Gluten İntoleransı / Gluten Alerjisi

Gluten içeren gıdaların tüketimi sonrası ortaya çıkan sindirim sorunları, halsizlik ve cilt problemleri son yıllarda giderek daha fazla kişinin gündemine girmiştir. Buğday, arpa ve çavdar gibi tahıllarda doğal olarak bulunan gluten proteini, bazı bireylerde bağışıklık sistemi veya sindirim sistemi üzerinden farklı tepkilere yol açabilir. Bu tepkiler kimi zaman ince bağırsakta hasara neden olan otoimmün bir hastalık olan çölyak şeklinde, kimi zaman da çölyak dışı gluten duyarlılığı veya buğday alerjisi şeklinde kendini gösterir.

Gluten intoleransı ve gluten alerjisi terimleri günlük dilde sıklıkla birbirinin yerine kullanılsa da tıbbi açıdan farklı tabloları ifade eder. Şişkinlik, karın ağrısı, ishal, kabızlık, kronik yorgunluk ve baş ağrısı gibi pek çok belirti benzer şekilde görülebildiği için ayırıcı tanı önemli hale gelir. Doğru yaklaşım, kişinin yaşadığı şikayetlerin altında yatan mekanizmanın belirlenmesi ve buna uygun beslenme ile yaşam düzenlemelerinin yapılmasıyla mümkün olur.

Kimlerde Görülür?

Gluten ile ilişkili rahatsızlıklar her yaş grubunda görülebilir, ancak bazı bireylerde sıklık belirgin biçimde daha yüksektir. Çölyak hastalığı genetik yatkınlığı olan kişilerde ortaya çıkar; HLA-DQ2 ve HLA-DQ8 olarak adlandırılan doku uyum genlerini taşıyanlar risk grubunda kabul edilir. Birinci derece akrabasında çölyak bulunan bireylerde hastalığın görülme olasılığı toplum geneline kıyasla on kata kadar artabilir. Bu nedenle ailede tanı konulmuş biri varsa, belirti olsa da olmasa da düzenli kontrol önemli hale gelir.

Çölyak dışı gluten duyarlılığı ise daha çok 20-50 yaş arası erişkinlerde ve kadınlarda daha sık karşımıza çıkar. Bu grupta klasik çölyak bulguları olmasa bile gluten tüketimi sonrası belirgin sindirim ve sistemik şikayetler yaşanır. Buğday alerjisi ise IgE aracılı bir reaksiyondur ve daha çok çocukluk çağında başlar. Çocukların önemli bir kısmında ilerleyen yaşlarda alerji kendiliğinden geriler, ancak erişkin yaşa kadar süren olgular da vardır.

Tip 1 diyabet, otoimmün tiroidit (Hashimoto hastalığı), Down sendromu, Turner sendromu ve seçici IgA eksikliği gibi durumlarda çölyak hastalığı görülme oranı belirgin biçimde artar. Açıklanamayan demir eksikliği anemisi, kronik karaciğer enzim yüksekliği, sebebi bulunamayan kısırlık veya tekrarlayan düşükler yaşayan kişilerde de gluten ilişkili hastalıklar akla gelmesi gereken durumlar arasındadır. Özellikle yıllardır demir takviyesine rağmen toparlanmayan anemi tablolarında ince bağırsak değerlendirmesi büyük önem taşır.

Mesleği veya beslenme alışkanlıkları nedeniyle yoğun buğday tüketen kişiler, fırıncılar gibi un tozuna sürekli maruz kalan meslek gruplarında ise solunum yoluyla gelişen buğday duyarlılığı görülebilir. Hamilelik, ağır enfeksiyonlar, cerrahi girişimler ve yoğun stres dönemleri genetik yatkınlığı olan kişilerde uyuyan hastalığın aktif hale gelmesini tetikleyebilir.

Belirtileri ve Bulguları Nelerdir?

Gluten ilişkili tablolarda belirtiler oldukça geniş bir yelpazede yer alır ve hastadan hastaya belirgin farklılıklar gösterir. Klasik tabloda sindirim sistemi şikayetleri ön plandadır. Karın şişkinliği, gaz, kramp tarzında karın ağrıları, kronik ishal veya tam tersine inatçı kabızlık sıklıkla görülür. Dışkının kötü kokulu, yağlı ve açık renkli olması ince bağırsaktan yağ emiliminin bozulduğunu düşündürür. Yemek sonrası belirginleşen bulantı ve erken doyma hissi de hastaların sık dile getirdiği yakınmalardandır.

