Herpes simpleks virüsü (HSV) enfeksiyonları, Herpesviridae ailesinin Alphaherpesvirinae alt ailesine ait HSV-1 ve HSV-2 tipleri tarafından oluşturulan, dünya genelinde yaygın görülen viral hastalıklardır. Dünya Sağlık Örgütü verilerine göre 50 yaş altı popülasyonda HSV-1 prevalansı yüzde 67, HSV-2 prevalansı yüzde 13 olarak tahmin edilmektedir. HSV-1 klasik olarak orolabial enfeksiyonlardan, HSV-2 ise genital enfeksiyonlardan sorumlu olsa da bu ayrım giderek belirsizleşmektedir; HSV-1 genital herpesin önemli bir nedeni haline gelmiştir. Türkiye'de seroepidemiyolojik çalışmalarda erişkin popülasyonda HSV-1 seroprevalansı yüzde 85-95, HSV-2 seroprevalansı yüzde 5-15 olarak saptanmıştır. HSV enfeksiyonları primer epizodtan sonra duyusal ganglionlarda latent kalır ve yaşam boyu reaktivasyonlara neden olabilir. Yenidoğan herpes enfeksiyonu ve ensefalit en ciddi formlardır. Bu makalede HSV enfeksiyonlarının patogenezi, klinik formları, tanısı, tedavisi ve korunma yöntemleri ele alınacaktır.

Herpes Simpleks Enfeksiyonu Nedir?

HSV-1 ve HSV-2, yaklaşık 200 nm çapında, zarflı, çift iplikli DNA virüsleridir. İnsan tek doğal konağıdır. İki tip arasında yüzde 50-70 genom homolojisi vardır ancak antijenik ve klinik farklılıklar bulunmaktadır. Virüs glikoprotein D aracılığıyla hücreye girer; HVEM, nektin-1 ve heparan sülfat reseptörlerini kullanır.

Patogenezde primer enfeksiyon mukokütanöz yüzeylerde gerçekleşir. Virüs duyusal sinir uçlarına alınarak retrograd aksonal transport ile dorsal kök ganglionlarına ulaşır ve latent kalır. HSV-1 trigeminal ganglion, HSV-2 sakral ganglionda latent durumdadır. Reaktivasyon tetikleyicilerle (ateş, güneş, stres, menstrüasyon, immünsupresyon) gerçekleşir, virüs anterograd transportla cilde döner ve lezyon oluşur. Bağışıklık tamamen ortadan kaldıramaz ancak şiddetini ve sıklığını azaltır.

Bulaştırıcılık

HSV bulaşı direkt mukokütanöz temas, oral sex, cinsel ilişki ve perinatal yollarla olur. Asemptomatik viral salınım ile de bulaş mümkündür. İnkübasyon süresi 2-12 gündür.

Nedenleri ve Risk Faktörleri

HSV-1: Çocukluk çağında öpüşme, kontakt yoluyla, oral salgılarla bulaş.
HSV-2: Cinsel ilişki, genital temas.
Birden fazla cinsel partner.
Korunmasız cinsel ilişki.
HIV pozitif bireyler: HSV-2 aktivasyonu sıktır.
İmmünsupresyon: Organ nakli, kemoterapi, kortikosteroid alıcıları.
Atopik dermatit: Ekzema herpetikum riski.
Yenidoğan: Doğum kanalında maruziyet.
Stres: Reaktivasyon tetikleyicisi.
UV maruziyeti.
Kadın cinsiyet: Genital HSV-2 daha sık.
Düşük sosyoekonomik düzey.
Genç yaş: İlk cinsel deneyim sonrası.

Belirtileri

Orolabial Herpes (HSV-1)

Primer gingivostomatit: Çocuklarda yaygın. Ateş, halsizlik, ağız ve dişeti ağrısı, yutma güçlüğü, ağız içi yaygın veziküler ve ülseratif lezyonlar, servikal lenfadenopati. 7-14 gün sürer.
Tekrarlayan herpes labiyalis (uçuk): Dudak kenarında prodromal yanma, batma, ardından küme şeklinde veziküller, kabuklanma, iyileşme. 5-10 gün sürer.
Faringotonsillit: Erişkinlerde primer enfeksiyon.
Eritema multiforme: Tetikleyici olarak.

Genital Herpes (HSV-2 veya HSV-1)

Primer genital herpes: Şiddetli yanma, ağrı, ağrılı veziküller ve ülserler, ateş, bölgesel lenfadenopati, dizüri, vajinal akıntı. 2-3 hafta sürer.
Tekrarlayan genital herpes: Daha hafif, daha kısa süreli. Prodromal yanma, vezikül, ülserasyon, iyileşme. 5-7 gün sürer.
Lokalizasyon: Penis, vulva, vajina, serviks, perine, anüs.
Asemptomatik viral salınım: Yıllık birkaç gün, bulaş açısından önemli.

