Hemoroid hastalığı, anal kanalın (makat bölgesi) submukoza (mukoza altı tabaka) alanında yer alan vasküler (damarsal) yastıkçıkların gevşemesi, sarkması ve genişlemesiyle karakterize kronik bir hastalıktır. Bu anatomik yastıkçıklar, normal fizyolojide gaz ve gaita (büyük abdest) kontrolüne yardımcı olan, düz kas lifleri ve bağ dokusundan zengin yapılardır. Toplumda 50 yaş üzerindeki yetişkin nüfusun yaklaşık %50’si yaşamlarının en az bir döneminde hemoroid semptomları ile karşılaşmaktadır. Kronik kabızlık, uzun süre tuvalette oturma, gebelik, sedanter (hareketsiz) yaşam tarzı ve portal hipertansiyon (karaciğer içi basınç artışı) gibi faktörler, bu bölgedeki basıncı artırarak bağ dokusunun gevşemesine yol açar. Gevşeyen bağ dokusu nedeniyle damar yumakları anal kanaldan dışarıya doğru sarkar ve kanama, ağrı, şişlik, ıslaklık hissi ile kaşıntı gibi klinik belirtilere neden olur.
Hemoroid Hastalığının Evreleri ve Sınıflandırılması
Hemoroid hastalığı, anatomik yerleşimine göre internal (iç) ve external (dış) hemoroid olmak üzere iki ana gruba ayrılır. İnternal hemoroidler, rektum ile anal kanal arasındaki anatomik sınır olan linea dentata (dişli çizgi) hizasının üzerinde gelişir ve bu bölgede ağrı lifleri az olduğundan genellikle ağrısız kanamalarla seyreder. External hemoroidler ise linea dentata sınırının altında, ağrıya son derece duyarlı olan anoderm (makat derisi) tabakası altında gelişir ve tromboze (pıhtılaşmış) olduklarında şiddetli ağrıya yol açarlar. İnternal hemoroidler, hastalığın ilerleme derecesine göre Goligher Sınıflandırması kullanılarak dört klinik evreye ayrılır:
- Evre 1: Hemoroidal yastıkçıklar anal kanal dışına sarkmaz, yalnızca anoskopi (ışıklı muayene aleti) ile görülebilir ve ana semptom ağrısız rektal (makattan) kanamadır.
- Evre 2: Hemoroid memeleri defekasyon (büyük abdest yapma) esnasında ıkınma ile anal kanaldan dışarı sarkar, ancak işlem bittikten sonra kendiliğinden (spontan olarak) içeri geri döner.
- Evre 3: Hemoroid memeleri defekasyon veya fiziksel zorlanma ile dışarı sarkar ve ancak elle (manuel olarak) içeri itildiğinde anal kanal içine geri yerleştirilebilir.
- Evre 4: Hemoroid memeleri sürekli olarak anal kanal dışındadır, elle içeri itilemez ve sıklıkla strangülasyon (boğulma) ile tromboz (pıhtılaşma) riski taşır.
Lazerle Hemoroid Ameliyatı (LHP) Nedir?
Lazerle Hemoroid Ameliyatı (LHP - Laser Hemorrhoidoplasty), internal hemoroid paketlerinin cerrahi olarak kesilip çıkarılması yerine, lazer enerjisi kullanılarak içeriden büzüştürülmesi esasına dayanan minimal invaziv (en az düzeyde cerrahi hasar veren) bir tedavi yöntemidir. Bu yöntemde, anal kanalın hassas dokularına ve sfinkter (makat büzücü kasları) mekanizmasına zarar vermeden doğrudan hemoroid memesinin içine odaklanılır. LHP tekniğinde genellikle 1470 nanometre (nm) dalga boyuna sahip diyot lazer cihazları ve özel radyal (ışığı çevreye yayan) fiber optik problar kullanılır. 1470 nm dalga boyu, dokudaki su ve oksihemoglobin (oksijen taşıyan kan hücresi) molekülleri tarafından yüksek düzeyde absorbe edilir (emilir). Bu emilim sayesinde lazer enerjisi, çevre dokularda kontrolsüz ısı yayılımına yol açmadan sadece hedeflenen hemoroid dokusunda lokalize (sınırlı) bir termal (ısısal) hasar meydana getirir.
