Yağ grefti ile meme rekonstrüksiyonu (lipofilling, autologous fat grafting), hastanın kendi yağ dokusunun aspire edilip işlenerek meme bölgesine enjekte edilmesi yoluyla volüm ve kontur restorasyonu sağlayan minimal invaziv bir tekniktir. Bu teknik 1980 lerde Coleman tarafından sistematize edilmiş, günümüzde mastektomi sonrası rekonstrüksiyonun ayrılmaz parçası haline gelmiştir. Hem primer rekonstrüksiyon yöntemi olarak hem de implant ya da flep rekonstrüksiyonları sonrası kontur düzeltme amacıyla kullanılır. ASPS verilerine göre yıllık 50.000 i aşkın meme yağ grefti uygulaması yapılmakta; mastektomi sonrası rekonstrüksiyon yapılan hastaların yüzde 60-70 inde en az bir yağ grefti seansı uygulanmaktadır. Türkiye plastik cerrahi pratiğinde bu sayı son 10 yılda dört katına çıkmıştır. Bu yazıda lipofilling tekniğinin acil müdahale gerektiren durumları, risk faktörleri, korunma yolları ve detaylı cerrahi yaklaşımları ele alınmaktadır.
Lipofilling Nedir? Patofizyoloji ve Mekanizma
Otolog yağ greftleme, donör bölgeden (genellikle karın, uyluk, kalça, flank) liposuction ile alınan yağ dokusunun santrifüj veya filtrasyon ile işlenip rezipient bölgeye küçük miktarlarda (mikrogreft, nanogreft) enjekte edilmesidir. Yağ hücreleri (adiposit) avasküler greft olarak alıcı bölgeye yerleştirildiğinde ilk 48-72 saat plazmatik imbibisyon ile beslenir, ardından inozkülasyon ve revaskülarizasyon süreci başlar. Yaklaşık yüzde 30-50 si rezorbe olur; yüzde 50-70 i kalıcı greft olarak yerleşir.
Yağ dokusunun greft viabilitesini artıran faktörler:
- Düşük negatif basınçla atravmatik aspirasyon
- Mikrogreft tekniği (her geçişte 0,1 ml den az)
- Yağ dokusunun nemli ortamda saklanması
- Düşük volümlü, multipl tüneller halinde enjeksiyon
- Coleman teknolojisi: 3000 rpm de 3 dakika santrifüj
- SVF (Stromal Vascular Fraction) ve adipoz kök hücre zenginleştirilmesi
- Aşırı volüm enjeksiyonundan kaçınma (fat hill konsepti)
BRAVA Sistemi ile Eksternal Genişletme
BRAVA, eksternal vakum cihazıdır; preoperatif 4 hafta süreyle günde 10 saat kullanılarak meme cilt envelope u genişletilir, kapiller damarlanma artırılır ve graft alma kapasitesi yüzde 50-100 yükseltilir. Khouri tarafından geliştirilen bu yaklaşım büyük volümlü lipofilling vakalarında graft sağkalımını artırır.
Endikasyonlar ve Risk Faktörleri
Lipofilling aşağıdaki klinik durumlarda kullanılır:
- Lumpektomi/segmentektomi sonrası kontur defekti onarımı
- Mastektomi sonrası primer rekonstrüksiyon (multi-seans)
- İmplant rekonstrüksiyonu sonrası kontur düzeltme (üst pol dolgunluğu, ripple kapatma)
- Flep rekonstrüksiyonu sonrası volüm artışı ve kontur düzeltme
- Radyoterapi sonrası fibrozis ve cilt zedelenmesinin iyileştirilmesi (lipo-rejenerasyon)
- Asimetrik meme rekonstrüksiyonunda volüm dengeleme
- Tubular meme deformitesi düzeltmesi
- Pectus excavatum ve göğüs duvarı kontur defektleri
- Poland sendromu
- Konjenital meme asimetrisi
- Profilaktik mastektomi sonrası nipple-sparing rekonstrüksiyon
Risk faktörleri ve göreceli kontrendikasyonlar:
- Yetersiz donör bölge yağ dokusu (BKİ 19 altı)
- Aktif onkolojik takip: Lokal nüks açısından dikkat gerekir, ancak modern çalışmalar nüks artışı göstermemiştir
