Herediter Eliptositoz

Herediter eliptositoz, alyuvarların normalde olması gereken yuvarlak ve esnek biçim yerine oval, elips ya da sigara benzeri uzamış bir şekil aldığı kalıtsal bir kan hastalığıdır. Sağlıklı alyuvarlar damar içinde rahatça hareket ederek dokulara oksijen taşırken, eliptositoz tablosunda hücre zarındaki yapısal proteinlerde bozukluk olduğu için alyuvarlar bu esneklikten yoksun kalır. Bu durum bazı kişilerde hiçbir belirti vermeden hayat boyu sessiz seyrederken, bazılarında ise hafif ya da belirgin kansızlık tablolarına yol açabilir.

Hastalık her yaşta tanı alabilir; bir kısım hastada yenidoğan döneminde sarılık ve kansızlık dikkat çekerken bir kısmında ise erişkin yaşlarda yapılan rutin kan testlerinde tesadüfen fark edilir. Ailede benzer kan hastalığı öyküsünün bulunması, dalak büyüklüğü, tekrarlayan sarılık atakları ya da açıklanamayan hafif anemi durumlarında akla gelmesi gereken tanılardan biridir. Tablonun seyri kişiden kişiye değişir ve doğru takiple günlük yaşam çoğu hastada belirgin bir kısıtlama olmadan sürdürülebilir.

Kimlerde Görülür?

Herediter eliptositoz tüm dünyada görülebilen bir hastalık olmakla birlikte, bazı coğrafyalarda daha sık karşılaşılır. Sıtmanın endemik olduğu Batı Afrika, Akdeniz havzası ve Güneydoğu Asya bölgelerinde sıklığın daha yüksek olduğu bilinir. Bunun nedeni, eliptositik alyuvarların sıtma paraziti olan plazmodyumun çoğalmasına bir miktar direnç göstermesi ve evrimsel süreçte bu özelliğin korunmuş olmasıdır. Türkiye'de de özellikle Akdeniz bölgesinde diğer kalıtsal alyuvar bozukluklarına eşlik eder biçimde görülebilir.

Hastalık otozomal dominant geçişli olduğu için anne ya da babadan birinde tablonun bulunması, çocuğa aktarılma olasılığını her gebelikte yüzde elli düzeyine çıkarır. Yani ailesinde tanı almış bir kişi varsa, kardeşlerde ve çocuklarda benzer bulguların ortaya çıkma olasılığı belirgin biçimde artar. Daha az sıklıkta ise resesif geçişli formlar görülür ve bu tablolar genellikle daha ağır seyirli olur. Akraba evliliği bulunan ailelerde resesif formların ortaya çıkma olasılığı yükselir.

Kadın ve erkek arasında belirgin bir sıklık farkı bulunmaz; her iki cinsiyette de eşit oranda görülür. Yaş açısından bakıldığında ise tanı zamanlaması oldukça değişkendir. Yenidoğan döneminde belirti veren formlar genellikle daha ciddi seyirli kabul edilirken, ileri yaşlarda saptanan tablolar çoğunlukla sessiz ya da hafif seyirlidir. Özellikle çocukluk çağında geçirilen ateşli enfeksiyonlar, parvovirüs B19 gibi bazı viral hastalıklar, gebelik veya cerrahi girişimler gizli kalmış tablonun belirgin hale gelmesine yol açabilir.

Risk grupları içerisinde aşağıdaki kişiler özellikle dikkatli olmalıdır:

• Birinci derece akrabalarında herediter eliptositoz ya da açıklanamayan kronik kansızlık öyküsü bulunanlar
• Yenidoğan döneminde uzamış sarılık geçirmiş ve nedeni netleştirilememiş bireyler
• Ailesinde küçük yaşta safra taşı saptanmış kişiler
• Tekrarlayan halsizlik, soluk görünüm ve hafif sarılık şikayetleri olanlar
• Akdeniz, Afrika veya Asya kökenli ailelerden gelen ve hafif anemi saptanan kişiler

Belirtileri ve Bulguları Nelerdir?

Herediter eliptositozun belirtileri kişiden kişiye büyük farklılık gösterir. Hastaların önemli bir bölümünde yaşam boyu hiçbir şikayet ortaya çıkmaz ve tablo yalnızca tesadüfen yapılan bir kan sayımında dikkat çeker. Bu sessiz seyirli forma sahip kişilerde alyuvarların şekli bozuk olsa da yıkım hızı kemik iliğinin yapım kapasitesini aşmadığı için kansızlık gelişmez. Günlük yaşam, spor performansı ve genel sağlık durumu etkilenmeden sürer.

