Aft, tıp dilinde rekürren aftöz stomatit (RAS) olarak adlandırılan, ağız mukozasında meydana gelen ağrılı ülseratif lezyonlardır. Toplumun yaklaşık yüzde yirmisini etkileyen bu durum, hastaların yaşam kalitesini önemli ölçüde düşürmektedir. Aftöz lezyonlar genellikle yanak iç yüzeyi, dil, dudak mukozası, yumuşak damak ve ağız tabanı gibi keratinize olmayan mukozal alanlarda ortaya çıkar. Lezyonlar, oval veya yuvarlak şekilli, sarımsı-beyaz pseudomembranla kaplı ve eritematöz hale ile çevrili ülserler şeklinde kendini gösterir. Hastalığın etiyolojisi multifaktöriyel olup genetik yatkınlık, immünolojik faktörler, sistemik hastalıklar, beslenme eksiklikleri ve çevresel tetikleyiciler patogenezde rol oynamaktadır.

Aftöz lezyonların klinik önemi, yalnızca lokal semptomlarla sınırlı kalmayıp sistemik hastalıkların erken belirtisi olabilmesi nedeniyle artmaktadır. Behçet hastalığı, çölyak hastalığı, inflamatuar barsak hastalıkları ve immün yetmezlik sendromları gibi ciddi patolojilerin oral manifestasyonu olarak aft görülebilmektedir. Bu nedenle özellikle tekrarlayan ve iyileşme süresi uzamış aftöz lezyonlarda kapsamlı bir sistemik değerlendirme yapılması büyük önem taşımaktadır.

Aftöz Lezyonların Sınıflandırılması

Aftöz stomatit, klinik prezentasyonuna göre üç ana tipe ayrılmaktadır. Bu sınıflandırma, tedavi yaklaşımının belirlenmesinde ve prognozun öngörülmesinde kritik bir rol üstlenmektedir.

Minör Aftöz Ülserler

Minör aftlar, tüm aftöz lezyon vakalarının yaklaşık yüzde seksenini oluşturan en sık görülen tiptir. Çapları genellikle on milimetreden küçüktür ve keratinize olmayan mukozada yerleşim gösterir. Lezyonlar yedi ila on dört gün içinde spontan olarak iyileşir ve skar bırakmazlar. Ağrı düzeyi genellikle orta şiddettedir ancak beslenme ve konuşma fonksiyonlarını etkileyebilir. Minör aftlar tek veya birkaç adet olarak ortaya çıkabilir ve yılda birkaç kez tekrarlayabilir.

Majör Aftöz Ülserler

Majör aftlar, Sutton hastalığı olarak da bilinen, çapı on milimetreyi aşan derin ülserlerdir. Tüm aftöz vakaların yaklaşık yüzde onunu oluşturur. İyileşme süreci altı haftaya kadar uzayabilir ve genellikle skar dokusu bırakarak iyileşir. Majör aftlar şiddetli ağrıya neden olur, yutma güçlüğüne ve beslenme bozukluğuna yol açabilir. Bu tip lezyonlarda sistemik hastalık araştırması mutlaka yapılmalıdır.

Herpetiform Aftöz Ülserler

Herpetiform aftlar, en nadir görülen tip olup vakaların yaklaşık yüzde beşini oluşturur. Çok sayıda küçük ülserin bir arada bulunmasıyla karakterizedir. Her bir lezyon bir ila üç milimetre çapında olup onlarca adet bir arada görülebilir. Birbirleriyle birleşerek düzensiz kenarlı geniş ülserler oluşturabilirler. İsmine rağmen herpes simpleks virüsü ile ilişkili değildir ve viral etiyolojisi bulunmamaktadır. İyileşme süresi on beş gün ile bir ay arasında değişmektedir.

Etiyoloji ve Risk Faktörleri

Aftöz stomatitin kesin etiyolojisi tam olarak aydınlatılamamış olmakla birlikte, çok sayıda predispozan faktörün hastalığın ortaya çıkışında etkili olduğu bilinmektedir. Patogenezde T hücre aracılı immün yanıtın merkezi bir rol oynadığı ve proinflamatuar sitokinlerin mukozal hasara yol açtığı düşünülmektedir.

