Difteri (Kuşpalazı) Nedir? Belirtileri ve Korunma Yolları

Difteri, Corynebacterium diphtheriae bakterisinin toksijenik suşlarının neden olduğu, üst solunum yollarını ve cildi etkileyen, potansiyel olarak ölümcül bir enfeksiyon hastalığıdır. Halk arasında kuşpalazı olarak da bilinen bu hastalık, aşılama öncesi dönemde çocukluk çağının en önemli ölüm nedenlerinden biriydi. Yirminci yüzyılın başlarında yalnızca Amerika Birleşik Devletleri'nde yılda 100.000'den fazla difteri vakası ve 10.000'in üzerinde ölüm bildirilmekteydi. Difteri-tetanoz-boğmaca (DaBT) aşısının yaygın kullanımıyla birlikte hastalık insidansı gelişmiş ülkelerde %99'un üzerinde azalmıştır. Bununla birlikte, aşılama oranlarının düştüğü bölgelerde ve topluluklarda salgınlar hâlâ görülmektedir; 1990'larda eski Sovyetler Birliği ülkelerinde 150.000'den fazla vaka ve 5.000'den fazla ölümle sonuçlanan büyük bir salgın yaşanmıştır. Dünya Sağlık Örgütü verilerine göre dünya genelinde hâlâ yılda binlerce difteri vakası bildirilmekte olup hastalık eliminasyon aşamasına ulaşamamıştır. Bu makalede difterinin etiyolojisi, klinik formları, tanısı, tedavisi ve korunma yöntemleri profesör düzeyinde kapsamlı biçimde ele alınmaktadır.

Difteri Nedir?

Difteri, gram pozitif, aerob, sporsuz, hareketsiz bir basil olan Corynebacterium diphtheriae'nin neden olduğu akut bir enfeksiyon hastalığıdır. Hastalığın patogenezinde anahtar rol oynayan faktör, bakterinin ürettiği difteri toksinidir. Bu toksin, korinefaj beta (β-faj) taşıyan toksijenik suşlar tarafından üretilir; toksin genini taşımayan non-toksijenik suşlar lokal enfeksiyona neden olabilir ancak ciddi sistemik komplikasyonlara yol açmazlar. Difteri toksini, hücrelere bağlanarak elongasyon faktör 2'yi (EF-2) inaktive eder ve protein sentezini irreversibl olarak durdurur. Bu mekanizma, toksinin özellikle miyokard, sinir dokusu ve böbrek gibi organlarda ciddi hasar oluşturmasının temelini oluşturur. Hastalığın adı, Yunanca "diphthera" (deri, zar) kelimesinden gelir ve boğazda oluşan karakteristik psödomembrana atıfta bulunur.

Bulaşma Yolları ve Epidemiyoloji

Difteri başlıca damlacık yoluyla bulaşır; enfekte kişinin öksürme, hapşırma veya konuşma sırasında çevreye yaydığı solunum damlacıkları aracılığıyla hastalık yayılır. Direkt temas yoluyla, özellikle kutanöz difteri lezyonlarından bulaşma da mümkündür. Kontamine eşyalar aracılığıyla dolaylı bulaşma nadirdir ancak bildrilmiştir. Kuluçka süresi genellikle 2-5 gün olup 1-10 gün arasında değişebilir. Taşıyıcılar (asemptomatik enfekte bireyler) hastalığın yayılmasında önemli bir rezervuar oluşturur. Tedavi edilmemiş hastalarda bulaşıcılık süresi genellikle 2-6 hafta sürerken, uygun antibiyoterapi ile 48 saat içinde bulaşıcılık sona erer.

Difteri her yaşta görülebilmekle birlikte, aşılanmamış çocuklar en yüksek risk grubunu oluşturur. Erişkinlerde aşı bağışıklığının zamanla azalması nedeniyle, özellikle rapel dozlarını yaptırmamış bireylerde duyarlılık artabilir. Kötü hijyen koşulları, kalabalık yaşam ortamları ve düşük sosyoekonomik düzey hastalık yayılımı için risk faktörleridir.