Lazer Enerjisinin Etki Mekanizması ve Fotokoagülasyon
Lazerle hemoroid tedavisinin temel etki mekanizması, fotokoagülasyon (ışık enerjisiyle dokunun pıhtılaşması) ve interstisyel lazer koagülasyonu (doku içi ısı etkisiyle büzülme) prensiplerine dayanır. Hemoroid paketinin içine milimetrik bir kesiden yerleştirilen lazer fiberinden dokuya kontrollü enerji verilir. Bu enerji, hemoroidal arterlerin (atardamarların) uç dallarında termal hasar oluşturarak damar lümeninin (iç boşluğunun) kapanmasına yol açar. Kan akımı kesilen hemoroid dokusunda büzülme süreci başlar. Eş zamanlı olarak, lazer ısısının etkisiyle doku içindeki kollajen lifleri denatüre olur (yapısal değişime uğrar) ve kısalır. Bu durum, sarkan hemoroid memesinin anal kanal duvarına tekrar yapışmasını ve yukarı doğru çekilmesini sağlar. İşlem sonrasında dokuda kontrollü bir aseptik (mikropsuz) inflamasyon (iltihaplanma) gelişir; bu reaksiyon sonraki 4 ila 6 hafta içinde fibrozis (bağ dokusu artışı) ile sonuçlanarak hemoroid paketinin kalıcı olarak küçülmesini ve anatomik yerine dönmesini sağlar.
LHP Ameliyatının Avantajları Nelerdir?
Lazerle hemoroid ameliyatı, geleneksel cerrahi yöntemlerle karşılaştırıldığında hasta konforu ve doku koruması açısından belirgin avantajlara sahiptir. Bu avantajlar klinik çalışmalarla kanıtlanmış olup şu şekilde sıralanabilir:
- Minimal Ağrı: İşlem, ağrı reseptörlerinin yoğun bulunduğu anoderm (makat derisi) tabakasının üzerinde, linea dentata sınırının üst kısmında gerçekleştirildiği için ameliyat sonrası ağrı seviyesi minimum düzeydedir.
- Doku Koruyucu Yaklaşım: Anal mukoza kesilmediği ve dikiş kullanılmadığı için anal kanalda doku kaybı oluşmaz ve yara iyileşmesi süreci oldukça hızlı tamamlanır.
- Sfinkter Kaslarının Korunması: Lazer enerjisi derin dokulara yayılmadığı için dış ve iç anal sfinkter (büyük abdesti tutmayı sağlayan kaslar) kaslarında hasar riski oluşmaz, böylece gaz veya gaita kaçırma (inkontinans) riski önlenir.
- Hızlı İyileşme ve Günlük Hayata Dönüş: Hastalar genellikle ameliyattan sonraki 24 saat içinde taburcu edilir ve 3 ila 5 gün içinde aktif çalışma hayatlarına geri dönebilirler.
- Estetik ve Anatomik Koruma: Makat bölgesinde cerrahi kesi izi, açık yara veya dikiş hattı bulunmadığından anatomik yapı korunur ve anal stenoz (makat darlığı) gelişme riski ortadan kalkar.
LHP Hangi Hastalar İçin Uygundur? (Endikasyonlar)
Lazerle hemoroid tedavisi her hemoroid hastasına uygulanamaz; yöntemin başarısı doğru hasta seçimine bağlıdır. LHP yöntemi için en uygun adaylar, konservatif (cerrahi dışı) tedavilere, diyet değişikliklerine ve ilaç tedavilerine yanıt vermeyen Evre 2 ve Evre 3 internal hemoroid hastalarıdır. Bu evrelerdeki hastalarda hemoroid memelerinin büzülme ve yukarı çekilme kapasitesi en yüksek seviyededir. Seçilmiş Evre 4 hemoroid olgularında, mukoza sarkmasının eşlik etmediği durumlarda veya diğer cerrahi yöntemlerle kombine edilerek (örneğin lazer ve mukopeksi kombinasyonu) uygulanabilir. Ayrıca, kan sulandırıcı (antikoagülan) ilaç kullanmak zorunda olan ve bu ilaçları kesmesi hayati risk taşıyan hastalarda, lazerin yüksek koagülasyon (pıhtılaştırma) gücü sayesinde kanama riski minimum olduğu için LHP tercih edilebilir. Anal fissür (makat çatlağı) veya anal fistül gibi ek patolojilerin hemoroide eşlik ettiği durumlarda da eş zamanlı lazer tedavileri planlanabilir.
