İnme, dünya genelinde ölüm nedenlerinin ikinci, kalıcı sakatlık nedenlerinin ise birinci sırasında yer almaktadır. Dünya Sağlık Örgütü verilerine göre her yıl yaklaşık on beş milyon kişi inme geçirmekte, bunların beş milyonu hayatını kaybetmekte ve beş milyonu kalıcı engelle yaşamını sürdürmektedir. Türkiye'de yıllık inme insidansı yüz bin kişide yaklaşık iki yüz olarak tahmin edilmekte olup, kardiyovasküler hastalıklardan sonra en sık ölüm nedeni olmaya devam etmektedir. İnmede erken tanı ve hızlı müdahale, nörolojik hasarın sınırlandırılması ve fonksiyonel iyileşme açısından belirleyici öneme sahiptir.

İnme (Felç) Nedir?

İnme, beyin kan akımının ani olarak kesilmesi veya beyin içinde kanama meydana gelmesi sonucunda beyin dokusunun hasar görmesi durumudur. Tıp dilinde serebrovasküler olay (SVO) veya strok olarak da adlandırılır. Beyin dokusu oksijene son derece duyarlıdır; kan akımının tamamen kesilmesinden dakikalar içinde geri dönüşümsüz nöronal ölüm başlar. İnme iki ana kategoride sınıflandırılır ve her birinin patofizyolojisi, tedavi yaklaşımı ve prognozu farklıdır.

İskemik İnme

İskemik inme, tüm inmelerin yaklaşık yüzde seksen beşini oluşturur ve beyin arterlerinin tıkanması sonucunda distal beyin dokusunun kanlanmasının bozulmasıyla meydana gelir. Tıkanmış arterin beslediği bölgede merkezde iskemik çekirdek (infarkt), çevresinde ise kan akımı azalmış ancak henüz geri dönüşümsüz hasara uğramamış penumbra bölgesi bulunur. Tedavinin temel hedefi, penumbra bölgesindeki nöronları kurtarmaktır.

Hemorajik İnme

Hemorajik inme, tüm inmelerin yaklaşık yüzde on beşini oluşturur ve beyin damarlarının yırtılarak kanın beyin parankimi içine veya subaraknoid mesafeye yayılmasıyla meydana gelir. İskemik inmeye kıyasla mortalitesi belirgin şekilde daha yüksektir. Hipertansiyon, vasküler malformasyonlar ve anevrizmalar en sık nedenleridir.

İnme Nedenleri ve Risk Faktörleri

İskemik İnme Etiyolojisi

İskemik inme, altta yatan mekanizmaya göre alt tiplere ayrılır:

Aterotrombotik inme: Büyük damarların aterosklerotik plağı nedeniyle daralması veya plağın üzerinde trombüs oluşması sonucunda gelişir. Karotis bifurkasyonu, orta serebral arter ve vertebrobaziler sistem en sık tutulan bölgelerdir. Tüm iskemik inmelerin yaklaşık yüzde yirmi beşini oluşturur.
Kardiyoembolik inme: Kalpte oluşan trombüsün koparak beyin arterlerini tıkamasıyla meydana gelir. Atriyal fibrilasyon (AF) en sık kardiyoembolik kaynaktır ve iskemik inmelerin yüzde yirmisinden sorumludur. Diğer kaynaklar arasında akut miyokard infarktüsü, kapak hastalıkları, dilate kardiyomiyopati ve patent foramen ovale sayılabilir.
Laküner inme: Küçük penetran arterlerin lipohyalinozis veya mikroaterom nedeniyle tıkanmasıyla oluşur. Bazal ganglionlar, talamus, pons ve internal kapsülde küçük, derin infarktlara yol açar. Saf motor, saf duyusal veya ataksik hemiparezi gibi spesifik laküner sendromlarla prezente olur.
Kriptojenik inme: Kapsamlı değerlendirmeye rağmen etiyolojinin belirlenemediği vakaları kapsar. Tüm iskemik inmelerin yüzde yirmi beş ile otuzunu oluşturur. Gizli atriyal fibrilasyon ve paradoksal embolizm başlıca şüphelenilen mekanizmalardır.

