Komplike üriner sistem enfeksiyonu, üriner sistemin yapısal veya fonksiyonel anomalilerine, eşlik eden komorbiditelere ya da çoklu ilaç direncine sahip patojenlere bağlı olarak gelişen ve tedavisi standart üriner enfeksiyona göre çok daha karmaşık olan klinik tabloyu ifade eder. Üriner enfeksiyonlar tüm dünyada en sık görülen bakteriyel enfeksiyonlar arasında olup yıllık 150 milyonu aşkın olgu raporlanmaktadır. Bu olguların yaklaşık yüzde 15-20'si komplike kategoride değerlendirilir. Türkiye'de hastane başvurularının önemli bir kısmı bu hasta grubundan oluşmakta, özellikle hastane kökenli üriner enfeksiyonlar tüm nozokomiyal enfeksiyonların yüzde 30-40'ını teşkil etmektedir. Komplike üriner enfeksiyonların mortalitesi yüzde 10-15 arasında değişmekle birlikte sepsis tablosu eşlik ettiğinde bu oran yüzde 30'lara çıkabilmektedir. Direncin küresel boyutta artması, genişlemiş spektrumlu beta-laktamaz (ESBL) üreten Escherichia coli ve Klebsiella suşlarının yaygınlaşması, karbapeneme dirençli Enterobacterales türlerinin artışı bu hastalığın yönetimini her geçen gün daha güç hale getirmektedir. Bu yazıda komplike üriner sistem enfeksiyonunun patofizyolojisi, tanı yöntemleri ve tedavi seçenekleri hakkında ayrıntılı bilgi sunulacaktır.
Komplike Üriner Sistem Enfeksiyonu Nedir?
Komplike üriner enfeksiyon, ICD-10'da N39.0 kodu altında yer almakla birlikte, altta yatan komplikasyon faktörüne göre farklı kodlarla da sınıflandırılabilir. Tanım olarak üriner sistemde anatomik veya fonksiyonel anomali bulunan, immünsupresyonlu, üriner kateterizasyon uygulanmış, yakın zamanda üriner girişim geçirmiş veya çoklu antibiyotik kullanım öyküsü olan hastalarda gelişen üriner enfeksiyondur.
Patofizyolojik süreç, üropatojen mikroorganizmaların üretra yoluyla mesaneye ulaşması ile başlar. Normalde mesanenin idrar akımı, mukozal bağışıklık ve antimikrobiyal peptidler bakteriyel kolonizasyonu engeller. Komplike olgularda bu savunma mekanizmaları çeşitli nedenlerle yetersiz kalır. Obstrüksiyon idrar akımını bozar, statis bakteriyel çoğalmayı kolaylaştırır. Kateter varlığında biyofilm oluşumu antibiyotik penetrasyonunu azaltır. Diyabet ve immün baskılanma konak yanıtını zayıflatır. Sonuçta enfeksiyon hızla yayılır, böbrek parankimini tutar (piyelonefrit) ve sistemik tabloya ilerleyebilir.
Komplike enfeksiyonun bir diğer önemli özelliği patojen spektrumunun genişliğidir. Standart enfeksiyonlarda E. coli yüzde 80-90 oranında izole edilirken komplike olgularda bu oran yüzde 40-50'ye düşer; Klebsiella, Pseudomonas, Enterococcus, Proteus, Enterobacter ve mantarlar gibi farklı patojenler ön plana çıkar. Antimikrobiyal direnç oranları da çok daha yüksektir.
Nedenleri ve Risk Faktörleri
Komplike üriner enfeksiyon gelişimine zemin hazırlayan faktörler birçok kategoride toplanır. Bu faktörler bilindiğinde tedavi yaklaşımı da buna göre şekillenir.
Anatomik anomaliler arasında üreter darlığı, vezikoüreteral reflü, böbrek taşı, mesane divertikülü, polikistik böbrek hastalığı ve duplike toplayıcı sistem sayılabilir. Fonksiyonel anomaliler kategorisinde nörojenik mesane, mesane çıkım obstrüksiyonu, üreteropelvik bileşke darlığı ve cerrahi sonrası üriner stoma yer alır. Erkeklerde benign prostat hiperplazisi sık nedenlerdendir.
