Epilepsi (Sara) Nedir? Belirtileri ve Nöbet Türleri

Epilepsi, dünya genelinde yaklaşık 50 milyon insanı etkileyen ve nörolojik hastalıklar arasında en sık görülen kronik rahatsızlıklardan biridir. Dünya Sağlık Örgütü verilerine göre her yıl yaklaşık 5 milyon kişiye yeni epilepsi tanısı konulmaktadır. Türkiye'de prevalans oranı binde 7-8 civarında olup bu rakam yaklaşık 600.000 hastaya karşılık gelmektedir. Hastalık her yaş grubunda ortaya çıkabilmekle birlikte, özellikle çocukluk çağı ve 65 yaş üstü popülasyonda insidans belirgin şekilde artmaktadır. Epilepsi yalnızca tekrarlayan nöbetlerle karakterize bir durum değil, aynı zamanda bilişsel, psikolojik ve sosyal boyutları olan kapsamlı bir nörolojik sendromdur. Erken tanı ve uygun tedavi ile hastaların büyük çoğunluğunda nöbet kontrolü sağlanabilir ve yaşam kalitesi önemli ölçüde iyileştirilebilir.

Epilepsi Nedir?

Epilepsi, beyindeki sinir hücrelerinin (nöronların) anormal ve aşırı elektriksel deşarjları sonucu ortaya çıkan, tekrarlayan nöbetlerle karakterize kronik bir nörolojik hastalıktır. Normal koşullarda beyindeki nöronlar düzenli ve koordineli elektriksel sinyaller üretir. Epilepside ise belirli bir bölgedeki nöron grupları kontrolsüz biçimde eş zamanlı ateşlenir ve bu durum epileptik odak olarak adlandırılır.

Epileptik odak, nöbetlerin başlangıç noktası olan ve anormal elektriksel aktivitenin kaynaklandığı beyin bölgesidir. Bu odaktaki nöronlar, inhibitör (GABAerjik) mekanizmaların yetersiz kalması ve eksitatör (glutamaterjik) aktivitenin baskın hale gelmesi sonucu paroksismal depolarizasyon kayması adı verilen anormal elektriksel aktivite üretir. Bu kayma çevre dokulara yayıldığında klinik nöbet bulguları ortaya çıkar.

Epilepsi tanısı konulabilmesi için en az iki provoke edilmemiş nöbetin 24 saatten uzun arayla meydana gelmesi veya bir provoke edilmemiş nöbetin ardından sonraki 10 yıl içinde tekrarlama olasılığının yüzde 60'ın üzerinde olması gerekmektedir. Tek bir nöbet geçirmek epilepsi anlamına gelmez; ateşli konvülziyon, metabolik bozukluk veya akut beyin hasarına bağlı provoke nöbetler epilepsi tanı kriterlerini karşılamaz.

Epilepsi Nedenleri ve Risk Faktörleri

Epilepsinin etiyolojisi oldukça heterojen olup hastaların yaklaşık üçte birinde kesin neden belirlenememektedir. International League Against Epilepsy (ILAE) sınıflamasına göre epilepsi nedenleri altı ana kategoride incelenir.

Yapısal Nedenler

• Serebral displazi ve kortikal malformasyonlar: Beyin gelişimi sırasında oluşan yapısal anomaliler, özellikle fokal kortikal displazi, pediatrik epilepsinin en sık cerrahi nedenidir ve nöronların anormal göçü sonucu epileptojenik odaklar oluşturur.
• Hipokampal skleroz: Temporal lob epilepsisinin en yaygın patolojik substratı olup mezial temporal skleroz olarak da bilinir. Hipokampüsteki nöron kaybı ve gliozis ile karakterizedir.
• Beyin tümörleri: Düşük dereceli gliyomlar, gangliogliomlar ve disembriyoplastik nöroepitelyal tümörler (DNET) epilepsi ile sık ilişkili tümörlerdir.
• Vasküler malformasyonlar: Arteriovenöz malformasyonlar ve kavernöz hemangiomlar çevre beyin dokusunda irritasyon yaratarak nöbet eşiğini düşürür.
• Travmatik beyin hasarı: Penetran kafa travmaları sonrası epilepsi gelişme riski yüzde 50'ye kadar çıkabilir; kontüzyon ve hemosiderin birikimi epileptogenezde rol oynar.

