Noninvaziv mekanik ventilasyon (NIV), endotrakeal entübasyon yapılmaksızın hastanın doğal hava yolu kullanılarak yüz veya nazal maske aracılığıyla pozitif basınçlı ventilasyon desteği sağlanması işlemidir. 1980 sonlarında uyku apne tedavisinde CPAP cihazlarının kullanımıyla popülerleşen NIV, bugün yoğun bakım, acil servis ve solunumsal yoğun bakım pratiğinin temel taşlarından biri haline gelmiştir. Akut hipoksemik veya hiperkapnik solunum yetmezliğinde uygun hasta seçimi yapıldığında entübasyon ihtiyacını anlamlı ölçüde azaltır, hastanede kalış süresini kısaltır, ventilatör ilişkili pnömoni riskini ortadan kaldırır ve mortaliteyi düşürür. NIV uygulaması; doğru ekipman, deneyimli ekip, dikkatli hasta monitorizasyonu ve titre edilmiş basınç ayarları gerektirir.

Noninvaziv Mekanik Ventilasyon Nedir?

Noninvaziv mekanik ventilasyon, hava yolu girişimi yapmadan; oronazal, nazal, total yüz veya helmet tipi maske ile sıkı bir kapanma sağlanarak ventilatörün ürettiği pozitif basıncın üst hava yolu üzerinden alveollere iletilmesi yöntemidir. Temel olarak iki modu vardır: sürekli pozitif hava yolu basıncı (CPAP) ve iki seviyeli pozitif hava yolu basıncı (BiPAP veya BPAP). CPAP, ekspirasyon ve inspirasyonda sabit bir basınç uygulayarak alveolar derecruitmenti önler. BiPAP ise inspirasyon (IPAP) ve ekspirasyon (EPAP) olmak üzere iki farklı basınç düzeyi sağlar; aralarındaki fark hastaya verilen tidal hacmi belirler.

Standart başlangıç değerleri yetişkin için CPAP 5-10 cmH2O, BiPAP IPAP 10-14 cmH2O ve EPAP 4-6 cmH2O düzeyindedir. FiO2 hastanın hipoksemi derecesine göre genellikle %40-100 arasında titre edilir. Tidal hacim hedefi 6-8 mL/kg ideal vücut ağırlığıdır. Solunum sayısı 12-20/dk aralığında tutulur. Hasta-ventilatör senkronizasyonunu sağlamak için tetik (trigger) ve siklus (cycle) ayarları dikkatle yapılmalıdır.

NIV Endikasyonları ve Nedenleri

NIV uygulamasını gerektiren klinik tablolar genelde akut solunum yetmezliği ile başlar. Doğru endikasyon ile kullanıldığında entübasyon önlenebilir.

KOAH akut alevlenmesi: pH 7.25-7.35 ve PaCO2 yüksekliğinde birinci basamak tedavidir. Yapılan çalışmalarda entübasyon oranını yaklaşık %30 azaltır.
Kardiyojenik akciğer ödemi: CPAP 8-10 cmH2O ile önyük ve ardyük azaltılır.
İmmünsupresif hastalarda hipoksemik solunum yetmezliği: Ventilatör ilişkili enfeksiyon riskinden kaçınmak amacıyla.
Postoperatif solunum yetmezliği: Özellikle abdominal ve toraks cerrahisi sonrası atelektazi profilaksisi.
Ekstübasyon sonrası solunum yetmezliği profilaksisi: Yüksek riskli hastalarda 48 saat içinde reentübasyonu azaltır.
Obezite hipoventilasyon sendromu ve obstrüktif uyku apnesi.
Nöromüsküler hastalıklar: ALS, müsküler distrofi, miyastenia gravis kaynaklı kronik solunum yetmezliği.
Göğüs duvarı deformiteleri: Kifoskolyoz.

Belirtiler ve Solunum Yetmezliği Bulguları

NIV başlama kararını desteklemek için klinik ve laboratuvar bulguları birlikte değerlendirilir. Hastalarda yaygın olarak görülen belirtiler şunlardır.

Belirgin dispne ve aksesuar solunum kaslarının kullanımı.
Solunum sayısının dakikada 25-30 üzerinde olması (taşipne).
Paradoksal abdominal solunum.
Siyanoz, terleme ve takikardi.
Mental durumda hafif konfüzyon, ajitasyon veya uyuklama.
SpO2 %90 altında, FiO2 ihtiyacının artması.
Arteriyel kan gazında PaO2/FiO2 oranı 200-300, hiperkapnide PaCO2 45 mmHg üzerinde ve pH 7.35 altında.