İatrojenik faktörler önemli bir kategori oluşturur. Üriner kateter varlığı en kritik risk faktörü olup her geçen gün enfeksiyon riski yüzde 5 artar. Ureteral stent, perkütan nefrostomi, üretral dilatasyon, prostat biyopsisi ve üreteroskopi sonrası enfeksiyon riski belirgin yükselir.
Konak ile ilgili faktörler arasında diabetes mellitus, immünsupresyon (transplantasyon, kemoterapi, kortikosteroid kullanımı), gebelik, ileri yaş, böbrek yetmezliği ve nörolojik hastalıklar bulunur. Erkekte üriner enfeksiyon her zaman komplike kabul edilir; çünkü anatomik koruma kadınlara göre daha güçlüdür ve enfeksiyon gelişimi altta yatan bir patolojiyi düşündürür.
- Üriner sistem taşları ve obstrüksiyon
- Üriner kateter ve diğer enstrümantasyon
- Diyabet ve metabolik bozukluklar
- İmmünsupresyon ve böbrek transplantasyonu
- Anatomik veya fonksiyonel üriner sistem anomalileri
- Geçirilmiş üriner enfeksiyon ve antibiyotik kullanımı
- Hastanede yatış ve nozokomiyal patojen maruziyeti
- Erkek cinsiyet ve ileri yaş
- Gebelik ve postpartum dönem
Klinik Belirtiler
Komplike üriner enfeksiyon klinik olarak çok değişken bir tablo gösterebilir. Asemptomatik bakteriüriden ağır septik şoka kadar geniş bir spektrumda karşımıza çıkar.
Tipik üriner şikayetler arasında dizüri, sık idrara çıkma, idrar tutamama, suprapubik ağrı, bulanık veya kötü kokulu idrar yer alır. Üst üriner sistem tutulumu olduğunda yan ağrısı, kostovertebral hassasiyet, yüksek ateş (38.5 derece üzeri), titreme, bulantı, kusma ön plana geçer.
Yaşlı hastalarda klasik bulgular silik olabilir; konfüzyon, uykusuzluk, iştahsızlık, düşmeler ve genel durum bozukluğu tek belirti olabilir. Diyabetik hastalarda glisemik kontrolün ani bozulması üriner enfeksiyonu düşündürmelidir. İmmünsupresyon altındaki hastalarda ateş tek bulgu olabilir.
Sepsis tablosu geliştiğinde taşikardi (>90/dk), takipne (>20/dk), hipotansiyon, mental konfüzyon, oligüri, deri perfüzyon bozukluğu, mottled görünüm ortaya çıkar. Septik şok eşlik ederse vazopressör ihtiyacı, laktat yüksekliği (>2 mmol/L), DIC tablosu gelişebilir. Erkek hastalarda akut prostatit eklendiğinde rektal dijital muayenede prostat hassasiyeti ve sıcaklığı saptanır.
Tanı Yöntemleri
Komplike üriner enfeksiyon tanısı klinik şüphe, idrar tahlili, idrar kültürü, kan testleri ve görüntüleme yöntemlerinin kombinasyonuyla konur.
İdrar tahlili tanıda ilk basamaktır. Lökosit esteraz pozitifliği, nitrit pozitifliği, piyüri (mikroskopik incelemede her büyük büyütme alanında 10'dan fazla lökosit) tipiktir. Hematüri, proteinüri, bakteriüri eşlik edebilir. Normal değerler her büyük büyütme alanında 0-5 lökosit, nitrit negatif, lökosit esteraz negatif olmalıdır.
İdrar kültürü komplike olgularda mutlaka alınmalıdır. Antibiyotik tedavisi başlanmadan önce orta akım idrar veya kateter takılı hastada kateterden alınan örnekte 100.000 koloni/ml ve üzeri üreme anlamlı kabul edilir. Komplike olgularda 1.000-100.000 koloni/ml üreme de patojen olarak değerlendirilebilir. Antibiyogram mutlaka yapılmalıdır; ESBL ve karbapenemaz fenotipleri özellikle aranmalıdır.
