Horizontal kemik kaybı, alveolar kemiğin üst sınırının (kret tepesi) tüm diş çevresinde eşit biçimde aşağı inmesi olarak tanımlanan periodontal kemik yıkım paternidir. Periodontal hastalığa bağlı kemik kayıplarının en sık görülen formudur ve tüm periodontal kemik defektlerinin yaklaşık yüzde 60-70'ini oluşturur. Dünya Sağlık Örgütü verilerine göre, ileri periodontal hastalık küresel nüfusun yaklaşık yüzde 19'unu etkileyen ciddi bir halk sağlığı sorunudur ve bu vakaların büyük çoğunluğunda horizontal kemik kaybı mevcut bulunmaktadır.

Türkiye'de yürütülen epidemiyolojik çalışmalar, 35 yaş üzeri bireylerin yüzde 50-60'ında çeşitli derecelerde horizontal kemik kaybı tespit edildiğini ortaya koymaktadır. Yaş ilerledikçe hem prevalans hem de kaybın şiddeti artmaktadır. Özellikle 50 yaş üzerinde horizontal kemik kaybı oranı yüzde 75'in üzerine çıkabilmektedir. Bu durum, yaşlanan nüfusta diş kaybının birincil nedenlerinden birini oluşturmaktadır.

Horizontal kemik kaybının klinik önemi, yalnızca diş kaybına yol açmasıyla sınırlı değildir. Bu patoloji aynı zamanda implant tedavisi planlamasını doğrudan etkileyen, protetik rehabilitasyonu zorlaştıran ve ağız sağlığı ile ilişkili yaşam kalitesini ciddi biçimde düşüren bir problemdir. Zamanında tanınması ve uygun tedavi yaklaşımlarının benimsenmesi, diş kaybının önlenmesinde belirleyici rol oynar.

Horizontal Kemik Kaybı Nedir?

Horizontal kemik kaybı, alveolar kret yüksekliğinin genel olarak ve eşit biçimde azalmasıdır. Bu tip kemik kaybında kemiğin üst sınırı, etkilenen dişlerin tümünde benzer düzeyde aşağı iner ve kemik yüzeyine dik açılı defektler oluşmaz. Kemik yüzeyi düz veya hafif dalgalı bir kontur sergiler. Bu özellik horizontal kemik kaybını, açısal defektlerle karakterize vertikal kemik kaybından ayıran en temel farklılıktır.

Patofizyolojik açıdan horizontal kemik kaybı, kronik enflamatuar sürecin kemik-yumuşak doku sınırında ilerlemesiyle ortaya çıkar. Dişeti cebinde biriken periodontopatojen bakterilerin ürettiği virülans faktörleri ve konakçı immün yanıtı sonucunda salınan proinflamatuar mediyatörler (IL-1β, IL-6, TNF-α, PGE2), osteoklastik aktiviteyi artırır. RANKL/OPG dengesinin RANKL lehine bozulması, kemik rezorpsiyonunun yapımın önüne geçmesine neden olur. Bu süreç genellikle yavaş ve kronik bir seyir izler; yıllar içinde milimetrik düzeyde ilerleme gösterir.

Normal alveolar kemik anatomisinde mine-sement birleşimi (MSB) ile alveolar kret tepesi arasındaki mesafe yaklaşık 1-2 mm'dir. Bu mesafenin 2 mm'nin üzerine çıkması horizontal kemik kaybının varlığını düşündürür. Kemik kaybı klinik olarak hafif (yüzde 15-33 kök uzunluğu kaybı), orta (yüzde 33-50 kök uzunluğu kaybı) ve ileri (yüzde 50'den fazla kök uzunluğu kaybı) olarak derecelendirilir.

Horizontal kemik kaybında periodontal cep tipi suprabony (kemik üstü) cep şeklindedir. Yani cep tabanı alveolar kret tepesinin üzerinde yer alır. Bu durum vertikal kemik kaybındaki infrabony (kemik içi) ceplerden farklı bir tedavi yaklaşımı gerektirir. Horizontal kemik kaybında rejeneratif tedavi seçenekleri daha sınırlıdır çünkü kemik duvarı desteği yetersizdir ve greft materyalinin tutunması için uygun bir defekt morfolojisi mevcut değildir.

