Kardiyak Tamponad (Yoğun Bakım)

Kardiyak tamponad, perikardiyal aralıkta sıvı, kan, hava veya pıhtı birikmesi sonucu intraperikardiyal basıncın artması ve kalp dolumunun engellenmesi ile karakterize ciddi ve hayatı tehdit eden bir klinik tablodur. Yoğun bakım koşullarında ve acil tıbbi durumlarda karşılaşılan bu tablo, hızlı tanı ve uygun müdahale gerektirir. Tedavi edilmeyen tamponad ölümcül olabilir.

Kardiyak tamponad obstrüktif şok grubunda değerlendirilir. Perikardiyal effüzyon miktarından çok birikim hızı klinik tabloyu belirler. Multidisipliner ekip yaklaşımı süreç yönetiminde belirleyici bir rol üstlenir.

Kardiyak Tamponad (Yoğun Bakım) Kimlerde Daha Sık Görülür?

Kardiyak tamponad açısından bazı klinik durumlar belirgin risk taşır.

Perikardit (akut, kronik, tüberküloz, malign, üremik, idiyopatik, viral) süreçte yer alır.

Malignite süreçte temel nedenlerdendir. Akciğer kanseri, meme kanseri, lenfoma, lösemi, mezotelyoma ve diğer maligniteler süreçte yer alır.

Üremi (özellikle hemodiyaliz öncesi ileri böbrek yetmezliği) süreçte yer alır.

Travma (künt veya penetran göğüs travması) süreçte yer alır.

Aort diseksiyonu Tip A süreçte ciddi bir nedendir.

Miyokard infarktüsü sonrası perikardit (akut veya geç - Dressler sendromu) süreçte yer alır.

Kardiyak cerrahi sonrası dönem süreçte yer alır. Postpericardiotomy sendromu, postoperatif kanama ve tamponad süreçte yer alabilir.

Perkütan kardiyak girişimler süreçte iatrojenik nedenler arasındadır. Perkütan koroner girişim, elektrofizyolojik ablasyon, perkütan kapak girişimleri, kalıcı pacemaker/ICD takılması, perikardiyosentez ve transseptal girişim süreçte yer alır.

Antikoagülan tedavi süreçte risk taşır.

Otoimmün hastalıklar (sistemik lupus eritematozus, romatoid artrit, sistemik skleroz, vaskülitler) süreçte yer alabilir.

Hipotiroidizm süreçte yer alabilir.

Bakteriyel perikardit (purulan perikardit) süreçte yer alabilir.

Radyasyon perikarditi (göğüs radyoterapisi sonrası) süreçte yer alır.

İlaca bağlı perikardit (hidralazin, prokainamid, izoniazid, fenitoin ve diğer ilaçlar) süreçte yer alabilir.

Yoğun bakım hastalarında çeşitli risk faktörlerine bağlı tamponad gelişebilir.

Akut kardiyak tamponad nedenleri arasında travma, aort diseksiyonu, iatrojenik perforasyon, miyokard rüptürü ve hemorajik perikardiyal effüzyon süreçte yer alır.

Subakut/kronik kardiyak tamponad nedenleri arasında malignite, idiyopatik perikardit, üremi, viral perikardit ve diğer durumlar süreçte yer alır.

Kardiyak Tamponad (Yoğun Bakım) Belirtileri ve Bulguları Nelerdir?

Kardiyak tamponad klasik Beck triadı ile karakterizedir: hipotansiyon, juguler venöz dolgunluk ve kalp seslerinde derinden duyulma.

Beck triadı tüm olgularda görülmeyebilir.

Hemodinamik bulgular süreçte temel önem taşır. Hipotansiyon, taşikardi (kompansatuvar), bilinç değişiklikleri, soluk renk değişikliği, soğuk ve nemli cilt, sistemik perfüzyon bozukluğu ve obstrüktif şok süreçte yer alır.

Juguler venöz dolgunluk süreçte yer alır. Yüksek santral venöz basınç süreçte yer alır.

Pulsus paradoxus süreçte karakteristik bulgudur. Sistolik kan basıncının inspirasyonda >10 mmHg düşmesi olarak tanımlanır.