Klinik Şiddet Skorları

NIV başarısını öngörmede HACOR skoru, RR/PaO2/FiO2/GKS/pH parametrelerini bir araya getirir. Skor 1 saatte beşten yüksekse NIV başarısızlık riski yüksektir. APACHE II ve SOFA skorları da yoğun bakım hastalarında prognozun belirlenmesinde önemli yer tutar.

Tanı ve Hasta Seçim Süreci

Tanı sürecinde önce solunum yetmezliği tipi belirlenir. Tip 1 (hipoksemik) ve tip 2 (hiperkapnik) ayrımı arteriyel kan gazı ile yapılır. Akciğer grafisi, akciğer ultrasonografisi ve gerektiğinde toraks BT görüntülemesi ile altta yatan patoloji araştırılır.

NIV İçin Uygun Hasta Kriterleri

Bilinçli, koopere, hava yolunu koruyabilen hasta.
Hemodinamik stabilite (sistolik kan basıncı 90 mmHg üzerinde, vazopressör ihtiyacı düşük).
Sekresyonların kontrol altında olması.
Yüz anatomisinin maskeyle uyumlu olması.
Aspirasyon riskinin düşük olması.

Kontrendikasyonlar

Solunum veya kardiyak arrest.
Glasgow Koma Skalası 10 altı.
Üst hava yolu obstrüksiyonu.
Yüz travması veya operasyonu.
Şiddetli üst gastrointestinal kanama.
Aşırı sekresyon ve yutma refleksinin olmaması.

Ayırıcı Tanı

NIV endikasyonu konulmadan önce solunum yetmezliğinin nedeni titizlikle ayırt edilmelidir. Klinik tablo benzer görünse de tedavi farklılıkları belirleyicidir.

Akut KOAH alevlenmesi vs astım atağı: Astımda NIV deneyimli ekipler tarafından dikkatli kullanılmalı, refrakter vakalarda entübasyon geciktirilmemelidir.
Kardiyojenik akciğer ödemi vs ARDS: Berlin kriterlerine göre PaO2/FiO2 300 altında, bilateral infiltrasyon ve kardiyak nedenle açıklanamayan ödem ARDS lehinedir; orta-ağır ARDS NIV için riskli grup oluşturur.
Pnömoni vs aspirasyon pnömonisi: Aspirasyon riskinin yüksek olduğu hastalarda NIV başarısı düşüktür.
Pulmoner emboli: Hipoksemi NIV ile gerilemez; tanı atlanmamalı, antikoagülasyon başlanmalıdır.
Pnömotoraks: Pozitif basınçla genişleyebilir; öncelikle göğüs tüpü takılmalıdır.
Nöromüsküler hastalık alevlenmesi: Miyastenik kriz veya Guillain-Barre sendromunda NIV erken dönemde değerlendirilebilir.

Tedavi Uygulaması ve Ventilatör Ayarları

NIV uygulaması adım adım ilerleyen, hasta toleransına göre titre edilen bir süreçtir. Hasta yatak başı 30-45 derece kaldırılır, maske önce hekim tarafından tutularak hasta uyumu sağlanır, ardından kayışlarla sabitlenir. Maske ile cilt arasında iki parmak boşluk olacak şekilde kayış sıkılığı ayarlanır; aşırı sıkılık bası yarasına yol açabilir.

Başlangıç Ventilatör Ayarları

CPAP modunda: 5 cmH2O ile başlanır, 2 cmH2O artışlarla 8-10 cmH2O hedefine titre edilir.
BiPAP modunda: EPAP 4-5 cmH2O, IPAP 8-10 cmH2O ile başlanır; tidal hacim 6-8 mL/kg ideal vücut ağırlığına göre IPAP artırılır.
FiO2: SpO2 %88-92 (KOAH) veya %94-98 (hipoksemik) hedefine göre titre edilir.
Solunum sayısı yedeği: Apne korumalı modlarda 12/dk olarak ayarlanır.
Tetik hassasiyeti: Akış tetiği 1-3 L/dk veya basınç tetiği -1 cmH2O.
Rampa süresi: 0.1-0.3 saniye.