Genetik Nedenler

• İyon kanalı mutasyonları: Sodyum kanalı genleri (SCN1A, SCN2A), potasyum kanalı genleri (KCNQ2, KCNQ3) ve kalsiyum kanalı genlerindeki mutasyonlar nöron membran kararlılığını bozarak nöbet eşiğini düşürür.
• Nörotransmitter reseptör mutasyonları: GABA-A reseptör alt birim genlerindeki (GABRA1, GABRG2) mutasyonlar inhibitör sinaptik iletimi zayıflatır.
• Ailevi epilepsi sendromları: Juvenil miyoklonik epilepsi, çocukluk çağı absans epilepsisi ve benign Rolandik epilepsi güçlü genetik yatkınlık gösteren sendromlardır.

Enfeksiyöz ve Metabolik Nedenler

• Santral sinir sistemi enfeksiyonları: Menenjit, ensefalit, nörosistiserkoz ve beyin absesi epilepsiye yol açabilir. Gelişmekte olan ülkelerde nörosistiserkoz en sık edinsel epilepsi nedenidir.
• Metabolik bozukluklar: Hipoglisemi, hiponatremi, hipokalsemi, üremi ve hepatik ensefalopati akut semptomatik nöbetlere neden olur. Doğumsal metabolizma hastalıkları ise kronik epilepsiye yol açabilir.
• Otoimmün ensefalitler: Anti-NMDA reseptör ensefaliti ve limbik ensefalit gibi otoimmün durumlar giderek daha sık tanınan epilepsi nedenleridir.

Epilepsi Belirtileri ve Nöbet Türleri

Epileptik nöbetler, anormal elektriksel aktivitenin başlangıç yerine ve yayılım paternine göre sınıflandırılır. ILAE 2017 sınıflamasına göre nöbetler fokal başlangıçlı, jeneralize başlangıçlı ve bilinmeyen başlangıçlı olmak üzere üç ana gruba ayrılır.

Fokal (Parsiyel) Nöbetler

Fokal nöbetler, beynin tek bir hemisferinde sınırlı bir bölgeden kaynaklanan nöbetlerdir. Bilinç durumuna göre farkındalığın korunduğu ve farkındalığın bozulduğu olarak ikiye ayrılır.

• Farkındalığın korunduğu fokal nöbetler: Hasta nöbet sırasında bilinçlidir ve çevreyle etkileşimini sürdürür. Motor belirtiler (bir ekstremitede ritmik kasılma), duyusal belirtiler (karıncalanma, görsel halüsinasyon), otonomik belirtiler (terleme, taşikardi) veya psişik belirtiler (déjà vu, korku) görülebilir.
• Farkındalığın bozulduğu fokal nöbetler: Bilinç bulanıklığı ile birlikte otomatizmalar (dudak şapırdatma, çiğneme, el ovuşturma, amaçsız yürüme) sık görülür. En yaygın olarak temporal lob kaynaklıdır.
• Fokal başlangıçlı bilateral tonik-klonik nöbetler: Fokal başlayan aktivitenin her iki hemisfere yayılması sonucu sekonder jeneralizasyon gerçekleşir. Bu durum eski terminolojide sekonder jeneralize nöbet olarak adlandırılmaktaydı.

Jeneralize Nöbetler

Jeneralize nöbetler, her iki beyin hemisferini eş zamanlı olarak tutan nöbetlerdir ve birden fazla alt tipi mevcuttur.