Değiştirilebilir Risk Faktörleri

Hipertansiyon: İnmenin en önemli değiştirilebilir risk faktörüdür. İnme riskini dört ile altı kat artırır. Etkin tedavi inme riskini yüzde otuz beş ile kırk oranında azaltır.
Atriyal fibrilasyon: İnme riskini beş kat artırır. CHA2DS2-VASc skoru ile risk değerlendirmesi yapılarak antikoagülan tedavi kararı verilir.
Diabetes mellitus: İnme riskini iki ile dört kat artırır. Mikrovasküler ve makrovasküler hasarı hızlandırır.
Hiperlipidemi: Ateroskleroz sürecini hızlandırarak inme riskini artırır. Statin tedavisi inme riskini yüzde yirmi ile yirmi beş azaltır.
Sigara: İnme riskini iki kat artırır. Bırakma sonrası risk beş yıl içinde belirgin azalır.
Obezite ve fiziksel inaktivite: Hem doğrudan hem de diğer risk faktörlerini kötüleştirerek dolaylı olarak inme riskini artırır.

İnmenin Belirtileri

FAST Protokolü

İnme belirtilerinin halk tarafından hızla tanınması için geliştirilen FAST protokolü, acil müdahaleyi kolaylaştıran basit ve etkili bir değerlendirme aracıdır:

F - Face (Yüz): Hastadan gülümsemesi istenir. Yüzün bir tarafında sarkma veya asimetri varsa inme belirtisidir.
A - Arm (Kol): Hastadan her iki kolunu kaldırması istenir. Bir kolun aşağı düşmesi veya kaldırılamaması güçsüzlüğe işaret eder.
S - Speech (Konuşma): Hastadan basit bir cümle tekrar etmesi istenir. Pelteklik, kelimelerin karışması veya konuşamama inme bulgusudur.
T - Time (Zaman): Bu belirtilerden herhangi biri mevcutsa derhal 112 aranmalıdır. Her dakika kritiktir.

Temel Belirtiler

İnme belirtileri genellikle ani başlangıçlıdır ve etkilenen beyin bölgesine göre farklılık gösterir:

Yarı taraf güçsüzlük (hemiparezi/hemipleji): En sık rastlanan inme belirtisidir. Yüz, kol ve bacakta aynı tarafta kuvvet kaybı gelişir. Motor korteks veya kortikospinal traktus tutulumunu gösterir.
Konuşma bozukluğu: Broca afazisi (motor afazi) anlama korunurken ifade bozulur; hasta konuşmak ister ancak kelimeler çıkamaz. Wernicke afazisi (duyusal afazi) akıcı ancak anlamsız konuşma ile karakterizedir; hasta anlama güçlüğü çeker. Dizartri ise artikülasyon bozukluğu olup dil ve ağız kaslarının güçsüzlüğünden kaynaklanır.
Yüz asimetrisi: Yüzün bir tarafında sarkma, nazolabial sulkusun silinmesi ve ağız köşesinin düşmesi görülür. Santral tip fasyal paralizi, üst motor nöron lezyonunu gösterir.
Görme kaybı: Homonim hemianopsi (her iki gözde aynı tarafta görme alanı kaybı), tek gözde geçici veya kalıcı görme kaybı (amaurosis fugax) veya çift görme (diplopi) gelişebilir.
Denge ve koordinasyon bozukluğu: Serebellar veya beyin sapı infarktlarında vertigo, ataksi ve yürüme güçlüğü ön plandadır.
Ani şiddetli baş ağrısı: Özellikle hemorajik inmede ani ve şiddetli baş ağrısı görülür. Subaraknoid kanamada "hayatımın en kötü baş ağrısı" tarif edilir.

Geçici İskemik Atak (TİA)

Geçici iskemik atak (TİA), inme belirtilerinin yirmi dört saatten kısa sürede tamamen düzelmesidir. Güncel tanımda klinik sürenin yanı sıra difüzyon MRG'de akut lezyon olmaması da aranmaktadır. TİA, yaklaşan inmenin güçlü bir habercisidir; TİA sonrası ilk doksan günde inme riski yüzde on ile yirmi arasındadır ve bu riskin yarısı ilk kırk sekiz saatte gerçekleşir. ABCD2 skoru ile risk sınıflandırması yapılır. TİA, acil nörolojik değerlendirme ve hızlı etiyolojik araştırma gerektiren bir tıbbi acildir.

