkalama, demir, B12 ve folat eksikliği varsa replasman tedavisi yer alır. Eşlik eden anguler keilit için topikal mikonazol-hidrokortizon kombinasyon kremi günde 2-3 defa 1-2 hafta uygulanır.
Oral Kandidiyazis Komplikasyonları
Tedavi edilmeyen veya tedaviye yanıt vermeyen olgularda enfeksiyonun yayılması ve sistemik tutulum gelişebilir. Lokal komplikasyonlar arasında özefajiyal kandidiyazis (yutma güçlüğü ve göğüs ağrısı), larenjit, anguler keilit ve median romboid glossit sayılır. Özefajiyal yayılım özellikle HIV-AIDS hastalarında ilk klinik bulgu olabilir; endoskopide karakteristik beyaz plaklar görülür ve sistemik flukonazol tedavisi başlanır.
Sistemik (invaziv) kandidiyazis ileri immün yetmezlik veya santral kateter kontaminasyonu durumunda gelişir. Kandidemi gelişen olgularda kan kültüründe etken üretilir; mortalite yüzde 30-50 düzeyindedir. Endokardit, osteomiyelit, meningit ve hepatosplenik kandidiyazis ciddi komplikasyonlardır. Hiperplastik kandidiyazis varlığı malign dönüşüm riskini artırabilir; uzun süredir mevcut beyaz lezyonların biyopsi ile değerlendirilmesi gereklidir. Tedavi başarısızlığı durumunda altta yatan diyabet, HIV veya başka bir immün yetmezliğin tanısal değerlendirmesi yapılmalıdır.
Oral Kandidiyaziden Korunma
Korunma stratejileri risk faktörlerinin bertaraf edilmesi temeline dayanır. İyi ağız hijyeni; günde iki kez fırçalama, dil temizliği, diş ipi kullanımı ve günlük antibakteriyel gargara öncelikli önlemlerdir. Protez kullananlarda her gece protezin çıkarılarak uygun protez temizleyici (klorheksidin solüsyon veya yüzde 0,5-1 sodyum hipoklorit suya seyreltilmiş) içinde saklanması, sabah protez takılmadan önce diş etlerinin yumuşak fırça ile masajı önerilir. Protez hijyeni eğitimi protez stomatiti riskini yarı yarıya azaltır.
İnhale kortikosteroid kullananlarda her inhalasyon sonrası ağız ve boğazın bol su ile çalkalanması, ileride spacer (ara hazne) kullanılması depozisyonu azaltır. Diyabetli hastalarda kan şekeri kontrolü (HbA1c %7 altında), antibiyotik kullanımının yalnızca endikasyon dahilinde ve mümkün olan en kısa sürede uygulanması, sigara ve alkol kullanımının azaltılması, yeterli sıvı alımı (günde 2-2,5 L), şeker tüketiminin sınırlandırılması ve düzenli diş hekimi kontrolleri (6 ayda bir) korunmada temel unsurlardır. İmmün baskılanmış hastalarda profilaktik antifungal tedavi düşünülür.
Ne Zaman Doktora Başvurulmalı?
Aşağıdaki durumlardan biri ortaya çıktığında diş hekimine veya hekime başvurulmalıdır:
- Ağız içinde kazınabilen veya kazınamayan beyaz plaklar
- Yanak mukozasında, dilde, damakta sürekli kırmızı, parlak, hassas alanlar
- Ağızda yanma hissi, tat değişikliği, ağız kuruluğu
- Ağız köşelerinde çatlama, kızarıklık, kabuklanma
- Yutma güçlüğü, yutarken göğüs arkasında ağrı veya yanma
- Bebeklerde memeyi reddetme, beslenmede güçlük, ağızda beyaz örtüler
- Protez kullananlarda damakta sürekli kızarıklık ve hassasiyet
- İki haftadan uzun süren ve geçmeyen mukozal lezyonlar
- Topikal tedaviye yanıtsız tablo
- Diyabet, HIV, kanser tedavisi gibi immün baskılayıcı durumlarda yeni gelişen ağız lezyonları
- Sık tekrarlayan oral kandidiyazis epizodları
Erken tanı ile uygulanan topikal tedavi büyük çoğunlukta enfeksiyonu çözer; gecikmiş başvurular sistemik tedavi gereksinimi ve özefajiyal yayılım riskini artırır.
Koru Hastanesi Ağız ve Diş Sağlığı bölümünde uzman hekimlerimiz, oral kandidiyazis vakalarında klinik muayene, KOH preparatı, mikrobiyolojik kültür, antifungal duyarlılık testleri ve gerektiğinde biyopsi ile kapsamlı tanı süreci sunmaktadır. Topikal nistatin, mikonazol jel ve klorheksidin gargara protokolleri başta olmak üzere tüm güncel tedavi seçenekleri uygulanmakta; sistemik tedavi gerektiren immün baskılanmış olgular dahili branşlar ile ortak yönetilmektedir. Protez stomatiti olan hastalarımıza protez uyumu kontrolü, yeni protez yapımı, protez hijyeni eğitimi ve gerekirse pamuk benzeri yumuşak astar uygulaması yapılmaktadır. Tekrarlayan vakalarda diyabet, HIV, beslenme eksiklikleri ve tükürük akış hızı azalması açısından sistemik değerlendirme planlanmakta; bireye özel korunma programı hazırlanmaktadır. Ayrıca inhale kortikosteroid kullanan astım/KOAH hastalarına yönelik özel ağız bakım eğitimi, kemoterapi ve radyoterapi öncesi ağız hazırlığı ve onkolojik destek programları da multidisipliner ekibimiz aracılığıyla sürdürülmektedir. Ağız sağlığınızda fark ettiğiniz değişikliklerde Koru Hastanesi Ağız ve Diş Sağlığı bölümüne başvurarak uzman destek alabilirsiniz.