Belirti veren formlarda en sık karşılaşılan şikayet halsizlik, çabuk yorulma ve eforla artan nefes darlığıdır. Bu bulgular kronik hemolitik aneminin yani alyuvarların normalden daha hızlı yıkılmasına bağlı gelişen kansızlığın yansımalarıdır. Cilt ve mukozalarda solukluk dikkat çeker; bazı hastalarda gözlerin beyaz kısmında belirgin bir sarılık görülür. Sarılığın nedeni, parçalanan alyuvarlardan açığa çıkan bilirubin maddesinin kanda yükselmesidir. İdrar renginde koyulaşma da bazı dönemlerde fark edilebilir.

Dalak büyümesi yani splenomegali, tablonun sık karşılaşılan bulgularındandır. Şekli bozulmuş alyuvarlar dalakta tutularak burada parçalandığı için zamanla dalak büyür ve sol üst karın bölgesinde dolgunluk, ağırlık ya da hafif bir rahatsızlık hissine yol açabilir. Çocukluk çağında geçirilen viral enfeksiyonlar bu süreci hızlandırabilir ve geçici olarak hemolitik krizler tetiklenebilir. Bu dönemlerde aniden artan halsizlik, belirginleşen sarılık ve ateş dikkat çeker.

Hafiften ağıra doğru sıralandığında klinik tablo şu şekilde özetlenebilir: Sessiz taşıyıcılık biçiminde hiçbir belirti olmayabilir; hafif formda yalnızca tetkiklerde ipuçları görülür; orta dereceli tabloda dönemsel halsizlik, solukluk ve hafif sarılık yaşanır; ağır formda ise sürekli kansızlık, belirgin sarılık, dalak büyüklüğü ve yenidoğan döneminden itibaren takip gerekliliği vardır. Hangi tabloda olunduğunun belirlenmesi takip sıklığı ve izlenecek yol açısından önemlidir.

Nedenleri Nelerdir?

Herediter eliptositozun temelinde alyuvar zarındaki yapısal proteinlerin genetik bozuklukları yatar. Sağlıklı bir alyuvar, hücre zarının altında yer alan spektrin, ankirin, protein 4.1 ve glikoforin C gibi proteinlerin oluşturduğu ağ sayesinde dayanıklı, esnek ve yuvarlak biçimini korur. Bu protein iskeleti, alyuvarın dar kılcal damarlardan geçerken bükülüp tekrar eski şekline dönmesini sağlar. Söz konusu proteinleri kodlayan genlerde mutasyon bulunması durumunda iskelet zayıflar ve hücre, tekrarlayan mekanik stres karşısında oval ya da elips biçimini korumaya başlar.

En sık görülen genetik bozukluklar alfa-spektrin ve beta-spektrin genlerinde tanımlanmıştır. Bunun yanında protein 4.1 eksikliği veya glikoforin C ile ilgili kusurlar da hastalığa yol açabilir. Hangi proteinin etkilendiğine ve mutasyonun türüne bağlı olarak tablonun şiddeti değişir. Bazı mutasyonlar yalnızca hücre biçimini etkilerken bazıları zarın dayanıklılığını da bozarak hemolizin yani alyuvar yıkımının belirgin hale gelmesine neden olur.

Kalıtım biçimi çoğu hastada otozomal dominanttır. Bu durum, anne ya da babadan tek bir bozuk gen kopyasının aktarılmasının hastalığın ortaya çıkması için yeterli olduğu anlamına gelir. Daha nadir görülen otozomal resesif formlarda ise hastalığın ortaya çıkması için her iki ebeveynden de bozuk gen aktarılması gerekir; bu formlar genellikle daha ağır seyirlidir. Herediter piropoikilositoz adı verilen ve özellikle yenidoğan döneminde ağır hemoliz ile başvuran tablo, eliptositozun ciddi bir alt grubudur.