Pulsus paradoxus tamponad için duyarlı bir bulgudur; ancak obstrüktif akciğer hastalığı, akut akciğer ödemi ve diğer durumlarda da görülebilir.

Kalp sesleri derinden duyulabilir. Sürtünme sesi (perikardit) süreçte yer alabilir.

Solunum bulguları süreçte yer alır. Nefes darlığı, takipne, hipoksemi, ortopne ve solunum yetmezliği süreçte yer alır.

Göğüs ağrısı süreçte yer alabilir. Plöritik veya nonspesifik karakterde olabilir.

Sistemik bulgular arasında halsizlik, ileri yorgunluk, presenkop, senkop, anksiyete ve kaygı yer alır.

Kardiyak arrest süreçte yer alabilen ciddi bir komplikasyondur. PEA (pulseless electrical activity) süreçte yaygındır.

EKG bulguları süreçte yer alır. Düşük voltaj, elektriksel alternans (kalp salınımı sonucu QRS amplitüdünün vurudan vuruya değişmesi), sinüs taşikardisi, ST-T değişiklikleri ve aritmiler süreçte yer alabilir.

Elektriksel alternans tamponad için duyarlı olmasa da özgül bir bulgudur.

Akciğer grafisi bulguları arasında kardiyak silüette büyüme ("su şişesi" görünümü), genişlemiş mediasten ve eşlik eden bulgular yer alır. Akut tamponadda kardiyak silüet normal olabilir.

Laboratuvar bulguları süreç değerlendirmesinde yer alır. Tam kan sayımı, biyokimya panel, kan gazı analizi, laktat, troponin, böbrek fonksiyon testleri, tiroid fonksiyon testleri ve etiyolojiye yönelik testler değerlendirilir.

Ekokardiyografi süreçte temel tanı yöntemidir. Perikardiyal effüzyon varlığı ve miktarı, diyastolik sağ ventrikül kollapsi, diyastolik sağ atriyal kollapsi, vena cava inferior dolgunluğu (>20 mm, inspirasyonda <%50 azalma), mitral ve triküspid akım değişimi (>%25 değişim), septal vibrasyon ve sistemik etkiler değerlendirilir.

Diyastolik sağ atriyal kollapsi (en duyarlı) ve diyastolik sağ ventrikül kollapsi (en özgül) bulgular süreçte yer alır.

Vena cava inferior dolgunluğu yüksek santral venöz basıncı yansıtır.

Klinik şüphe yüksekse ekokardiyografi acilen planlanır.

Kardiyak Tamponad (Yoğun Bakım) Nedenleri Nelerdir?

Kardiyak tamponadın çeşitli nedenleri vardır.

Akut kardiyak tamponad süreçte yaygın nedenleri arasında:

Aort diseksiyonu Tip A: Hemoperikardiyum ve tamponad süreçte yer alır.

Travma: Künt veya penetran göğüs travması süreçte yer alır.

İatrojenik nedenler: Perkütan kardiyak girişimler (PCI, elektrofizyolojik ablasyon, perkütan kapak girişimleri, pacemaker/ICD takılması), perikardiyosentez ve transseptal girişim süreçte yer alır.

Miyokard rüptürü: Akut miyokard infarktüsü sonrası serbest duvar rüptürü süreçte yer alır.

Subakut/kronik kardiyak tamponad süreçte yaygın nedenleri arasında:

Malignite: Akciğer kanseri, meme kanseri, lenfoma, lösemi, mezotelyoma süreçte yer alır.

İdiyopatik perikardit: Viral veya nedeni belirsiz perikardit süreçte yer alır.

Üremi: İleri böbrek yetmezliği süreçte yer alır.

Tüberküloz perikarditi: Endemik bölgelerde yer alır.

Bakteriyel perikardit (purulan perikardit): Süreçte yer alır.

Otoimmün hastalıklar: SLE, romatoid artrit, sistemik skleroz, vaskülitler süreçte yer alır.

Hipotiroidizm: Yer alabilir.

Radyasyon perikarditi: Göğüs radyoterapisi sonrası süreçte yer alır.

İlaca bağlı perikardit: Hidralazin, prokainamid, izoniazid, fenitoin ve diğer ilaçlar süreçte yer alabilir.