Nedenleri ve Risk Faktörleri

• Corynebacterium diphtheriae toksijenik suşları: Hastalığın tek etkeni olup dört biyotipi tanımlanmıştır: gravis, mitis, intermedius ve belfanti; gravis biyotipi tarihsel olarak daha ağır seyirli salgınlarla ilişkilendirilmiştir
• Aşılanmamış veya eksik aşılanmış bireyler: Difteri aşısını hiç yaptırmamış veya primer serisini tamamlamamış çocuklar en yüksek risk altındadır
• Aşı bağışıklığının azalması: Erişkinlerde her 10 yılda bir yapılması gereken rapel dozlarının ihmal edilmesi, duyarlılığı artırır; antitoksin düzeyi 0.01 IU/mL'nin altına düşen bireyler korunmasızdır
• Endemik bölgelere seyahat: Güneydoğu Asya, Afrika ve bazı Orta Doğu ülkeleri gibi difterinin endemik olduğu bölgelere yapılan seyahatler risk oluşturur
• Kalabalık ve hijyensiz yaşam koşulları: Mülteci kampları, kalabalık barınma merkezleri ve sokakta yaşayan popülasyonlarda difteri salgın riski yüksektir
• İmmünsüpresyon: Bağışıklık sistemi baskılanmış bireylerde hem enfeksiyon riski hem de hastalığın şiddeti artmıştır
• Alkol bağımlılığı ve evsizlik: Kutanöz difteri için özellikle risk faktörü oluşturur

Belirtileri

Faringeal Difteri (En Sık Form)

Faringeal difteri, difterinin en yaygın ve en iyi tanınan klinik formudur. Hastalık genellikle sinsi bir başlangıçla, hafif boğaz ağrısı, düşük dereceli ateş (37.5-38.5°C) ve halsizlik ile ortaya çıkar. Yüksek ateş difteride tipik değildir; ateşin 38.5°C'nin üzerine çıkması sekonder bakteriyel enfeksiyonu düşündürür. İlk 24-48 saat içinde tonsiller ve farinks üzerinde başlangıçta beyaz, ardından gri-beyaz veya gri-yeşilimsi renkte psödomembran oluşur. Bu psödomembran, fibrin, bakteri, nekrotik epitel ve enflamatuvar hücrelerden oluşan yapışkan bir tabakadır ve kaldırılmaya çalışıldığında altından kanayan bir yüzey ortaya çıkar. Bu bulgu, difterinin patognomonik özelliğidir ve streptokokal tonsillit ile ayırıcı tanıda kritik öneme sahiptir.

Servikal lenfadenopati (boyun lenf bezlerinin şişmesi) belirgindir ve bilateral olduğunda "boğa boynu" (bull neck) görünümü oluşturur. Bu görünüm, ciddi hastalığın ve yüksek toksin üretiminin göstergesidir. Hastada tatlımsı, kötü bir ağız kokusu saptanabilir. Psödomembranın yaygınlığı hastalığın şiddetiyle doğru orantılıdır; membranın tonsillerin ötesine, yumuşak damak ve uvulaya yayılması kötü prognozu işaret eder.

Laringeal Difteri

Laringeal difteri, faringeal difterinin laringeal yayılımıyla veya primer laringeal tutulumla ortaya çıkan, en tehlikeli klinik formdur. Ses kısıklığı (disfoni), havlayan öksürük (krup benzeri) ve inspiratuar stridor karakteristik bulgulardır. Psödomembranın larinks ve trakea lümenini daraltması veya tamamen tıkaması, akut üst hava yolu obstrüksiyonuna yol açar. Bu durum tıbbi bir acildir ve müdahale edilmezse asfiksi ve ölümle sonuçlanabilir. Laringeal difteride hasta belirgin solunum sıkıntısı gösterir: interkostal ve suprasternal çekilmeler, siyanoz ve ajitasyon gözlenir. Acil hava yolu güvenliği sağlanması (entübasyon veya trakeostomi) hayat kurtarıcıdır.