Yardımcı Tedaviler

Bronkodilatör nebülizasyonu: Salbutamol 2.5-5 mg, ipratropium 0.5 mg.
Sistemik kortikosteroid: Metilprednizolon 40 mg/gün IV.
Antibiyotik: Bakteriyel enfeksiyon kanıtı varsa.
Diüretik: Akciğer ödeminde furosemid 20-40 mg IV.
Sedasyon: Gerekirse deksmedetomidin 0.2-0.7 mcg/kg/sa düşük dozda hasta uyumu için.

Komplikasyonlar

NIV komplikasyonları erken tanındığında çoğu yönetilebilir niteliktedir. En sık görülen komplikasyon maske kaynaklı bası yaralarıdır; özellikle nazal köprü bölgesinde ülserasyon gelişebilir. Bunun önüne geçmek için hidrokolloid yastıklar ve farklı maske rotasyonu kullanılır.

Hava kaçağı ve buna bağlı asenkroni.
Mide distansiyonu ve aspirasyon riski.
Ağız kuruluğu, konjunktivit, klostrofobi.
Hipotansiyon (özellikle yüksek IPAP düzeylerinde).
Pnömotoraks (nadir, %1 altında).
NIV başarısızlığı: 1-2 saat içinde klinik düzelme yoksa entübasyon geciktirilmemelidir.
Geç entübasyon mortaliteyi artırdığından, başarısızlık kriterleri (pH düşmesi, RR artışı, GKS düşmesi, hemodinamik bozulma) yakından izlenmelidir.

Korunma ve Genel Önlemler

NIV ihtiyacının ortaya çıkmaması için kronik solunum hastalıklarının iyi yönetilmesi büyük önem taşır. Profilaktik yaklaşımlar hem hasta düzeyinde hem de toplumsal düzeyde değerlendirilebilir.

Sigaranın bırakılması ve pasif içicilikten kaçınma.
KOAH ve astım hastalarında inhaler tedaviye uyumun sağlanması.
Yıllık influenza ve uygun pnömokok aşılaması.
Pulmoner rehabilitasyon programlarına katılım.
Obezite hipoventilasyonu olan hastalarda kilo kontrolü ve ev tipi BiPAP cihazına uyum.
Uyku apnesi olan hastalarda CPAP tedavisinin düzenli kullanımı.
Hava kirliliğine ve mesleki maruziyete karşı koruyucu önlemler.
Kardiyak yetmezliği olan hastalarda diüretik ve volüm kontrolü.

Ne Zaman Doktora Başvurulmalı?

Solunum sıkıntısının özellikle aşağıdaki bulgularla seyretmesi durumunda zaman kaybetmeden acil servise başvurulmalıdır. Geç kalan başvurular NIV başarısını azaltır ve invaziv ventilasyon gerekliliğini artırır.

İstirahatte nefes darlığı ve konuşurken cümle tamamlayamama.
Dudak ve tırnak yataklarında morarma.
Solunum sayısının dakikada 30 üzerine çıkması.
Bilinç değişiklikleri, uyuklama hali, konfüzyon.
KOAH veya astım alevlenmesinde inhaler tedaviye yanıtsızlık.
Ev tipi NIV cihazı kullanan hastada cihaza uyumsuzluk veya cihaz arızası.
Akciğer ödemi düşündüren ani başlangıçlı dispne, pembe köpüklü balgam.
Nöromüsküler hastalığı olan hastalarda solunumun yüzeyselleşmesi.

Koru Hastanesi Anestezi ve Reanimasyon bölümünde uzman hekimlerimiz, modern noninvaziv ventilasyon cihazları ve deneyimli yoğun bakım ekibiyle 7/24 hizmet vermektedir. Hasta seçim kriterleri kanıta dayalı algoritmalara göre uygulanmakta, başarısızlık öngörü skorları (HACOR, ROX index) ile yakın takip yapılmaktadır. Solunumsal yoğun bakım ünitemizde KOAH alevlenmesi, kardiyojenik akciğer ödemi, immünsupresif hastalarda hipoksemik solunum yetmezliği ve postoperatif solunum yetmezliği gibi durumlarda NIV ilk basamak tedavi olarak değerlendirilmektedir. Maske uyum yönetimi, basınç titrasyonu, eş zamanlı bronkodilatör ve farmakolojik tedavi koordinasyonu deneyimli ekibimiz tarafından sağlanmaktadır. Solunum sıkıntısı yaşayan yakınlarınız için hızlı ve güvenli müdahale için Koru Hastanesi Anestezi ve Reanimasyon bölümümüze başvurabilirsiniz.