Doku genişletici (tissue expander) ile iki aşamalı meme rekonstrüksiyonu, mastektomi sonrası en sık tercih edilen rekonstrüksiyon yöntemlerinden biridir. Bu yaklaşımda ilk aşamada cilt altına yerleştirilen genişletilebilir bir balon (tissue expander) haftalık serum fizyolojik enjeksiyonlarıyla şişirilerek cilt envelope u genişletilir; yeterli volüme ulaşıldığında ikinci aşamada genişletici çıkarılarak yerine kalıcı silikon implant yerleştirilir. İlk kez 1976 da Radovan tarafından meme rekonstrüksiyonu için tanımlanmış, günümüzde ASPS verilerine göre tüm meme rekonstrüksiyonlarının yaklaşık yüzde 70-75 ini oluşturmaktadır. Türkiye plastik cerrahi pratiğinde yıllık 8000 i aşkın iki aşamalı implant rekonstrüksiyonu yapılmaktadır. Meme kanseri sonrası rekonstrüksiyon talebi yıllar içinde artmakta; mastektomi yapılan hastaların yüzde 35-40 ı immediate veya geç dönem rekonstrüksiyona başvurmaktadır. Bu yazıda doku genişletici tabanlı iki aşamalı rekonstrüksiyonun cerrahi adımları, sonuçları ve komplikasyonları detaylı biçimde ele alınmaktadır.
Doku Genişletici Nedir? Anatomi ve Fizyoloji
Tissue expander, silikon elastomer kabuk içinde serum fizyolojik bulunduran, integral veya remote port aracılığıyla seri enjeksiyonlarla şişirilebilen bir cihazdır. Yaygın kullanılan modeller arasında Mentor CPX, Allergan Natrelle 133 ve Sientra serileri yer alır. Tipik olarak 250-800 ml hacme genişleyebilir; anatomik (gözyaşı şekli) veya yuvarlak formda mevcuttur.
Doku genişletme prensibi mekanobiyolojiye dayanır: kontrollü gerilim altında epidermal hücreler proliferasyona girer, dermal kollajen yeniden modellenir ve kapiller damarlanma artar. Bu süreç biological creep ve mechanical creep olmak üzere iki mekanizma içerir. Hayvan ve insan çalışmalarında genişletilen cilt yüzeyinin yüzde 30-100 oranında kalıcı genişleme gösterdiği gösterilmiştir.
Cep Düzlemleri
Doku genişletici aşağıdaki düzlemlere yerleştirilebilir:
- Submüsküler (tam altı): Pektoralis major kası altında; klasik yaklaşım
- Dual plane: Üst kısım submüsküler, alt kısım subglandüler — günümüzde sıklıkla ADM (Asellüler dermal matriks) ile birlikte uygulanır
- Prepectoral: Pektoral kasın üzerinde, ADM ile sarılı; son yıllarda popülerlik kazanan modern yaklaşım — kas ağrısı ve hareket bozukluğu (animation deformity) yoktur
ADM (Asellüler Dermal Matriks): İnsan veya domuz dermisinden hücreleri uzaklaştırılarak elde edilen biyolojik matriks; AlloDerm, FlexHD, SurgiMend gibi ürünler kullanılır. Cilt envelope alt yarısını destekler ve doğal inframammar oluk oluşturur.
Endikasyonlar ve Risk Faktörleri
Doku genişletici tabanlı rekonstrüksiyon aşağıdaki klinik durumlarda endikedir:
- Mastektomi sonrası immediate rekonstrüksiyon (nipple-sparing, skin-sparing, total mastektomi)
- Geç dönem rekonstrüksiyon
- Otolog flep istemeyen veya uygun olmayan hastalar
- Bilateral rekonstrüksiyon
- İnce hastalar (yetersiz donör doku)
- Mikrocerrahi imkanı olmayan merkezler
- Profilaktik mastektomi (BRCA mutasyon taşıyıcıları)
- Kısa cerrahi süreyi tercih eden hastalar
- Asimetrik rekonstrüksiyon (tek taraflı)
- Önceden başarısız flep rekonstrüksiyonu salvage
Risk faktörleri ve göreceli kontrendikasyonlar:
- Önceki radyoterapi: Major komplikasyon riski 2-3 kat artar (kapsüler kontraktür, ekstrüzyon, enfeksiyon)
- Adjuvan radyoterapi planı: Postmastektomi radyoterapi planlanan hastalarda otolog rekonstrüksiyon tercih edilir
- Aktif sigara kullanımı: Cilt nekrozu ve mastektomi flep nekrozu riski 4-5 kat artar
- BKİ 30 üzeri obezite
- Diyabet (HbA1c %7,5 üzeri)
