Feokromositoma krizi, adrenal medulladaki kromaffin hücrelerden veya ekstra-adrenal paraganglionlardan kaynaklanan katekolamin salgılayan tümörlerin ani ve aşırı miktarda hormon salınımına bağlı olarak gelişen, hayatı tehdit eden bir endokrin acildir. Bu klinik tabloda noradrenalin, adrenalin ve dopamin gibi katekolaminlerin masif salınımı sistemik vazokonstriksiyona, ciddi hipertansiyona, kardiyak aritmilere ve çoklu organ disfonksiyonuna yol açar. Feokromositoma kendisi nadir bir hastalık olup hipertansiyon hastalarının yaklaşık binde biri ile beş binde biri arasında saptanmaktadır; ancak krize ilerlediğinde mortalite oranı yüzde elliyi aşan, hızlı ve agresif tedaviyi gerektiren bir tablodur. Tanının atlanması veya gecikmesi durumunda akut miyokard infarktüsü, hemorajik veya iskemik inme, akut sol kalp yetmezliği, aritmiler, hipertansif ensefalopati ve aort diseksiyonu gibi ciddi komplikasyonlar gelişebilir. Bu nedenle feokromositoma krizi, açıklanamayan ciddi hipertansiyon, paroksismal semptom kompleksi veya klinik şüphesi olan tüm hastalarda mutlaka akılda tutulması gereken kritik bir antitedir.
Patofizyoloji ve Hastalık Mekanizması
Feokromositoma krizinin patofizyolojisi, tümör hücrelerinden anormal miktarda ve düzensiz aralıklarla salınan katekolaminlerin sistemik etkilerine dayanır. Normal koşullarda adrenal medulladaki kromaffin hücreler stres yanıtı kapsamında kontrollü miktarda adrenalin ve noradrenalin üretir. Feokromositomada ise tümör hücreleri otonom olarak ve herhangi bir fizyolojik düzenlemeden bağımsız şekilde aşırı miktarda katekolamin salgılar.
Salınan katekolaminler alfa ve beta adrenerjik reseptörler aracılığıyla etki gösterir. Alfa-1 reseptör stimülasyonu damar düz kaslarında kasılmaya, periferik vazokonstriksiyona ve ciddi hipertansiyona yol açar. Beta-1 reseptör stimülasyonu kalp hızını ve kasılma gücünü artırarak taşikardi, çarpıntı ve kalp atım hacminde artışa neden olur. Beta-2 reseptör stimülasyonu bazı vazodilatasyon, bronkodilatasyon ve hiperglisemiye katkıda bulunur. Dopaminerjik etkiler renal ve mezenterik vazodilatasyona katkıda bulunsa da klinik tabloda sıklıkla baskılanır.
Aşırı sempatik aktivite nedeniyle vücutta birçok sistemde değişiklikler oluşur. Glikojenoliz ve glukoneogenez artar, lipoliz uyarılır, insülin direnci gelişir ve hiperglisemi ortaya çıkar. Termoregülasyon bozulur, hipertermi gözlenir. Renin-anjiyotensin-aldosteron sistemi aktive olur. Tümörden salınan kromogranin A, nöropeptid Y ve adrenomedullin gibi diğer mediatörler de klinik tabloya katkıda bulunur. Uzun süreli katekolamin maruziyetinde reseptörler down-regülasyona uğrar; bu durum tanı sonrası yönetim ve cerrahi sonrası dönem için önemlidir.
Etyoloji ve Predispozan Faktörler
Feokromositomalar büyük çoğunlukla sporadik olarak ortaya çıkar; ancak yaklaşık yüzde otuz ile kırk olguda genetik bir altyapı saptanır. Genetik feokromositoma sendromları arasında multiple endokrin neoplazi tip 2A (MEN2A) ve 2B (MEN2B), von Hippel-Lindau (VHL) sendromu, nörofibromatozis tip 1 (NF1), familyal paraganglioma sendromları (SDHB, SDHC, SDHD, SDHA, SDHAF2 mutasyonları), TMEM127 ve MAX gen mutasyonları sayılabilir.
Sporadik feokromositomalar genellikle 40-50 yaşlarında ortaya çıkar ve kadın-erkek dağılımı eşittir. Hastaların yaklaşık yüzde onu çocuklarda görülür ve bu olgularda genetik altyapı sıktır. Feokromositomaların yüzde sekseni adrenal yerleşimli iken yüzde yirmisi paraganglioma şeklinde ekstra-adrenal yerleşimlidir. Ekstra-adrenal paraganglionlar en sık abdominal aorta çevresinde, mediastende ve baş-boyun bölgesinde bulunur.
