Koroner anjiyografi (anjiyo), koroner arter hastalığı (kalp damarlarında daralma veya tıkanıklık) şüphesi veya varlığı durumunda, kalp kasını besleyen damarların anatomik yapısını doğrudan görüntülemek amacıyla uygulanan invaziv (girişimsel) bir tanı yöntemidir. Bu işlem sırasında floroskopi (X-ışınlı görüntüleme cihazı) eşliğinde, damar lümenini (damar içi boşluk) görünür kılmak için kontrast madde (iyotlu tıbbi boya) kullanılır. İşlemde kullanılan kateter (ince ve esnek tüp) yapıları genellikle 5F veya 6F (yaklaşık 1.67 ila 2 milimetre çapında) boyutlarındadır ve arteria femoralis (kasık atardamarı) veya arteria radialis (bilek atardamarı) yoluyla kalbe ulaştırılır. Kalp damarlarının iç yapısını milimetrik düzeyde gösteren bu işlem, cerrahi bir ameliyat olmayıp steril kateterizasyon laboratuvarı (anjiyo odası) koşullarında gerçekleştirilen girişimsel bir tetkiktir. Teşhis süresi, hastanın damar anatomisine ve anatomik varyasyonlara bağlı olarak ortalama 15 ila 30 dakika arasında değişiklik gösterir. Elde edilen görüntüler dijital olarak sine-anjiyografi (hareketli röntgen kayıtları) formatında kaydedilir ve kardiyologlar tarafından saniyede 15 ila 30 kare hızında incelenir. Bu yöntem, ateroskleroz (damar sertliği) sürecinin damar duvarında yarattığı darlık derecesini, plak morfolojisini ve koroner kan akım hızını objektif olarak ölçer. İşlem lokal anestezi (bölgesel uyuşturma) altında yapıldığı için hasta işlem boyunca tamamen uyanık kalır ve hekimle iletişim kurabilir.
Anjiyo Hangi Durumlarda Yapılır? (Endikasyonlar)
Koroner anjiyografi, miyokard enfarktüsü (kalp krizi) geçiren veya akut koroner sendrom (ani gelişen kalp damar tıkanıklığı) şüphesi olan hastalara acil veya elektif (planlı) koşullarda uygulanır. Efor testi (koşu bandı testi), miyokard perfüzyon sintigrafisi (kalp kası kanlanma testi) veya BT koroner anjiyografi (sanal anjiyo) gibi non-invaziv (girişimsel olmayan) testlerde iskemi (yetersiz kanlanma) bulgusu saptanan kişilere kesin tanı için anjiyo önerilir. Kararsız angina pektoris (istirahatte gelen göğüs ağrısı) şikayeti olan ve medikal tedaviye (ilaç tedavisine) yanıt vermeyen hastalarda damar yapısının incelenmesi zorunludur. Kalp yetmezliği (kalbin kanı pompalama gücünün azalması) gelişen ve sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu (kalbin kasılma oranı) %40'ın altına düşen hastalarda, altta yatan nedenin koroner arter hastalığı olup olmadığını belirlemek için bu işlem uygulanır. Ciddi kalp kapağı hastalığı olan ve cerrahi operasyon planlanan 35 yaş üstü erkekler ile menopoz sonrası dönemdeki kadınlarda, ameliyat öncesinde koroner damarların durumunu değerlendirmek amacıyla rutin olarak yapılır. Açıklanamayan senkop (bayılma), ciddi ventriküler aritmi (karıncık kaynaklı ritim bozukluğu) veya ani kardiyak ölüm (kalp durması) atlatan bireylerde koroner anatominin tespiti için anjiyografi uygulanır. Ayrıca daha önce koroner bypass ameliyatı (damar köprüleme cerrahisi) geçirmiş veya stent uygulanmış hastalarda, nüks eden göğüs ağrısı şikayetlerinin varlığında greftlerin (aktarılan damarların) ve stentlerin açıklığını kontrol etmek amacıyla bu işlem gerçekleştirilir.