Nazal Difteri

Nazal difteri, tek taraflı veya bilateral serosanjinöz (kanlı-seröz) burun akıntısı ile karakterize hafif seyirli bir formdur. Genellikle sistemik toksisite bulguları minimaldir. Burun vestibülünde ekskoriyasyon ve membran oluşumu görülebilir. Nazal difteri, toplumda hastalığın yayılmasında önemli bir rezervuar işlevi görür çünkü hafif seyri nedeniyle sıklıkla tanınmadan kalır.

Kutanöz Difteri

Kutanöz difteri, ciltteki mevcut yaralar veya böcek ısırıkları üzerinde gelişen kronik, iyileşmeyen ülserler şeklinde prezente olur. Ülserler gri-kahverengi bir membranla kaplı olup çevresinde eritem ve ödem bulunur. Tropikal ve subtropikal bölgelerde daha sık görülür. Kutanöz difteri genellikle sistemik komplikasyonlara neden olmaz; ancak temas yoluyla faringeal difterinin bulaşmasına aracılık edebilir.

Difteri Toksini ve Sistemik Etkileri

Difteri toksininin sistemik yayılımı, hastalığın en ciddi ve ölümcül komplikasyonlarına yol açar. Toksin, dolaşıma girdikten sonra özellikle miyokard, sinir dokusu ve böbrekleri hedef alır.

• Miyokardit (toksin kardiyomiyopatisi): Difterinin en ciddi komplikasyonu olup hastaların %10-25'inde gelişir ve ölümlerin başlıca nedenidir; hastalığın 1-2. haftasında ortaya çıkar; iletim bozuklukları (AV blok, dal blokları), aritmi, kalp yetmezliği ve kardiyojenik şok ile kendini gösterir; troponin yüksekliği ve EKG değişiklikleri erken göstergelerdir
• Nöropati: Difteri toksini periferik sinirlerde demiyelinizasyona neden olur; en erken bulgu hastalığın 3-5. haftasında gelişen palatal paralizidir (yumuşak damak felci; nazone konuşma, burundan sıvı gelmesi); bunu kranial sinir felçleri (oküler kaslar, fasiyal sinir) ve daha geç dönemde periferik motor nöropati (Guillain-Barré benzeri asendan paralizi) izleyebilir; solunum kaslarının tutulumu mekanik ventilasyon gerektirebilir
• Nefrotoksisite: Toksin böbrek tübüllerinde hasar oluşturarak proteinüri, hematüri ve akut böbrek yetmezliğine neden olabilir
• Trombositopeni: Nadir ancak ciddi bir komplikasyon olup kanama diyatezine yol açabilir

Tanı

Difteri tanısında en kritik prensip, tanıyı kesinleştirmeden tedaviye başlanması gerektiğidir. Klinik şüphe yeterlidir ve laboratuvar sonuçlarının beklenmesi tedaviyi geciktiremez; gecikme mortaliteyi doğrudan artırır.

Klinik Tanı

Aşılanmamış veya eksik aşılanmış bir bireyde boğaz ağrısı, düşük ateş, servikal lenfadenopati ve özellikle tonsiller veya farinks üzerinde gri-beyaz psödomembran varlığı difteri tanısını kuvvetle düşündürür. Membranın kaldırılmaya çalışıldığında kanayan yüzey bırakması tanıyı destekler. Boğa boynu görünümü ve toksisite bulguları (taşikardi, hipotansiyon, solukluk) ciddi hastalığa işaret eder.

