Hepatit C Nedir? Belirtileri ve Bulaşma Yolları

Hepatit C, dünya genelinde yaklaşık 58 milyon kişiyi etkileyen, kronik karaciğer hastalığının önde gelen nedenlerinden biri olan viral bir enfeksiyondur. Dünya Sağlık Örgütü verilerine göre her yıl yaklaşık 1.5 milyon yeni enfeksiyon meydana gelmekte ve hepatit C'ye bağlı komplikasyonlar nedeniyle yılda yaklaşık 290.000 kişi hayatını kaybetmektedir. Türkiye'de anti-HCV seropozitiflik oranı genel popülasyonda %0.5-1 arasında olup bu oran yaklaşık 400.000-800.000 kişinin enfekte olduğuna işaret etmektedir. Türkiye'de en sık görülen genotip genotip 1b'dir ve vakaların yaklaşık %80'ini oluşturur. Son yıllarda geliştirilen direkt etkili antiviral (DAA) ilaçlar ile hepatit C artık tedavi edilebilir bir hastalık haline gelmiştir; ancak enfekte bireylerin önemli bir kısmı tanısız olması nedeniyle tedaviye ulaşamamaktadır.

Hepatit C Nedir?

Hepatit C virüsü (HCV), Flaviviridae ailesine ait, zarflı, tek sarmallı bir RNA virüsüdür. Virüs 1989 yılında keşfedilmiş olup öncesinde "non-A non-B hepatit" olarak adlandırılmıştır. HCV'nin altı major genotipi (1-6) ve çok sayıda alt tipi bulunmaktadır. Genotip dağılımı coğrafyaya göre değişmekle birlikte, dünya genelinde en sık genotip 1 görülür. Genotip belirlenmesi tedavi rejiminin seçiminde ve tedavi süresinin planlanmasında önemlidir. HCV, yüksek mutasyon hızına sahiptir ve bu durum "quasispecies" olarak bilinen viral popülasyon çeşitliliğine yol açarak bağışıklık sisteminden kaçışı kolaylaştırır; bu nedenle henüz etkili bir aşı geliştirilememiştir.

Bulaşma Yolları ve Risk Faktörleri

Hepatit C'nin başlıca bulaşma yolu parenteral (kan yoluyla) temastır:

• İntravenöz (IV) ilaç kullanımı: Gelişmiş ülkelerde yeni HCV enfeksiyonlarının %60-70'inden sorumludur. Enjektör, kaşık, filtre ve solüsyon gibi ilaç hazırlama ekipmanlarının paylaşılması bulaş riski oluşturur.
• Kan transfüzyonu: 1992 öncesinde (Türkiye'de 1996 öncesinde) yapılan kan transfüzyonları ve kan ürünü kullanımı önemli bir bulaş kaynağıydı. Günümüzde kan bankası taramalarının gelişmesiyle bu risk milyonda 1'in altına düşmüştür.
• Tıbbi girişimler: Yetersiz sterilizasyon koşullarında yapılan cerrahi ve diş işlemleri, hemodiyaliz, iğne batması gibi mesleki maruziyetler (bulaş riski %1.8).
• Dövme, piercing ve akupunktur: Steril olmayan ekipmanlarla yapılan işlemler bulaş riski taşır.
• Cinsel yol: Heteroseksüel monogam ilişkilerde bulaş riski düşüktür (%0.07/yıl). Ancak HIV koenfeksiyonu, çoklu partner, mukozal travma ve erkekler arası cinsel ilişkide risk anlamlı şekilde artar.
• Perinatal bulaş: HCV-RNA pozitif annelerden bebeğe bulaş oranı yaklaşık %5'tir. HIV koenfeksiyonu varlığında bu oran %10-20'ye çıkar. Emzirme güvenlidir (meme başı çatlağı yoksa).
• Tıraş bıçağı, manikür/pedikür aletleri: Kişisel bakım aletlerinin paylaşılması potansiyel bir bulaş kaynağıdır ve toplumlarda gözden kaçan bir risk faktörü olmaya devam etmektedir.