Mutasyonun yanı sıra hastalığın belirgin hale gelmesinde tetikleyici etkenler de rol oynar. Tabloyu belirginleştirebilecek başlıca durumlar şu şekilde özetlenebilir:

• Parvovirüs B19, Epstein-Barr virüsü ve diğer viral enfeksiyonlar
• Yüksek ateşli bakteriyel hastalıklar
• Gebelik ve doğum sonrası dönem
• Cerrahi girişimler ve büyük travmalar
• Folik asit ve B12 vitamini eksiklikleri

Tanı Nasıl Konulur?

Tanı süreci ayrıntılı bir öykü ve fizik muayene ile başlar. Hekim, hastanın halsizlik, sarılık, solukluk gibi şikayetlerini, çocukluk dönemine ait sarılık öyküsünü, ailede benzer hastalığı bulunup bulunmadığını ve geçirilmiş enfeksiyonları sorgular. Fizik muayenede cilt rengi, göz beyazlarındaki sarılık, kalp atımı, dalak büyüklüğü ve genel durum değerlendirilir. Sol kaburga altında ele gelen dalak büyümesi tabloyu işaret eden önemli bulgular arasındadır.

Laboratuvar incelemelerinin temelini tam kan sayımı oluşturur. Bu test ile hemoglobin düzeyi, alyuvar sayısı, alyuvar hacmi ve dağılım genişliği belirlenir. Herediter eliptositozda en belirleyici inceleme periferik yaymadır. Mikroskop altında alyuvarların oval, sigara ya da çubuk benzeri biçimlerde olduğunun görülmesi tanı için güçlü bir ipucudur. Genellikle yaymada alyuvarların yüzde yirmi beşinden fazlasının eliptik biçimde olması anlamlı kabul edilir. Yüksek retikülosit sayısı, dolaylı bilirubin yüksekliği ve laktat dehidrogenaz yani LDH yüksekliği hemolizin yani alyuvar yıkımının göstergeleri olarak değerlendirilir. Haptoglobin düzeyinin düşük olması da hemolizi destekler.

İleri incelemelerde eozin-5-maleimid bağlanma testi, ektasitometri ve ozmotik kırılganlık testi gibi yöntemler kullanılabilir. Bu testler alyuvar zarının dayanıklılığını ve esnekliğini değerlendirerek hastalığın diğer kalıtsal alyuvar bozukluklarından ayrılmasına olanak tanır. Genetik incelemeler ise özellikle ağır seyirli olgularda, ailesel danışmanlık gerektiren durumlarda ve nadir mutasyonların tanımlanmasında kesin tanı sağlar. Aile bireylerinin de aynı testlerle değerlendirilmesi taşıyıcılık durumunu netleştirir.

Ayırıcı tanıda dikkat edilmesi gereken başlıca tablolar şunlardır: Herediter sferositoz, talasemiler, otoimmün hemolitik anemiler, demir eksikliği anemisi ve megaloblastik anemiler. Bu hastalıkların bazıları benzer şikayetlere yol açtığı için tanının yalnızca tek bir testle değil bütün bulguların birlikte değerlendirilmesiyle konulması önemlidir. Hematolog değerlendirmesi, bulguların doğru yorumlanması ve gereksiz tetkiklerden kaçınılması açısından belirleyici bir adımdır.

Komplikasyonlar Nelerdir?

Herediter eliptositozun seyri büyük oranda hastalığın şiddetine bağlı olsa da bazı komplikasyonlar her formda ortaya çıkabilir. En sık karşılaşılan komplikasyon kronik hemolize bağlı safra taşı oluşumudur. Hızlı parçalanan alyuvarlardan açığa çıkan bilirubin, safra kesesinde pigment taşlarının oluşumuna zemin hazırlar. Bu nedenle hastalarda küçük yaşlardan itibaren safra kesesi taşları görülebilir ve karın ağrısı, hazımsızlık gibi şikayetler ortaya çıkabilir.

Aplastik krizler nadir fakat dikkate alınması gereken bir tablodur. Özellikle parvovirüs B19 enfeksiyonu sırasında kemik iliğinin alyuvar üretimi geçici olarak baskılanır ve hızla derinleşen kansızlık gelişir. Bu durumda halsizlik aniden belirginleşir, solukluk artar ve hastada nefes darlığı, çarpıntı, baş dönmesi gibi şikayetler görülebilir. Hemolitik krizler ise genellikle ateşli enfeksiyonlar sırasında ortaya çıkar ve alyuvar yıkımının hızlanması ile birlikte sarılık belirgin hale gelir.