Anjiyo Öncesi Hazırlık Süreci ve Dikkat Edilmesi Gerekenler
Anjiyo öncesinde hastanın böbrek fonksiyonlarını değerlendirmek için serum kreatinin ve tahmini glomerüler filtrasyon hızı (eGFR) değerleri mutlaka analiz edilir; kreatinin değerinin 1.5 mg/dL üzerinde olması durumunda böbrekleri koruyucu özel hidrasyon (sıvı yükleme) protokolleri uygulanır. Hastanın işlemden önce en az 6 ila 8 saat boyunca katı ve sıvı gıda tüketimini durdurması, aspirasyon (mide içeriğinin akciğere kaçması) riskini önlemek açısından zorunludur. Kan sulandırıcı ilaç kullanan hastalarda kanama riskini azaltmak amacıyla, varfarin grubu oral antikoagülanlar işlemden 3-5 gün önce kesilir ve uluslararası normalize edilmiş oran (INR) değerinin 1.5 seviyesinin altına inmesi beklenir. Yeni nesil oral antikoagülan (NOAK) kullanan hastalarda ise ilacın türüne ve böbrek fonksiyonlarına bağlı olarak işlemden 24 ila 48 saat önce ilaç alımı durdurulur. Diabetes mellitus (şeker hastalığı) tedavisinde kullanılan metformin etken maddeli ilaçlar, kontrast madde ile etkileşime girerek laktik asidoz (kanda asit birikmesi) riski oluşturmaması için işlemden 48 saat önce kesilir ve işlemden 48 saat sonrasına kadar kullanılmaz. Hastanın her iki kasık (femoral) ve bilek (radyal) bölgesi tıraş edilerek lokal dezenfeksiyon için hazırlanır ve işlem öncesinde intravenöz (damar içi) erişim sağlamak amacıyla sol kola damar yolu açılır. Bilinen iyotlu kontrast madde alerjisi olan hastalara, işlemden 12 saat ve 2 saat önce uygulanmak üzere kortikosteroid (alerji önleyici ilaç) ve antihistaminik içeren premedikasyon (ön tedavi) protokolü uygulanır.
Anjiyo Nasıl Yapılır? İşlem Adımları
Anjiyo işlemi, sterilizasyon standartlarının en üst düzeyde uygulandığı kateterizasyon laboratuvarında, hastanın sırtüstü yatırılması ve steril örtülerle örtülmesiyle başlar. Girişim yapılacak bölge (genellikle sağ el bileği veya sağ kasık) antiseptik solüsyonla temizlendikten sonra, cilt ve cilt altı dokular %2'lik lidokain (lokal anestezik madde) ile uyuşturulur. Seldinger tekniği adı verilen yöntemle, kılavuz iğne yardımıyla atardamara girilir ve damar içine "sheath" (kılıf) adı verilen, kateterlerin geçişine olanak sağlayan plastik bir borucuk yerleştirilir. Kılıfın içinden geçirilen 0.035 inç çapındaki hidrofilik kılavuz teller yardımıyla, tanısal kateterler floroskopi altında aort damarı boyunca ilerletilerek kalp damarlarının çıkış noktası olan koroner ostiyumlara (damar ağızları) yerleştirilir. Sol koroner arter için genellikle Judkins Left (JL), sağ koroner arter için ise Judkins Right (JR) geometrisine sahip özel kateter tasarımları tercih edilir. Kateterin ucu damar ağzına tam olarak oturtulduktan sonra, elle veya otomatik enjektör yardımıyla her bir damara yaklaşık 4 ila 8 mililitre iyotlu kontrast madde enjekte edilir. Kontrast maddenin damar ağacından geçişi sırasında yüksek çözünürlüklü X-ışını dedektörleri ile farklı açılardan (sol anterior oblik, sağ anterior oblik, cranial ve caudal açılar) görüntüler alınır. Görüntüleme tamamlandıktan sonra kateterler vücut dışına alınır ve işlem başlangıcında yerleştirilen kılıf, giriş yerinin kapatılması amacıyla dikkatlice çıkarılır.