Horizontal Kemik Kaybının Nedenleri

Horizontal kemik kaybı çok faktörlü bir etiyolojiye sahiptir. Primer neden bakteriyel plak birikimi olmakla birlikte, çeşitli lokal ve sistemik faktörler kemik yıkımının hızını ve paternini belirler.

Kronik Periodontitis

Horizontal kemik kaybının en sık nedeni kronik periodontitistir. Subgingival biyofilmde bulunan Porphyromonas gingivalis, Tannerella forsythia ve Treponema denticola gibi kırmızı kompleks bakteriler, kronik enflamatuar yanıtı tetikleyerek yavaş ancak ilerleyici kemik yıkımına neden olur. Kronik periodontitiste kemik kaybı genellikle horizontal paternde gerçekleşir ve hastalığın şiddeti ile orantılı olarak ilerler.

Yetersiz Ağız Hijyeni

Düzensiz ve yetersiz diş fırçalama, diş ipi kullanmama ve profesyonel diş temizliği yaptırmama, plak ve diştaşı birikiminin artmasına zemin hazırlar. Özellikle diş arası bölgelerde biriken plağın uzaklaştırılamaması, bu bölgelerde kemik kaybının başlamasına neden olur. Diştaşı mekanik irritasyon ve bakteri rezervuarı oluşturarak enflamasyonun kronikleşmesine katkıda bulunur.

Sigara Kullanımı

Sigara, horizontal kemik kaybı için bağımsız bir risk faktörüdür. Nikotin ve diğer tütün kimyasalları gingival mikrosirkülasyonu bozarak doku beslenmesini azaltır, nötrofil kemotaksisini ve fagositoz kapasitesini düşürür. Sigara içen bireylerde kemik kaybı hızı içmeyenlere göre 2-8 kat daha yüksektir. Ayrıca sigara, periodontal tedaviye yanıtı da önemli ölçüde azaltır.

Sistemik Faktörler

Diabetes mellitus: Kontrolsüz diyabet, mikrovasküler komplikasyonlar ve artmış enflamatuar yanıt nedeniyle kemik kaybını hızlandırır. HbA1c değeri yüzde 7'nin üzerinde olan diyabetik bireylerde periodontal yıkım riski belirgin olarak artar.
Osteoporoz: Özellikle postmenopozal kadınlarda sistemik kemik mineral yoğunluğu kaybı, alveolar kemik kaybını hızlandırabilir. Estrojen eksikliği hem sistemik hem de alveolar kemik metabolizmasını olumsuz etkiler.
Hormonal değişiklikler: Gebelik gingivitisi, puberte gingivitisi ve menopoza bağlı hormonal dalgalanmalar periodontal dokuların enflamasyona duyarlılığını artırır.
İmmün yetmezlik: HIV/AIDS, lösemi, nötropeni gibi immün sistemi etkileyen durumlar periodontal yıkımı hızlandırır.

Lokal Faktörler

Maloklüzyon: Çapraşık dişler plak kontrolünü zorlaştırarak kemik kaybı riskini artırır
Uyumsuz restorasyonlar: Taşkın dolgu kenarları, kötü uyumlu kuronlar ve köprüler lokal plak birikimine neden olur
Bruksizm: Aşırı oklüzal kuvvetler, enflamasyon varlığında kemik kaybını hızlandırabilir
Ağız solunumu: Dişeti kuruluğu ve enflamasyon riskini artırır
Gıda sıkışması: Diş aralarında yiyecek birikimi lokal enflamasyona zemin hazırlar

Yaş ve Genetik Faktörler

Yaşlanma ile birlikte alveolar kemik yoğunluğu fizyolojik olarak azalır ve enflamatuar uyaranlara yanıt değişir. Genetik polimorfizmler, özellikle IL-1 gen kümesi varyantları, bireyin periodontal yıkıma yatkınlığını belirler. Genetik yatkınlığı olan bireylerde aynı düzeyde plak birikimi, genetik yatkınlığı olmayanlara göre daha şiddetli kemik kaybına neden olabilir.

Horizontal Kemik Kaybının Belirtileri

Horizontal kemik kaybı genellikle ağrısız ve sinsi bir seyir izler. Bu özellik hastalığın geç evrelere kadar fark edilememesinin en önemli nedenidir. Ancak dikkatli bir gözlemle erken dönemde bile bazı ipuçları yakalanabilir.