Lazer Tedavisinin Uygun Olmadığı Durumlar (Kontrendikasyonlar)
Lazerle hemoroid ameliyatının uygulanmasının sakıncalı olduğu veya başarı şansının düşük olduğu bazı klinik durumlar mevcuttur. Akut tromboze external hemoroid (aniden pıhtılaşmış ve şişmiş dış hemoroid) durumlarında lazer tek başına etkin bir tedavi sağlamaz; bu durumda cerrahi eksizyon (çıkarma) veya boşaltma gerekir. Anal kanalda aktif enfeksiyon, perianal apse (makat çevresi iltihabı) veya gangrenöz (çürümüş) hemoroid varlığında lazer uygulaması enfeksiyonun derin dokulara yayılmasına yol açabileceğinden kontrendikedir (uygun değildir). Crohn hastalığı veya Ülseratif Kolit gibi aktif inflamatuar bağırsak hastalığı olan bireylerde, rektal mukoza hassas ve ülserli olduğu için lazer uygulamalarından kaçınılmalıdır. Gebelik döneminde gelişen hemoroidlerde, hormonal ve mekanik faktörler geçici olduğundan ve doğum sonrası semptomlar sıklıkla gerilediğinden, acil durumlar dışında cerrahi veya lazer müdahaleleri önerilmez.
Ameliyat Öncesi Teşhis ve Hazırlık Süreci
Lazerle hemoroid ameliyatı planlanan hastaların öncelikle ayrıntılı bir genel cerrahi muayenesinden geçmesi gerekir. Teşhis sürecinde rektal tuşe (parmakla makat muayenesi) ve anoskopi muayenesi standart olarak uygulanır. Bu muayeneler ile hemoroid paketlerinin sayısı, yerleşimi, evresi ve eşlik eden ek hastalıklar (fissür, fistül, polip) belirlenir. 50 yaş üzerindeki tüm hastalarda veya ailesinde kolorektal kanser (kalın bağırsak kanseri) öyküsü olan, açıklanamayan kilo kaybı, anemi (kansızlık) veya dışkılama alışkanlığında değişiklik olan genç hastalarda, kanamanın kaynağının üst sindirim sisteminde yer alan başka bir patoloji olmadığını doğrulamak amacıyla kolonoskopi (kalın bağırsağın kamera ile incelenmesi) yapılması zorunludur. Ameliyat öncesindeki hazırlık aşamasında, hastanın rutin kan tetkikleri (hemogram, koagülasyon paneli, böbrek ve karaciğer fonksiyon testleri) istenir. Ameliyattan önceki gece saat 24:00’ten sonra gıda ve sıvı alımı durdurulmalı, en az 6 ila 8 saatlik tam açlık sağlanmalıdır. Ameliyattan 2 saat önce distal kolonun (kalın bağırsağın son kısmı) temizlenmesi amacıyla lavman (bağırsağı boşaltıcı solüsyon) uygulaması yapılır.
Lazerle Hemoroid Ameliyatının Adım Adım Uygulanışı
Lazerle hemoroid ameliyatı, ameliyathane koşullarında, steril şartlar altında gerçekleştirilen cerrahi bir işlemdir. Uygulama aşamaları sırasıyla şu şekilde gerçekleşir:
- Anestezi Uygulaması: Hasta tercihine, genel sağlık durumuna ve cerrahın kararına göre spinal anestezi (belden uyuşturma), genel anestezi veya sedasyon destekli lokal anestezi (sakinleştirici verilerek bölgesel uyuşturma) uygulanır. Spinal anestezi, işlem esnasında anal sfinkter kaslarının gevşemesini sağlayarak cerrahi görüşü kolaylaştırır.
- Pozisyonlandırma: Hasta genellikle litotomi pozisyonuna (jinekolojik muayene pozisyonu) veya bazı durumlarda prone (yüzüstü çakı pozisyonu) pozisyonuna alınarak anal bölge antiseptik solüsyonlarla temizlenir.
- Giriş Noktasının Belirlenmesi: Hemoroid paketinin tabanına yakın, linea dentata sınırının yaklaşık 1 ila 1.5 santimetre distalinde (aşağısında) anoderm üzerinden 1.5 ila 2 milimetrelik mikro kesi yapılır.