- Aktif meme cilt enfeksiyonu
- İmmun supresyon
- Pıhtılaşma bozuklukları
- Otoimmün hastalıklar (göreceli)
- Önceki kapsüler kontraktür Baker IV
- Ciddi cilt-yumuşak doku defekti
Klinik Bulgular
Doku genişletici rekonstrüksiyonu için aday hastalar şu klinik özelliklerle başvurur:
- Tek veya bilateral mastektomi öyküsü/planı
- Göğüs duvarı düzleşmesi
- Mastektomi flebi ince ve gergin
- Asimetri
- Beden imajı bozukluğu
- Sutyen kullanımında zorluk
- Cilt envelope yetersizliği
- Skar dokusu, fibrozis
- Postür değişiklikleri
Tanı ve Preoperatif Değerlendirme
- Onkolojik konsültasyon: Adjuvan tedavi planı, radyoterapi gerekliliği
- Radyolojik görüntüleme: Mastektomi flap kalitesi değerlendirmesi
- SPY/ICG anjiografi: İntraoperatif mastektomi flebi perfüzyonu
- Tam kan sayımı, biyokimya, koagülasyon
- EKG, akciğer grafisi
- Anestezi konsültasyonu
- Standardize klinik fotoğraflama
- Göğüs duvarı ölçümleri: Base width, üst pol pinch, inferior pole pinch, sternal notch-IMF mesafesi
- İmplant boyutu planlaması
- Hasta beklentileri ve realistik bilgilendirme
Ayırıcı Tanı ve Alternatif Yaklaşımlar
- Tek aşamalı (direkt-implant): Yeterli mastektomi flebi olan ve nipple-sparing mastektomi geçiren hastalarda; tek seansta kalıcı implant yerleştirilir
- Otolog flep rekonstrüksiyonu: DIEP, TRAM, latissimus dorsi vb.
- Hibrit rekonstrüksiyon: İmplant + otolog flep (özellikle latissimus dorsi)
- Yağ grefti rekonstrüksiyonu: Multi-seans, küçük volümler
- Geç dönem rekonstrüksiyon: Adjuvan tedavi sonrası
- BREAST-Q skorlamasına göre konservatif yaklaşım: Bazı hastalar rekonstrüksiyon yerine eksternal protez tercih eder
- ADM olmadan klasik submüsküler yaklaşım: Maliyet düşürür ancak doğal kontur daha zordur
- Prepectoral ADM-li rekonstrüksiyon: Modern yaklaşım, kas ağrısı ve animasyon deformitesi yoktur
Cerrahi Teknik ve Anestezi
Birinci Aşama: Genişletici Yerleştirme
Genel anestezi altında genellikle mastektomi ile aynı seansta (immediate) yapılır. Cerrahi süre 1,5-2,5 saattir. Mastektomi sonrası göğüs duvarı değerlendirilir. Pektoralis major kası lateral kenardan eleve edilir (submüsküler/dual plane yaklaşımda). Prepectoral yaklaşımda cep direkt cilt altında oluşturulur. ADM kullanılıyorsa cebin alt yarısını destekler.
Triple antibiyotik solüsyonu (basitrasin, sefazolin, gentamisin) ile cep yıkanır. Genişletici Keller funnel veya no-touch tekniği ile yerleştirilir. İntraoperatif olarak 100-300 ml serum fizyolojik ile başlangıç doluluğu sağlanır (cilt envelope toleransına göre). Cilt katmanlar halinde kapatılır; 10F dren yerleştirilir. Cerrahi sutyen ile sonlandırılır.
Genişletme Süreci
Postop 2-3. haftada genişletme başlar. Haftada veya 2 haftada bir 50-100 ml serum fizyolojik enjeksiyonu yapılır; toplam genişleme süreci 2-4 ay sürer. Hedef volüm tamamlandığında 1-3 ay daha cilt envelope un olgunlaşması beklenir. Radyoterapi planlanan hastalarda genişletme tamamlandıktan sonra radyoterapi verilir; ardından implant değişimi yapılır.
İkinci Aşama: İmplant Değişimi
Genel anestezi altında 1-1,5 saatlik bir ikinci ameliyatta genişletici çıkarılır, kalıcı silikon implant yerleştirilir. Bu aşamada kapsülotomi (kapsülün açılması) yapılarak alt pol expansion ı sağlanır; gerekirse kapsülektomi (kapsül çıkarımı) yapılır. Yeni inframammar oluk şekillendirilir. Yağ grefti ile kontur düzeltmesi sıklıkla bu aşamada eklenir.
Üçüncü Aşama: Meme Başı ve Areola Rekonstrüksiyonu
İmplant değişiminden 3-6 ay sonra meme başı rekonstrüksiyonu (CV flap, skate flap, star flap) ve areola dövmesi yapılır.