Feokromositoma krizinin tetikleyici faktörleri arasında en sık karşılaşılanlar şunlardır: cerrahi girişimler ve anestezi indüksiyonu, doğum eylemi, ağır travma, ciddi enfeksiyonlar, abdominal palpasyon ve görüntüleme işlemleri, bazı ilaçlar (özellikle beta blokerler tek başına başlatıldığında, kortikosteroidler, metoklopramid, droperidol, sülpirid, glukagon, opioidler, trisiklik antidepresanlar, MAO inhibitörleri), tiramin içeren gıdalar (eski peynir, fermente ürünler, kırmızı şarap), aşırı egzersiz, emosyonel stres, mikturisyon (mesane feokromositomalarında) ve kontrast madde uygulamaları. Bazı durumlarda tetikleyici faktör saptanamaz ve kriz spontan olarak gelişir.
Klinik Belirtiler ve Tanısal Bulgular
Feokromositoma krizinin klinik tablosu son derece dramatik ve değişken olabilir. Klasik triad olarak bilinen baş ağrısı, terleme ve çarpıntı hastaların yaklaşık dörtte birinde tam olarak görülür; ancak hastaların çoğunda bu üç bulgudan en az ikisi mevcuttur. Belirtilerin paroksismal karakteri (atak şeklinde gelmesi) hastalığın temel özelliklerindendir.
Klinik prezentasyonda görülen başlıca bulgular şunlardır:
- Şiddetli ve genellikle ilaca dirençli hipertansiyon; sistolik kan basıncı sıklıkla 200 mmHg'yi aşar
- Paroksismal baş ağrısı; genellikle frontal yerleşimli, zonklayıcı karakterde, dakikalar içinde başlar
- Aşırı terleme (diaforezis); özellikle el ayası, ayak tabanı ve yüzde belirgin
- Çarpıntı, taşikardi, aritmiler ve göğüs ağrısı
- Anksiyete, panik, ölüm korkusu ve titreme
- Cilt değişiklikleri; solukluk, mor cilt rengi veya bazen kızarma
- Bulantı, kusma, karın ağrısı ve ishal
- Görme bozuklukları, baş dönmesi, senkop
- Hipertermi ve ateş yüksekliği
- Hiperglisemi, glukozüri
- Mental durum değişiklikleri; konfüzyon, ajitasyon, koma
- Akut sol kalp yetmezliği, pulmoner ödem
- Aritmiler; ventriküler taşikardi, atriyal fibrilasyon, ventriküler fibrilasyon
- İskemik veya hemorajik inme bulguları
- Mezenter iskemi ve akut karın tablosu
Bazı hastalarda paradoksik olarak hipotansiyon gelişebilir; bu durum özellikle epinefrin baskın salgılayan tümörlerde ve hipovolemik hastalarda görülür. Ortostatik hipotansiyon kronik volüm kontraksiyonuna bağlı sıktır. Bu yüksek-düşük tansiyon dalgalanmaları klinik açıdan oldukça karakteristiktir ve "kan basıncı labilitesi" olarak tanımlanır. Tümörün abdominal palpasyonu sırasında masif katekolamin salınımı tetiklenebilir; bu nedenle şüpheli hastalarda abdominal muayene dikkatli yapılmalıdır.
Tanı Yöntemleri ve Değerlendirme
Feokromositoma krizi tanısı klinik şüphe ile başlar ve laboratuvar testleri ile desteklenir. Tanı süreci üç aşamada yürütülür: biyokimyasal doğrulama, anatomik lokalizasyon ve genetik değerlendirme. Krizde olan bir hastada tanı kesinleştirilmeden tedavi başlatılmalıdır; ancak laboratuvar örnekleri tedavi başlamadan önce alınmalıdır.
Biyokimyasal doğrulama için plazma fraksiyone metanefrinler (metanefrin ve normetanefrin) tercih edilen testtir; duyarlılığı yüzde doksan beşin üzerinde olup yanlış negatif oranı düşüktür. 24 saatlik idrar fraksiyone metanefrinler de tanıda yüksek duyarlılığa sahiptir. İdrar vanilmandelik asit ve katekolamin ölçümleri günümüzde daha az tercih edilmektedir. Kromogranin A düzeyi tanıyı destekleyen ek bir parametredir. Plazma renin aktivitesi, aldosteron düzeyleri, kortizol ve diğer hormonlar eşlik eden endokrin patolojilerin dışlanması için istenir.
