Maksillofasiyal travma onarımı kimlere uygulanır sorusu, plastik cerrahi ve oral-maksillofasiyal cerrahinin temel hasta seçimi prensiplerini ortaya koyar. Yüz iskeletini ve yumuşak dokularını etkileyen travmalar, basit nazal kemik kırıklarından karmaşık panfasiyal kırıklara kadar geniş bir yelpazede prezente olabilir. Hasta seçimi; travmanın şiddetine, yaşa, eşlik eden komorbiditelere, hava yolu durumuna, fonksiyonel ve estetik beklentilere göre yapılır. Yıllık dünya genelinde 4-5 milyon maksillofasiyal travma olgusu bildirilmekte olup, bunların yaklaşık üçte birinde cerrahi onarım gerekir.
Maksillofasiyal travma epidemiyolojisinde erkek/kadın oranı yaklaşık 3-4:1''dir. En sık etkilenen yaş grubu 20-40 yaş arası genç erişkinlerdir. Türkiye''de yıllık 100 binin üzerinde maksillofasiyal travma olgusu hastane bazlı verilerden bildirilmektedir. Etiyolojide motorlu araç kazaları (yüzde 35-45), düşmeler (yüzde 20-25), fiziksel saldırılar (yüzde 15-20), sportif yaralanmalar (yüzde 5-10), iş kazaları (yüzde 10-15) ve ateşli silah yaralanmaları (yüzde 1-5) yer alır. Pediyatrik popülasyonda düşmeler ve sportif yaralanmalar baskınken, geriatrik popülasyonda düşmeler ve trafik kazaları öne çıkar. Anatomik dağılımda mandibula yüzde 30-50, nazal kemik yüzde 30-40, ZMC yüzde 20-30, orbital duvarlar yüzde 15-25, maksilla (Le Fort) yüzde 10-20, frontal sinüs yüzde 5-10 oranında etkilenir.
Maksillofasiyal Travma Onarımı Kimlere Uygulanır?
Maksillofasiyal travma onarımı, yer değiştirmiş veya fonksiyonel açıdan kabul edilemez kırıkları olan tüm hastalara uygulanır. Hasta seçimi yaş, kırık tipi, yer değiştirme miktarı, oklüzyon, fonksiyonel ve estetik etkiler, eşlik eden yaralanmalar ve hasta tercihine göre yapılır. Yer değiştirmemiş, stabil ve fonksiyonel açıdan iyi tolere edilen kırıklar konservatif olarak izlenebilir; ancak bu olgular dikkatle seçilmeli ve takip edilmelidir.
Cerrahi adaylar arasında yer değiştirmiş zigoma kırığı, mandibula kırığı, Le Fort tipi orta yüz kırıkları, NOE (nasoorbitoethmoidal) kırığı, frontal sinüs kırığı, orbital blow-out kırığı (büyük defekt veya kas inkarserasyonu ile), karmaşık panfasiyal kırıklar yer alır. Ayrıca yumuşak doku yaralanmaları (yüz laserasyonları, avülsiyonlar, nöral ve damarsal yaralanmalar) cerrahi onarım gerektirir.
Pediyatrik hasta yönetiminde özel dikkat gerekir. Çocuklarda kemik elastikiyeti nedeniyle "greenstick" kırıklar daha sıktır ve konservatif tedavi seçenekleri daha geniştir. Ancak trapdoor blow-out kırığı, kondiler kırık (fasiyal asimetri ve büyüme bozukluğu riski) ve dental travma gibi olgularda erken cerrahi gerekir. Geriatrik hastalarda kemik kalitesi azalmış olduğundan rijit fiksasyon ve kilitli plate sistemleri tercih edilir.
Patofizyolojik Temeller ve Yaş Faktörü
Yüz kemikleri, vertikal ve horizontal "buttress" sistemleriyle desteklenir. Vertikal buttresler: nasomaxillary (medial), zygomaticomaxillary (lateral), pterygomaxillary (posterior). Horizontal buttresler: superior orbital rim, infraorbital rim, alveolar process, hard palate. Travma sonrası bu buttress sistemleri etkilenir; rekonstrüksiyonun ana hedefi bu yapıların yeniden kurulması ve fiksasyonudur. Yaş, kemik kalitesi, beslenme, sigara ve sistemik durum kemik iyileşmesini etkiler.
Endikasyonlar ve Risk Faktörleri
Maksillofasiyal travma onarımının endikasyonları arasında belirgin yer değiştirmiş kırıklar (3 mm üzeri), oklüzyon bozukluğu, fonksiyonel sorunlar (yutma, çiğneme, konuşma, görme, hava yolu), estetik bozukluklar (yüz simetrisi kaybı, malar projeksiyon kaybı, enoftalmus, telekantus), açık kırıklar, açık yumuşak doku yaralanmaları yer alır.