Tanı Yöntemleri

Acil Görüntüleme

İnme şüphesinde tanı algoritmasının ilk ve en kritik adımı görüntülemedir. Amaç, iskemik ve hemorajik inmeyi birbirinden ayırmaktır çünkü tedavi yaklaşımları tamamen farklıdır:

Acil beyin BT: İnme protokolünde ilk elde başvurulan görüntüleme yöntemidir. Kontrastsız BT, akut kanamayı dakikalar içinde gösterir. İskemik inmede ilk altı saat içinde BT normal olabilir; erken iskemik değişiklikler (ödem, sulkus silinmesi, hiperdens arter işareti) deneyimli gözle tespit edilebilir. ASPECTS skoru erken iskemik değişikliklerin standardize değerlendirmesini sağlar.
BT anjiyografi: Büyük damar tıkanıklığını tespit eder ve mekanik trombektomi kararında kritik öneme sahiptir. Karotis, vertebral ve intrakranyal arterlerin hızlı değerlendirilmesini sağlar.
BT perfüzyon: İnfarkt çekirdeği ile kurtarılabilir penumbra arasındaki uyumsuzluğu (mismatch) gösterir. Özellikle geç başvuran hastalarda tedavi kararını yönlendirir.
Difüzyon MRG: Akut iskemik lezyonu dakikalar içinde gösterebilir ve BT'ye üstündür. Ancak acil erişilebilirlik ve çekim süresi açısından kısıtlılıkları vardır.

Kardiyak Değerlendirme

Elektrokardiyogram (EKG): Atriyal fibrilasyon, akut miyokard infarktüsü ve diğer aritmilerin tespitinde acil dönemde yapılır.
Ekokardiyografi (EKO): Transtorasik EKO kardiyak trombüs, kapak vejetasyonu ve duvar hareket bozukluklarını değerlendirir. Transözofageal EKO, sol atriyal apendiks trombüsü ve patent foramen ovale tespitinde daha duyarlıdır.
Uzun süreli ritim monitorizasyonu: Kriptojenik inmede paroksismal atriyal fibrilasyon araştırılması için yirmi dört saatten yirmi sekiz güne kadar Holter takibi veya implante edilebilir loop kaydedici kullanılır.

NIHSS Skoru

National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS), inme şiddetinin standart değerlendirmesini sağlayan klinik bir ölçektir. Bilinç düzeyi, göz hareketleri, görme alanı, yüz paralizisi, motor güç, ataksi, duyusal fonksiyon, dil, dizartri ve ihmal olmak üzere on bir parametre üzerinden sıfır ile kırk iki arasında puanlanır. NIHSS skoru tedavi kararı, prognoz tayini ve klinik takipte yaygın olarak kullanılır. Dört ve altı puan altı hafif, beş ile on beş arası orta, on altı ve üzeri ağır inme olarak sınıflandırılır.

Ayırıcı Tanı

İnme benzeri belirtilere yol açan ve acil serviste ayırıcı tanıda düşünülmesi gereken durumlar vardır:

Hipoglisemi: Fokal nörolojik defisitler ve bilinç değişikliği yapabilir. Kan şekeri ölçümü ile kolayca ayırt edilir ve her inme şüphesinde rutin olarak yapılmalıdır.
Todd paralizisi: Epileptik nöbet sonrası gelişen geçici fokal nörolojik defisitlerdir. Nöbet öyküsü ve saatler içinde düzelme ayırıcı tanıda yardımcıdır.
Migren auralı: Migren aurası geçici fokal nörolojik semptomlarla (görsel, duyusal, motor) inmeyi taklit edebilir. Semptomların dakikalar içinde kademeli yayılması ve baş ağrısının eşlik etmesi tipiktir.
İntrakranyal kitle: Tümör veya apseler kademeli başlangıçlı fokal defisitlere yol açar. Ancak tümör içine kanama veya nöbet akut prezentasyona neden olabilir.
Fonksiyonel nörolojik bozukluk: Organik bir patoloji olmaksızın nörolojik defisitlerin ortaya çıkmasıdır. Anatomik dağılıma uymayan bulgular ve pozitif fonksiyonel belirtiler tanıda yol göstericidir.
Periferal vertigo: Posterior dolaşım inmesini taklit edebilir. HINTS muayenesi (baş itme testi, nistagmus değerlendirmesi, skew deviasyon) ayırıcı tanıda kritik öneme sahiptir.