Anatomik lokalizasyon için bilgisayarlı tomografi ve manyetik rezonans görüntüleme kullanılır. Kontrastlı abdominal BT en sık tercih edilen yöntemdir; adrenal lezyonun boyutu, dansitesi, kontrast tutulumu, çevre yapılarla ilişkisi değerlendirilir. Feokromositomalar tipik olarak yüksek dansiteli, heterojen, kontrast tutan ve sıklıkla 4 cm üzerinde lezyonlar olarak görülür. MR'da T2 ağırlıklı sekanslarda "ampul belirtisi" karakteristiktir. Ekstra-adrenal paraganglionların lokalizasyonu için 123I-MIBG sintigrafisi, 68Ga-DOTATATE PET-BT veya 18F-FDG PET-BT kullanılır. Bilateral ve metastatik hastalık değerlendirmesinde nükleer tıp yöntemleri özellikle değerlidir.
Genetik değerlendirme tüm feokromositoma hastalarında düşünülmelidir; özellikle genç hastalar, bilateral tümörü olanlar, ekstra-adrenal tümörü olanlar, metastatik hastalık ve aile öyküsü olanlar için zorunludur. RET, VHL, NF1, SDHx ve diğer gen mutasyonları için tarama yapılmalıdır. Pozitif genetik bulgu aile üyelerinin de taranmasını gerektirir.
Komplikasyonlar ve Uzun Dönem Etkileri
Feokromositoma krizinin akut komplikasyonları arasında en sık görülen ve en korkulan olanlar kardiyovasküler komplikasyonlardır. Hipertansif ensefalopati, akut sol kalp yetmezliği, miyokard infarktüsü, kardiyojenik şok, ölümcül aritmiler (ventriküler fibrilasyon, torsade de pointes), akut aort diseksiyonu ve aort rüptürü gelişebilir. Takotsubo kardiyomiyopatisi (apikal balonlaşma sendromu) feokromositoma krizinin tanınmış bir komplikasyonudur.
Nörolojik komplikasyonlar arasında iskemik ve hemorajik inme, hipertansif ensefalopati, posterior reversibl ensefalopati sendromu (PRES), konvülsiyonlar, intrakranial hemoraji ve subaraknoid kanama sayılabilir. Akut böbrek hasarı, hemolitik üremik sendrom, akut tübüler nekroz ve renal infarkt gelişebilir. Gastrointestinal komplikasyonlar arasında mezenter iskemi, intestinal infarkt, akut pankreatit, paralitik ileus ve gastrointestinal hemoraji yer alır.
Cerrahi tedaviye bağlı perioperatif komplikasyonlar önemli yer tutar. İntraoperatif hipertansif kriz, postoperatif hipotansiyon, hipoglisemi, kalp yetmezliği, aritmiler ve adrenal yetmezliği gözlenebilir. Bilateral adrenalektomi yapılan hastalarda ömür boyu adrenal hormon replasmanı gerekir.
Uzun dönem etkileri arasında nüks riski (yaklaşık yüzde on), metastatik hastalık gelişimi (yüzde on), kronik hipertansiyon, kardiyovasküler komplikasyonların sekelleri, diyabetes mellitus, otoimmün ve genetik sendromların eşlik eden bulguları yer alır. Genetik sendrom taşıyıcısı olan hastalarda diğer tümör tipleri açısından da düzenli takip gerekir. Psikolojik etkiler arasında anksiyete bozuklukları, panik atak, post-travmatik stres bozukluğu ve depresyon sıktır. Hayat kalitesinde belirgin etki, iş gücü kaybı ve aile içi sorunlar yaşanabilir.