Sindirim dışı belirtiler aslında pek çok hastada daha rahatsız edici olabilir. Uzun süreli yorgunluk, halsizlik, kas ve eklem ağrıları, baş ağrısı ve migren benzeri ataklar gluten ilişkili hastalıkların habercisi olabilir. Sürekli bir sis hali olarak tanımlanan dikkat dağınıklığı, unutkanlık ve odaklanma güçlüğü çölyak dışı gluten duyarlılığında oldukça tipiktir. Ruhsal açıdan ise depresyon belirtileri, kaygı bozuklukları ve uyku düzensizlikleri tabloya eşlik edebilir.

Cilt ve mukoza bulguları da göz ardı edilmemelidir. Dermatitis herpetiformis adı verilen, dirsek, diz, kalça ve sırtta kaşıntılı kabarcıklarla seyreden döküntü çölyak hastalığının deri bulgusu olarak kabul edilir. Ağız içinde tekrarlayan aftlar, dilde yanma hissi, tırnaklarda kırılma ve saç dökülmesi vitamin-mineral emilim bozukluğunun yansımalarıdır. Buğday alerjisinde ise dudak şişmesi, kaşıntı, kurdeşen, hapşırma, hırıltılı solunum ve nadiren anafilaksi gibi ani gelişen reaksiyonlar görülebilir.

Çocuklarda belirtiler erişkinlerden farklı seyredebilir. Büyüme ve gelişme geriliği, kilo alamama, iştahsızlık, huzursuzluk, karın şişkinliği ve gecikmiş ergenlik önemli ipuçlarıdır. Bazı temel bulgular şunlardır:

• Kronik ishal veya kabızlık ile seyreden karın şişkinliği
• Yıllardır geçmeyen demir eksikliği ve halsizlik
• Açıklanamayan kilo kaybı ve iştah değişiklikleri
• Tekrarlayan ağız içi yaralar ve diş minesi bozuklukları
• Eklem ağrıları ve kemik yoğunluğunda azalma
• Konsantrasyon güçlüğü, uyku düzensizliği ve halsizlik

Nedenleri Nelerdir?

Gluten ile ilişkili hastalıkların temelinde farklı biyolojik mekanizmalar yer alır. Çölyak hastalığında bağışıklık sistemi, gluten içindeki gliadin proteinine karşı yanlış bir tepki geliştirir. Bu tepki ince bağırsağın iç yüzeyini kaplayan villus adı verilen küçük çıkıntılara zarar verir. Villuslar besinlerin emildiği yapılardır ve yassılaştıklarında demir, kalsiyum, folik asit, B12 vitamini ve yağda eriyen vitaminlerin emilimi belirgin biçimde azalır. Bu durum hem sindirim hem de sistemik belirtilerin ortaya çıkmasına neden olur.

Genetik yatkınlık çölyak hastalığında temel bir rol oynar. HLA-DQ2 veya HLA-DQ8 genlerini taşımayan bireylerde hastalığın gelişmesi oldukça nadirdir. Ancak bu genlerin varlığı tek başına hastalığı başlatmaya yetmez; tetikleyici faktörlerin de devreye girmesi gerekir. Erken çocukluk döneminde geçirilen ağır gastrointestinal enfeksiyonlar, bağırsak mikrobiyotasındaki değişimler, antibiyotik kullanımı ve glutenin beslenmeye eklenme zamanı tabloyu etkileyebilir.

Çölyak dışı gluten duyarlılığında ise mekanizma henüz tam olarak aydınlatılamamıştır. Bağışıklık sisteminin doğal kolu olan innate immün yanıtın aşırı uyarıldığı düşünülmektedir. Bu hastalarda bağırsak duvarındaki geçirgenliğin arttığı ve düşük düzeyli bir iltihabi durumun oluştuğu görülmüştür. Buğdayda bulunan ATI (amilaz tripsin inhibitörleri) ve FODMAP grubu karbonhidratların da şikayetlerin gelişiminde rol oynayabileceği öne sürülmektedir.