Tedavi Yaklaşımları

Altın Saat ve İntravenöz Trombolitik Tedavi

İskemik inmede tedavinin temel prensibi "zaman beyindir" sloganıyla özetlenir. Her dakika yaklaşık 1.9 milyon nöron kaybedilir. İntravenöz doku plazminojen aktivatörü (IV tPA, alteplaz) semptom başlangıcından itibaren 4.5 saat içinde uygulanabilen tek onaylı trombolitik ajandır. Tedavi ne kadar erken başlanırsa, iyi fonksiyonel sonlanım olasılığı o kadar artar. IV tPA, tıkayıcı trombüsü eritir ve kan akımını yeniden sağlar. Ancak intrakranyal kanama riski (yüzde altı ile yedi) nedeniyle dikkatli hasta seçimi kritiktir. Tenekteplaz son yıllarda tek bolus uygulanabilmesi ve büyük damar tıkanıklığında etkinliği nedeniyle alteplaza alternatif olarak gündeme gelmiştir.

Mekanik Trombektomi

Endovasküler mekanik trombektomi, iskemik inme tedavisinde devrim niteliğinde bir gelişmedir. Büyük damar tıkanıklığı (internal karotis arter, orta serebral arter M1 segmenti) olan hastalarda, stent retriever veya aspirasyon kateteri ile trombüsün mekanik olarak çıkarılmasıdır. Semptom başlangıcından itibaren altı saate kadar standart endikasyonda uygulanır. Ancak DAWN ve DEFUSE-3 çalışmaları, uygun görüntüleme kriterleri karşılayan hastalarda yirmi dört saate kadar trombektominin faydalı olabileceğini göstermiştir. Büyük damar tıkanıklığında IV tPA'ya ek olarak trombektomi, tek başına tPA'ya belirgin üstünlük sağlar.

Akut Dönem Yönetimi

Kan basıncı kontrolü: Trombolitik tedavi uygulanan hastalarda ilk yirmi dört saat sistolik kan basıncı 180 mmHg altında tutulur. Trombolitik uygulanmayan hastalarda agresif düşürmeden kaçınılır çünkü kollateral akım penumbranın beslenmesine katkı sağlar.
Kan şekeri kontrolü: Hiperglisemi iskemik hasarı artırır; hedef glukoz 140-180 mg/dL arasında tutulmalıdır. Hipoglisemiden de kaçınılmalıdır.
Ateş kontrolü: Hipertermi nörolojik hasarı artırır; ateş agresif şekilde kontrol edilmelidir.
Yutma değerlendirmesi: Aspirasyon pnömonisini önlemek için oral beslenme öncesi yutma fonksiyonu değerlendirilmelidir.
DVT profilaksisi: İmmobil hastalarda derin ven trombozu profilaksisi erken dönemde başlatılır.

Komplikasyonlar

Beyin ödemi ve herniasyon: Büyük hemisferik infarktlarda ilk iki ile beş gün içinde malign ödem gelişebilir. Genç hastalarda dekompresif hemikreniektomi hayat kurtarıcıdır ve fonksiyonel sonlanımı iyileştirir.
Hemorajik transformasyon: İskemik infarkt alanı içine sekonder kanama gelişmesidir. Trombolitik tedavi sonrası riski artar. Asemptomatik peteşiyal kanamadan semptomatik parankimal hematoma kadar geniş bir spektrumda görülür.
Aspirasyon pnömonisi: Yutma bozukluğu olan inmeli hastalarda en sık görülen enfeksiyöz komplikasyondur ve önemli bir mortalite nedenidir.
Epileptik nöbetler: Kortikal infarktlarda ilk hafta içinde akut semptomatik nöbetler gelişebilir. Uzun dönemde post-inme epilepsi riski yüzde beş ile on arasındadır.
Derin ven trombozu ve pulmoner emboli: Paralizik ekstremitede staz nedeniyle DVT riski artmıştır. Masif pulmoner emboli erken dönem ölümlerinin önemli nedenlerinden biridir.
Depresyon: Post-inme depresyon hastaların yüzde otuzunda görülür ve rehabilitasyonu olumsuz etkiler. Erken tanı ve tedavisi rehabilitasyon sonuçlarını iyileştirir.
Spastisite: Üst motor nöron lezyonu sonucu gelişen spastisite, ağrı ve fonksiyonel kısıtlamaya yol açar. Fizik tedavi, oral antispastik ajanlar ve botulinum toksin enjeksiyonu tedavi seçenekleridir.