Kan testleri sistemik tutulumu değerlendirir. Lökositoz (>11.000/mm3) veya nadiren lökopeni, sola kayma, CRP yüksekliği (>50 mg/L), prokalsitonin yüksekliği (>0.5 ng/mL bakteriyel enfeksiyon, >2 ng/mL sepsis lehinedir), kreatinin yüksekliği, laktat yüksekliği görülebilir. Kan kültürü sepsis şüphesinde mutlaka alınmalıdır.
Görüntüleme komplike olguda standart yaklaşımın bir parçasıdır. Ultrasonografi obstrüksiyonu, hidronefrozu, taşı ve abseyi gösterebilir. Kontrastsız bilgisayarlı tomografi taş tanısında altın standarttır; obstrüksiyon, abse, anfizematöz piyelonefrit tespit edilebilir. Kontrastlı BT böbrek perfüzyonunu, parankim tutulumunu ve abse boyutunu değerlendirmede üstündür. Manyetik rezonans görüntüleme gebelerde ve böbrek yetmezliğinde tercih edilir.
Ayırıcı Tanı
Komplike üriner enfeksiyona benzer klinik tablo veren birçok hastalık bulunmaktadır.
Akut apandisit özellikle retroçekal yerleşimde sağ yan ağrısı, idrar tahlilinde piyüri ile karışabilir. Genellikle gastrointestinal şikayetler ön plandadır ve görüntüleme ile tanı netleşir.
Kolelitiyazis ve kolesistit sağ üst kadran ağrısı ile böbrek taşı kolikinden ayırt edilmesi gerekir. Murphy bulgusu, sarılık ve karaciğer fonksiyon testlerindeki bozulma kolesistit lehinedir.
Pelvik inflamatuar hastalık kadınlarda alt karın ağrısı ve idrar şikayetleri ile karışabilir. Adneksiyel hassasiyet, vajinal akıntı, servikal hareket hassasiyeti tipiktir.
Renal kolik üriner enfeksiyon olmadan da görülebilir. Şiddetli yan ağrısı, hematüri tipiktir, ateş genellikle eşlik etmez. Ancak obstrüksiyon ve enfeksiyon birlikte olursa acil drenaj gerektirir.
İntraabdominal abse ateş, lökositoz, sepsis ile üriner enfeksiyona benzer tablo verebilir. Görüntüleme ayırıcı tanıda kritiktir.
Vertebral osteomyelit ve diskit yaşlı hastalarda yan ağrısı ile karışabilir. MRG kesin tanı koydurucudur.
Tedavi Yaklaşımı
Komplike üriner enfeksiyon tedavisinde antimikrobiyal tedavi temel olmakla birlikte, altta yatan komplikasyon faktörünün düzeltilmesi de eşit derecede önemlidir.
Empirik tedavi başlangıcında olası patojen spektrumu, lokal direnç paternleri ve hasta özellikleri dikkate alınır. Hafif-orta şiddetli olgularda siprofloksasin 500 mg günde 2 kez oral 7-14 gün veya levofloksasin 750 mg günde 1 kez oral 5-7 gün verilebilir. Florokinolonlara dirençli bölgelerde tercih edilmemelidir.
Hospitalizasyon gerektiren olgularda seftriakson 1-2 g/gün IV 7-14 gün, piperasilin-tazobaktam 4.5 g IV her 6-8 saatte bir, sefepim 2 g IV her 8-12 saatte bir tercih edilen ajanlardır. ESBL üreten patojen şüphesinde karbapenem (ertapenem 1 g/gün IV veya meropenem 1 g IV her 8 saatte bir) seçilmelidir.
Karbapeneme dirençli Enterobacterales (CRE) varlığında yeni nesil ajanlar kullanılır: seftolozan-tazobaktam 1.5 g IV her 8 saatte bir, seftazidim-avibaktam 2.5 g IV her 8 saatte bir, meropenem-vaborbaktam 4 g IV her 8 saatte bir seçenekleri vardır. Çoklu dirençli Pseudomonas için kolistin, fosfomisin gibi alternatifler düşünülebilir.