• Absans nöbetler: Tipik absans nöbetleri çocukluk çağında sık görülür. Ani başlayan, 5-30 saniye süren bilinç kaybı ile karakterizedir. Hasta boş bakışlı bir görünüm sergiler ve nöbet sonrası aniden normal aktivitesine döner. EEG'de karakteristik 3 Hz diken-dalga kompleksleri izlenir.
• Tonik-klonik nöbetler (grand mal): En dramatik nöbet türüdür. Tonik fazda tüm vücut kaslarında ani ve sürekli kasılma olur, hasta yere düşer ve siyanoz gelişebilir. Klonik fazda ritmik, simetrik kas kasılma ve gevşemeleri gözlenir. Nöbet genellikle 1-3 dakika sürer ve ardından postiktal konfüzyon dönemi yaşanır.
• Miyoklonik nöbetler: Ani, kısa süreli, şok benzeri kas sıçramaları ile karakterizedir. Genellikle üst ekstremiteleri tutar ve bilinç korunur. Juvenil miyoklonik epilepsi bu nöbet türünün en sık görüldüğü sendromdur ve sabah saatlerinde belirginleşir.
• Atonik nöbetler (drop attack): Kas tonusunun ani kaybı sonucu hasta yere düşer. Son derece kısa sürmesine rağmen düşmeye bağlı ciddi yaralanmalara neden olabilir. Lennox-Gastaut sendromu gibi ağır epileptik ensefalopatilerde sık görülür.
• Tonik nöbetler: Vücudun aksiyel kaslarında ani sertleşme ile karakterizedir. Uyku sırasında daha sık görülür ve hastanın yataktan düşmesine neden olabilir.

Epilepsi Tanısı

Epilepsi tanısı klinik öykü, fizik muayene ve destekleyici tetkiklerin birlikte değerlendirilmesiyle konur. Nöbetin tanımlanması, sınıflandırılması ve altta yatan nedenin belirlenmesi tanı sürecinin temel basamaklarıdır.

• Elektroensefalografi (EEG): Epilepsi tanısında en temel elektrofizyolojik inceleme yöntemidir. Saçlı deriye yerleştirilen elektrotlar aracılığıyla beyin elektriksel aktivitesi kaydedilir. İnteriktal dönemde epileptiform deşarjlar (diken, keskin dalga, diken-dalga kompleksleri) saptanabilir. Ancak tek bir rutin EEG'nin sensitivitesi yüzde 50 civarındadır; uyku deprivasyonu sonrası çekilen EEG tanısal verimi artırır.
• Video-EEG monitorizasyon: Uzun süreli (saatler-günler) eş zamanlı video ve EEG kaydı yapılır. Nöbetlerin klinik ve elektrofizyolojik korelasyonunun sağlanması, epilepsi cerrahisi öncesi odak lokalizasyonu ve psikojenik non-epileptik nöbetlerin ayırt edilmesi açısından altın standart yöntemdir.
• Manyetik rezonans görüntüleme (MRG): Yapısal beyin lezyonlarının saptanması için epilepsi protokolüne uygun MRG çekilmelidir. İnce kesitli koronal FLAIR ve T1 ağırlıklı sekanslar hipokampal skleroz, kortikal displazi, tümör ve vasküler malformasyonların değerlendirilmesinde kritik öneme sahiptir.
• Pozitron emisyon tomografisi (PET): FDG-PET interiktal dönemde epileptik odakta hipometabolizma gösterir. Özellikle MRG-negatif fokal epilepsilerde cerrahi adaylığının değerlendirilmesinde kullanılır.
• Nöropsikolojik testler: Bilişsel fonksiyonların değerlendirilmesi, epileptik odağın lateralizasyonu ve cerrahi sonrası olası bilişsel risklerin öngörülmesi amacıyla uygulanır.

Ayırıcı Tanı

Epileptik nöbetlerin birçok klinik durumla karışabileceği unutulmamalıdır. Doğru tanı, gereksiz tedaviden kaçınmak ve altta yatan ciddi durumları gözden kaçırmamak açısından hayati önem taşır.