Rehabilitasyon

İnme sonrası rehabilitasyon, fonksiyonel iyileşmenin en önemli bileşenidir ve mümkün olan en erken dönemde başlatılmalıdır:

Fizik tedavi: Motor fonksiyonların yeniden kazanılması, denge ve yürüme eğitimi, kuvvet artırma egzersizleri ve düşme önleme stratejilerini kapsar. Nöroplastisite ilkeleri doğrultusunda yoğun ve tekrarlayan görev odaklı egzersizler uygulanır.
Konuşma terapisi: Afazi, dizartri ve apraksisi olan hastalarda dil ve konuşma fonksiyonlarının iyileştirilmesine yönelik tedavileri içerir. Yutma rehabilitasyonu da bu kapsamda değerlendirilir.
Ergoterapi: Günlük yaşam aktivitelerinin (giyinme, yemek yeme, kişisel bakım) yeniden kazanılması, adaptif ekipman kullanımı ve ev düzenlemelerini kapsar.
Nöropsikiyatrik destek: Post-inme depresyon, anksiyete ve bilişsel bozuklukların değerlendirilmesi ve tedavisi rehabilitasyon sürecinin ayrılmaz parçasıdır.

Korunma

Birincil Korunma

Kan basıncı kontrolü: Düzenli ölçüm ve hedef değerlerin sağlanması inme riskini en etkili azaltan müdahaledir.
Atriyal fibrilasyon taraması: Altmış beş yaş üzerinde nabız kontrolü ve gerektiğinde EKG ile AF taraması yapılmalıdır.
Sağlıklı yaşam tarzı: Düzenli fiziksel aktivite, dengeli beslenme, ideal kilo, sigara ve aşırı alkol kullanımından kaçınma temel önlemlerdir.
Diyabet ve lipid kontrolü: HbA1c ve LDL kolesterol hedeflerine ulaşılması vasküler riski azaltır.

İkincil Korunma

Antiplatelet tedavi: Non-kardiyoembolik iskemik inmede aspirin, klopidogrel veya aspirin-dipiridamol kombinasyonu kullanılır.
Antikoagülan tedavi: AF ilişkili inmede warfarin veya yeni nesil oral antikoagülanlar (dabigatran, rivaroksaban, apiksaban, edoksaban) rekürrens riskini belirgin azaltır.
Statin tedavisi: Aterosklerotik etiyolojide yüksek doz statin inme tekrarını azaltır.
Karotis endarterektomi veya stentleme: Semptomatik yüzde yetmiş ve üzeri karotis stenozu olan hastalarda cerrahi veya endovasküler müdahale rekürrens riskini düşürür.

Ne Zaman Doktora Başvurulmalıdır?

Aşağıdaki belirtilerden herhangi biri ani olarak ortaya çıktığında derhal 112 aranmalı veya en yakın inme merkezi olan hastaneye ulaşılmalıdır:

Yüzde sarkma veya asimetri: Gülümseme sırasında bir tarafın hareketsiz kalması veya sarkması acil inme değerlendirmesi gerektirir.
Kol veya bacakta ani güçsüzlük: Bir tarafta kuvvet kaybı veya uyuşukluk, eşya düşürme veya yürüme güçlüğü inmenin habercisidir.
Konuşma bozukluğu: Kelimelerin karışması, anlamsız konuşma veya başkalarının söylediklerini anlayamama durumu derhal değerlendirilmelidir.
Görme değişiklikleri: Bir veya iki gözde ani görme kaybı, çift görme veya görme alanı daralması acil müdahale gerektirir.
Şiddetli baş ağrısı: Bilinen nedeni olmayan, ani başlangıçlı, şiddetli baş ağrısı hemorajik inmeye işaret edebilir.
Denge kaybı ve koordinasyon bozukluğu: Ani gelişen vertigo, yürüme güçlüğü ve koordinasyon bozukluğu posterior dolaşım inmesinin belirtisi olabilir.

İnmede geçen her dakika geri dönüşümsüz beyin hasarı anlamına gelmektedir. Belirtiler geçici olsa ve kendiliğinden düzelse bile TİA olasılığı nedeniyle acil tıbbi değerlendirme şarttır. Toplumun inme belirtileri konusunda farkındalığının artırılması, acil sağlık sistemlerine hızlı erişim ve inme merkezlerinin yaygınlaştırılması, inmeye bağlı ölüm ve sakatlığın azaltılmasında kritik rol oynamaktadır. Koru Hastanesi Nöroloji, Nöroşirürji ve Girişimsel Nöroradyoloji bölümlerinde, inme tanı ve tedavisinde en güncel protokoller ve multidisipliner ekip yaklaşımıyla hastalarımıza hızlı ve etkin sağlık hizmeti sunulmaktadır.

İnme (Felç) Nedir? Belirtileri ve Acil Müdahale Yöntemleri