Risk faktörleri arasında ileri yaş, kontrolsüz diyabet, sigara, immünsüpresyon, kötü beslenme, antikoagülan kullanımı, eşlik eden ciddi sistemik yaralanmalar (kafa travması, göğüs ve abdomen yaralanmaları, ekstremite kırıkları), şok, hava yolu sorunları yer alır. Hastalar Trauma Center protokolüyle değerlendirilmeli; ATLS prensipleri uygulanmalıdır. Beyin BT, servikal omurga BT, göğüs BT, abdomen BT (FAST) eşlik eden ciddi yaralanmaları taramak için yapılır.
Sigara mikrosirkülasyonu olumsuz etkiler, plak ekspozisyonu, fistül, enfeksiyon ve kaynamama riskini iki ile dört kat artırır; ameliyat öncesi en az 4 hafta sigarasız dönem önerilir. Diyabet HbA1c yüzde 8 üzeri olduğunda osteomiyelit ve plak yetmezlik riskini artırır. Antikoagülan kullanan hastalarda preoperatif INR değeri 1,5 altında olmalıdır.
Klinik Bulgular ve Hasta Değerlendirmesi
Maksillofasiyal travmada klinik bulgular kırık tipi ve lokalizasyonuna göre değişir. Genel bulgular arasında ödem, ekimoz, ağrı, kanama, palpable krepitasyon, step deformite, asimetri, oklüzyon bozukluğu yer alır. Spesifik bulgular: nazal kırıkta deformite ve epistaksis; zigoma kırığında malar düzleşme ve infraorbital parestezi; orbital kırıkta diplopi, enoftalmus, alt motilite kısıtlılığı; mandibula kırığında oklüzyon bozukluğu, trismus, sublingual hematom; Le Fort kırıklarında "floating maxilla", anterior open bite, midface mobility görülür.
Hastanın tüm yüz iskeleti palpasyonla değerlendirilir; eşlik eden kırıklar ve yumuşak doku yaralanmaları araştırılır. Servikal omurga yaralanması mutlaka taranmalı (klinik şüphe varsa C-collar yerleştirilir). Hava yolu, solunum, dolaşım kontrolü öncelikli olarak yapılır. Glasgow Koma Skalası (GKS), pupiller refleks, fokal nörolojik defisit değerlendirilir.
Görme keskinliği, ekstraokuler hareketler, palpebral simetri, lakrimal sistem fonksiyonu göz hekimince değerlendirilmelidir. Diş muayenesi yapılır; gevşek dişler, fraktür dişler not edilir. Ağız açıklığı (intercisal mesafe) ölçülür. Anterior rinoskopi ile septum hematomu, mukozal yaralanma, kanama kaynağı belirlenir. BOS sızıntısı (rinoreyi veya otoreyi) şüphesi varsa berrak akıntı testi yapılır; halo bulgusu BOS sızıntısını gösterir.
Tanı, Görüntüleme ve Hasta Hazırlığı
Tanı klinik muayene ve radyografik görüntülemeyle konur. İnce kesit yüz BT (1-2 mm, koronal, sagittal, üç boyutlu rekonstrüksiyon) altın standart tanı yöntemidir. BT, kırık çizgilerini, yer değiştirmeyi, eşlik eden kırıkları, hava yolu durumunu detaylı gösterir. Üç boyutlu rekonstrüksiyon cerrahi planlama için kritiktir.
Manyetik rezonans görüntüleme (MR), yumuşak doku detayları (ekstraokuler kaslar, optik sinir, intracranial yapılar) için BT''ye ek olarak yapılabilir. Sanal cerrahi planlama (VSP) modern uygulamada artan oranda kullanılmakta; preoperatif osteotomi planlanır, plate konturu önceden belirlenir, üç boyutlu basılı kesi rehberi cerrahi hassasiyeti artırır. Üç boyutlu basılı kişiselleştirilmiş titanyum plate (PSI) karmaşık olgularda yararlıdır.
Preoperatif hazırlık aşamasında multidisipliner ekip (plastik cerrahi, maksillofasiyal cerrah, kulak burun boğaz, beyin cerrahisi, göz hastalıkları, diş hekimliği, anestezi, yoğun bakım) konsültasyonu alınır. Antikoagülan ilaçlar düzenlenir; INR optimize edilir. Hava yolu güvenliği için trakeotomi planlaması yapılır. Diş muayenesi ve gerekirse kırık alanındaki gevşek veya hasarlı dişlerin çekimi yapılır.