Kasık (Femoral) ve Bilek (Radyal) Anjiyosu Arasındaki Farklar
Kasık ve bilek yoluyla yapılan anjiyografiler, tanısal doğruluk açısından birbirine tamamen eşit olmakla birlikte, erişim yolu ve işlem sonrası konfor açısından önemli farklar barındırır. Radyal (bilek) anjiyografi, anatomik olarak arteria radialis damarının yüzeyel seyretmesi ve altında kemik doku bulunması nedeniyle işlem sonrası kolayca sıkıştırılabilmesi avantajına sahiptir. Femoral (kasık) anjiyografide ise arteria femoralis damarının daha derinde ve büyük çaplı olması, işlem sonrası kanama veya hematom (cilt altında kan birikmesi) oluşma riskini radyal yola göre yaklaşık %3 ila %5 oranında artırır. Bilekten yapılan işlemlerde majör kanama komplikasyonları neredeyse sıfıra yakınken, kasıktan yapılan işlemlerde retroperitoneal (karın arkası boşluk) kanama gibi ciddi komplikasyon riskleri mevcuttur. Radyal anjiyografi sonrasında hastanın yatak istirahati yapması gerekmez, işlemden hemen sonra ayağa kalkabilir ve kendi ihtiyaçlarını karşılayabilir; femoral anjiyografide ise hastanın en az 6 saat boyunca sırtüstü yatar pozisyonda kalması ve kasığına 2 ila 4 kilogram ağırlığında kum torbası konulması zorunludur. Bilek damarının çapı küçük veya spazma (damar büzüşmesi) eğilimli olan hastalarda radyal girişim teknik olarak başarısız olabilir ve bu durum vakaların yaklaşık %5'inde kasık yoluna geçilmesini gerektirir. Daha önce koroner bypass ameliyatı geçirmiş ve sol internal mamarian arter (LIMA - göğüs arteri) grefti kullanılmış hastalarda, sol bilek veya kasık yolu anatomik ulaşılabilirlik açısından tercih edilir.
Anjiyo Sırasında ve Sonrasında Ağrı Hissedilir mi?
Anjiyo işlemi öncesinde uygulanan lokal anestezi sayesinde, damara giriş yapılan bölgede iğne batması hissi dışında ciddi bir ağrı veya acı hissedilmez. Kateterlerin atardamar sistemi içinde kalbe doğru ilerletilmesi sürecinde damarların iç yüzeyinde ağrı reseptörleri bulunmadığı için hasta bu hareketi kesinlikle hissetmez. Kontrast maddenin koroner arterlere enjekte edildiği anlarda, hastalar göğüs kafesinde, boyunda veya kollarda 3 ila 5 saniye süren geçici bir sıcaklık, yanma veya hafif bir dolgunluk hissi bildirebilirler. İşlem sırasında kalbin uyarılmasına bağlı olarak anlık ekstrasistoller (erken vuruşlar) veya hafif çarpıntı hissi oluşması tamamen normal fizyolojik reaksiyonlar arasındadır. Eğer kontrast madde enjeksiyonu sırasında göğüste sıkışma veya gerçek bir anjinal ağrı (kalp ağrısı) hissedilirse, bu durum geçici iskemiye işaret edebileceğinden hasta bu durumu derhal hekime bildirmelidir. İşlem sonrasında lokal anestezinin etkisinin geçmesiyle birlikte, giriş yerinde (bilekte veya kasıkta) hafif bir sızı, künt bir ağrı veya hassasiyet oluşması beklenen bir durumdur ve basit analjezikler (parasetamol grubu ağrı kesiciler) ile kontrol altına alınır. Kasık anjiyosu sonrasında uygulanan kum torbasının baskısına bağlı olarak bel ve sırt bölgesinde kas sertliği ve hafif ağrılar gözlenebilir.
Koroner Anjiyografinin Riskleri ve Komplikasyonları Nelerdir?