Laboratuvar Tanısı

• Boğaz kültürü: Psödomembranın altından veya membran kenarından alınan sürüntü, Löffler serum besiyeri ve potasyum tellürit agara ekilir; tellürit agarda siyah-gri koloniler karakteristiktir; C. diphtheriae identifikasyonu biyokimyasal testler veya MALDI-TOF ile doğrulanır
• Toksijenite testi (Elek testi): İzole edilen suşun toksin üretip üretmediğini belirlemek için uygulanan immünodifüzyon testidir; epidemiyolojik ve klinik öneme sahiptir
• PCR (Polimeraz Zincir Reaksiyonu): Toksin geninin (tox geni) doğrudan klinik örnekten saptanmasında kullanılır; hızlı sonuç verir ancak kültürün yerini almaz
• Gram boyama: Metilen mavisi veya Albert boyamasıyla metakromatik granüller (volutin granülleri) gösteren çomaklar karakteristiktir; Çin harfleri dizilimi (V veya L şekli) tipiktir

Ayırıcı Tanı

Difterinin ayırıcı tanısında, boğazda membran oluşturan ve benzer klinik tablo yaratan diğer durumlar dikkate alınmalıdır.

• Streptokokal tonsillofarenjit: Yüksek ateş, eksüdatif tonsillit, anterior servikal LAP; membran kolayca kaldırılır ve altında kanayan yüzey yoktur; hızlı streptokok testi veya kültür ile ayırt edilir
• Enfeksiyöz mononükleoz (EBV): Yaygın eksüdatif tonsillit, jeneralize lenfadenopati, hepatosplenomegali; heterofil antikor testi ve EBV serolojisi tanıda yardımcıdır
• Vincent anjini (nekrotizan ülseratif gingivostomatit): Tek taraflı nekrotik ülserasyon, kötü ağız kokusu; fusiform basil ve spirochet birlikteliği Gram boyamada görülür
• Peritonsiller apse (Quinsy): Tek taraflı tonsillofarengeal şişlik, trismus, kontralateral uvula deviasyonu, yüksek ateş; BT ile doğrulanır
• Epiglottit: Ani başlangıçlı yüksek ateş, şiddetli boğaz ağrısı, disfaji, stridor; lateral boyun grafisinde "başparmak işareti" (thumb sign) görülür
• Orofaringeal kandidiyazis: Beyaz, kazınabilen plaklar; altta eritematöz mukoza; immünsüprese hastalarda sık görülür
• Laringeal krup (akut laringotrakeobronşit): Parainfluenza virusun en sık etken olduğu, havlayan öksürük ve stridorla seyreden tablo; laringeal difteriyle karışabilir

Tedavi

Difteri tedavisi üç temel bileşenden oluşur: antitoksin, antibiyoterapi ve destekleyici bakım. Tedavinin başarısı, erken başlanmasıyla doğrudan orantılıdır.

Difteri Antitoksini (DAT)

Difteri antitoksini, tedavinin en kritik bileşenidir ve mümkün olan en erken sürede uygulanmalıdır. Antitoksin, dolaşımdaki serbest toksini nötralize eder; ancak hücrelere bağlanmış toksini etkisizleştiremez. Bu nedenle gecikmeli uygulama, organ hasarını önlemede yetersiz kalır. Antitoksin dozu hastalığın şiddetine göre belirlenir: hafif faringeal difteride 20.000-40.000 ünite, orta şiddette 40.000-60.000 ünite, ağır ve geç tanı konmuş olgularda 80.000-120.000 ünite intravenöz infüzyon şeklinde uygulanır. At serumundan elde edildiği için uygulama öncesi deri testi yapılarak anafilaksi riski değerlendirilmelidir. Deri testi pozitif çıksa bile, hayat kurtarıcı olduğundan desensitizasyon protokolü ile antitoksin uygulanmalıdır.

Antibiyoterapi

Antibiyotikler, bakteriyi eradike ederek toksin üretimini durdurmak ve bulaşıcılığı sonlandırmak amacıyla kullanılır. Birinci basamak tedavi seçenekleri penisilin (prokain penisilin G, 600.000 IU IM, 12 saatte bir) veya eritromisin (40-50 mg/kg/gün, bölünmüş dozlarda oral veya IV) olup tedavi süresi 14 gündür. Penisilin alerjisi olan hastalarda eritromisin tercih edilir. Tedavi sonunda bulaşıcılığın sona erdiğini doğrulamak için ardışık iki negatif boğaz kültürü alınmalıdır (antibiyotiğin kesilmesinden en az 24 saat sonra).