Akut Hepatit C

HCV maruziyetinden sonra inkübayson süresi ortalama 6-10 hafta (2-26 hafta) arasındadır. Akut hepatit C'nin en önemli özelliği genellikle asemptomatik seyretmesidir; hastaların yalnızca %15-20'sinde sarılık gelişir. Bu durum, akut enfeksiyonun büyük çoğunluğunun tanıdan kaçmasına neden olur. Semptomatik vakalarda halsizlik, iştahsızlık, bulantı, sağ üst kadran ağrısı ve sarılık görülebilir. Fulminan hepatit son derece nadirdir. Akut enfeksiyonun %20-30'u spontan olarak iyileşirken, %70-80'i kronikleşir. İnterferonla yapılan çalışmalarda genç yaş, kadın cinsiyet, semptomatik akut hepatit ve IL28B CC genotipi spontan klirens ile ilişkili bulunmuştur.

Kronik Hepatit C

Kronik hepatit C, HCV-RNA'nın 6 aydan uzun süre kanda pozitif kalmasıyla tanımlanır. Hastalık genellikle yavaş seyirlidir ve 20-30 yıllık bir süreçte ilerler:

• Kronik hepatit aşaması: Karaciğerde süregelen inflamasyon ve progresif fibrozis gelişimi. Hastaların çoğunda bu dönem asemptomatik seyreder veya yalnızca hafif, nonspesifik belirtiler vardır.
• Siroz gelişimi: Kronik hepatit C hastalarının %15-30'unda 20-30 yıl içinde karaciğer sirozu gelişir. Alkol kullanımı, erkek cinsiyet, ileri yaşta enfeksiyon, HIV veya HBV koenfeksiyonu, obezite ve non-alkolik steatohepatit (NASH) fibrozis ilerlemesini hızlandıran faktörlerdir.
• Hepatosellüler karsinom (HCC): Sirotik hastalarda yıllık HCC gelişme riski %1-4'tür. Bu nedenle sirotik hastalar altı ayda bir ultrasonografi ve alfa-fetoprotein (AFP) ile taranmalıdır.
• Dekompanse siroz: Asit, varis kanaması, hepatik ensefalopati ve hepatorenal sendrom gibi komplikasyonlar gelişebilir; bu aşamada karaciğer transplantasyonu değerlendirilir.

Belirtiler

Kronik hepatit C "sessiz salgın" olarak adlandırılır çünkü hastaların büyük çoğunluğu yıllarca asemptomatik kalabilir. Görülebilecek belirtiler:

• Kronik yorgunluk: En sık bildirilen semptom olup hastaların %50-70'inde mevcuttur. Yorgunluk karaciğer hasarının ciddiyetiyle doğrudan korele olmayabilir.
• Artralji ve miyalji: Eklem ve kas ağrıları sık görülür ve bazen romatoid artrit ile karışabilir.
• Hepatomegali: Kronik inflamasyona bağlı karaciğer büyümesi palpasyonla saptanabilir.
• Transaminaz yüksekliği: ALT ve AST düzeylerinde genellikle hafif-orta düzeyde yükselme görülür; ancak normal transaminaz düzeyleri ileri fibrozu dışlamaz.
• Krioglobulinemi bulguları: Purpura, artralji, periferik nöropati gibi bulgularla kendini gösterebilir.
• Siroz belirtileri: İleri evrede sarılık, asit, spider anjiomalar, palmar eritem, splenomegali, kaşıntı ve kas erimesi ortaya çıkar.