Klinik Belirtiler

Yaygın dişeti kanaması: Horizontal kemik kaybı genellikle birden fazla dişi etkilediğinden, ağzın farklı bölgelerinde fırçalama sırasında kanama görülür
Dişeti çekilmesi: Kemik seviyesinin düşmesiyle dişeti de geriler ve diş kökleri açığa çıkar. Dişler olduğundan uzun görünmeye başlar
Yaygın diş hassasiyeti: Kök yüzeylerinin açığa çıkmasıyla sıcak, soğuk ve tatlı gıdalara karşı hassasiyet gelişir
Dişlerde genel hareketlilik: İleri evrelerde birden fazla dişte aynı anda sallanma başlar
Dişler arası açıklık artışı: Kemik desteğini kaybeden dişler yer değiştirerek aralarında boşluklar oluşturur
Kronik ağız kokusu: Birden fazla bölgede derin cep oluşumu, yaygın kötü kokuya neden olur
Çiğneme fonksiyonunda azalma: Genel diş mobilitesi nedeniyle sert gıdaları çiğnemek zorlaşır
Dişeti renginde değişim: Sağlıklı pembe renk yerini koyu kırmızı veya morumsu tona bırakır

Radyografik Bulgular

Horizontal kemik kaybının radyografik görünümü oldukça karakteristiktir. Periapikal ve panoramik radyografilerde alveolar kret seviyesi, birden fazla dişte eşit düzeyde düşmüş olarak izlenir. Kemik sınırı düz veya hafif dalgalı bir hat oluşturur. İnterdental septumların tepe noktaları küntleşir ve mine-sement birleşiminden uzaklaşır. Lamina dura devamlılığı bozulabilir ve periodontal aralık genişleyebilir. Bu bulgular vertikal kemik kaybındaki açısal defektlerden farklı olarak, kemik yüzeyinin dişe paralel olarak aşağı inmesiyle karakterizedir.

Horizontal Kemik Kaybının Tanısı

Horizontal kemik kaybının doğru tanısı, sistematik bir klinik ve radyografik değerlendirme ile konur. Tanı süreci hastalığın evresini, şiddetini ve progresyon hızını belirlemeyi amaçlar.

Klinik Değerlendirme

Periodontal muayenede Williams tipi periodontal sond ile her dişin altı noktasından cep derinliği ölçümü yapılır. Horizontal kemik kaybında suprabony cep tipi beklenir; cep tabanı kemik kret seviyesinin üzerindedir. Cep derinlikleri genellikle 4-6 mm arasında olup kaybın şiddetiyle orantılı olarak artar. Sondalamada kanama (BOP) pozitifliği aktif enflamasyonun göstergesidir.

Klinik ataşman kaybı (KAL) ölçümü, hastalığın şiddetini belirlemede cep derinliğinden daha değerli bir parametredir. Mine-sement birleşiminden cep tabanına olan mesafe olarak ölçülür. KAL 1-2 mm ise hafif, 3-4 mm ise orta, 5 mm ve üzeri ise ileri ataşman kaybını gösterir. Diş mobilite değerlendirmesi Miller sınıflamasına göre yapılır.

Radyografik Yöntemler

Paralel teknikle çekilen periapikal radyografiler, horizontal kemik kaybının altın standart tanı yöntemidir. MSB-kret tepesi mesafesinin 2 mm'nin üzerinde olması kemik kaybını doğrular. Kemik kaybı yüzdesi, toplam kök uzunluğuna oranlanarak hesaplanır. Dijital radyografiler kontrast ayarlama ve ölçüm araçları sayesinde daha hassas değerlendirme imkanı sunar.

Panoramik radyografi, genel bir tarama için kullanılabilir ancak distorsiyonu nedeniyle kesin ölçümler için güvenilir değildir. KIBT (konik ışınlı bilgisayarlı tomografi), özellikle bukkal ve lingual kemik kaybının değerlendirilmesinde ve implant planlamasında üstün tanı kapasitesi sağlar.