- Aktif sigara kullanımı: Yağ nekrozu riski artar
- Diyabet
- Pıhtılaşma bozuklukları
- Aktif meme enfeksiyonu
- Önceden mastektomi flebinde radyasyon nekrozu
- Realistik olmayan beklentiler (tek seansta tam volüm)
Klinik Bulgular
Lipofilling adayı hastalar genellikle aşağıdaki bulgularla başvurur:
- Mastektomi/lumpektomi sonrası kontur defekti
- İmplant rekonstrüksiyonu sonrası ripple, üst pol boşalması
- Flep rekonstrüksiyonu sonrası asimetri
- Radyoterapi sonrası cilt sertliği, fibrozis
- Skar adheransları
- Volüm yetersizliği
- Kontur düzensizlikleri
- Donör bölgede yeterli yağ dokusu
- Beden imajı bozukluğu
Tanı ve Preoperatif Değerlendirme
- Onkolojik takip: Mamografi, USG, MRG ile rekürrens kontrolü
- Donör bölge değerlendirmesi: Karın, uyluk, kalça yağ dokusu pinch testi
- Tam kan sayımı, biyokimya, koagülasyon
- EKG, akciğer grafisi (gerekirse)
- Anestezi konsültasyonu
- Standardize klinik fotoğraflama
- 3D meme görüntüleme (volüm hesaplaması)
- Hasta beklentileri ve multi-seans planlamasının açıklanması
- BRAVA sistemi kullanım planı (büyük volüm gerekiyorsa)
- Onkolojik onam (lokal nüks açısından)
Ayırıcı Tanı ve Alternatif Yaklaşımlar
- İmplant rekonstrüksiyon: Hızlı, tek seansta volüm; ancak doğal değil
- DIEP/TRAM flap: Otolog flep rekonstrüksiyonu, tek seansta tam volüm
- Latissimus dorsi flap: Otolog kas-cilt flebi
- Hibrit rekonstrüksiyon: İmplant + lipofilling, flap + lipofilling
- Doku genişletici + implant: Klasik iki aşamalı yaklaşım
- BRAVA + lipofilling: Total breast reconstruction by fat alone, multi-seans
- SVF/ASC zenginleştirilmiş yağ grefti: Modern yaklaşım, graft sağkalımı yüksek
- PRP ile zenginleştirilmiş yağ grefti
- Mikrocerrahi flep + lipofilling: En karmaşık vakalarda
- Eksternal protez kullanımı (cerrahi olmayan)
Cerrahi Teknik ve Anestezi
Lipofilling genel anestezi veya derin sedasyon altında yapılır. Operasyon süresi seansa ve volüme göre 1-3 saat arasıdır.
Donör Bölge Liposuction
Donör alanlar tümesan solüsyonu (1 litre serum fizyolojik içinde 1 mg adrenalin ve 50 ml lidokain %1) ile infiltre edilir. 2-3 mm lik insizyonlardan 3-4 mm çaplı küt kanül ile düşük negatif basınç altında atravmatik aspirasyon yapılır. PAL veya manuel aspirasyon yapılabilir; VASER kullanılırsa amplitüd düşük tutulmalıdır (yağ hücresine zarar vermemek için).
Yağın İşlenmesi
Aspire edilen yağ Coleman tekniğine göre 3000 rpm de 3 dakika santrifüj edilir; üstte yağlı asit (atılır), ortada saf yağ (kullanılır), altta tümesan ve kan (atılır) tabakaları ayrışır. Alternatif olarak kapalı sistem işleme cihazları (Revolve, Puregraft) kullanılabilir; bunlar daha az manipülasyon ve kontaminasyon riski sağlar.
Enjeksiyon
2 mm çaplı küt uçlu kanüller kullanılır. Multipl küçük insizyonlardan giriş yapılır. Mikrogreft tekniği ile her geçişte 0,1 ml den az yağ enjekte edilir. Subkütan, intermüsküler, intermammar ve subglandüler katmanlara fanwise paternde dağıtılır. Tek seansta enjekte edilen volüm rezipient bölge kapasitesini aşmamalıdır; aşırı volüm yağ nekrozuna yol açar. Genellikle 100-400 ml tek seansta enjekte edilir; total rekonstrüksiyon için 3-5 seans gerekebilir, 3-6 ay arayla yapılır.