Koroner anjiyografi, invaziv bir işlem olması nedeniyle düşük de olsa belirli riskler ve komplikasyon oranları taşır; ancak modern teknoloji ve deneyimli ekipler sayesinde majör (ciddi) komplikasyon oranı %1'in altındadır. En sık karşılaşılan lokal komplikasyon, damara giriş yerinde oluşan hematom (kan birikmesi) ve ekimoz (morarma) olup, bu durum genellikle 1 ila 2 hafta içinde kendiliğinden geriler. Daha ciddi lokal damar komplikasyonları arasında psödoanevrizma (yalancı damar baloncuklaşması), arteriovenöz fistül (atardamar ile toplardamar arasında anormal bağlantı) ve lokal tromboz (damar içi pıhtılaşma) yer alır ve bunların görülme sıklığı %0.2 ila %0.5 civarındadır. İşlem sırasında kateterin damar duvarına zarar vermesi sonucu gelişebilen koroner arter diseksiyonu (damar duvarının yırtılması) veya akut damar tıkanıklığı, acil balon veya stent girişimini gerektirebilir. Kontrast maddeye bağlı olarak gelişen kontrast nefropatisi (akut böbrek hasarı), özellikle diyabetik ve kronik böbrek yetmezliği olan hastalarda geçici üre ve kreatinin yükselmesine yol açabilir. İşlem esnasında aort duvarından veya kateter ucundan kopan mikro pıhtıların beyne gitmesi neticesinde serebrovasküler olay (inme/felç) gelişme riski yaklaşık 1000 vakada 1'den (%0.1) azdır. Miyokard enfarktüsü (kalp krizi) ve hayati tehdit oluşturan ventriküler fibrilasyon (kalbin ölümcül ritim bozukluğu) gibi majör kardiyak komplikasyonların sıklığı %0.1 düzeyindedir ve işlem sırasında ölüm (mortalite) riski %0.05 ile %0.1 gibi son derece düşük bir orana sahiptir.
Anjiyo Sonrası İyileşme Süreci ve Hastanede Kalış Süresi
Sadece tanısal amaçla yapılan koroner anjiyografi sonrasında, herhangi bir komplikasyon gelişmediği takdirde hastanın hastanede kalış süresi ortalama 4 ila 6 saat arasındadır. Radyal (bilek) yolla yapılan işlemlerde, arter üzerine yerleştirilen pnömatik (hava basınçlı) veya mekanik sıkıştırma bandı, işlemden sonraki 2 ila 4 saat içinde kademeli olarak gevşetilerek tamamen çıkarılır. Femoral (kasık) yolla yapılan işlemlerde ise "sheath" çıkarıldıktan sonra damar üzerine yaklaşık 15-20 dakika boyunca manuel kompresyon (elle el baskısı) uygulanır ve ardından sıkı bir bandaj ile kum torbası yerleştirilir. Kasık anjiyosu olan hastalar, işlemden sonraki ilk 6 saat boyunca bacaklarını bükmeden düz bir şekilde yatakta istirahat etmeli ve başlarını çok fazla yukarı kaldırmamalıdır. Hastanede kalış süresince hastanın yaşamsal bulguları (kan basıncı, nabız, solunum sayısı) ve işlem yapılan ekstremitenin (kol veya bacak) distal nabızları (periferik kan akımı) ilk saat her 15 dakikada bir, sonraki saatlerde ise saat başı takip edilir. Giriş yerinde ani şişlik, şiddetli ağrı, soğukluk veya morarma saptanması durumunda aktif kanama veya hematom şüphesiyle derhal müdahale edilir. Taburculuk kriterlerini karşılayan, kanama kontrolü sağlanmış ve oral sıvı alımı normal olan hastalar, refakatçi eşliğinde evlerine gönderilir.
Anjiyo Sonuçları Nasıl Değerlendirilir ve Sonraki Tedavi Adımları Nelerdir?