Laboratuvar İncelemeleri

Açlık kan şekeri: Normal değer 70-100 mg/dL; 126 mg/dL üzeri diyabet tanısı koydurur
HbA1c: Yüzde 5,7 altı normal; yüzde 6,5 üzeri diyabet tanı kriteri
Serum kalsiyum: Normal 8,5-10,5 mg/dL; düşük değerler kemik metabolizmasını etkiler
25-OH Vitamin D: 30 ng/mL üzeri yeterli; 20 ng/mL altı eksiklik
Kemik mineral yoğunluğu (DEXA): Osteoporoz şüphesinde T-skoru değerlendirmesi (T-skoru -2,5 altı osteoporoz)
CRP: Normal 0-5 mg/L; yüksek değerler sistemik enflamasyon göstergesi
Tam kan sayımı: Nötropeni ve anemi taraması

Ayırıcı Tanı

Horizontal kemik kaybı, radyografik ve klinik bulgularıyla çeşitli patolojik durumlardan ayırt edilmelidir.

Vertikal (açısal) kemik kaybı: En önemli ayırıcı tanıdır. Vertikal kemik kaybında defekt bir dişin yanında daha derin iken diğer tarafta daha yüzeyseldir ve açısal bir görünüm oluşturur. İnfrabony cep tipi mevcut olup rejeneratif tedaviye daha uygun bir morfoloji sunar. Horizontal kemik kaybında ise kemik sınırı düz bir hat izler ve suprabony cep oluşur.
Fizyolojik kemik rezorpsiyonu: Yaşlanma ile birlikte alveolar kemik yüksekliğinde minimal düzeyde fizyolojik azalma görülebilir. Ancak bu durum klinik olarak anlamlı cep derinlikleri veya ataşman kaybıyla sonuçlanmaz ve enflamasyon bulguları eşlik etmez.
Oklüzal travmaya bağlı kemik değişiklikleri: Primer oklüzal travma, periodontal aralık genişlemesi ve lamina dura kalınlaşması ile karakterize olup gerçek kemik kaybı oluşturmaz. Ancak enflamasyon varlığında (sekonder oklüzal travma) kemik yıkımını hızlandırabilir.
Osteoporoza bağlı alveolar kemik kaybı: Sistemik osteoporoz çene kemiklerini de etkileyebilir. Ancak osteoporozda kemik yoğunluğu azalması ön plandadır; periodontal hastalıktaki gibi lokalize enflamatuar yıkım mevcut değildir. DEXA taraması ayırıcı tanıda yardımcıdır.
Paget hastalığı: Kemik döngüsünün artışı ile karakterize metabolik kemik hastalığıdır. Çene kemiklerinde genişleme, dişlerde yer değiştirme ve hipersementozis görülebilir. Serum ALP düzeyi belirgin olarak yüksektir.
Hiperparatiroidizm: Genel kemik rezorpsiyonu, lamina dura kaybı ve brown tümör oluşumu görülebilir. Serum kalsiyum yüksekliği ve PTH düzeyi yüksekliği tanıda belirleyicidir.

Horizontal Kemik Kaybının Tedavisi

Horizontal kemik kaybının tedavisi, hastalığın evresine ve şiddetine göre kademeli bir yaklaşımla planlanır. Tedavinin birincil hedefi hastalığın ilerlemesini durdurmak, ikincil hedefi ise mümkünse kaybedilen dokuları yeniden kazandırmaktır.

Faz I: Cerrahi Olmayan Tedavi

Tüm periodontal tedavilerin temeli olan başlangıç tedavisi, scaling ve kök yüzeyi düzleştirmesi (SRP) işlemlerini içerir. Ultrasonik scaler ve Gracey küretleri kullanılarak subgingival diştaşı ve biyofilm uzaklaştırılır. Bu tedavi genellikle lokal anestezi altında, 2-4 seansta tamamlanır. Tedavi sonrası 4-6 haftalık iyileşme döneminin ardından klinik parametreler yeniden değerlendirilir.

Sistemik antibiyotik tedavisi yaygın ve şiddetli horizontal kemik kaybı vakalarında SRP'ye ek olarak uygulanabilir:

Amoksisilin 500 mg + Metronidazol 400 mg: Günde 3 kez, 7 gün süreyle birlikte kullanım (en etkili kombinasyon)
Azitromisin 500 mg: Günde 1 kez, 3 gün (alternatif protokol)
Doksisiklin 100 mg: Günde 1 kez, 14 gün (kolajenaz inhibitör etkisi ek avantaj sağlar)

Subantimikrobiyal doz doksisiklin (SDD, 20 mg günde 2 kez) uzun süreli kullanımda MMP inhibisyonu sağlayarak kemik yıkımını yavaşlatır ve antibiyotik direnci oluşturmaz. Bu tedavi 3-9 ay süreyle uygulanabilir.