Ayırıcı Tanı: Cerrahi Yaklaşımlar
Maksillofasiyal travma onarımında cerrahi yaklaşımlar kırık tipine göre değişir:
- İntraoral yaklaşımlar: Maksiller gingivobukkal sulkus (Le Fort I, anterior maksilla), mandibuler gingivobukkal sulkus (mandibula).
- Periorbital yaklaşımlar: Subsiliyer (alt göz kapağı transkutan), transkonjonktival (modern altın standart), lateral kaş veya supratarsal (zygomaticofrontal sutur).
- Submandibuler yaklaşımlar: Risdon (mandibula angulus, ramus), retromandibuler Hinds (subkondiler).
- Kapsamlı yaklaşımlar: Hemikoronal veya bikoronal (frontal sinüs, NOE, zygomatic arch), preauriküler (kondiler), endoskopik (subkondiler, medial duvar).
- Direkt yaklaşımlar: Preexisting laserasyon, açık yara olduğunda.
Yumuşak doku yaralanmalarında titiz primer onarım (dermal sütür, atravmatik teknik, müsküler katmanların ayrı kapatılması) önemlidir. Vasküler ve nöral yaralanmalar mikrocerrahi onarım gerektirir. Avülsiyon yaralanmaları (özellikle ear, lip, nose) replantasyon veya rekonstrüksiyon planlaması gerektirir.
Fiksasyon stratejileri: titanyum mini plak ve vidalar (1,3 mm, 1,5 mm, 2,0 mm), mikro plak, biyodegradable plate (PDS, PLA), titanyum mesh (orbital floor), kişiselleştirilmiş 3D basılı plate. Lokking plate sistemleri komminüt ve atrofik kırıklarda tercih edilir.
Cerrahi Teknik, Anestezi ve Dozaj Bilgileri
Genel anestezi standarttır; nazotrakeal entübasyon (kraniobazal kırık yoksa) veya orotrakeal entübasyon (submental geçiş ile) tercih edilir. Trakeotomi karmaşık olgularda planlanır. Hasta supin pozisyonda, baş hafif ekstansiyonda yatırılır. Cerrahi süre 2-8 saat arasındadır.
Cerrahi prensipler: önce mandibula stabilizasyonu (eşlik eden mandibula kırığı varsa), ardından IMF ile oklüzyon kurma, sonra orta yüz iskelet rekonstrüksiyonu (önce ZMC ve frontal buttress, sonra Le Fort I seviyesi). "Top-down, outside-in" prensibi modern yaklaşımda standarttır. Buttress sistemlerin yeniden kurulumu rekonstrüksiyon stratejisinin merkezini oluşturur.
İlk aşama IMF (interdental fiksasyon) uygulanmasıdır. Erichsen ark çubukları üst ve alt çene dişlerine 26-gauge ortodontik tel ile sabitlenir. Alternatif olarak IMF vidaları (4-6 vida) yerleştirilir. Maksillomandibular elastik bantlar ile preoperatif oklüzyon kurulur. IMF intraoperatif olarak gevşetilir; oklüzyon doğrulandıktan sonra plate ve vidalar sabitlenir.
Postoperatif analjezi paracetamol 1 g 6 saatte bir, gerekirse oral morfin 0,1 mg/kg veya tramadol 50 mg verilir. Antibiyotik profilaksisi sefazolin 2 g intraoperatif, ardından oral amoksisilin-klavulanat 1 g 12 saatte bir 7-10 gün uygulanır. Klorheksidin yüzde 0,12 gargara günde 3 kez 14 gün önerilir. Steroid (deksametazon 8 mg intravenöz, sonra 4 mg 6 saatte bir 24-48 saat) ödemi azaltmak için verilir.
Komplikasyonlar ve Yönetimi
Maksillofasiyal travma onarımında komplikasyonlar arasında erken dönemde hematom, enfeksiyon (yüzde 5-15), plak ekspozisyonu, yara dehisansı, hava yolu sorunları, BOS sızıntısı, retrobulber hemoraji, görme kaybı, sinüzit yer alır. Geç dönemde malunion, nonunion (yüzde 1-3), yüz asimetrisi, malar projeksiyon kaybı, palpebral asimetri, enoftalmus, plak migrasyonu, vida gevşekliği, kötü oklüzyon, TMJ disfonksiyonu, kötü skar, sinir parestezisi, lakrimal sistem sorunları görülebilir.