Enterokokal enfeksiyonlarda ampisilin duyarlı suşlar için ampisilin 2 g IV her 4-6 saatte bir, vankomisin dirençli enterokok (VRE) için linezolid 600 mg IV/oral günde 2 kez veya daptomisin 6-8 mg/kg/gün IV kullanılır.
Tedavi süresi standart komplike enfeksiyonda 7-14 gün, piyelonefritte 10-14 gün, prostatit eşlik ediyorsa 4-6 hafta uzatılır. Renal abse varlığında 4-6 haftalık IV tedavi uygulanır ve abse 5 cm üzerindeyse perkütan drenaj eklenir. Obstrüksiyon varsa double-J stent veya perkütan nefrostomi ile drenaj sağlanmalıdır. Kateter ilişkili enfeksiyonda kateter mutlaka değiştirilmeli veya çıkarılmalıdır.
Komplikasyonlar
Komplike üriner enfeksiyonun yetersiz veya geç tedavi edilmesi durumunda ciddi komplikasyonlar gelişir.
Ürosepsis en korkulan komplikasyondur. Sepsis-3 kriterlerine göre SOFA skorunda 2 puan ve üzeri artış ürosepsis tanısını koydurur. Mortalitesi yüzde 20-40 arasındadır. Septik şok geliştiğinde hipotansiyon, vazopressör ihtiyacı, organ disfonksiyonu eklenir.
Renal abse böbrek parankiminde irinli koleksiyon olarak gelişir. Drenaj gerektirir. Perinefrik abse böbrek dışındaki Gerota fasyası içindeki koleksiyondur ve cerrahi drenaj çoğu zaman zorunludur.
Anfizematöz piyelonefrit diyabetiklerde görülen, böbrek parankiminde gaz oluşumu ile karakterize ölümcül bir tablodur. Acil cerrahi (nefrektomi) gerektirebilir.
Akut böbrek hasarı tubuler nekroz, septik nefropati veya direkt parankim hasarına bağlı gelişebilir. Bazı olgularda diyaliz gerekebilir. Kronik piyelonefrit tekrarlayan enfeksiyonlar sonucu skarlaşmaya, hipertansiyona ve son dönem böbrek yetmezliğine ilerleyebilir.
Erkek hastada kronik prostatit, epididimoorşit ve infertilite görülebilir. Gebelikte prematür doğum, düşük doğum ağırlığı ve preeklampsi riski artar.
Korunma ve Önleme
Komplike üriner enfeksiyonun önlenmesi hem genel sağlık önerileri hem de spesifik girişimsel yaklaşımları içerir.
Genel önlemler arasında bol sıvı tüketimi (günde 2-3 litre), düzenli ve tam idrara çıkma, cinsel ilişki sonrası idrar yapma, perineal hijyen, önden arkaya temizlik, koton iç çamaşırı kullanımı sayılabilir. Şeker hastalarında glisemik kontrol kritik önemdedir; HbA1c hedefi yüzde 7'nin altında tutulmalıdır.
Üriner kateter kullanımı zorunlu olmadıkça önerilmez. Kateter takıldıysa kapalı drenaj sistemi sürdürülmeli, mümkün olan en kısa sürede çıkarılmalıdır. Aralıklı kateterizasyon kalıcı kateterizasyona göre daha az enfeksiyona yol açar.
Tekrarlayan enfeksiyon öyküsü olan hastalarda profilaktik antibiyotik uygulanabilir. Düşük doz nitrofurantoin 50-100 mg/gün, TMP-SMX 40/200 mg/gün veya fosfomisin 3 g/10 günde bir seçenekleri vardır. Postmenopozal kadınlarda vajinal östrojen tedavisi tekrarlayan enfeksiyonu yüzde 50-60 oranında azaltır.
- Yeterli sıvı alımı ve düzenli işeme
- Glisemik kontrol ve diğer kronik hastalıkların yönetimi
- Üriner kateter kullanımının minimumda tutulması
- Tekrarlayan enfeksiyonda profilaksi
- Postmenopozal vajinal östrojen tedavisi
- Cinsel hijyen ve postkoital miksiyon
- Üriner sistem taşlarının erken tedavisi
- Anatomik anomalilerin cerrahi düzeltilmesi
Ne Zaman Doktora Başvurulmalı
Komplike üriner enfeksiyonun erken tanı ve tedavisi sonuçları belirleyici olmaktadır. Aşağıdaki belirtilerde gecikmeden enfeksiyon hastalıkları veya üroloji uzmanına başvurulmalıdır.