Genetik Yatkınlık

Aile öyküsü, aftöz stomatit gelişiminde en güçlü risk faktörlerinden biridir. Ebeveynlerinin her ikisinde de aft öyküsü bulunan bireylerde hastalık prevalansı yüzde doksana kadar çıkabilmektedir. HLA-B12, HLA-B51 ve HLA-Cw7 gibi spesifik insan lökosit antijen tipleri ile aftöz stomatit arasında anlamlı ilişkiler saptanmıştır. Genetik polimorfizmler, özellikle interlökin-1 beta, interlökin-6 ve tümör nekroz faktör alfa genlerindeki varyasyonlar hastalığa yatkınlığı artırmaktadır.

İmmünolojik Faktörler

Aftöz lezyonların oluşumunda hücresel immünitenin bozulması önemli bir role sahiptir. CD4+ ve CD8+ T lenfositlerin dengesindeki değişiklikler, doğal öldürücü hücre aktivitesindeki artış ve mukozal immün regülasyondaki aksaklıklar patogeneze katkıda bulunmaktadır. Ayrıca immünglobulin düzeylerindeki değişiklikler ve kompleman sistem aktivasyonu da lezyonların oluşumunda etkili olabilmektedir. Stres dönemlerinde kortizol düzeylerindeki dalgalanmalar immün sistemi baskılayarak aft oluşumunu tetikleyebilmektedir.

Beslenme Eksiklikleri

Demir, çinko, folik asit, B1, B2, B6 ve B12 vitaminleri eksiklikleri aftöz stomatit ile güçlü bir şekilde ilişkilendirilmiştir. Özellikle serum ferritin düzeyinin düşük olması ve demir eksikliği anemisi, tekrarlayan aft ataklarının en sık karşılaşılan nutrisyonel nedenlerindendir. D vitamini eksikliğinin de mukozal bariyer fonksiyonunu bozarak aft gelişimine zemin hazırladığı gösterilmiştir. Bu nedenle kronik ve tekrarlayan aftöz lezyonlarda kapsamlı bir beslenme değerlendirmesi yapılması önerilmektedir.

Sistemik Hastalıklar ve İlaçlar

Behçet hastalığı, çölyak hastalığı, Crohn hastalığı, ülseratif kolit, HIV enfeksiyonu ve siklik nötropeni gibi sistemik hastalıklar aftöz lezyonlarla ilişkilendirilmiştir. Nonsteroidal antiinflamatuar ilaçlar, beta blokerler, kaptopril ve nikorandil gibi ilaçlar da aft oluşumunu tetikleyebilmektedir. Ayrıca sodyum lauril sülfat içeren diş macunlarının mukozal irritasyona neden olarak aft sıklığını artırdığı bildirilmiştir.

Klinik Bulgular ve Tanı

Aftöz stomatitin tanısı ağırlıklı olarak klinik muayeneye dayanmaktadır. Spesifik bir laboratuvar testi bulunmamakla birlikte, altta yatan sistemik hastalıkların dışlanması amacıyla çeşitli tetkikler istenebilmektedir.

Klinik Prezentasyon

Aftöz ülserler karakteristik olarak prodromal bir dönemle başlar. Lezyonun ortaya çıkmasından yirmi dört ila kırk sekiz saat önce hastalar etkilenen bölgede yanma, karıncalanma veya batma hissi tanımlar. Ardından eritematöz bir makül oluşur ve bu makül hızla ülserasyona ilerler. Oluşan ülser, sarımsı-beyaz fibrinöz pseudomembranla kaplı ve kırmızı eritematöz hale ile çevrilidir. Ağrı genellikle lezyonun ilk üç ila beş gününde en yoğun düzeydedir ve iyileşme sürecinde giderek azalır.

Ayırıcı Tanı

Aftöz lezyonların ayırıcı tanısında birçok oral patoloji göz önünde bulundurulmalıdır. Herpes simpleks enfeksiyonu, eritema multiforme, liken planus, pemfigus vulgaris, mukozal pemfigoid ve oral malignite ayırıcı tanıda düşünülmesi gereken başlıca durumlardır. Herpes lezyonları genellikle keratinize mukozada yerleşirken aftlar keratinize olmayan mukozada görülür. Üç haftadan uzun süren veya atipik görünümlü lezyonlarda biyopsi yapılması önerilmektedir.