Patogenez sürecinde perikardiyal aralıkta sıvı, kan, hava veya pıhtı birikmesi intraperikardiyal basıncı artırır.

Kalp dolumu engellenir.

Diyastolik basınçlar eşitlenir.

Kardiyak çıkış azalır.

Sistemik hipotansiyon ve obstrüktif şok gelişir.

Akut tamponad: Küçük miktarda sıvı (100-200 mL) hızla biriktiğinde gelişir. Perikard genişleyemediği için intraperikardiyal basınç hızla artar.

Kronik tamponad: Büyük miktarda sıvı (1-2 L) yavaşça biriktiğinde gelişir. Perikard zamanla genişler.

Effüzyonun lokalize olması (örneğin postoperatif loküle effüzyon) küçük miktarda olsa bile tamponad gelişimine yol açabilir.

Kardiyak Tamponad (Yoğun Bakım) Tanısı Nasıl Konulur?

Tanı klinik değerlendirme, ayrıntılı öykü, fizik muayene ve görüntüleme yöntemleri ile konulur.

Klinik değerlendirme süreç tanısının temel başlığıdır.

Ayrıntılı öykü süreç değerlendirmesinde temel önemdedir. Eşlik eden tıbbi durumlar (malignite, böbrek yetmezliği, kardiyak cerrahi, perkütan girişim, otoimmün hastalık), ilaç kullanımı, travma öyküsü ve başlangıç zamanı değerlendirilir.

Fizik muayene süreçte temel başlıktır. Vital bulgular, Beck triadı, pulsus paradoxus, juguler venöz dolgunluk, kalp ve solunum muayenesi ve sistemik bulgular değerlendirilir.

Klinik şüphe yüksekse ekokardiyografi acilen planlanır.

Ekokardiyografi süreçte temel tanı yöntemidir.

Transtorasik ekokardiyografi (TTE) süreçte temel başlıktır. Yatak başı hızla uygulanabilir.

Transözofageal ekokardiyografi (TEE) seçilmiş olgularda kullanılır. Loküle effüzyon ve postoperatif değerlendirmede değerli olabilir.

Ekokardiyografi bulguları:

• Perikardiyal effüzyon varlığı ve miktarı
• Diyastolik sağ atriyal kollapsi (en duyarlı bulgu)
• Diyastolik sağ ventrikül kollapsi (en özgül bulgu)
• Vena cava inferior dolgunluğu (>20 mm, inspirasyonda <%50 azalma)
• Mitral ve triküspid akım değişimi (>%25 değişim - eko karşılığı pulsus paradoxus)
• Septal vibrasyon
• Sistemik etkiler

EKG temel önemdedir. Düşük voltaj, elektriksel alternans, sinüs taşikardisi ve ST-T değişiklikleri değerlendirilir.

Akciğer grafisi kardiyak silüette büyüme ve eşlik eden bulguları gösterebilir.

BT veya MR seçilmiş olgularda değerli olabilir. Eşlik eden patolojilerin değerlendirilmesinde kullanılır.

Sağ kalp kateterizasyonu süreçte tanıyı destekleyebilir. Diyastolik basınçların eşitlenmesi (sağ atrium = sağ ventrikül diyastolik = pulmoner kapiller wedge = sol ventrikül diyastolik), yüksek sağ atrium basıncı ve Y inişinin kaybolması süreçte yer alır.

Laboratuvar incelemelerinde tam kan sayımı, biyokimya panel, kan gazı analizi, laktat, troponin, böbrek fonksiyon testleri, tiroid fonksiyon testleri, koagülasyon parametreleri ve etiyolojiye yönelik testler değerlendirilir.

Perikardiyal sıvı analizi süreçte değerlidir. Hücre sayımı, biyokimya, mikrobiyoloji (kültür, PCR), sitoloji ve diğer testler süreçte yer alır.

Ayırıcı tanıda kardiyojenik şok, akut sağ kalp yetmezliği, akut pulmoner emboli, gerilim pnömotoraksı, akut miyokard infarktüsü, septik şok, anafilaksi ve diğer akut klinik tablolar değerlendirilir.