- Lazer Fiberinin İlerletilmesi: Özel tasarlanmış radyal lazer fiberi (prob), açılan bu mikro kesiden hemoroid paketinin içerisine doğru, mukozanın hemen altından (submukozal planda) hemoroidin tepe noktasına (apeksine) kadar ilerletilir.
- Enerji Uygulaması ve Geri Çekme: Tepe noktasına ulaşıldığında lazer cihazı çalıştırılır. Genellikle her atımda 10 ila 12 Joule enerji veren, toplamda ise her bir hemoroid paketi için 100 ila 150 Joule kümülatif (toplam) enerji uygulayarak fiber yavaşça geri çekilir. Bu esnada hemoroid içindeki damarlar büzülür ve doku hacmi anında küçülür.
- Son Kontroller: İşlem tüm hemoroid paketlerine uygulandıktan sonra anal kanal anoskop ile kontrol edilir, kanama kontrolü yapılır ve gerekirse hafif bir tampon yerleştirilerek işleme son verilir.
LHP ve Diğer Hemoroid Ameliyatı Yöntemlerinin Karşılaştırılması
Hemoroid tedavisinde uygulanan klasik cerrahi yöntemler ile LHP yöntemi arasında iyileşme süreleri, komplikasyon oranları ve hasta konforu açısından belirgin farklar bulunmaktadır. Aşağıdaki tablo, LHP yöntemini Milligan-Morgan (açık), Ferguson (kapalı) ve Longo (stapler ile asma) yöntemleriyle klinik parametreler doğrultusunda karşılaştırmaktadır:
- Milligan-Morgan (Açık Cerrahi): Bu yöntemde hemoroid paketleri kesilerek çıkarılır ve yara yatağı açık bırakılır. Görsel Ağrı Skalası (VAS) skoru ilk hafta 10 üzerinden 8-9 seviyesindedir. İşe dönüş süresi 15 ila 21 gün arasındadır. Anal stenoz (darlık) riski %3-5 arasındayken, sfinkter hasarı riski %1-2 civarındadır.
- Ferguson (Kapalı Cerrahi): Hemoroid paketleri kesilerek çıkarıldıktan sonra yara yatağı dikişlerle kapatılır. VAS ağrı skoru ilk hafta 10 üzerinden 7-8 düzeyindedir. İşe dönüş süresi 14 ila 18 gündür. Anal darlık riski %2-4, sfinkter hasarı riski ise %1 civarındadır.
- Longo (Stapler Hemoroidopeksi): Anal mukoza halkasal bir zımba cihazı ile yukarı asılır. VAS ağrı skoru ilk hafta 10 üzerinden 4-5 seviyesindedir. İşe dönüş süresi 7 ila 10 gündür. Nadir de olsa rektovajinal fistül veya rektal perforasyon (delinme) gibi ciddi komplikasyon riskleri barındırır.
- Lazerle Hemoroid Ameliyatı (LHP): Kesme ve dikiş işlemi uygulanmaz, sadece lazer enerjisiyle doku büzüştürülür. VAS ağrı skoru ilk hafta 10 üzerinden yalnızca 1-3 düzeyindedir. İşe dönüş süresi 3 ila 5 gündür. Anal darlık ve sfinkter hasarı riski %0’a yakındır.
Ameliyat Sonrası İyileşme Süreci ve Günlük Bakım
Lazerle hemoroid ameliyatı sonrasında hastaların konforlu bir iyileşme dönemi geçirmesi için belirli bakım kurallarına uyması gerekir. Ameliyat günü hastanede 4 ila 6 saatlik bir takip sonrasında, idrar çıkışı gerçekleştikten sonra hastalar taburcu edilebilir. Ameliyatı takip eden ilk 48 saat boyunca anal bölgede hafif bir dolgunluk hissi, zonklama tarzında hafif ağrı ve dışkılama esnasında sızıntı şeklinde pembe renkli kanamalar normal kabul edilir. Ağrıyı kontrol altında tutmak amacıyla cerrah tarafından reçete edilen nonsteroid antiinflamatuar ilaçlar (ağrı kesiciler) ve parasetamol türevi analjezikler düzenli olarak kullanılmalıdır. Ameliyat sonrası 24. saatten itibaren günde 3 veya 4 kez, 10-15 dakika süreyle 37-38 derece sıcaklıktaki ılık suya oturma banyosu (sitz banyosu) yapılması önerilir. Ilık oturma banyosu, anal sfinkter kaslarındaki spazmı (kasılmayı) çözerek ağrıyı hafifletir, bölge temizliğini sağlar ve iyileşme sürecini hızlandırır. Dışkılama sonrasında anal bölge sert tuvalet kağıtları ile tahriş edilmemeli, ılık su ile nazikçe temizlendikten sonra pamuklu bir bezle kurulanmalıdır.