Laboratuvar Değerlendirmesi

Tekrarlayan aftöz lezyonlarda aşağıdaki laboratuvar tetkikleri istenmelidir:

Tam kan sayımı: Anemi, lökopeni ve trombositopeni gibi hematolojik bozuklukların değerlendirilmesi
Serum demir, ferritin ve demir bağlama kapasitesi: Demir eksikliğinin saptanması
Serum B12 vitamini ve folik asit düzeyleri: Megaloblastik anemi nedenlerinin araştırılması
Serum çinko düzeyi: Çinko eksikliğinin değerlendirilmesi
Anti-transglutaminaz ve anti-endomisyum antikorları: Çölyak hastalığının taranması
Eritrosit sedimentasyon hızı ve C-reaktif protein: Sistemik inflamasyonun değerlendirilmesi
İmmünglobulin düzeyleri: İmmün yetmezlik durumlarının araştırılması
HLA tiplemesi: Behçet hastalığı şüphesinde HLA-B51 araştırılması

Tetikleyici Faktörler ve Korunma Stratejileri

Aftöz stomatit ataklarının önlenmesinde tetikleyici faktörlerin belirlenmesi ve bunlardan kaçınılması tedavinin temel taşlarından birini oluşturmaktadır. Hastaların bireysel tetikleyicilerini tanıması, atak sıklığını ve şiddetini önemli ölçüde azaltabilmektedir.

Travmatik Faktörler

Mekanik travma, aftöz lezyon gelişiminde en sık karşılaşılan tetikleyicilerden biridir. Sert diş fırçası kullanımı, ortodontik apareylerden kaynaklanan sürtünme, yanlış protez uyumu, ısırma alışkanlıkları ve dental işlemler sırasında oluşan mukozal hasar aft oluşumunu tetikleyebilmektedir. Yumuşak kıllı diş fırçası tercih edilmesi, dikkatli fırçalama tekniği uygulanması ve dental restorasyonların düzgün konturlanması bu risk faktörünün minimize edilmesinde yardımcı olmaktadır.

Diyet ve Beslenme Faktörleri

Belirli gıdalar aftöz lezyon ataklarını tetikleyebilmektedir. Turunçgiller, domates, çilek, ananas, fındık, çikolata, kahve ve baharatlı yiyecekler en sık bildirilen besin tetikleyicileridir. Gluten intoleransı olan bireylerde glutenli gıdaların tüketimi aft oluşumunu artırabilmektedir. Hastaların bir beslenme günlüğü tutması ve aft atakları ile tüketilen gıdalar arasındaki ilişkiyi izlemesi önerilmektedir. Yeterli ve dengeli beslenme, özellikle demir, çinko, B vitaminleri ve folik asit açısından zengin bir diyetin sürdürülmesi koruyucu etki göstermektedir.

Psikolojik Stres

Psikolojik stres, aftöz stomatit ataklarının en güçlü tetikleyicilerinden biri olarak kabul edilmektedir. Sınav dönemleri, iş stresi, duygusal travmalar ve uyku bozuklukları gibi stres faktörleri atak sıklığını belirgin şekilde artırabilmektedir. Stresin immün sistem üzerindeki baskılayıcı etkisi, proinflamatuar sitokin üretimindeki artış ve mukozal bariyer fonksiyonundaki bozulma bu ilişkiyi açıklamaktadır. Stres yönetimi teknikleri, düzenli egzersiz, yeterli uyku ve gerektiğinde psikolojik destek alınması atak sıklığının azaltılmasında etkili olabilmektedir.

Hormonal Değişiklikler

Hormonal dalgalanmalar, özellikle kadınlarda aftöz lezyon ataklarını tetikleyebilmektedir. Menstrüel siklus döneminde östrojen düzeylerindeki düşüş mukozal hassasiyeti artırarak aft oluşumuna zemin hazırlayabilmektedir. Gebelik döneminde bazı hastalarda aft sıklığının azaldığı gözlemlenirken menopoz sonrası dönemde artış bildirilmiştir. Oral kontraseptif kullanımının aft sıklığı üzerindeki etkisi değişkenlik göstermektedir.

Tedavi Yaklaşımları

Aftöz stomatitin tedavisinde amaç, ağrının giderilmesi, iyileşme sürecinin hızlandırılması, atak sıklığının azaltılması ve altta yatan nedenlerin ortadan kaldırılmasıdır. Tedavi planı lezyonun tipine, şiddetine, sıklığına ve hastanın genel sağlık durumuna göre bireyselleştirilmelidir.