• Psikojenik non-epileptik nöbetler (PNES): Epilepsi merkezlerine başvuran hastaların yüzde 20-30'unda saptanır. Nöbetler epileptik nöbetlere benzer ancak EEG'de epileptiform aktivite izlenmez. Video-EEG monitorizasyon ile kesin ayrım yapılır.
• Senkop: Vazovagal senkop, kardiyojenik senkop ve ortostatik hipotansiyon kısa süreli bilinç kaybına neden olur. Senkop sırasında birkaç miyoklonik sıçrama görülebilir ve bu durum nöbetle karışabilir.
• Geçici iskemik atak (TİA): Özellikle fokal nörolojik defisitlerle seyreden nöbetler TİA ile karışabilir. Pozitif belirtiler (kasılma, karıncalanma) epilepsiyi, negatif belirtiler (güçsüzlük, uyuşukluk) TİA'yı düşündürür.
• Migren aurası: Görsel ve duyusal auralar fokal nöbet auralarına benzeyebilir. Migren aurasının dakikalar süren yavaş yayılımı, epilepsi aurasının saniyeler içinde gelişen hızlı yayılımından farklıdır.
• Uyku bozuklukları: Narkolepsi, REM uyku davranış bozukluğu ve parasomni gibi durumlar özellikle noktürnal nöbetlerle karışabilir.

Epilepsi Tedavisi

Epilepsi tedavisinin temel amacı nöbetlerin tamamen kontrol altına alınması veya en aza indirilmesidir. Tedavi planı nöbet türü, epilepsi sendromu, hastanın yaşı, eşlik eden hastalıklar ve hasta tercihleri göz önünde bulundurularak bireyselleştirilmelidir.

Antiepileptik İlaç Tedavisi

Hastaların yaklaşık yüzde 70'inde uygun antiepileptik ilaç (AEİ) tedavisi ile nöbet kontrolü sağlanabilir. Tedaviye tek ilaçla (monoterapi) başlanması temel ilkedir.

• Valproik asit (Valproat): Jeneralize epilepsilerde ilk seçenek ilaçtır. Sodyum kanallarını bloke eder, GABA düzeylerini artırır ve T-tipi kalsiyum kanallarını inhibe eder. Absans, miyoklonik ve tonik-klonik nöbetlerde etkilidir. Teratojenik potansiyeli nedeniyle doğurganlık çağındaki kadınlarda dikkatli kullanılmalıdır.
• Levetirasetam: Geniş spektrumlu, iyi tolere edilen bir AEİ olup hem fokal hem jeneralize nöbetlerde etkilidir. SV2A (sinaptik vezikül proteini 2A) üzerinden etki gösterir. İlaç etkileşimi minimumdur ve hepatik metabolizmadan bağımsız atılımı avantaj sağlar.
• Karbamazepin: Fokal epilepsilerde ilk seçenek ilaçlardan biridir. Voltaj bağımlı sodyum kanallarını bloke ederek nöronal ateşlemeyi stabilize eder. Absans ve miyoklonik nöbetlerde kötüleşmeye neden olabileceğinden jeneralize epilepsilerde kullanılmamalıdır.
• Lamotrijin: Hem fokal hem jeneralize nöbetlerde etkili, geniş spektrumlu bir AEİ'dir. Doğurganlık çağındaki kadınlarda valproata güvenli bir alternatif oluşturur. Stevens-Johnson sendromu riski nedeniyle doz yavaş titre edilmelidir.
• Okskarbazepin, topiramat, zonisamid, lakozamid ve brivarasetam: Dirençli epilepside ek tedavi veya alternatif monoterapi seçenekleri olarak kullanılır.

Status Epileptikus Acil Yönetimi

Status epileptikus, 5 dakikadan uzun süren kesintisiz nöbet aktivitesi veya iki nöbet arasında bilincin tam olarak açılmadığı tekrarlayan nöbetler olarak tanımlanır. Nörolojik acil durumlar arasında en ciddi olanlarından biridir ve mortalite oranı yüzde 20'ye ulaşabilir.