Ekstrahepatik Manifestasyonlar

HCV enfeksiyonu yalnızca karaciğeri değil, birçok organ sistemini etkileyebilen sistemik bir hastalıktır:

• Mikst krioglobulinemi (tip II/III): HCV hastalarının %40-60'ında krioglobulinler saptanır; ancak semptomatik krioglobulinemi oranı %5-10'dur. Kutanöz vaskülit (palpabl purpura), artralji, periferik nöropati ve glomerülonefrit triadı tipiktir.
• Membranoproliferatif glomerülonefrit (MPGN): Krioglobulinemi ile ilişkili renal tutulum olup proteinüri, hematüri ve renal fonksiyon bozukluğuyla kendini gösterir.
• Porfiria cutanea tarda: Güneşe maruz kalan bölgelerde bül oluşumu, deri frajilitesi ve hiperpigmentasyon ile karakterize bir porfirinopatidir.
• Liken planus: Oral ve kutanöz liken planus HCV ile güçlü epidemiyolojik ilişki gösterir.
• Non-Hodgkin lenfoma: Özellikle B hücreli lenfomalar HCV pozitif bireylerde genel popülasyona göre 2-3 kat sık görülür; kronik antijenik stimülasyon rolünde olduğu düşünülmektedir.
• İnsülin direnci ve tip 2 diyabet: HCV enfeksiyonu insülin direncini artırır ve tip 2 diyabet riskini %60-70 oranında yükseltir.

Tanı

Hepatit C tanısı basamaklı bir yaklaşımla konur:

• Anti-HCV (tarama testi): Serolojik tarama testidir. Pozitifliği aktif enfeksiyonu değil, HCV ile karşılaşmayı gösterir. ELISA yöntemiyle çalışılır; duyarlılığı %97'nin üzerindedir. Serokonversiyon maruziyetten 4-10 hafta sonra gerçekleşir.
• HCV-RNA (doğrulama ve viral yük): Polimeraz zincir reaksiyonu (PCR) ile çalışılır. Aktif enfeksiyonu kesin olarak doğrular. Kantitatif HCV-RNA (viral yük) tedavi yanıtının izlenmesinde kullanılır. Maruziyetten 1-2 hafta sonra pozitifleşir.
• HCV genotipleme: Tedavi rejimi ve süresinin belirlenmesinde gereklidir. Türkiye'de ağırlıklı olarak genotip 1b olmakla birlikte, genotip 2, 3 ve 4 de görülmektedir.
• Fibrozis değerlendirmesi: Karaciğer fibrozis evresinin belirlenmesi tedavi aciliyetini ve prognozunu etkiler. FibroScan (transient elastografi) non-invaziv bir yöntem olarak yaygın kullanılır; karaciğer sertliğini kPa cinsinden ölçer (F0-F4 evreleme). FIB-4 indeksi (yaş, AST, ALT, trombosit sayısı ile hesaplanan skor) ve APRI skoru basit, erişilebilir non-invaziv belirteçlerdir. Karaciğer biyopsisi altın standart olmaya devam etmekle birlikte, invaziv olması ve örnekleme hatası riski nedeniyle giderek daha az tercih edilmektedir.

Ayırıcı Tanı

Kronik transaminaz yüksekliği veya kronik karaciğer hastalığı saptanan hastalarda hepatit C dışındaki nedenler de değerlendirilmelidir:

• Hepatit B: HBsAg ve HBV-DNA ile ayırt edilir. HBV/HCV koenfeksiyonu da mümkündür.
• Alkolik karaciğer hastalığı: Alkol öyküsü, AST/ALT oranının 2'nin üzerinde olması ve gamma-GT yüksekliği yol göstericidir.
• Non-alkolik yağlı karaciğer hastalığı (NAFLD): Metabolik sendrom bileşenleri ve ultrasonografik steatoz varlığı değerlendirilir.
• Otoimmün hepatit: ANA, anti-SMA, anti-LKM-1 antikorları ve hipergamaglobulinemi tanıda yardımcıdır.
• Wilson hastalığı: Genç yaşta karaciğer hastalığı saptanan vakalarda seruloplazmin düşüklüğü ve 24 saatlik idrar bakırı ile taranmalıdır.
• Hemokromatoz: Transferin satürasyonu ve ferritin yüksekliği ile taranır; HFE gen mutasyonu ile doğrulanır.