Faz II: Cerrahi Tedavi

Cerrahi olmayan tedaviye rağmen devam eden derin cepler ve aktif enflamasyon varlığında cerrahi müdahale gerekir. Horizontal kemik kaybında uygulanan cerrahi yöntemler şunlardır:

Açık flep debridman: Mukoperiosteal flep kaldırılarak kök yüzeylerinin doğrudan görüş altında temizlenmesi sağlanır. Widman modifiye flep en sık tercih edilen tekniktir.
Apikal pozisyonlu flep: Dişeti flebi apikale (kök ucuna doğru) konumlandırılarak cep eliminasyonu sağlanır. Bu teknik kemik seviyesini değiştirmez ancak cep derinliğini azaltır.
Gingivektomi: Yalancı cep veya sığ suprabony ceplerde fazla dişeti dokusunun cerrahi olarak uzaklaştırılması. Yeterli yapışık dişeti varlığında uygulanabilir.
Osteoplasti: Kemik konturunun düzeltilmesi ve pozitif kemik mimarisinin oluşturulması. Gerçek kemik kaybı oluşturmadan kemik şekillendirmesi yapılır.

Rejeneratif Tedavi Sınırlılıkları

Horizontal kemik kaybında rejeneratif tedavi seçenekleri vertikal defektlere göre sınırlıdır. Kemik greftleme ve yönlendirilmiş doku rejenerasyonu (YDR) genellikle infrabony defektlerde daha başarılı sonuçlar verir çünkü kemik duvarları greft materyali için destek sağlar. Horizontal kemik kaybında tek duvarlı veya duvarsız defekt morfolojisi hakimdir ve bu durum greft stabilitesini olumsuz etkiler. Ancak bazı vakalarda, özellikle bukkal kemik kaybında, greftleme ve membran uygulaması denenebilir.

Destekleyici Tedaviler

Oklüzal ayarlama: Travmatik oklüzyon varlığında yüksek noktaların törpülenmesi
Splintleme: Mobil dişlerin fiber veya metal splintlerle sabitlenmesi
Gece plağı: Bruksizm varlığında oklüzal kuvvetlerin dağıtılması
Klorheksidin gargara: Yüzde 0,12 konsantrasyon, günde 2 kez, 30 saniye, cerrahi sonrası 2 hafta

Horizontal Kemik Kaybının Komplikasyonları

Tedavi edilmeyen horizontal kemik kaybı, lokal ve sistemik düzeyde ciddi komplikasyonlara yol açabilir.

Çoklu diş kaybı: Horizontal kemik kaybı genellikle birden fazla dişi etkilediğinden, tedavisiz bırakıldığında aynı anda birçok dişin kaybıyla sonuçlanabilir. Bu durum fonksiyonel ve estetik açıdan yıkıcı sonuçlar doğurur.
İmplant tedavisi güçlüğü: Yaygın horizontal kemik kaybı, implant yerleştirilmesi için yeterli kemik hacminin bulunmaması anlamına gelir. İmplant öncesinde kapsamlı kemik greftleme veya sinüs lifting gibi ek cerrahi işlemler gerekebilir, bu da tedavi süresini ve maliyetini artırır.
Protetik rehabilitasyon zorluğu: Kemik kaybıyla birlikte dişeti çekilmesi, uzun klinik kuronlar ve dişler arası boşluklar, estetik protetik sonuçlar elde etmeyi zorlaştırır.
Periodontal apse: Derin ceplerde bakteri birikimi akut enfeksiyonlara yol açabilir. Lateral veya gingival apseler şiddetli ağrı, şişlik ve ateşle seyreder.
Endodontik-periodontal kombine lezyonlar: İleri kemik kaybı diş kökü ucuna ulaştığında, pulpa dokusunun enfekte olmasına neden olabilir.
Sistemik etkiler: Kronik periodontal enflamasyon, bakteriyemi yoluyla kardiyovasküler hastalık riskini artırır, diyabet kontrolünü bozar ve solunum yolu enfeksiyonlarına yatkınlık oluşturur.
Psikososyal etkiler: Diş kaybı, estetik bozukluk ve ağız kokusu, sosyal izolasyon, özgüven kaybı ve depresyona neden olabilir.