Koroner anjiyografi sonuçları, koroner arter lümenindeki daralma yüzdesine ve bu darlığın kalp kasında yarattığı iskemi potansiyeline göre üç ana kategoride değerlendirilir. Damar lümenindeki daralma oranının %30'un altında olması "normal veya hafif derecede aterosklerotik damar yapısı" olarak kabul edilir ve bu durumda hastaya agresif risk faktörü modifikasyonu (yaşam tarzı değişikliği, kolesterol düşürücü tedavi) önerilir. Damar çapındaki daralma oranının %50 ila %70 arasında olması "orta dereceli darlık" olarak sınıflandırılır; bu aşamada darlığın fizyolojik önemini belirlemek için FFR (fraksiyonel akış yedeği) gibi ileri basınç ölçüm yöntemleri veya non-invaziv iskemi testleri kılavuzluğunda karar verilir. Eğer ana koroner damarlarda %70 ve üzerinde, sol ana koroner arterde ise %50 ve üzerinde bir daralma saptanırsa, bu durum "ciddi/anlamlı darlık" olarak tanımlanır ve müdahale gerektirir. Tedavi seçenekleri arasında ilk adım, tek veya iki damar darlıklarında uygun lezyon morfolojisi varlığında perkütan koroner girişim (balon anjiyoplasti ve ilaç salınımlı stent uygulaması) seçeneğidir. Çoklu damar hastalıklarında, sol ana koroner arter darlıklarında veya diyabetik hastalarda, lezyonların yaygınlığını ölçen SYNTAX skorlama sistemi kullanılarak koroner arter bypass greft (CABG) ameliyatı kararı cerrahi konsey tarafından verilir. Üçüncü seçenek ise damar yapısının girişimsel işlemlere veya cerrahiye uygun olmadığı yaygın kılcal damar hastalıklarında, yoğun optimal medikal tedavi (ilaç kombinasyonları) uygulanmasıdır.
Anjiyo Sonrası Evde Bakım, Beslenme ve Yaşam Tarzı Önerileri
Anjiyo sonrasında eve taburcu olan hastaların, işlem yapılan damarın tamamen iyileşmesi ve kontrast maddenin vücuttan atılması için ilk 48 saat boyunca bazı kurallara uyması gerekir. Vücuda enjekte edilen iyotlu kontrast maddenin böbreklerden süzülerek idrar yoluyla hızlıca atılabilmesi için işlemden sonraki ilk 24 saat içinde en az 2 ila 2.5 litre su tüketilmesi kritik önem taşır. İşlem yapılan ekstremite (kol veya bacak) ilk 48 saat boyunca aşırı fiziksel zorlamalardan, ağır yük kaldırmaktan (5 kilogramdan fazla) ve ani ıkınma hareketlerinden korunmalıdır. Kasık yoluyla anjiyo olan hastaların ilk 3 gün boyunca ılık duş şeklinde banyo yapmaları önerilir; küvete girmek, sıcak su dolu banyoda beklemek veya yüzmek, giriş yerindeki yara iyileşmesini bozup enfeksiyon riskini artıracağı için en az 7 gün boyunca yasaktır. Giriş yerindeki steril pansuman bandı işlemden 24 saat sonra çıkarılabilir ve bu bölge sabunlu suyla hafifçe temizlenip kurulanabilir; bölgeye alkol, iyot veya herhangi bir merhem sürülmemelidir. Beslenme düzeninde doymuş yağlardan fakir, lif oranı yüksek Akdeniz tipi diyet benimsenmeli, tuz tüketimi günlük 5 gramın (bir çay kaşığı) altına indirilmelidir. Sigara kullanımı koroner spazmı tetiklediği ve stent içi pıhtılaşma (stent trombozu) riskini doğrudan artırdığı için kesinlikle tamamen bırakılmalı ve pasif içicilikten kaçınılmalıdır.