Tedavi

Hepatit C tedavisinde 2014 yılından itibaren yaşanan DAA (direkt etkili antiviral) devrimi, tedavi başarısını kökten değiştirmiştir:

Direkt Etkili Antiviraller (DAA)

DAA ilaçlar, HCV yaşam döngüsünde kritik rol oynayan viral proteinleri hedef alır:

• NS5B polimeraz inhibitörleri: Sofosbuvir bu sınıfın öncü molekülüdür ve neredeyse tüm modern rejimlerin omurgasını oluşturur. Pangenotipik etkilidir ve yüksek direnç bariyerine sahiptir.
• NS5A inhibitörleri: Ledipasvir, velpatasvir, daklatasvir, pibrentasvir bu gruptandır. NS5B inhibitörleriyle kombine edilir.
• NS3/4A proteaz inhibitörleri: Glecaprevir, grazoprevir, voxilaprevir bu sınıfın üyeleridir. Dekompanse sirozda kontrendikedir.

Güncel Tedavi Rejimleri

• Sofosbuvir/Velpatasvir: Pangenotipik, 12 hafta, tüm genotiplerde SVR oranı %95-99. Sirozlu ve sirozsuz hastalarda kullanılabilir.
• Glecaprevir/Pibrentasvir: Pangenotipik, sirozsuz hastalarda 8 hafta, kompanse sirozda 12 hafta. SVR oranı %97-99.
• Sofosbuvir/Velpatasvir/Voxilaprevir: Daha önce DAA tedavisi almış ve başarısız olmuş hastalarda kurtarma tedavisi olarak 12 hafta kullanılır.

SVR (Sustained Virologic Response)

SVR, tedavi bitiminden 12 hafta sonra HCV-RNA'nın saptanamaz düzeyde olması olarak tanımlanır ve virolojik kür anlamına gelir. Güncel DAA rejimleriyle SVR oranı %95'in üzerindedir. SVR sonrası karaciğer fibrozunda gerileme, dekompansasyon riskinde azalma ve HCC insidansında düşüş gösterilmiştir. Ancak ileri fibrozis veya siroz gelişmiş hastalarda HCC riski SVR sonrası da devam eder ve takip zorunludur.

Komplikasyonlar

Tedavi edilmemiş kronik hepatit C'nin uzun vadeli komplikasyonları hayatı tehdit edicidir:

• Karaciğer sirozu: Kompanse sirozdan dekompanse siroza ilerleme yıllık %3-6 oranındadır. Dekompanse sirozda 5 yıllık sağkalım %50'nin altına düşer.
• Hepatosellüler karsinom: Sirotik hastalarda yıllık %1-4 insidansla gelişir. HCV'ye bağlı HCC, karaciğer transplantasyonunun en sık endikasyonlarından biridir.
• Portal hipertansiyon: Özofagus varis kanaması, asit birikimi ve hipersplenizm gibi ciddi komplikasyonlara yol açar.
• Hepatik ensefalopati: Amonyak metabolizmasının bozulmasına bağlı bilinç değişiklikleri ve nöropsikiyatrik belirtiler.
• Krioglobulinemik vaskülit: Renal yetmezlik, periferik nöropati ve cilt ülserleri gibi ciddi organ hasarına yol açabilir.

Korunma ve Tarama

Hepatit C'ye karşı etkin bir aşı bulunmadığından korunma önlemleri kritik önem taşır:

• Kan güvenliği: Tüm kan ve kan ürünlerinin HCV açısından taranması en temel korunma önlemidir.
• Enjeksiyon güvenliği: Sağlık kuruluşlarında tek kullanımlık malzeme kullanımı, sterilizasyon protokollerine uyum.
• Zarar azaltma programları: IV ilaç kullananlara yönelik temiz iğne-enjektör değişim programları ve opioid substitüsyon tedavisi.
• Kişisel önlemler: Tıraş bıçağı, diş fırçası, manikür-pedikür malzemelerini paylaşmamak; dövme ve piercing için lisanslı, steril koşullarda çalışan merkezleri tercih etmek.
• Tarama önerileri: 1945-1965 yılları arasında doğanlar (baby boomer kuşağı), IV ilaç kullanım öyküsü olanlar, 1992 öncesi kan transfüzyonu yapılanlar, hemodiyaliz hastaları, HIV pozitif bireyler, cezaevi öyküsü olan kişiler ve HCV pozitif annelerin çocukları taranmalıdır. Güncel kılavuzlar, 18 yaş üstü tüm bireylerde yaşamda en az bir kez anti-HCV taraması önermektedir.

Kür Sonrası Takip

SVR elde edildikten sonra bazı önemli noktalar göz önünde bulundurulmalıdır:

• HCC taraması: İleri fibrozis (F3) veya siroz (F4) gelişmiş hastalarda SVR sonrası da altı ayda bir ultrasonografi ve AFP ile HCC taramasına devam edilmelidir.
• Reenfeksiyon riski: SVR sonrası elde edilen kür, tekrar virüse maruz kalınması durumunda koruma sağlamaz. Risk davranışları devam eden bireylerde yıllık HCV-RNA kontrolü önerilir.
• Fibrozis takibi: FibroScan ile fibrozisteki gerileme izlenebilir; ancak tam normale dönüş yıllar alabilir ve bazı hastalarda kalıcı olabilir.

Ne Zaman Doktora Başvurmalı?

Aşağıdaki durumlarda gastroenteroloji veya enfeksiyon hastalıkları uzmanına başvurulmalıdır:

• Risk faktörü varlığı: IV ilaç kullanımı öyküsü, 1992 öncesi kan transfüzyonu, hemodiyaliz, cezaevi öyküsü veya HCV pozitif kişiyle yakın temas öyküsü varsa tarama testi yaptırılmalıdır.
• Açıklanamayan transaminaz yüksekliği: Rutin kan tahlilinde saptanan ALT ve AST yüksekliği hepatit C dahil kronik karaciğer hastalıkları açısından araştırılmalıdır.
• Kronik yorgunluk ve eklem ağrısı: Nedeni açıklanamayan uzun süreli yorgunluk, artralji veya cilt döküntüleri (purpura) hepatit C'nin ilk belirtisi olabilir.
• Sarılık ve karın şişliği: Gözlerde ve ciltte sararma, karında sıvı birikimi ileri karaciğer hastalığına işaret eder ve acil değerlendirme gerektirir.
• HCV tanılı hastalar: Bilinen hepatit C tanısı olan ancak henüz tedavi almamış tüm bireyler, güncel DAA tedavileri hakkında bilgilendirilmek üzere başvurmalıdır; çünkü artık neredeyse tüm hastalarda kür mümkündür.

Hepatit C, kronik karaciğer hastalığı, siroz ve karaciğer kanserinin önlenebilir nedenlerinden biridir. Direkt etkili antiviral tedavilerin geliştirilmesiyle birlikte %95'in üzerinde kalıcı virolojik yanıt (kür) oranlarına ulaşılmış olup Dünya Sağlık Örgütü 2030 yılına kadar hepatit C'nin halk sağlığı tehdidi olmaktan çıkarılmasını hedeflemektedir. Bu hedefe ulaşmak için risk gruplarında tarama, tanılı hastaların tedaviye yönlendirilmesi ve bulaş yollarının kontrolü büyük önem taşımaktadır. Koru Hastanesi olarak, gastroenteroloji ve enfeksiyon hastalıkları kliniklerimizde hepatit C taraması, ileri tanı yöntemleri (FibroScan dahil) ve güncel antiviral tedavi protokollerini uygulamaktayız. Hepatit C konusunda risk faktörleriniz varsa veya tarama testi yaptırmak istiyorsanız, uzman hekimlerimizle görüşmenizi öneririz.