Kardiyak Tamponad (Yoğun Bakım) Yönetim ve Yaklaşım Nasıldır?

Kardiyak tamponad yönetimi multidisipliner ekip yaklaşımı, hızlı tanı, hemodinamik stabilizasyon, perikardiyal aralık dekompresyonu (perikardiyosentez veya cerrahi) ve etiyolojiye yönelik tedavi gerektirir.

İlk müdahale aşamasında hava yolu, solunum ve dolaşım stabilizasyonu sağlanır.

Oksijen desteği süreçte temel başlıktır.

Hemodinamik destek süreçte temel başlıktır.

Sıvı resüsitasyonu (kristaloid) sağ ventrikül dolumunu artırmaya yardımcı olabilir. Geçici hemodinamik iyileşme sağlanır.

Vazopresörler ve inotrop ajanlar gerektiğinde uygulanır.

Mekanik ventilasyon dikkatli yönetilmelidir. Pozitif basınçlı ventilasyon venöz dönüşü daha da azaltarak klinik durumu kötüleştirebilir.

Mekanik ventilasyon gerektiğinde düşük tidal volüm ve düşük PEEP tercih edilir.

Perikardiyal aralık dekompresyonu süreç yönetiminin temel başlığıdır. Acil dekompresyon hayatı kurtarıcı olabilir.

Perikardiyosentez süreçte temel başlıktır. Yatak başı uygulanabilir, hızlı dekompresyon sağlar.

Perikardiyosentez ekokardiyografi rehberliğinde uygulanır. Subkostal veya apikal yaklaşım tercih edilir.

Steril teknik ve uygun koruma sağlanır.

İğne perikardiyal aralığa yerleştirilir. Sıvı aspire edilir.

Hemodinamik iyileşme genellikle hızlı gözlenir.

Tekrar birikim riski varsa kateter yerleştirilir. Sürekli drenaj sağlanır.

Perikardiyosentez komplikasyonları arasında miyokard yaralanması, koroner arter yaralanması, pnömotoraks, hemoperikardiyum, aritmiler ve karaciğer yaralanması yer alır.

Cerrahi yaklaşımlar süreçte değerli olabilir. Endikasyonlar arasında purulan perikardit, koagülopati ile birlikte hemoperikardiyum, kardiyak rüptür, aort diseksiyonu, loküle effüzyon, perikardiyosentez başarısız olduğu olgular yer alır.

Cerrahi yaklaşımlar arasında perikardiyal pencere (subxifoid veya VATS yöntemi), perikardiektomi (kronik konstriktif perikardit varlığında) ve cerrahi onarım (kardiyak rüptür, aort diseksiyonu) yer alır.

Subxifoid perikardiyal pencere yatak başı yapılabilir. Hızlı dekompresyon sağlar.

Etiyolojiye yönelik tedavi süreçte temel başlıktır.

İdiyopatik veya viral perikardit yönetiminde NSAİİ (ibuprofen, aspirin, indometasin) ve kolşisin uygulanır.

Tüberküloz perikarditi yönetiminde antitüberküloz tedavi uygulanır.

Bakteriyel perikardit yönetiminde uygun antibiyotik tedavisi ve cerrahi drenaj uygulanır.

Üremik perikardit yönetiminde hemodiyaliz sürdürülür.

Malign perikardiyal effüzyon yönetiminde uzun süreli kateter drenajı, perikardiyal sklerozis, perikardiyal pencere ve kemoterapi süreçte yer alır.

Aort diseksiyonu yönetiminde acil cerrahi onarım planlanır.

Kardiyak rüptür yönetiminde acil cerrahi onarım planlanır.

İatrojenik tamponad (perkütan girişim sonrası) yönetiminde perikardiyosentez ve antikoagülan tedavinin geri çevrilmesi (gerektiğinde) uygulanır.

Eşlik eden tabloların yönetimi süreçte değerlidir.

Antikoagülan tedavi tamponad varlığında dikkatlidir.

Kanama bozukluklarının düzeltilmesi süreçte değerlidir.

Yoğun bakım izlemi süreç yönetiminin temel başlıklarındandır.