Komplikasyonlar
Lipofilling komplikasyon oranı düşüktür (yüzde 5-12):
- Yağ nekrozu: Yüzde 5-15, palpe edilebilir kitleler oluşturur, bazen radyolojik takipte kalsifikasyon olarak görülür
- Yağ kistleri: Yüzde 5-10, sıvı dolu kistler, USG ile takip
- Greft rezorpsiyonu: Yüzde 30-50 (beklenir; ek seans gerektirir)
- Enfeksiyon: Yüzde 1-2
- Hematom: Yüzde 1-2
- Donör bölge kontur düzensizliği: Yüzde 5
- Asimetri: Yüzde 8-10
- Kalsifikasyon (radyolojik): Yüzde 7-10, BIRADS 2 olarak benign sınıflandırılır ancak takip gerekir
- Yağ embolisi: Çok nadir, yüzde 0,01 in altında, intravasküler enjeksiyondan kaçınılmalı
- Onkolojik nüks endişesi: Modern çalışmalarda artmış nüks gösterilmemiştir
- Pneumothorax (intratorasik enjeksiyon): Çok nadir
Korunma Yolları ve Ameliyat Sonrası Bakım
- Genellikle ayaktan veya 1 gece yatışla taburcu
- Antibiyotik profilaksisi: Tek doz IV, 5 gün oral
- Analjezi: Parasetamol 1 g/6 saat
- Donör bölge kompresyon giysisi: 4-6 hafta
- Rezipient bölge: İlk 4 hafta basınçtan korunmalı (sutyen baskısı sınırlandırılır), wireless veya yumuşak sutyen önerilir
- BRAVA postop kullanımı: Khouri protokolünde 2 hafta süreyle
- Aktivite: İlk 1 hafta hafif aktivite, 2 hafta sonra normal aktivite, 4 hafta üzeri tam egzersiz
- Sigara/alkol: 4 hafta yasak
- Yara bakımı: İlk 5 gün su değdirilmez
- Beslenme: Yeterli protein, yeterli kalori (kilo kaybı greft sağkalımını azaltır)
- Kontrol vizitleri: 1, 4, 12. hafta ve 6. ay; final volüm 4-6. ayda netleşir
- Onkolojik takip: Yıllık mamografi ve USG sürdürülmeli; lipofilling sonrası kalsifikasyon-malign lezyon ayrımı için ileri görüntüleme gerekebilir
- Multipl seans planlaması: Hasta ile preoperatif olarak net konuşulmalı
Ne Zaman Doktora Başvurulmalı?
Postoperatif dönemde aşağıdaki bulguların gözlenmesi halinde derhal başvurulmalıdır:
- Memede ani başlayan, büyüyen şişlik (yağ nekrozu sıvılaşması veya hematom)
- 38 derece üzeri ateş
- Yara yerinden pürülan akıntı
- Memede ısı artışı, eritem (selülit)
- Memede sertleşmiş büyük palpe edilebilir kitle
- Tek taraflı bacakta şişlik (DVT)
- Nefes darlığı, plöritik ağrı (PE)
- Şuur değişikliği, ani göğüs ağrısı, hemoptizi (yağ embolisi şüphesi)
- Donör bölgede aşırı şişlik, ağrı veya kontur düzensizliği
- Yeni başlayan veya değişen meme kitlesi (uzun dönemde, onkolojik takip)
- Aşırı kanama
Yağ grefti ile meme rekonstrüksiyonu, modern plastik cerrahide otolog rejeneratif yaklaşımın temel taşıdır. Doğal his ve görünüm sağlaması, donör bölgede aynı zamanda kontur düzeltmesi yapılması, multi-seans esnekliği ve düşük komplikasyon profili en önemli avantajlarıdır. 5 yıllık takip çalışmalarında hasta memnuniyeti yüzde 85-92 arasındadır. Ancak multipl seans gerektirmesi ve graft rezorpsiyonu beklentilerin doğru yönetilmesini zorunlu kılar. Onkolojik güvenlik açısından son 15 yılın geniş çalışmaları lokal nüks artışı göstermemiştir; ancak yıllık görüntüleme takibi sürdürülmelidir.
Koru Hastanesi Plastik Cerrahi bölümünde uzman hekimlerimiz, lipofilling tekniğini Coleman protokolü, kapalı sistem işleme, BRAVA destekli rekonstrüksiyon ve SVF zenginleştirme ile uluslararası standartlarda uygulamaktadır. Mastektomi sonrası kontur düzeltme veya total rekonstrüksiyon planlaması için multidisipliner değerlendirme sunulmaktadır.