Destekleyici Tedavi ve İzolasyon

• Solunum desteği: Laringeal difteride veya ciddi hava yolu obstrüksiyonunda entübasyon veya trakeostomi gerekebilir; hasta yoğun bakımda yakın monitorize edilmelidir
• Kardiyak monitorizasyon: Miyokardit riski nedeniyle sürekli EKG monitorizasyonu, seri troponin ve ekokardiyografi takibi yapılmalıdır; iletim bozukluklarında geçici pacemaker gerekebilir
• Yatak istirahati: Miyokardit riski nedeniyle en az 2-3 hafta kesin yatak istirahati önerilir
• İzolasyon: Hasta, ardışık iki negatif kültür sonucu alınana kadar damlacık izolasyonunda tutulmalıdır; sağlık çalışanları uygun kişisel koruyucu ekipman kullanmalıdır
• Sıvı ve nutrisyon desteği: Yutma güçlüğü olan hastalarda nazogastrik tüple veya parenteral yolla beslenme sağlanır

Komplikasyonlar

Difterinin komplikasyonları, doğrudan toksin hasarına veya lokal enfeksiyonun yayılmasına bağlı olarak gelişir. Mortalite oranı uygun tedaviyle %5-10 civarında olup tedavisiz olgularda %50'ye kadar çıkabilir.

• Miyokardit: En sık ölüm nedeni; erken miyokardit (1. hafta) fulminan seyirli olup yüksek mortaliteye sahiptir; geç miyokardit (2-3. hafta) genellikle daha iyi prognozludur; komplet AV blok kötü prognoz göstergesidir
• Nöropati: Palatal paralizi (en erken, en sık), oküler kas paralizisi (akomodasyon felci, diplopi), fasiyal sinir paralizisi ve geç dönem motor polinöropati; nöropatiler genellikle tam iyileşme gösterir ancak haftalar-aylar sürebilir
• Hava yolu obstrüksiyonu: Psödomembranın koparak aspire edilmesi veya laringeal ödem sonucu gelişir; ani ölüme neden olabilir
• Akut böbrek yetmezliği: Toksine bağlı tübüler nekroz; oligüri-anüri, elektrolit bozuklukları ve diyaliz ihtiyacı gelişebilir
• Septik şok: Sekonder bakteriyel enfeksiyon veya ciddi toksinemi sonucu gelişen kardiyovasküler kollaps
• Pnömoni: Aspirasyon pnömonisi veya sekonder bakteriyel pnömoni

Korunma

Aşılama

Difteri aşısı, hastalıktan korunmanın en etkili ve güvenilir yöntemidir. Aşı, inaktive edilmiş difteri toksininden (toksoid) üretilir ve güçlü bir antitoksin yanıtı oluşturur.

• Çocukluk aşı takvimi (DaBT/DaBT-İPA-Hib): Primer seri 2, 4 ve 6. aylarda üç doz; rapel dozlar 18. ayda ve 4-6 yaşında uygulanır; toplam beş doz ile çocukluk çağı aşılaması tamamlanır
• Erişkin rapel aşılaması (dT veya dTaP): Erişkinlerde her 10 yılda bir difteri-tetanoz (dT) rapel dozu önerilir; daha önce boğmaca aşısı yapılmamış erişkinlere bir doz dTaP (düşük doz difteri toksoidi + aselüler boğmaca) uygulanmalıdır
• Gebelikte aşılama: Her gebelikte bir doz dTaP aşısı (tercihen 27-36. gebelik haftasında) hem anneyi hem de pasif antikor transferiyle yenidoğanı korur
• Seyahat öncesi aşılama: Endemik bölgelere seyahat öncesinde aşı durumunun kontrol edilmesi ve gerekirse rapel dozunun uygulanması önerilir

Temas Profilaksisi

Difteri hastasıyla yakın temas öyküsü olan bireylere, enfeksiyon gelişimini önlemek amacıyla profilaktik önlemler uygulanmalıdır.