• İlk basamak (0-5 dakika): Hava yolu güvenliği sağlanır, vital bulgular izlenir, intravenöz damar yolu açılır. Kan şekeri, elektrolit ve AEİ düzeyleri için kan örnekleri alınır.
• İkinci basamak (5-20 dakika): İntravenöz diazepam (0.15 mg/kg) veya midazolam (intranazal/intramusküler 10 mg) uygulanır. Benzodiazepinler GABAerjik inhibisyonu güçlendirerek nöbet aktivitesini baskılar.
• Üçüncü basamak (20-40 dakika): Benzodiazepin yanıtsız olgularda intravenöz fenitoin (20 mg/kg), valproat (30-40 mg/kg) veya levetirasetam (60 mg/kg) yükleme dozu uygulanır.
• Refrakter status epileptikus (40 dakika üzeri): Yoğun bakım koşullarında propofol, midazolam veya tiopental infüzyonu ile farmakolojik koma indüklenir. Sürekli EEG monitorizasyonu altında burst-supresyon paterni hedeflenir.

Cerrahi Tedavi

İki uygun AEİ denemesine rağmen nöbet kontrolü sağlanamayan hastalarda dirençli (refrakter) epilepsi tanısı konur ve cerrahi değerlendirme yapılmalıdır.

• Rezektif cerrahi: Epileptik odağın cerrahi olarak çıkarılmasıdır. Anterior temporal lobektomi mezial temporal lob epilepsisinde yüzde 60-80 oranında nöbetsizlik sağlar.
• Vagal sinir stimülasyonu (VNS): Sol vagus sinire implante edilen bir jeneratör aracılığıyla periyodik elektriksel uyarı verilir. Cerrahi adayı olmayan dirençli epilepsi hastalarında nöbet sıklığını ortalama yüzde 50 azaltır.
• Korpus kallozotomi: Atonik nöbetlere bağlı düşme ataklarının kontrol edilemediği olgularda hemisferler arası yayılımı engellemek amacıyla uygulanır.
• Derin beyin stimülasyonu: Anterior talamik nükleusa yerleştirilen elektrotlar aracılığıyla uygulanan kronik stimülasyon, dirençli fokal epilepside ek tedavi seçeneğidir.

Epilepsinin Komplikasyonları

Epilepsi kontrol altına alınamazsa ciddi fiziksel, bilişsel ve psikososyal komplikasyonlara yol açabilir. Bu komplikasyonların farkında olmak hem hasta hem de hekim açısından kritik öneme sahiptir.

• SUDEP (Epilepside Ani Beklenmedik Ölüm): Epilepsi hastalarında en korkutucu komplikasyondur. Dirençli epilepsi hastalarında yıllık insidans 1000'de 1-9 arasındadır. Genellikle noktürnal tonik-klonik nöbet sonrası gelişir ve kesin mekanizma tam aydınlatılamamıştır; kardiyak aritmi ve solunum depresyonu suçlanmaktadır.
• Fiziksel yaralanmalar: Nöbet sırasında düşme, kafa travması, kırık, yanık ve boğulma riski artmıştır.
• Bilişsel bozulma: Tekrarlayan nöbetler ve bazı AEİ'ler bellek, dikkat ve yürütücü işlevlerde bozulmaya neden olabilir. Özellikle çocukluk çağında kontrolsüz nöbetler gelişimsel gerilemeye yol açabilir.
• Psikiyatrik komorbidite: Epilepsi hastalarında depresyon (yüzde 30-35), anksiyete bozuklukları ve psikoz sıklığı genel popülasyona göre belirgin artmıştır.
• İlaç yan etkileri: AEİ'lerin uzun süreli kullanımında hepatotoksisite, osteoporoz, teratojenisite ve metabolik bozukluklar gelişebilir.