Diğer Klinik Formlar

Herpetik whitlow: Parmakta veziküler lezyon. Sağlık çalışanlarında.
Herpes glaeditorum: Güreşçilerde, vücut bölgelerinde lezyonlar.
Herpetik keratokonjunktivit: Göz tutulumu, korneal ülser, dendritik keratit.
Ekzema herpetikum: Atopik dermatitli hastalarda yaygın diseminasyon.
Herpes ensefaliti: Genellikle HSV-1, temporal lob tutulumu, davranış değişikliği, konvülsiyon, fokal nörolojik defisit.
Aseptik menenjit: HSV-2, tekrarlayabilir (Mollaret menenjiti).
Yenidoğan herpes: Cilt-göz-ağız, MSS hastalığı, dissemine. Yüksek mortalite.
Hepatit (immünsuprese hastalarda).
Pnömoni (immünsuprese hastalarda).
Özofajit (HIV pozitif hastalarda).

Tanı

Klinik Tanı

Tipik kümeler halinde veziküller ve eşlik eden ağrı tanı koydurucudur.

Moleküler Testler

PCR vezikül sıvısı, kazıntı, BOS, kanda HSV-1 ve HSV-2 DNA'sını saptar. Tip ayrımı yapılabilir. En duyarlı yöntemdir. Ensefalit tanısında BOS PCR altın standarttır.

Viral Kültür

Vezikül sıvısı veya doku örneklerinde HSV izolasyonu. Tip ayrımı yapılabilir. PCR'a göre daha az duyarlı, sonuç 1-7 günde alınır.

Direkt İmmünfloresan

Vezikül kazıntısında HSV antijenlerini gösterir. Hızlı sonuç verir.

Tzanck Testi

Multinükleer dev hücreler ve intranükleer inklüzyonlar. HSV ile VZV ayrımı yapamaz.

Serolojik Testler

Tip spesifik glikoprotein G antikorları (HerpeSelect testi) HSV-1 ve HSV-2 ayrımı sağlar. Asemptomatik bireylerde tarama, serdiskordant çiftlerde değerlendirme amacıyla kullanılır.

Görüntüleme

Herpes ensefalitinde MR temporal lob hiperintensitesini gösterir. EEG temporal lob fokal aktivitesi.

BOS İncelemesi

Ensefalitte lenfosit baskın pleositoz, eritrositler, hafif protein yüksekliği, normal glukoz. PCR pozitifliği tanı koydurucu.

Ayırıcı Tanı

Aftöz stomatit: Tek lezyon, sınırlı, 7-14 gün, virüs negatif.
Behçet hastalığı: Tekrarlayan oral ve genital ülserler, üveit, paterji.
Sifiliz: Şankr, ağrısız, treponemal serolojisi pozitif.
Şankroid: Haemophilus ducreyi, ağrılı.
Lenfogranüloma venereum: Klamidya, lenfadenopati.
El ayak ağız: Koksaki, çocuklarda, ekstremite tutulumu.
Herpes zoster: Dermatomal dağılım, daha şiddetli ağrı.
İmpetigo: Bal renkli kabuklar.
Kontakt dermatit: Maruziyet öyküsü.
Stevens-Johnson sendromu: İlaç maruziyeti, mukozal tutulum.
Bakteriyel menenjit veya ensefalit: Görüntüleme ve BOS analizi.

Tedavi

Antiviral Ajanlar

Asiklovir: Oral biyoyararlanım yüzde 15-30. IV formu mevcut. 200 mg, 400 mg, 800 mg tablet.
Valasiklovir: Asiklovir prodrugu, biyoyararlanım yüzde 55. Oral 500 mg, 1 g.
Famsiklovir: Penciklovir prodrugu. Oral 250 mg, 500 mg.

Orolabial Herpes Tedavisi

Primer gingivostomatit: Asiklovir 15 mg/kg her 4 saatte bir 7 gün (çocuk), 400 mg günde beş kez 10 gün (erişkin).
Tekrarlayan uçuk: Valasiklovir 2 g günde iki kez 1 gün veya famsiklovir 1500 mg tek doz. Topikal asiklovir veya penciklovir.
Sık tekrarlayan: Supresif tedavi - asiklovir 400 mg günde iki kez veya valasiklovir 500 mg/gün.