Buğday alerjisinin nedeni ise klasik bir IgE aracılı alerjik reaksiyondur. Bağışıklık sistemi buğday proteinlerini zararlı bir madde olarak algılar ve histamin başta olmak üzere çeşitli kimyasalların salınmasına yol açar. Bu durum dakikalar içinde başlayan deri, solunum ve dolaşım sistemi belirtilerine neden olur. Egzersizle tetiklenen buğday bağımlı anafilaksi gibi nadir formlar da bulunur ve bu tabloda yalnız buğday tüketildiğinde değil, sonrasında yapılan egzersiz sırasında belirtiler ortaya çıkar.

Tanı Nasıl Konulur?

Gluten ilişkili hastalıkların tanısı dikkatli bir öykü, fizik muayene ve hedefe yönelik testlerin birlikte değerlendirilmesiyle konulur. Hekim öncelikle hastanın beslenme alışkanlıklarını, şikayetlerinin gluten tüketimi ile ilişkisini, ailede benzer hastalık öyküsünü ve eşlik eden diğer kronik hastalıkları sorgular. Çocuklarda büyüme eğrisinin izlenmesi, erişkinlerde ise kilo değişiklikleri ve vitamin eksiklikleri önemli ipuçları sağlar.

Çölyak hastalığı şüphesi varsa ilk basamakta kan testleri istenir. Doku transglutaminaz antikoru (anti-tTG IgA) ve total IgA düzeyi temel testlerdir. Endomisyum antikoru (EMA) ve deamide gliadin peptid antikorları (DGP) destekleyici testler arasındadır. Bu testler hasta gluten içeren bir diyet sürdürürken yapılmalıdır; aksi halde sonuçlar yanıltıcı çıkabilir. Antikor testlerinin pozitif olması durumunda tanının doğrulanması için ince bağırsak biyopsisi planlanır.

Üst gastrointestinal sistem endoskopisi sırasında onikiparmak bağırsağından alınan birden fazla biyopsi örneği patoloji incelemesine gönderilir. Villus körelmesi, kript hiperplazisi ve lenfosit artışı gibi bulgular kesin tanı sağlar. Erişkinlerde biyopsi neredeyse her zaman gereklidir; çocuklarda ise belirli koşullarda yüksek antikor düzeyleri ile biyopsisiz tanı mümkün olabilir. Gerekli durumlarda HLA-DQ2 ve HLA-DQ8 genetik testi de yapılabilir, ancak bu test daha çok hastalığı dışlamak için kullanılır.

Buğday alerjisinde deri prick testi ve spesifik IgE kan testleri yol göstericidir. Şüpheli durumlarda kontrollü ortamlarda yapılan oral gıda yükleme testi tanıyı doğrular. Çölyak dışı gluten duyarlılığı için ise henüz spesifik bir biyokimyasal test bulunmamaktadır. Tanı, çölyak ve buğday alerjisi dışlandıktan sonra glutensiz diyetle belirtilerin gerilemesi ve glutenin tekrar alınmasıyla şikayetlerin geri dönmesi esasına dayanır. Tanı sürecinde değerlendirilen başlıca testler şunlardır:

• Anti-tTG IgA ve total IgA düzeyi
• Endomisyum ve deamide gliadin peptid antikorları
• İnce bağırsak biyopsisi ve histopatolojik inceleme
• HLA-DQ2 ve HLA-DQ8 genetik analizi
• Buğday için spesifik IgE ve deri prick testi
• Demir, ferritin, B12, folik asit ve D vitamini düzeyleri

Komplikasyonlar Nelerdir?

Tanı konulmamış veya glutensiz diyete uyum sağlanamamış çölyak hastalığı uzun vadede ciddi sorunlara yol açabilir. İnce bağırsaktaki kronik hasar nedeniyle besin emilimi bozulur ve buna bağlı olarak demir eksikliği anemisi, folik asit ve B12 vitamini eksiklikleri ortaya çıkar. Kalsiyum ve D vitamini emiliminin azalması osteopeni ve osteoporoz gelişimine zemin hazırlar; bu durum özellikle menopoz sonrası kadınlarda kırık riskini belirgin biçimde artırır.

Üreme sağlığı da gluten ilişkili hastalıklardan etkilenebilir. Kadınlarda adet düzensizlikleri, kısırlık, tekrarlayan düşükler ve düşük doğum ağırlıklı bebek doğurma riski artabilir. Erkeklerde ise sperm kalitesinde bozulma ve hormonal değişiklikler görülebilir. Çocukluk çağında tanı konulmamış olgularda büyüme geriliği, kısa boy, gecikmiş ergenlik ve diş minesinde kalıcı bozulmalar yaşanabilir.