Topikal Tedaviler

Topikal ajanlar, aftöz stomatitin birinci basamak tedavisini oluşturmaktadır. Topikal kortikosteroidler antiinflamatuar etkileri nedeniyle en sık tercih edilen ilaç grubudur. Triamsinolon asetonid, fluosinonid ve betametazon gibi topikal steroidler orabase formülasyonlarında uygulanabilmektedir. Lezyonun erken döneminde başlanan topikal steroid tedavisi ağrıyı hızla azaltır ve iyileşme süresini kısaltır. Topikal anesteziklerden lidokain ve benzokain içeren preparatlar ağrı kontrolünde etkili olmaktadır.

Amleksanoks yüzde beş oral pat, aftöz lezyonların tedavisinde etkinliği kanıtlanmış spesifik bir topikal ajandır. Antiinflamatuar ve antiallerjik özelliklere sahip olan bu ajan, lezyonun prodromal döneminde uygulandığında ülserasyon gelişimini engelleyebilmektedir. Klorheksidin glukonat gargarası antimikrobiyal etkisiyle sekonder enfeksiyonu önler ve iyileşme sürecini destekler. Sükralfat süspansiyonu mukozal bariyer oluşturarak lezyonu mekanik irritasyondan korur ve ağrıyı hafifletir.

Sistemik Tedaviler

Şiddetli, sık tekrarlayan ve topikal tedaviye yanıt vermeyen aftöz stomatit vakalarında sistemik tedavi seçenekleri değerlendirilmelidir. Kısa süreli sistemik kortikosteroid tedavisi akut atakların kontrolünde etkili olabilmektedir. Prednizolon yirmi beş ila elli miligram dozunda beş ila on günlük kürler şeklinde uygulanabilir. Kolşisin, profilaktik tedavide kullanılan bir diğer ajandır ve nötrofil kemotaksisini inhibe ederek antiinflamatuar etki gösterir.

Dapson, özellikle majör aftöz ülserlerde etkili olan bir sülfon grubu antibiyotiktir. Talidomid, şiddetli ve dirençli vakalarda güçlü antiinflamatuar ve immünomodülatör etkileri nedeniyle kullanılabilmekle birlikte teratojenik etkisi nedeniyle üreme çağındaki kadınlarda kontrendikedir. Pentoksifilin, TNF-alfa inhibisyonu yoluyla antiinflamatuar etki göstererek aft tedavisinde alternatif bir seçenek olarak değerlendirilmektedir. Levamizol, immünomodülatör özellikleri ile tekrarlayan aftöz stomatitte profilaktik olarak kullanılabilmektedir.

Lazer Tedavisi

Düşük doz lazer tedavisi, aftöz lezyonların yönetiminde giderek artan bir ilgiyle karşılanmaktadır. Diyot lazer ve Nd:YAG lazer uygulamaları ağrıyı hızla azaltır, iyileşme sürecini hızlandırır ve tekrarlama oranını düşürür. Lazer tedavisinin biyostimülasyon etkisi hücresel rejenerasyonu uyarır ve antiinflamatuar etki gösterir. İlaç kullanımı istemeyen veya kontrendikasyonu bulunan hastalarda lazer tedavisi değerli bir alternatif oluşturmaktadır.

Aft Sürecinde Beslenme Önerileri

Aftöz lezyon sürecinde beslenme düzenlemesi hem ağrının azaltılmasında hem de iyileşmenin desteklenmesinde kritik bir öneme sahiptir. Doğru beslenme stratejileri ile hastanın konfor düzeyi artırılabilir ve nütrisyonel eksikliklerin giderilmesiyle tekrarlama riski azaltılabilir.