Risk Faktörleri ve Korunma Yöntemleri
Feokromositoma krizinden korunmak için hastalığın erken tanısı ve perioperatif uygun yönetimi temel hedeflerdir. Genetik sendrom taşıyıcılarının tarama programları, bilinen feokromositoma hastalarının uygun hazırlığı ve tetikleyici faktörlerden kaçınılması önemlidir. Korunmada önerilen başlıca uygulamalar şunlardır:
- Aile öyküsü olan bireylerde genetik danışmanlık ve tarama yapılması
- MEN2, VHL, NF1, paraganglioma sendromları taşıyıcılarında yıllık biyokimyasal tarama (plazma metanefrinler)
- Periyodik abdominal görüntüleme ile asemptomatik tümörlerin saptanması
- Genç hipertansiyon hastalarında, dirençli hipertansiyonda ve paroksismal semptomları olan hastalarda feokromositoma araştırılması
- İnsidental adrenal kitle saptanan hastalarda biyokimyasal değerlendirme
- Bilinen feokromositoma hastalarında cerrahi öncesi yeterli alfa bloker hazırlığı (2-3 hafta)
- Yeterli sıvı alımı ve volüm açığının düzeltilmesi
- Kriz tetikleyici ilaçlardan kaçınılması (beta bloker monoterapisi, metoklopramid, kortikosteroidler vb.)
- Kontrast madde uygulaması öncesinde uygun premedikasyon
- Anestezi planlamasında deneyimli ekip ile çalışılması
- Stresli durumlardan (aşırı fiziksel egzersiz, emosyonel stres) kaçınılması
- Tiramin içeren gıdalardan uzak durulması
- Hastaların hastalık tanı kartı taşıması
- Düzenli endokrinoloji takibi
- Kan basıncı ve nabız takibinin günlük yapılması
- Acil durumlar için yazılı tedavi planının hazırlanması
Genetik sendrom tanısı olan hastaların aile bireyleri mutlaka taranmalıdır. Hamile kalmayı planlayan kadınlar feokromositoma açısından önceden değerlendirilmelidir; çünkü gebelik feokromositoma krizini tetikleyebilir ve anne-bebek için yüksek risk oluşturur. Pediatrik hastalarda büyüme ve gelişme takibi, eşlik eden endokrin patolojilerin değerlendirilmesi önemlidir.
Yönetim ve Tedavi Yaklaşımı
Feokromositoma krizi tedavisi acil bir durumdur ve multidisipliner ekip yaklaşımı gerektirir. Tedavi prensipleri kan basıncı kontrolü, aritmilerin yönetimi, organ hasarının önlenmesi, tümörün lokalize edilmesi ve definitif cerrahi tedavinin planlanmasını içerir. Hasta yoğun bakım ünitesine alınmalı ve invaziv monitorizasyon (arteryel kan basıncı takibi, santral venöz basınç) uygulanmalıdır.
Acil farmakolojik tedavide alfa bloker ajanlar önceliklidir. Fenoksibenzamin (non-selektif, irreversibl alfa bloker) veya doksazosin, prazosin (selektif alfa-1 blokerler) kullanılır. Akut krizde intravenöz fentolamin (non-selektif alfa bloker) tercih edilir; 1-5 mg bolus uygulamayı takiben gerektiğinde tekrarlanır. Nitroprusid ve nitrogliserin gibi vazodilatatörler alternatiftir. Kalsiyum kanal blokerleri (nikardipin, klevidipin) etkili adjuvan tedavilerdir.
Beta bloker tedavisi taşikardi ve aritmilerin kontrolü için gereklidir; ancak alfa blokaj sağlanmadan beta bloker başlanması "anstabilize alfa stimülasyon" nedeniyle hipertansif krizi şiddetlendirebilir. Bu nedenle beta bloker yalnızca yeterli alfa blokaj sağlandıktan sonra eklenmelidir. Esmolol kısa etkili intravenöz beta bloker olarak tercih edilebilir. Magnezyum sülfat ek vazodilatör ve antiaritmik etki için kullanılabilir.
Sıvı resüsitasyonu volüm açığının düzeltilmesinde önemlidir; ancak konjestif kalp yetmezliği veya pulmoner ödem varlığında dikkatli olunmalıdır. Aritmilerin tedavisinde lidokain veya amiodaron tercih edilir; beta blokerler alfa bloker tedavisi sonrası eklenir. Pulmoner ödem varlığında diüretik, oksijen, non-invaziv ventilasyon veya entübasyon gerekebilir.