Otoimmün hastalıklar açısından da risk artışı söz konusudur. Tedavi edilmemiş çölyak hastalarında tip 1 diyabet, otoimmün tiroid hastalıkları, otoimmün karaciğer hastalıkları ve bağ dokusu hastalıklarının görülme sıklığı yükselir. Nörolojik komplikasyonlar arasında ataksi, periferik nöropati ve nöbet bozuklukları yer alabilir. Cilt bulgusu olan dermatitis herpetiformis tedavisiz bırakıldığında uzun yıllar boyunca rahatsızlık vermeye devam eder.

Nadir fakat ciddi bir komplikasyon, ince bağırsağın enteropati ilişkili T hücreli lenfoma adı verilen bir tür kanserine yatkınlığın artmasıdır. Refrakter çölyak adı verilen, sıkı diyete rağmen iyileşmeyen olgularda bu risk daha belirgindir. Buğday alerjisinde ise en önemli komplikasyon, dakikalar içinde gelişebilen ve solunum güçlüğü, tansiyon düşüklüğü ve bilinç kaybı ile seyreden anafilaksidir. Bu nedenle alerji tanısı konulan kişilerin yanlarında acil müdahale ilaçlarını bulundurmaları kritik öneme sahiptir.

Ne Zaman Doktora Başvurmalısınız?

Gluten ilişkili hastalıkların belirtileri sinsi başlayabildiğinden, şikayetler uzun süre göz ardı edilebilir. Eğer iki haftadan uzun süredir devam eden karın ağrısı, şişkinlik, ishal veya kabızlık şikayetleriniz varsa ve bu durum yaşam kalitenizi etkiliyorsa bir gastroenteroloji uzmanına başvurmanız önemlidir. Özellikle yemekler sonrası belirginleşen sindirim sorunları ve buğday içeren gıdalarla ilişki kurabildiğiniz şikayetler dikkatle değerlendirilmelidir.

Açıklanamayan kilo kaybı, kronik halsizlik, demir takviyesine yanıt vermeyen anemi, tekrarlayan ağız içi yaralar ve nedeni bulunamayan kemik erimesi durumlarında zaman kaybetmeden değerlendirme yaptırmanız önerilir. Ailede çölyak hastalığı öyküsü varsa, kendinizde belirti olmasa bile periyodik kontrollerinizi aksatmamanız sağlık açısından koruyucudur. Çocuğunuzda büyüme geriliği, iştahsızlık, sık karın ağrısı veya cilt döküntüsü gözlemliyorsanız çocuk gastroenterolojisi değerlendirmesi planlanmalıdır.

Buğday içeren bir gıda tükettikten kısa süre sonra dudaklarda şişme, yaygın kaşıntı, kurdeşen, nefes darlığı veya yutma güçlüğü yaşıyorsanız bu durum ciddi bir alerjik reaksiyonun habercisi olabilir; en kısa sürede acil servise başvurmanız gerekir. Tanı konulmuş hastalarda diyete uyum sağlanmasına rağmen şikayetler devam ediyorsa ya da yeni belirtiler ekleniyorsa, tedavi planının yeniden gözden geçirilmesi için hekiminize danışmanız doğru bir adım olacaktır.

Son Değerlendirme

Gluten intoleransı ve gluten alerjisi, doğru tanı ve uygun yaşam düzenlemeleriyle yönetilebilen tablolardır. Çölyak hastalığı, çölyak dışı gluten duyarlılığı ve buğday alerjisinin birbirinden ayrılması, kişiye özel bir yaklaşım belirlemek için gereklidir. Erken tanı, hem sindirim hem de sistemik belirtilerin gerilemesini, eşlik eden eksikliklerin giderilmesini ve uzun vadeli komplikasyonların önlenmesini sağlar. Beslenme planının bir uzman eşliğinde oluşturulması ve düzenli kontrollerin sürdürülmesi, hastalığın seyrini olumlu yönde etkiler.

Koru Hastanesi Gastroenteroloji bölümünde uzman hekimlerimiz, gluten i̇ntoleransı / gluten alerjisi gibi tabloların yönetiminde ileri görüntüleme yöntemlerini, güncel yaklaşımları ve bütüncül bir bakış açısını birlikte kullanır. Belirtileriniz hakkında endişeleriniz varsa deneyimli ekibimizden değerlendirme alarak süreci doğru adımlarla başlatabilirsiniz.