Yumuşak ve ılık gıdalar tercih edilmelidir: Püre kıvamında yiyecekler, yoğurt, muhallebi, sütlaç ve pürüzsüz çorbalar ağrıyı artırmadan beslenmeyi sağlar
Asitli ve baharatlı gıdalardan kaçınılmalıdır: Narenciye meyveleri, domates sosu, sirke, acı biber ve hardal gibi irritan gıdalar lezyonlarda şiddetli ağrıya neden olabilir
Sert ve keskin kenarlı gıdalar tüketilmemelidir: Cips, kraker, kuru ekmek ve sert kabuklu yemişler mukozal travmaya yol açarak iyileşmeyi geciktirebilir
Soğuk gıdalar ağrı kontrolünde yardımcı olabilir: Dondurma, soğuk süt ve buzlu su geçici anestezik etki sağlayarak rahatlama verir
Protein açısından zengin beslenme iyileşmeyi destekler: Yumurta, balık, et suyu ve süt ürünleri doku onarımı için gerekli amino asitleri sağlar
B vitamini ve demir açısından zengin gıdalar tüketilmelidir: Koyu yeşil yapraklı sebzeler, baklagiller, tam tahıllar ve kırmızı et eksikliklerin giderilmesine yardımcı olur
Yeterli sıvı alımı sağlanmalıdır: Dehidratasyon mukozal kuruluğa neden olarak aft oluşumunu kolaylaştırabilir, günde en az iki litre su tüketilmelidir

Ağız Bakımı ve Hijyen Protokolü

Aftöz lezyon sürecinde doğru ağız bakımı uygulamaları, lezyonların iyileşme sürecini hızlandırmada ve sekonder enfeksiyonların önlenmesinde büyük önem taşımaktadır. Hastaların günlük ağız hijyeni rutinlerini lezyonun varlığına rağmen sürdürmeleri gerekmektedir.

Yumuşak kıllı diş fırçası kullanımı lezyon döneminde zorunludur. Sert ve orta sertlikte diş fırçaları mukozal travmayı artırarak mevcut lezyonların kötüleşmesine ve yeni lezyonların oluşumuna neden olabilmektedir. Fırçalama işlemi nazik ve dairesel hareketlerle yapılmalı, lezyon bölgesine doğrudan temas eden aşırı basınçtan kaçınılmalıdır. Sodyum lauril sülfat içermeyen diş macunları tercih edilmelidir, çünkü bu yüzey aktif madde mukozal irritasyona neden olarak aft oluşumunu tetikleyebilmektedir.

Antiseptik gargaralar ağız florasının kontrolünde ve sekonder bakteriyel enfeksiyonun önlenmesinde yardımcı olmaktadır. Klorheksidin glukonat yüzde sıfır nokta on iki konsantrasyonda günde iki kez otuz saniye gargara şeklinde kullanılabilir. Ancak uzun süreli klorheksidin kullanımının dişlerde renk değişikliğine ve tat alma bozukluğuna yol açabileceği unutulmamalıdır. Alternatif olarak tuzlu su gargarası veya bikarbonat solüsyonu ile gargara yapılması basit ve etkili bir ağız bakımı yöntemidir.

Komplikasyonlar ve Uyarı İşaretleri

Aftöz lezyonlar genellikle selim seyirli olmakla birlikte, bazı durumlarda komplikasyonlara yol açabilmekte veya ciddi bir altta yatan hastalığın belirtisi olabilmektedir. Hastaların aşağıdaki uyarı işaretlerini tanıması ve bu durumlarla karşılaştığında profesyonel tıbbi yardım araması gerekmektedir.

Üç haftadan uzun süren ülserler: İyileşmeyen oral lezyonlar oral malignite açısından değerlendirilmelidir
Genital veya oküler lezyonların eşlik etmesi: Behçet hastalığını düşündüren bu bulgu acil romatolojik değerlendirme gerektirmektedir
Şiddetli yutma güçlüğü ve beslenme bozukluğu: Özellikle majör aftlarda hastaneye yatış gerektirebilecek dehidratasyon ve malnütrisyon riski bulunmaktadır
Yüksek ateş ve lenfadenopati: Sistemik enfeksiyon veya hematolojik malignite belirtisi olabilir
Çok sayıda lezyonun eş zamanlı ortaya çıkması: İmmün yetmezlik durumlarının araştırılması gerekebilir
Kronik ishal, kilo kaybı veya karın ağrısının eşlik etmesi: İnflamatuar barsak hastalığı veya çölyak hastalığı açısından gastrointestinal değerlendirme yapılmalıdır
Deri döküntüleri ve eklem ağrılarının eşlik etmesi: Otoimmün hastalıkların araştırılması amacıyla romatolojik konsültasyon istenmelidir

Çocuklarda Aftöz Stomatit

Aftöz stomatit çocukluk çağında da sık karşılaşılan bir durumdur ve genellikle on yaşından sonra ortaya çıkmaktadır. Çocuklarda aftöz lezyonların yönetimi yetişkinlerden bazı farklılıklar göstermektedir. Pediatrik hastalarda ağrı kontrolü öncelikli hedef olmalıdır, çünkü beslenme güçlüğü büyüme ve gelişme üzerinde olumsuz etki yapabilmektedir.