Tekrar birikim açısından izlem süreçte temel başlıktır.

Multidisipliner ekip yaklaşımı süreç yönetiminin temel taşıdır. Kardiyoloji, kalp ve damar cerrahisi, yoğun bakım, anesteziyoloji, girişimsel kardiyoloji, onkoloji, nefroloji, enfeksiyon hastalıkları ve hemşirelik ekiplerinin koordineli çalışması süreç yönetimine katkı sağlar.

Kardiyak Tamponad (Yoğun Bakım) Komplikasyonları Nelerdir?

Kardiyak tamponad sürecinde çeşitli komplikasyonlar gelişebilir. Kardiyak arrest, kardiyojenik şok, multipl organ disfonksiyonu sendromu, akut böbrek hasarı, hipoksik-iskemik beyin hasarı, perikardiyosentez ile ilişkili komplikasyonlar, tekrar birikim, konstriktif perikardit, mortalite ve uzun dönem etkiler süreçte yer alabilen ciddi tablolardır.

Mortalite riski kardiyak tamponadda belirgin biçimde yüksek seyreder. Tedavi edilmeyen tamponadda mortalite belirgindir.

Kardiyak arrest süreçte yer alabilen ciddi bir komplikasyondur. PEA (pulseless electrical activity) süreçte yaygındır.

Kardiyojenik şok süreçte temel komplikasyondur.

Multipl organ disfonksiyonu süreçte gelişebilir.

Akut böbrek hasarı hipoperfüzyon sonucu süreçte yer alabilir.

Hipoksik-iskemik beyin hasarı uzun süreli hipoperfüzyon sonucu süreçte yer alabilir.

Perikardiyosentez ile ilişkili komplikasyonlar arasında miyokard yaralanması, koroner arter yaralanması, pnömotoraks, hemoperikardiyum, aritmiler ve karaciğer yaralanması yer alır.

Tekrar birikim süreçte yer alabilir. Sürekli kateter drenajı veya cerrahi perikardiyal pencere değerlendirilebilir.

Konstriktif perikardit uzun dönem komplikasyon olarak yer alabilir. Özellikle tüberküloz, bakteriyel ve postoperatif perikardit sonrası süreçte yer alır.

Uzun dönemde fonksiyonel kayıplar, kronik perikardit, kalp yetmezliği, yaşam kalitesinde değişiklikler ve etiyolojiye bağlı sistemik etkiler değerlendirilen konulardır.

Kardiyak Tamponad (Yoğun Bakım) Nasıl Gelişir?

Kardiyak tamponad süreci perikardiyal aralıkta sıvı, kan, hava veya pıhtı birikmesi ile başlar.

Birikim hızı klinik tabloyu belirler.

İntraperikardiyal basınç artar.

Perikardiyal basınç sağ atrium ve sağ ventrikül dolum basıncını aşar.

Diyastolik sağ atriyal ve sağ ventrikül kollapsi gelişir.

Sağ kalp dolumu engellenir.

Septal kayma sol ventrikül dolumunu da olumsuz etkiler.

Diyastolik basınçlar eşitlenir (sağ atrium = sağ ventrikül diyastolik = pulmoner kapiller wedge = sol ventrikül diyastolik).

Kardiyak çıkış azalır.

Sistemik hipotansiyon gelişir.

Obstrüktif şok süreçte yer alır.

Kompansatuvar mekanizmalar (taşikardi, periferik vazokonstriksiyon, sıvı tutulumu) süreçte aktive olur.

Tamponad ilerlediğinde kompansatuvar mekanizmalar yetersiz kalır.

Sistemik perfüzyon bozulur. Multipl organ disfonksiyonu süreçte yer alabilir.

Pulsus paradoxus gelişir. Solunum sırasında intratorasik basınç değişimleri sol ventrikül dolumunu etkiler.

Kardiyak arrest süreçte yer alabilir.

Akut tamponad: Küçük miktarda sıvı (100-200 mL) hızla biriktiğinde gelişir.

Kronik tamponad: Büyük miktarda sıvı (1-2 L) yavaşça biriktiğinde gelişir. Perikard zamanla genişler.