Cerrahi tedavi feokromositomanın definitif tedavisidir ancak akut krizde değil, hasta stabilize edildikten ve uygun preoperatif hazırlık (2-3 hafta alfa blokaj, yeterli volüm ekspansiyonu, kalp hızının kontrol altına alınması) tamamlandıktan sonra planlanır. Laparoskopik veya açık adrenalektomi tercih edilebilir; ekstra-adrenal paraganglionlar için uygun cerrahi yaklaşım seçilir. Postoperatif dönemde hipotansiyon, hipoglisemi ve adrenal yetmezliği açısından yakın takip yapılmalıdır. Metastatik veya inoperabl olgularda 131I-MIBG tedavisi, kemoterapi, hedefli tedaviler ve eksternal radyoterapi seçenekleri değerlendirilir.
Ne Zaman Hekime Başvurulmalıdır
Paroksismal baş ağrısı, terleme ve çarpıntı triadı yaşayan, açıklanamayan dirençli hipertansiyonu olan hastalar bir endokrinoloji uzmanına başvurmalıdır. Özellikle 40 yaş altında başlayan hipertansiyon, kan basıncı dalgalanmaları, ortostatik hipotansiyon ile birlikte hipertansiyon, dört veya daha fazla antihipertansif ilaca rağmen kontrol altına alınamayan kan basıncı feokromositoma açısından araştırılmalıdır.
Acil servise başvuru gerektiren bulgular şunlardır: şiddetli baş ağrısı ile birlikte 200 mmHg üzerinde sistolik kan basıncı, akut göğüs ağrısı, nefes darlığı, akut görme kaybı, konvülsiyon, mental durum değişiklikleri, akut hemiparezi, akut karın bulguları, ciddi aritmiler, senkop ve şok bulguları. Hipertansif aciller bilinen feokromositoma hastalarında özellikle alarm vericidir.
Bilinen feokromositoma hastalarında cerrahi öncesi dönemde semptom kötüleşmesi, kan basıncı kontrolünde bozulma, yeni aritmiler, ilaç yan etkileri durumunda endokrinoloji uzmanına başvurulmalıdır. Aile öyküsü olan bireylerin, MEN2, VHL, NF1 tanısı olanların düzenli tarama için takipte olması gerekir. Gebelik planlamadan önce feokromositoma açısından değerlendirme yapılmalıdır.
İnsidental adrenal kitle saptanan hastalar mutlaka biyokimyasal olarak değerlendirilmelidir. Genç yaşta inme, miyokard infarktüsü, Takotsubo kardiyomiyopatisi gibi durumlarda altta yatan feokromositoma araştırılmalıdır. Anestezi indüksiyonu sırasında veya tanısal bir işlem sonrasında ortaya çıkan dramatik kan basıncı değişiklikleri, klinik kötüleşme feokromositoma kriz olasılığını akla getirmelidir.
Son Değerlendirme
Feokromositoma krizi, doğru tanı ve uygun multidisipliner tedavi ile başarılı sonuçlar elde edilebilen ancak ihmal edildiğinde yüksek mortaliteye sahip ciddi bir endokrin acildir. Klinik şüphenin erken aşamada doğması, hızlı laboratuvar değerlendirme, görüntüleme yöntemlerinin uygun kullanımı, hassas farmakolojik kontrol ve uygun cerrahi planlama tedavi başarısının temel taşlarıdır. Genetik altyapının değerlendirilmesi hastanın yanı sıra aile bireylerinin de korunmasında belirleyici rol oynar.
Multidisipliner yaklaşım kapsamında endokrinoloji, kardiyoloji, anesteziyoloji, üroloji veya endokrin cerrahisi, yoğun bakım, radyoloji, nükleer tıp, patoloji ve genetik uzmanlarının yakın iş birliği şarttır. Hasta ve aile eğitimi, kronik hastalık yönetimi, düzenli takip ve genetik danışmanlık tedavi sürecinin ayrılmaz parçalarıdır. Toplumun ve sağlık personelinin bu nadir ancak ciddi hastalık konusunda bilinçlendirilmesi, dirençli hipertansiyon ve paroksismal semptomları olan hastalarda feokromositoma olasılığının akılda tutulması erken tanı ve hayat kurtarıcı müdahale için belirleyicidir. Modern tanı yöntemleri ve etkin tedavi seçenekleri ile günümüzde feokromositoma hastalarının büyük çoğunluğu normal yaşam beklentisi ve kalitesine sahip olabilmektedir.
Bilgilendirme: Bu yazıdaki bilgiler genel bilgilendirme amaçlıdır; doktor muayenesi, tanı veya tedavinin yerini tutmaz. Sağlığınızla ilgili kararlar için bir uzman hekime danışın.