Horizontal Kemik Kaybından Korunma

Horizontal kemik kaybının önlenmesi, etkin ağız hijyeni ve düzenli profesyonel bakımla büyük ölçüde mümkündür.

Ağız Hijyeni Protokolü

Diş fırçalama: Günde 2 kez, yumuşak kıllı fırça ile modifiye Bass tekniği uygulanarak en az 2 dakika fırçalanmalıdır
İnterdental temizlik: Günde en az 1 kez diş ipi veya interdental fırça kullanılmalıdır. Geniş dişeti papil alanlarında interdental fırça, dar alanlarda diş ipi tercih edilir
Dil temizliği: Dil sırtındaki bakteri birikiminin uzaklaştırılması için dil kazıyıcı kullanılmalıdır
Sulama cihazı (irrigatör): Derin ceplerin ve erişilmesi güç bölgelerin temizlenmesinde yardımcı olabilir

Profesyonel Koruyucu Bakım

Düzenli kontroller: 6 ayda bir diş hekimi kontrolü; periodontal hastalık riski yüksek bireylerde 3-4 ayda bir
Profesyonel temizlik: Supragingival ve subgingival diştaşı temizliği ve polisaj
İdame tedavisi (SPT): Periodontal tedavi görmüş hastalarda 3-6 ayda bir destek tedavisi programı

Risk Faktörlerinin Kontrolü

Sigara bırakma: Periodontal sağlığın korunmasında en etkili yaşam tarzı değişikliği
Diyabet kontrolü: HbA1c değerinin yüzde 7 altında tutulması hedeflenir
Dengeli beslenme: Kalsiyum (günlük 1000-1200 mg), D vitamini (600-800 IU/gün), C vitamini ve antioksidanlar açısından zengin diyet
Stres yönetimi: Düzenli egzersiz, uyku düzeni ve stres azaltma teknikleri

Ne Zaman Doktora Başvurulmalı?

Horizontal kemik kaybı sessiz ilerleyen bir hastalık olduğundan, belirli uyarı işaretlerinin farkında olmak büyük önem taşır. Aşağıdaki durumlarda en kısa sürede bir periodontoloji uzmanına başvurulmalıdır:

Diş fırçalama veya yemek yerken tekrarlayan dişeti kanaması
Dişetlerinde sürekli kızarıklık, şişlik veya hassasiyet
Dişlerin olduğundan uzun görünmesi veya köklerin açığa çıkması
Birden fazla dişte aynı anda sallanma hissi
Dişler arasında yeni boşluklar oluşması
Ağız bakımına rağmen devam eden kötü ağız kokusu
Çiğneme sırasında ağrı veya rahatsızlık
Protezlerin uyumunda değişiklik
Dişeti şişliği ve cerahat akması

Diyabet, osteoporoz, kardiyovasküler hastalık, romatoid artrit gibi kronik hastalığı olanlar, sigara kullananlar ve ailede erken yaşta diş kaybı öyküsü bulunan bireyler, düzenli periodontal değerlendirme yaptırmalıdır. Erken tanı, tedavi başarısını doğrudan belirleyen en kritik faktördür.

Koru Hastanesi Ağız ve Diş Sağlığı Bölümü

Horizontal kemik kaybı, günümüz periodontolojisinin en sık karşılaşılan ve etkin yönetim gerektiren durumlarından biridir. Hastalığın ilerlemesini durdurmak, mevcut dişleri korumak ve kaybedilen fonksiyonu geri kazandırmak, multidisipliner bir yaklaşımla mümkündür. Başarının anahtarı erken tanı, uygun tedavi ve hastanın bireysel ağız bakımına gösterdiği özendir.

Koru Hastanesi Ağız ve Diş Sağlığı bölümünde uzman hekimlerimiz, horizontal kemik kaybının tanısından tedavisine kadar her aşamada güncel bilimsel kanıtlara dayalı, kişiye özel tedavi planları hazırlamaktadır. Dijital radyografi, KIBT ve mikrocerrahi ekipmanlarımız ile en ileri düzeyde tanı ve tedavi hizmeti sunarak periodontal sağlığınızı korumak için yanınızdayız.

Horizontal Kemik Kaybı: Tüm Detaylar