Çocuklarda topikal tedavi seçenekleri daha sınırlıdır ve ilaç dozları yaşa ve kiloya göre ayarlanmalıdır. Topikal lidokain jel dikkatli kullanılmalı, özellikle küçük çocuklarda yutma refleksini baskılayarak aspirasyon riskini artırabileceği göz önünde bulundurulmalıdır. Bal uygulaması, bir yaşından büyük çocuklarda doğal antimikrobiyal ve yara iyileştirici özellikleri nedeniyle güvenli bir alternatif olarak değerlendirilebilir. Tekrarlayan aftöz lezyonları olan çocuklarda beslenme eksikliklerinin araştırılması ve çölyak hastalığı taraması mutlaka yapılmalıdır.

Gebelik Döneminde Aft Yönetimi

Gebelik döneminde hormonal değişiklikler aftöz lezyon sıklığını etkileyebilmektedir. Bazı gebelerde aft sıklığı azalırken diğerlerinde artış gözlemlenebilmektedir. Gebelik döneminde tedavi seçenekleri fetüs üzerindeki potansiyel etkiler nedeniyle sınırlanmaktadır. Topikal kortikosteroidler düşük dozlarda ve kısa süreyle kullanılabilir ancak sistemik steroid tedavisinden mümkün olduğunca kaçınılmalıdır.

Gebelik döneminde güvenli kabul edilen yaklaşımlar arasında tuzlu su gargarası, bikarbonat solüsyonu ile ağız çalkalama ve buz uygulaması yer almaktadır. Folik asit takviyesi gebelik döneminde zaten rutin olarak önerildiğinden, bu vitamin eksikliğine bağlı aft riski azalmaktadır. Gebelerde demir eksikliği sık görüldüğünden demir düzeylerinin izlenmesi ve gerektiğinde replasmanı aft profilaksisine de katkı sağlayacaktır.

Prognoz ve Uzun Vadeli Takip

Aftöz stomatitin prognozu genel olarak iyidir. Minör aftöz ülserler kendiliğinden iyileşir ve kalıcı hasar bırakmaz. Ancak hastalığın kronik ve tekrarlayıcı doğası hastaların yaşam kalitesini önemli ölçüde etkileyebilmektedir. Atak sıklığı genellikle yaşla birlikte azalma eğilimi gösterir ve birçok hastada otuz ila kırk yaş civarında spontan remisyon gözlemlenmektedir.

Uzun vadeli takipte hastaların düzenli aralıklarla değerlendirilmesi, beslenme durumunun izlenmesi ve sistemik hastalık belirtilerinin araştırılması gerekmektedir. Kronik immunosupresif tedavi alan hastalarda düzenli hematolojik ve biyokimyasal monitorizasyon yapılmalıdır. Hastaların tetikleyici faktörleri tanıma ve bunlardan kaçınma konusunda eğitilmesi, uzun vadeli yönetimin temel bileşenini oluşturmaktadır.

Aftöz stomatit, multidisipliner bir yaklaşım gerektiren kompleks bir oral mukozal hastalıktır. Doğru tanı, etkili tedavi ve kapsamlı hasta eğitimi ile hastalığın yönetiminde başarılı sonuçlar elde edilebilmektedir. Tekrarlayan, şiddetli veya atipik lezyonların varlığında sistemik bir hastalığın dışlanması amacıyla detaylı bir değerlendirme yapılması hayati önem taşımaktadır. Koru Hastanesi Ağız ve Diş Sağlığı bölümünde uzman hekimlerimiz, aftöz stomatit tanı ve tedavisinde güncel kanıta dayalı yaklaşımları uygulayarak hastalarımıza en kapsamlı ve bireyselleştirilmiş bakım hizmetini sunmaktadır.

Aft (Ağız Yarası) Süreci ve Dikkat Edilmesi Gerekenler