Genital Herpes Tedavisi

Primer epizod: Asiklovir 400 mg günde üç kez 7-10 gün, valasiklovir 1 g günde iki kez 7-10 gün, famsiklovir 250 mg günde üç kez 7-10 gün.
Rekürren epizod: Asiklovir 800 mg günde üç kez 2 gün, valasiklovir 500 mg günde iki kez 3 gün veya 1 g/gün 5 gün, famsiklovir 1000 mg günde iki kez 1 gün.
Supresif tedavi (yılda 6'dan fazla atak): Asiklovir 400 mg günde iki kez, valasiklovir 500-1000 mg/gün, famsiklovir 250 mg günde iki kez.

HSV Ensefaliti

Asiklovir IV 10 mg/kg her 8 saatte bir 14-21 gün. Empirik başlanır, tanı kesinleştikten sonra devam edilir. Mortalite tedavisiz yüzde 70, tedavili yüzde 20.

Yenidoğan Herpes

Asiklovir IV 60 mg/kg/gün üç dozda 14 gün (cilt-göz-ağız), 21 gün (MSS veya dissemine). Sonrasında supresif oral asiklovir 6 ay.

Oküler HSV

Topikal trifluridin yüzde 1 her 2 saatte bir 7-14 gün. Sistemik asiklovir.

İmmünsuprese Hastalarda

IV asiklovir tercih edilir. Foskarnet 40 mg/kg her 8 saatte bir asiklovir dirençli olgularda.

Komplikasyonlar

Bakteriyel süperenfeksiyon.
Eritema multiforme.
Sekonder yara enfeksiyonu.
HIV bulaşı riskinde artış (HSV-2).
Servikal kanser ilişkisi (tartışmalı).
Üretrit ve sistit.
Proktit.
Aseptik menenjit.
Mollaret menenjiti (tekrarlayan).
Herpes ensefaliti.
Ekzema herpetikum.
Yenidoğan herpes.
Disemine HSV (immünsuprese).
HSV hepatiti.
Akut retinal nekroz.
Bell paralizisi (HSV-1 ile ilişkili olabilir).
Psikososyal etkiler ve stigma.

Korunma ve Önleme

Aktif lezyonu olan bireylerle temastan kaçınma.
Korunmuş cinsel ilişki.
Kondom kullanımı (yüzde 30-50 risk azaltımı).
Asemptomatik viral salınımın da olabileceği bilinci.
Supresif antiviral tedavi (partneri korumak için).
Ortak eşya kullanımının (havlu, dudak ürünü) önlenmesi.
El hijyeni.
UV maruziyetinden korunma (SPF kullanımı).
Hamilelikte primer enfeksiyon riskinin değerlendirilmesi, üçüncü trimesterde aktif lezyon varsa sezaryen.
Yenidoğanda risk altındaki bebeklerde profilaktik asiklovir.
Sağlık çalışanlarında eldiven kullanımı.
Atopik dermatitli hastalarda HSV temasından kaçınma.
Henüz onaylı HSV aşısı yok ancak adaylar geliştirilme aşamasında.

Ne Zaman Doktora Başvurulmalı

Genital herpes ilk epizodu.
Sık tekrarlayan genital veya orolabial herpes (yılda 6'dan fazla).
Şiddetli ağrı, ateş, yaygın lezyonlar.
Göz tutulumu (görme bozukluğu, kızarıklık, ağrı).
Şiddetli baş ağrısı, ense sertliği, davranış değişikliği, konvülsiyon.
Atopik dermatitli hastalarda yaygın lezyonlar.
İmmünsuprese hastalarda HSV şüphesi.
Hamilelikte primer veya rekürren genital herpes.
Yenidoğanda cilt veziküler lezyonlar, beslenme reddi, letarji.
Bakteriyel süperenfeksiyon belirtileri.
Disüri, mesane retansiyonu.

Genel Değerlendirme

Koru Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları bölümünde uzman hekimlerimiz, herpes simpleks virüs enfeksiyonlarının tanı ve tedavisinde kapsamlı hizmet sunmaktadır. Modern moleküler tanı laboratuvarımız ile HSV-1 ve HSV-2 tip ayrımı, ensefalit tanısında BOS PCR ve atipik olgularda hızlı tanı sağlanmaktadır. Dermatoloji, üroloji, jinekoloji, oftalmoloji, nöroloji ve neonatoloji bölümlerimiz ile koordineli çalışarak farklı klinik formların yönetimi multidisipliner yaklaşımla yapılmaktadır. Sık tekrarlayan herpes, gebelik öncesi danışmanlık, partner koruma stratejileri ve supresif tedavi planlaması konularında detaylı yönlendirme verilmektedir. Herpes şüphesi olan, primer epizod yaşayan, sık tekrar eden ataklarla başvuran ya da ensefalit gibi ciddi komplikasyon belirtileri gösteren tüm hastalar gecikmeksizin hekimlerimize başvurarak gerekli değerlendirme ve tedaviyi alabilirler.

Herpes Simpleks Enfeksiyonu