Sekonder revizyonlar yüzde 10-25 olguda gerekir. Plak ekspozisyonu yüzde 3-7 oranında bildirilmiş olup, sıklıkla intraoral plate ekspozisyonu görülür. BOS sızıntısı eşlik eden kribriform plate kırıklarında görülür ve genellikle konservatif tedavi (yatak istirahati, baş yüksek pozisyon, antibiyotik) ile düzelir; persistan ise endoskopik kapatma planlanır.
Korunma ve Postoperatif Bakım
Postoperatif yumuşak ve sıvı diyet 4-6 hafta önerilir; sert ısırma yasak. Ağız hijyeni klorheksidin gargara ile sürdürülür. Diş fırçalama yumuşak diş fırçası ile dikkatli yapılır. Sigara, kafein ve nikotin kesinlikle yasak. Soğuk kompres ilk 48 saat sürekli uygulanır. Baş yüksek pozisyon (45 derece) ödemi azaltır.
Burnu sümkürmek 4-6 hafta yasaktır (orbital amfizem ve sinüs enfeksiyonu riski). Saline sprey kullanılır. Erichsen ark çubukları veya MMF 0-6 hafta arası tutulur (rijit fiksasyon yapıldıysa intraoperatif sonrası gevşetilir). IMF gevşetildikten sonra ağız açıklığı egzersizi (parmak parmak ekzersizi, TheraBite gibi cihazlar) trismusu önlemek için başlatılır.
Yara bakımı oral mukozal alanda saline ile günlük temizlik. Sütür alımı oral mukozal alanda yoktur (vicryl emilen sütür). Eksternal sütür alımı 5-7. günde gerçekleşir. Skar bakımı (silikon jel üçüncü haftadan itibaren) ve güneş koruması (en az bir yıl) uygulanır.
Yıllık takip multidisipliner ekip (plastik cerrahi, maksillofasiyal cerrah, göz hastalıkları, kulak burun boğaz, diş hekimliği) tarafından yapılır. Plak çıkartma 6-12 ayda kemik kaynaması doğrulandığında değerlendirilir. Final estetik sonuç 6-12 ayda değerlendirilir.
Ne Zaman Doktora Başvurmalı?
Hasta, maksillofasiyal travma sonrası ileri yüz şişmesi, görme bozukluğu, çift görme, BOS rinoreyi (berrak burun akıntısı), oklüzyon bozukluğu, oral kanama, hava yolu sorunları, ileri ağrı, bilinç değişikliği fark ederse acil olarak başvurmalıdır.
Postoperatif dönemde ileri şişme, ağrı, ateş, akıntı, dikiş açılması, ağız içinde kabarık abse benzeri lezyon, oklüzyon bozukluğu, çene hareketinde ileri kısıtlılık, görme bozukluğu, yoğun kanama, BOS rinoreyi, solunum güçlüğü acil değerlendirme gerektirir.
Geç dönemde nonunion, plak ekspozisyonu, yüz asimetrisi, kötü oklüzyon, TMJ ağrısı veya disfonksiyonu, persistan parestezi, midface flatness uzun dönem takipte değerlendirilir. Sekonder revizyon veya ortognatik cerrahi 6-12 ay sonra planlanabilir.
Uzman Hekim Desteği
Maksillofasiyal travma onarımı, modern plastik cerrahi ve oral-maksillofasiyal cerrahinin önemli alanlarından biridir. Hasta seçimi, multidisipliner travma yönetimi, hava yolu güvenliği, doğru cerrahi planlama, buttress tabanlı rekonstrüksiyon ve postoperatif rehabilitasyon ile başarı oranı yüksek olur. Plastik cerrahi, maksillofasiyal cerrah, kulak burun boğaz, beyin cerrahisi, göz hastalıkları, diş hekimliği, anestezi ve fizik tedavi disiplinlerinin koordineli çalışması gerekir.
Koru Hastanesi Plastik Cerrahi bölümünde uzman hekimlerimiz, modern donanım ve disiplinler arası ekip desteğiyle maksillofasiyal travma onarımını başarıyla yürütmektedir. Hastalarımıza ayrıntılı klinik değerlendirme, ince kesit BT, üç boyutlu rekonstrüksiyon, sanal cerrahi planlama, kişiselleştirilmiş 3D basılı titanyum plate, uygun cerrahi yaklaşım, postoperatif yara ve diş bakımı, IMF takibi, ağız açıklığı egzersizi ve uzun dönem takip hizmeti sunulmaktadır. Maksillofasiyal travma kapsamında nazal, zigoma, orbital, mandibula, Le Fort, frontal sinüs ve panfasiyal kırıkları olan hastalarımızı estetik, fonksiyonel ve oklüzal rehabilitasyon hedefiyle değerlendirmekteyiz.