Ameliyat Sonrası Beslenme ve Diyet İlkeleri
LHP sonrasında dışkının yumuşak kıvamda olması, iyileşmekte olan anal kanal dokularının zarar görmemesi açısından kritik öneme sahiptir. Ameliyat sonrası ilk 1 ay boyunca hastaların liften zengin bir beslenme programı uygulaması zorunludur. Günlük lif tüketimi ortalama 25 ila 30 gram düzeyinde olmalıdır. Bu amaçla tam tahıllı gıdalar, yulaf ezmesi, taze sebzeler (özellikle kabak, ıspanak, pazı), meyveler (kayısı, incir, erik) ve kuru baklagiller beslenme düzenine eklenmelidir. Liflerin bağırsakta hacim oluşturarak dışkıyı yumuşatabilmesi için günlük sıvı tüketimi en az 2 ila 2.5 litre (yaklaşık 8-10 su bardağı) olmalıdır. Yetersiz su tüketimi liflerin bağırsakta tıkanıklığa yol açmasına ve kabızlığın şiddetlenmesine neden olabilir. Sindirim sistemini irite eden, anal bölgede vazodilatasyona (damar genişlemesine) ve yanmaya yol açan acı biber, pul biber, karabiber gibi baharatlı gıdalar, kafeinli içecekler, alkol ve asitli içecekler iyileşme tamamlanana kadar diyetten tamamen çıkarılmalıdır.
LHP Ameliyatının Olası Riskleri ve Komplikasyonları
Lazerle hemoroid ameliyatı minimal invaziv bir yöntem olmasına rağmen, her cerrahi işlemde olduğu gibi bazı olası risk ve komplikasyonları barındırır. Bu komplikasyonlar ve görülme sıklıkları şu şekildedir:
- Erken Dönem Kanama: İşlemden sonraki ilk 24-48 saat içinde, lazer uygulanan damarların tam kapanmamasına bağlı olarak %1 ila %2 oranında hafif veya orta dereceli kanama görülebilir.
- Geç Dönem Kanama: Ameliyattan sonraki 7. ila 10. günlerde, lazer etkisiyle nekroze olan (canlılığını yitiren) dokuların dökülmesi esnasında %2 ila %3 oranında geçici kanamalar yaşanabilir.
- İdrar Retansiyonu (Glob Vesikale): Özellikle spinal anestezi alan veya ameliyat sonrası anal bölgede refleks kas spazmı gelişen erkek hastalarda geçici idrar yapamama durumu (%2-5 oranında) görülebilir. Sıcak oturma banyosu ve gerekirse geçici kateter (sonda) uygulaması ile çözülür.
- Anal Fissür ve Mukozal Yanık: Lazer enerjisinin kontrolsüz veya yüksek dozda uygulanması durumunda anal mukozada termal yanıklar ve buna bağlı yüzeysel çatlaklar (fissürler) oluşabilir. Bu durum uygun enerji kalibrasyonu ile önlenebilir.
- Enfeksiyon ve Apse: Anal bölgenin yüksek kan akımı ve bağışıklık yanıtı nedeniyle enfeksiyon riski son derece düşüktür (%1'in altında). Ameliyat sonrası hijyen kurallarına uyulmaması durumunda nadiren perianal apse gelişebilir.