Dalakta uzun süreli işlev artışı zamanla dalağın aşırı büyümesine ve hipersplenizm tablosuna yol açabilir. Bu durumda yalnızca alyuvarlar değil, trombositler ve akyuvarlar da dalakta tutularak parçalanır. Buna bağlı olarak kanama eğiliminde artış ve enfeksiyonlara yatkınlık görülebilir. Ağır olgularda dalak alınması yani splenektomi gündeme gelebilir; bu yaklaşım hemolizi belirgin biçimde azaltır ancak enfeksiyon riskini artırdığı için aşı programı ve uzun süreli takip planlanması gerekir.

Yenidoğan döneminde ağır seyreden tablolarda uzamış sarılık, kan değişimi gerektirecek düzeyde bilirubin yüksekliği ve büyüme geriliği görülebilir. Ağır kansızlık ile takip edilen hastalarda demir yüklenmesi de uzun vadeli bir sorun olarak karşımıza çıkabilir; bu durum karaciğer, kalp ve endokrin organlar üzerinde olumsuz etkiler oluşturabilir. Folik asit eksikliği, artan alyuvar yapım ihtiyacı nedeniyle sık görülür ve düzenli takibi yapılan hastalarda destek tedavileriyle kontrol altına alınır.

Ne Zaman Doktora Başvurmalısınız?

Eğer ailenizde herediter eliptositoz veya açıklanamayan kronik kansızlık öyküsü varsa ve kendinizde de zaman zaman halsizlik, solukluk ya da hafif sarılık gibi şikayetler fark ediyorsanız, hematoloji uzmanına başvurmanız uygun olur. Kan sayımınızda alyuvar değerlerinde sürekli düşüklük saptanması, dolaylı bilirubin yüksekliği veya yaymada şekil bozukluğu raporlanması da değerlendirme gerektiren durumlardır. Bu bulgular tek başlarına kesin bir tanı koymasa da altta yatan kalıtsal bir tablonun habercisi olabilir.

Çocuğunuzda yenidoğan döneminde uzamış bir sarılık yaşandıysa, ilerleyen yıllarda dönemsel olarak solukluk, halsizlik veya gözlerde sararma fark ediyorsanız geç kalmadan değerlendirme almanız önerilir. Çocukluk çağında geçirilen ateşli hastalıklar sırasında belirginleşen ve sonrasında kısmen düzelen şikayetler, gizli seyreden bir tablonun varlığını düşündürür. Ayrıca küçük yaşta safra taşı saptanması, kalıtsal alyuvar bozuklukları açısından araştırma yapılmasını gerektiren önemli bir bulgudur.

Aniden artan halsizlik, nefes darlığı, çarpıntı, koyu renkli idrar, belirgin sarılık, yüksek ateş veya sol üst karında giderek artan bir ağırlık hissi varsa zaman kaybetmeden bir sağlık kuruluşuna başvurmalısınız. Bu tablo hemolitik kriz ya da aplastik kriz gibi acil değerlendirme gerektiren durumların habercisi olabilir. Hamilelik planlıyorsanız ya da hamileyseniz ve ailenizde benzer bir tablo varsa, gebelik öncesi danışmanlık almanız hem sizin hem de bebeğinizin sağlığı açısından önemlidir.

Son Değerlendirme

Herediter eliptositoz, alyuvar zarının yapısal proteinlerindeki genetik bozukluklara bağlı gelişen, geniş bir klinik yelpazede karşımıza çıkan kalıtsal bir kan hastalığıdır. Sessiz taşıyıcılıktan ağır hemolitik tablolara kadar uzanan farklı seyirler gösterebilir. Erken tanı, düzenli takip, folik asit desteği, enfeksiyonlardan korunma ve gerektiğinde dalak alınması gibi yaklaşımlarla hastaların büyük bölümünde günlük yaşam belirgin bir kısıtlama olmadan sürdürülür. Ailesel öykü ve uygun laboratuvar incelemeleri ile tablonun netleştirilmesi, doğru bir yol haritası oluşturulmasında belirleyici unsurdur.

Herediter eliptositoz gibi tablolarda ileri görüntüleme yöntemleri, güncel yaklaşımlar ve bütüncül bir bakış açısı birlikte değerlendirilir. Belirtileriniz hakkında endişeleriniz varsa bir uzman hekime başvurarak süreci doğru adımlarla başlatabilirsiniz.