Sık Karşılaşılan Kontrast Madde (Anjiyo Boyası) Hassasiyeti ve Böbrek Sağlığı
Anjiyo işleminde damarları görünür kılmak amacıyla kullanılan iyotlu kontrast maddeler, duyarlı bireylerde hafif alerjik reaksiyonlardan anafilaktik şoka kadar değişen yan etkilere yol açabilir. En sık görülen hafif alerjik reaksiyonlar ciltte kızarıklık, ürtiker (kurdeşen), kaşıntı ve hapşırma olup, bu semptomlar genellikle intravenöz antihistaminik ajanların uygulanmasıyla kısa sürede kontrol altına alınır. Kontrast maddeye bağlı akut böbrek hasarı (kontrast nefropatisi), işlemden sonraki 48 ila 72 saat içinde serum kreatinin düzeyinde bazal değere göre %25 veya 0.5 mg/dL üzerinde bir artış ile kendini gösterir. Bu riski azaltmak için işlem sırasında kullanılan kontrast madde miktarı hastanın böbrek fonksiyonlarına göre optimize edilir ve genellikle 100-150 mililitre sınırının altında tutulmaya çalışılır. Böbrek yetmezliği riski yüksek olan hastalarda işlemden 12 saat önce başlanıp işlemden 12 saat sonrasına kadar devam eden saatte kilogram başına 1 mililitre %0.9 sodyum klorür (izotonik salin) infüzyonu en etkili koruyucu yöntemdir. Ayrıca antioksidan özellikleri nedeniyle böbrek hücrelerini koruduğu düşünülen N-asetilsistein etken maddeli ajanlar da hekim önerisiyle hazırlık sürecine dahil edilebilir. İşlem sonrasında idrar çıkışında belirgin azalma, bacaklarda ödem (şişlik) veya nefes darlığı gibi böbrek fonksiyon bozukluğu belirtileri gelişirse, vakit kaybetmeden serum elektrolit ve kreatinin düzeyleri kontrol edilmelidir.
Sanal Anjiyo (BT Koroner Anjiyografi) Nedir ve Klasik Anjiyodan Farkları Nelerdir?
Sanal anjiyo olarak bilinen Bilgisayarlı Tomografi (BT) Koroner Anjiyografi, vücuda kateter ile girilmeden, periferik (kol) damar yolundan kontrast madde verilerek çok kesitli tomografi cihazı ile kalp damarlarının üç boyutlu görüntülerinin elde edilmesi işlemidir. Bu yöntem tamamen non-invaziv (girişimsel olmayan) bir tarama testi olup, işlem süresi saniyelerle (yaklaşık 5 ila 10 saniye) ifade edilir ve işlem sonrası hastanede yatış gerektirmez. BT anjiyografinin en güçlü yönü, negatif öngörü değerinin %97 ila %99 arasında olmasıdır; yani sanal anjiyo sonucu normal çıkan bir hastada koroner arter hastalığı bulunmadığı neredeyse kesin olarak söylenebilir. Ancak sanal anjiyo, damar duvarındaki kalsiyum (kireç) birikimlerini çok yoğun gösterdiği için ileri derecede kireçlenmiş damarlarda darlık derecesini olduğundan daha fazla gösterebilir ve bu durum yanlış pozitif sonuçlara yol açabilir. Klasik anjiyografide tanı konulduğu anda aynı seansta balon veya stent ile tedaviye geçme imkanı bulunurken, sanal anjiyo sadece bir teşhis aracıdır ve tedavi edici özelliği yoktur. Sanal anjiyo çekimi sırasında görüntü kalitesinin optimal olması için hastanın kalp hızının (nabzının) dakikada 60 ila 65 vuruşun altında olması istenir ve bu amaçla işlem öncesinde hastaya oral veya intravenöz beta-bloker (nabız yavaşlatıcı) ilaçlar verilir. Klasik anjiyografi, yüksek riskli ve kesin tedavi planlanan hastalarda ilk tercih olmaya devam ederken; sanal anjiyo, düşük veya orta riskli göğüs ağrısı olan hastaların taranmasında tercih edilen modern bir tanı yöntemidir.
Bilgilendirme: Bu makalede yer alan içerik genel bilgilendirme amaçlıdır ve hekim muayenesi, tanı veya tedavinin yerine geçmez. Sağlığınızla ilgili kararlar için mutlaka bir uzman hekime danışınız.
Koru Hastanesi Kardiyoloji bölümünde uzman hekimlerimiz, Anjiyo (Koroner Anjiyografi): Nasıl Yapılır? Riskleri Var mı? ile ilgili kişiye özel değerlendirme yapmaktadır.