Nüks (Tekrarlama) Oranları ve Uzun Dönem Sonuçları
Lazerle hemoroid ameliyatının uzun dönemdeki başarısı, hastanın yaşam tarzı değişikliklerine uyumu ve doğru evrede ameliyat edilmesi ile doğrudan ilişkilidir. Klinik literatürde yapılan 5 yıllık takip çalışmalarında, Evre 2 hemoroidlerde LHP sonrası nüks (tekrarlama) oranı %5 ila %8 arasında değişirken, Evre 3 hemoroidlerde bu oran %8 ila %12 seviyesindedir. Geleneksel açık cerrahide bu oranlar %3 ila %5 civarındadır; dolayısıyla LHP, çok daha düşük komplikasyon ve ağrı oranına karşılık kabul edilebilir düzeyde benzer başarı oranları sunar. Tedavi sonrasında nüksü önlemek için hastaların kronik kabızlıktan korunması gerekir. Ikınma alışkanlığının devam etmesi, tuvalette 5 dakikadan fazla kalma ve sürekli oturarak çalışma gibi faktörler, tedavi edilmeyen diğer sağlıklı toplardamarların da zamanla genişlemesine ve yeni hemoroid paketlerinin oluşmasına yol açar.
Hangi Durumlarda Hekime Başvurulmalıdır?
Lazerle hemoroid ameliyatı sonrasında iyileşme süreci genellikle sorunsuz tamamlanır. Ancak bazı durumlarda acil tıbbi değerlendirme gerekebilir. Hastaların aşağıdaki semptomlardan herhangi birini yaşaması durumunda vakit kaybetmeden ameliyatı gerçekleştiren cerraha veya en yakın sağlık kuruluşuna başvurması gerekir:
- Dışkılama bağımsız olarak, durmaksızın devam eden aktif ve parlak kırmızı renkli rektal kanama varlığında,
- Ağrı kesici ilaçların düzenli kullanılmasına ve sıcak oturma banyolarına rağmen gün geçtikçe şiddeti artan, zonklayıcı tarzdaki anal ağrılarda,
- Vücut sıcaklığının 38.3°C ve üzerine çıkması, üşüme, titreme veya genel durum bozukluğu gelişmesi durumunda (enfeksiyon belirtisi),
- Ameliyat sonrasında idrar hissi olmasına rağmen 8 saat boyunca hiç idrar yapamama durumunda (idrar retansiyonu),
- Anal bölgeden kötü kokulu, iltihaplı (pürülan) akıntı gelmesi veya makat çevresinde kızarıklık, ısı artışı ve sert şişliklerin oluşması durumunda.
Hemoroid Hastalığından Korunma ve Yaşam Tarzı Önerileri
Hemoroid oluşumunu engellemek veya ameliyat sonrasında hastalığın tekrarlamasını önlemek amacıyla günlük yaşam alışkanlıklarında kalıcı değişiklikler yapılmalıdır. Bu doğrultuda uygulanması gereken temel yaşam tarzı önerileri şunlardır:
- Tuvalet Alışkanlıklarının Düzenlenmesi: Dışkılama hissi geldiğinde ertelenmeden tuvalete gidilmelidir. Defekasyon esnasında ıkınmaktan (Valsalva manevrası) kaçınılmalı ve tuvalette cep telefonu veya kitap okuyarak uzun süre (5 dakikadan fazla) oturulmamalıdır.
- Fiziksel Aktivitenin Artırılması: Haftada en az 150 dakika orta tempolu yürüyüş veya yüzme gibi egzersizler yapılmalıdır. Düzenli fiziksel aktivite, bağırsak peristaltizmini (sağım hareketlerini) artırarak kabızlığı önler.
- Ağır Kaldırmaktan Kaçınma: Karın içi basıncı aşırı artıran ağır ağırlık kaldırma sporları veya ağır yük taşıma işleri pelvik taban kaslarını gevşeterek hemoroid gelişimini tetikleyebileceğinden bu aktiviteler sınırlandırılmalıdır.
- Uzun Süre Hareketsiz Kalmama: Masa başı çalışanlar her 1 saatlik çalışma sonrasında ayağa kalkarak 5-10 dakika yürümeli, anal bölgeye binen sürekli basıncı azaltmak için gerekirse ortopedik minderler kullanmalıdır.
Bilgilendirme: Bu makalede yer alan içerik genel bilgilendirme amaçlıdır ve hekim muayenesi, tanı veya tedavinin yerine geçmez. Sağlığınızla ilgili kararlar için mutlaka bir uzman hekime danışınız.
Koru Hastanesi Genel Cerrahi bölümünde uzman hekimlerimiz, Lazerle Hemoroid Ameliyatı (LHP) ile ilgili kişiye özel değerlendirme yapmaktadır.