• Boğaz kültürü: Tüm yakın temaslardan boğaz ve burun kültürü alınmalıdır
• Antibiyotik profilaksisi: Kültür sonucu beklenmeksizin tüm yakın temaslara eritromisin (7-10 gün oral) veya tek doz benzatin penisilin G (IM) profilaksisi uygulanır
• Aşı rapeli: Son aşı dozunun üzerinden 5 yıldan fazla geçmişse difteri içeren aşı rapeli yapılır; hiç aşılanmamışlara primer seri başlanır
• Klinik izlem: Temaslılar 7 gün süreyle semptomlar açısından günlük olarak izlenir
• Taşıyıcılık eradikasyonu: Kültürde C. diphtheriae saptanan asemptomatik taşıyıcılara antibiyoterapi uygulanır ve tedavi sonrası kültürle eradikasyon doğrulanır

Ne Zaman Doktora Başvurulmalı?

Difteri nadir görülen ancak acil müdahale gerektiren bir enfeksiyon hastalığı olup aşağıdaki durumlarda derhal sağlık kuruluşuna başvurulmalıdır.

• Boğazda gri-beyaz membran görülmesi: Bademcikler veya boğaz arka duvarında yapışkan, zor kaldırılan membran oluşumu difterinin en önemli klinik bulgusudur ve acil değerlendirme gerektirir
• Boyunda belirgin şişlik: Bilateral servikal lenfadenopati ve boyun çevresinde yaygın ödem (boğa boynu görünümü) ciddi hastalığa işaret eder
• Ses kısıklığı ve solunum güçlüğü: İnspiratuvar stridor, havlayan öksürük ve artan solunum çabası laringeal tutulumu düşündürür ve hava yolu acilidir
• Aşılanmamış çocukta boğaz ağrısı: Aşılama takvimi eksik olan bir çocukta uzayan boğaz ağrısı, düşük ateş ve halsizlik difteri açısından değerlendirilmelidir
• Endemik bölgeden dönüş sonrası belirtiler: Difteri endemik bölgelerine seyahat sonrası gelişen boğaz ağrısı ve genel durum bozukluğu difteri olasılığı açısından araştırılmalıdır
• Difteri temaslısında semptom gelişmesi: Bilinen bir difteri hastasıyla yakın temas sonrası herhangi bir üst solunum yolu semptomu geliştiğinde derhal başvurulmalıdır
• Kalpte ritim bozukluğu veya nörolojik bulgular: Geçirilmiş boğaz enfeksiyonu sonrası göğüs ağrısı, çarpıntı, nefes darlığı, yutma güçlüğü veya ses değişikliği miyokardit veya nöropati komplikasyonlarını düşündürür

Difteri, aşılama sayesinde günümüzde nadir görülen ancak karşılaşıldığında hâlâ ciddi mortalite ve morbiditeye yol açabilen bir enfeksiyon hastalığıdır. Hastalığın önlenmesinde en etkili yöntem, çocukluk çağı aşı takviminin eksiksiz uygulanması ve erişkinlerde 10 yılda bir rapel dozlarının yaptırılmasıdır. Difteri şüphesinde laboratuvar sonuçları beklenmeden antitoksin ve antibiyoterapi başlanması hayat kurtarıcıdır. Toksin kaynaklı komplikasyonlar (miyokardit, nöropati) hastalığın geç döneminde ortaya çıkabileceğinden, iyileşme sürecinde kardiyak ve nörolojik monitorizasyon sürdürülmelidir. Aşı kararsızlığının arttığı günümüzde, difteri gibi aşıyla önlenebilir hastalıkların toplum sağlığı üzerindeki potansiyel tehditini hatırlamak ve aşılama oranlarını yüksek tutmak büyük önem taşımaktadır. Koru Hastanesi olarak, difteri dahil tüm aşıyla önlenebilir hastalıklar konusunda hasta ve toplum eğitimine katkıda bulunmakta, güncel tanı ve tedavi protokollerini uygulamaktayız.