Komplikasyonlar
İki aşamalı doku genişletici rekonstrüksiyonunda komplikasyon oranı yüzde 20-35 arasıdır:
- Mastektomi flap nekrozu: Yüzde 8-15, sigara içenlerde 3 kat artar
- Enfeksiyon: Yüzde 5-15 (immediate vakalarda yüksek), implant çıkarılması gerekebilir
- Hematom: Yüzde 2-5
- Seroma: Yüzde 5-10
- Genişletici ekstrüzyonu: Yüzde 2-7
- Genişletici sızıntısı: Yüzde 1-3
- Kapsüler kontraktür Baker III-IV: 5 yılda yüzde 10-20, radyoterapi sonrası yüzde 30-50
- Asimetri: Yüzde 15-20
- Animasyon deformitesi: Submüsküler yerleşimde yüzde 30-50, prepectoral yerleşimde minimal
- İmplant rüptürü: 10 yılda yüzde 5-10
- BIA-ALCL: Tekstüre implantlarda nadir lenfoma riski
- BIA-SCC: Daha nadir skuamöz hücreli karsinom
- Ripple/dalgalanma: Yüzde 10-15, ince ciltte daha sık
- Geç enfeksiyon ve biofilm
- Tromboembolizm: Yüzde 0,5-1
- Genişletici migrasyonu
- İnframammar oluk düzensizliği
Korunma Yolları ve Ameliyat Sonrası Bakım
- İlk 24 saat hastane gözlemi
- Antibiyotik profilaksisi: Sefazolin 2 g IV preoperatif, 24 saat IV, 7-10 gün oral
- Tromboprofilaksi: Enoksaparin 40 mg/gün 7-10 gün
- Drenaj: 5-10 gün, debi 30 ml altına inince çekilir
- Cerrahi sutyen: 6-8 hafta
- İlk 7 gün su değdirilmez
- Skar bakımı: Silikon 6-12 ay
- Aktivite: İlk 2 hafta tam istirahat, hafif aktivite 4 hafta sonra, kardiyo egzersizi 6 hafta sonra
- Kol abduksiyonu: İlk 2 hafta 90 derece üzeri yasak
- Ağır kaldırma: 8 hafta yasak
- Sigara/alkol: 8 hafta yasak
- Beslenme: Yüksek protein, vitamin C, çinko
- Genişletme protokolü: Postop 3. hafta başlar, haftalık veya 2 haftada bir 50-100 ml serum fizyolojik enjeksiyonu, hedefe ulaşınca 3 ay olgunlaşma süresi
- Radyoterapi planı: Hedef volüme ulaşıldıktan sonra verilir, ardından 6 ay-1 yıl beklenip implant değişimi yapılır
- Kontrol vizitleri: 1, 4, 12. hafta ve 6, 12, 24. ay; 5 yıl sonra rüptür için MRG
Ne Zaman Doktora Başvurulmalı?
- Ani şişlik veya hematom
- Yara yerinde ayrılma, akıntı
- 38,5 derece üzeri ateş
- Memede ısı artışı, eritem (selülit veya implant enfeksiyonu)
- Cilt nekrozu, siyahlaşma
- Genişleticide görünür şekil değişikliği veya port problemi
- Tek taraflı bacakta şişlik (DVT)
- Nefes darlığı (PE)
- İmplantta ani volüm değişikliği (rüptür)
- İmplantta ağrı, sertlik (kapsüler kontraktür gelişimi)
- İmplant pozisyon değişikliği
- Memede yeni kitle veya seroma (geç dönem BIA-ALCL açısından dikkatli olunmalı)
Doku genişletici tabanlı iki aşamalı meme rekonstrüksiyonu, meme rekonstrüksiyon pratiğinin temelini oluşturan, etkili ve güvenilir bir yöntemdir. Modern ADM kullanımı ve prepectoral yaklaşımlar ile sonuçlar belirgin biçimde iyileşmiştir. 5 yıllık takip çalışmalarında hasta memnuniyeti yüzde 75-85 arasındadır. Avantajları arasında kısa cerrahi süre, multipl seansa rağmen kümülatif olarak otolog rekonstrüksiyona göre daha kısa total iyileşme süresi, otolog donör saha morbiditesi olmaması ve volüm ayarlanabilirliği yer alır. Dezavantajları kapsüler kontraktür, ekstrüzyon ve revizyon ihtiyacıdır.
Koru Hastanesi Plastik Cerrahi bölümünde uzman hekimlerimiz, doku genişletici tabanlı iki aşamalı rekonstrüksiyon dahil tüm modern meme rekonstrüksiyon tekniklerini ADM, ICG anjiografi ve prepectoral yaklaşımlar ile uluslararası standartlarda gerçekleştirmektedir. Mastektomi sonrası size uygun rekonstrüksiyon yönteminin belirlenmesi için multidisipliner değerlendirme sunulmaktadır.