Üriner şikayetlerle birlikte yüksek ateş (38.5 derece üzeri), titreme, yan veya bel ağrısı, bulantı-kusma varsa hemen acile başvurulmalıdır. Diabetes mellitus, böbrek transplantasyonu, kemoterapi alan, kortikosteroid kullanan veya immün baskılanmış hastalarda hafif düzeyde de olsa idrar şikayetleri geciktirilmemelidir. Üriner sistem taşı, anatomik anomali ya da kateter takılı hastalarda yeni başlayan idrar şikayetleri mutlaka değerlendirilmelidir.
Erkek hastada her üriner enfeksiyon komplike kabul edilir ve mutlaka altta yatan neden araştırılmalıdır; üroloji konsültasyonu önerilir. Gebelerde idrar şikayetleri ve özellikle ateş yüksekliği fetal sağlık açısından kritiktir, hızlı değerlendirme gerektirir.
Tedaviye rağmen 48-72 saat içinde belirgin iyileşme olmaması, yeniden ateş yükselmesi, idrar miktarında azalma, mental bulanıklık, kalp hızı veya solunum hızında artış gibi sepsis bulguları acil değerlendirme nedenidir. Tekrarlayan enfeksiyonlar (yılda 3'ten fazla atak veya 6 ay içinde 2 atak) altta yatan etiyolojinin araştırılması açısından mutlaka uzman değerlendirmesi gerektirir.
Bilinen üriner anomalisi olan hastalarda düzenli takip büyük önem taşır. Yıllık idrar tahlili, kültür, böbrek fonksiyon testleri ve görüntüleme önerilir. Tedavi sonrası kontrol kültürü, özellikle gebelerde ve immün baskılanmış hastalarda mutlaka alınmalıdır.
Sağlıklı Üriner Sistem İçin Adımlar
Komplike üriner enfeksiyon, hastane başvurularında, mortalite ve morbidite açısından oldukça önemli bir hastalık grubudur. Doğru tanı ve uygun ampirik tedavi seçimi, altta yatan komplikasyon faktörünün düzeltilmesi ile birleştirildiğinde başarılı sonuçlar elde edilebilmektedir. Çoklu dirençli mikroorganizmaların artışı ile birlikte tedavi seçeneklerinin özenli planlanması, antibiyotik yönetim ilkelerinin uygulanması ve gereksiz kateterizasyonun önlenmesi büyük önem kazanmıştır. Hastanın bireysel risk faktörleri, lokal mikrobiyolojik direnç paternleri ve klinik durumu birlikte değerlendirilerek en uygun tedavi yaklaşımı belirlenmelidir.
Koru Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları bölümünde uzman hekimlerimiz, komplike üriner sistem enfeksiyonu olan hastaların değerlendirme ve tedavisinde güncel ulusal ve uluslararası kılavuzlar doğrultusunda hizmet sunmaktadır. Üroloji, dahiliye, nefroloji ve klinik mikrobiyoloji bölümleri ile multidisipliner işbirliği içinde çalışmakta, ileri görüntüleme yöntemleri, moleküler tanı testleri ve antibiyotik direncinin saptanmasına yönelik gelişmiş laboratuvar olanakları ile en doğru tanı ve etkili tedaviyi sunmaktayız. Tekrarlayan enfeksiyon öyküsü, üriner kateter, üriner sistem taşı, diyabet, böbrek transplantasyonu veya immün baskılanma gibi risk faktörleri olan hastalarımıza özel takip programları uyguluyor, ürosepsis gibi acil durumlarda yoğun bakım koşullarında en üst düzey bakım hizmeti veriyoruz. Sağlığınız için herhangi bir şüpheli üriner şikayetinizde uzman ekibimize başvurmanızı tavsiye ediyoruz.