Tedavi süreci ile perikardiyal aralık dekompresyonu (perikardiyosentez veya cerrahi), hemodinamik destek, etiyolojiye yönelik tedavi ve eşlik eden komplikasyonların yönetimi sürdürülür. Erken tanı ve müdahale prognoz açısından temel önemdedir.

Ne Zaman Doktora Başvurmalısınız?

Kardiyak tamponad şüphesi olan tüm durumlarda hemen tıbbi yardım gerekir. 112 acil servisi aranmalı ya da en yakın sağlık kuruluşuna başvurulmalıdır.

Şiddetli nefes darlığı, hipotansiyon, taşikardi, juguler venöz dolgunluk, presenkop, senkop, bilinç değişiklikleri ve şok bulguları durumunda acil değerlendirme gereklidir.

Risk faktörleri olan bireylerde (malignite, böbrek yetmezliği, kardiyak cerrahi sonrası dönem, perkütan kardiyak girişim sonrası dönem, antikoagülan tedavi, otoimmün hastalık) benzer yakınmalar dikkatle değerlendirilmelidir.

Travma sonrası göğüs ağrısı ve hemodinamik instabilite durumunda tamponad açısından değerlendirilmelidir.

Akut göğüs ağrısı (özellikle yırtılma karakteri) ve hipotansiyon aort diseksiyonu ile tamponad açısından dikkatle değerlendirilmelidir.

Antikoagülan tedavi alan bireyler kanama komplikasyonları açısından izlem altında olmalıdır.

Perkütan kardiyak girişim sonrası dönem yakın izlem gerektirir.

Kardiyak cerrahi sonrası dönem postoperatif tamponad açısından izlem altında olmalıdır.

Malignite tanılı bireylerde perikardiyal effüzyon ve tamponad gelişimi açısından izlem süreçte değerlidir.

Üremik hastalarda hemodiyaliz öncesi tamponad gelişimi açısından izlem süreçte değerlidir.

Yoğun bakım sonrası taburculuk döneminde tekrar birikim, konstriktif perikardit ve etiyolojiye bağlı diğer komplikasyonlar açısından izlem sürdürülür.

Düzenli kardiyoloji takipleri sürdürülür.

Hasta ve aile eğitimi süreç hakkında bilgilendirme, tekrar birikim belirtileri, sekonder olay belirtileri ve düzenli takip hakkında bilgi sağlar.

Son Değerlendirme

Kardiyak tamponad, hızlı tanı ve uygun yönetim ile kontrol altına alınabilen ciddi ve hayatı tehdit eden bir klinik tablodur. Perikardiyal aralık dekompresyonu (perikardiyosentez veya cerrahi), hemodinamik destek, etiyolojiye yönelik tedavi ve eşlik eden komplikasyonların yönetimi süreç yönetiminin temel başlıklarını oluşturur.

Multidisipliner ekip yaklaşımı süreç yönetiminin temel taşıdır. Kardiyoloji, kalp ve damar cerrahisi, yoğun bakım, anesteziyoloji, girişimsel kardiyoloji, onkoloji, nefroloji, enfeksiyon hastalıkları ve hemşirelik ekiplerinin koordineli çalışması süreç yönetimine katkı sağlar.

Erken müdahale prognoz açısından temel önemdedir. Perikardiyosentez yatak başı uygulanabilen kritik öneme sahip bir yöntemdir.

Önleyici stratejiler, perkütan kardiyak girişim sırasında dikkatli teknik, antikoagülan tedavinin uygun yönetimi, risk faktörlerinin tanınması ve düzenli takip kardiyak tamponad sıklığının azaltılmasında temel başlıklardandır.

Koru Hastanesi Yoğun Bakım bölümünde uzman hekimlerimiz, kardiyoloji, kalp ve damar cerrahisi, girişimsel kardiyoloji, anesteziyoloji, onkoloji, nefroloji ve enfeksiyon hastalıkları ekipleri ile koordineli çalışarak kardiyak tamponad yaşayan hastalarımızın yanında durmaktadır. Donanımlı ünitelerimiz, modern monitörizasyon sistemlerimiz ve titiz izlem süreçlerimiz ile hasta güvenliğinin sağlanması temel önceliğimizdir.