Epilepsiden Korunma

Epilepsinin tüm formlarının önlenmesi mümkün olmasa da bazı edinsel nedenlerin ortadan kaldırılması veya risk faktörlerinin kontrol altına alınması ile epilepsi insidansı azaltılabilir.

• Kafa travmasından korunma: Motorlu taşıt kazalarında emniyet kemeri ve kask kullanımı, iş güvenliği önlemleri ve düşme riskinin azaltılması travmatik epilepsi riskini önemli ölçüde düşürür.
• Perinatal bakım: Nitelikli doğum hizmetleri, hipoksi ve doğum travmasının önlenmesi neonatal nöbet ve epilepsi riskini azaltır.
• Enfeksiyonların önlenmesi: Aşılama programları, hijyen kurallarına uyum ve santral sinir sistemi enfeksiyonlarının erken tedavisi enfeksiyöz epilepsi nedenlerini azaltır.
• Serebrovasküler risk yönetimi: Hipertansiyon, diyabet ve hiperlipideminin kontrol altına alınması inme sonrası gelişen epilepsi riskini düşürür.
• Nöbet tetikleyicilerinden kaçınma: Uyku düzensizliği, aşırı alkol tüketimi, stres ve ışık uyaranları bilinen nöbet tetikleyicileridir ve bunlardan kaçınılması nöbet sıklığını azaltır.

Ne Zaman Doktora Başvurulmalıdır?

Epilepsi şüphesi veya bilinen epilepsi tanısı olan hastalarda bazı durumlar acil tıbbi değerlendirme gerektirir. Erken müdahale hayat kurtarıcı olabilir.

• İlk kez nöbet geçirildiğinde: Her ilk nöbet mutlaka bir nörolog tarafından değerlendirilmelidir. Altta yatan yapısal lezyon, enfeksiyon veya metabolik bozukluk dışlanmalıdır.
• Nöbet 5 dakikadan uzun sürdüğünde: Status epileptikus riski nedeniyle acil tıbbi yardım çağrılmalıdır.
• Nöbet sonrası bilinç açılmadığında: Postiktal dönemin uzaması veya yeni nörolojik defisit gelişmesi acil görüntüleme gerektirir.
• Nöbet sırasında ciddi yaralanma oluştuğunda: Kafa travması, kırık veya su aspirasyonu gibi komplikasyonlar acil müdahale gerektirir.
• Tedaviye rağmen nöbet sıklığı artıyorsa: İlaç uyumunun değerlendirilmesi, doz ayarlaması veya dirençli epilepsi açısından cerrahi değerlendirme planlanmalıdır.
• Hamilelik planlayan kadınlarda: Antiepileptik ilaçların teratojenik riskleri nedeniyle gebelik öncesi ilaç değişikliği ve folik asit takviyesi planlanmalıdır.
• Yeni psikiyatrik belirtiler geliştiğinde: Depresyon, anksiyete veya psikotik belirtiler epilepsi ile ilişkili olabilir ve tedavi düzenlemesi gerektirebilir.

Epilepsi, modern tıbbın sunduğu tanısal ve tedavi olanaklarıyla büyük ölçüde kontrol altına alınabilen bir hastalıktır. Hastaların yüzde 70'inden fazlasında uygun antiepileptik ilaç tedavisiyle tam nöbet kontrolü sağlanabilir. Dirençli olgularda cerrahi tedavi, vagal sinir stimülasyonu ve yeni nesil nöromodülasyon yöntemleri umut verici sonuçlar sunmaktadır. Erken tanı, tedaviye uyum, düzenli nörolojik takip ve nöbet tetikleyicilerinden kaçınma başarılı epilepsi yönetiminin temel taşlarıdır. Koru Hastanesi Nöroloji Bölümü olarak, epilepsi hastalarımıza multidisipliner bir yaklaşımla kapsamlı tanı ve tedavi hizmeti sunmakta, ileri cerrahi değerlendirme ve nöromodülasyon uygulamalarıyla dirençli epilepsi hastalarımıza modern tedavi seçenekleri sağlamaktayız.