Femur kırığı, insan vücudundaki en uzun ve en güçlü kemik olan femurun (uyluk kemiği) travmatik veya patolojik nedenlerle bütünlüğünün bozulması olarak tanımlanır. Ortopedik acillerin en ciddi formlarından biri olan bu durum, yalnızca kemik dokusunun mekanik harabiyetini değil, aynı zamanda çevre yumuşak doku, vasküler yapılar ve nörolojik elemanların da potansiyel hasarını içermesi nedeniyle multidisipliner bir acil yaklaşım gerektirmektedir. Dünya Sağlık Örgütü (WHO) verilerine göre, femur kırıkları tüm iskelet sistemi kırıklarının yaklaşık %1,6-2,8'ini oluşturmakla birlikte, morbidite ve mortalite açısından en yüksek orana sahip kırık tiplerinden biridir.

Epidemiyolojik çalışmalar incelendiğinde, femur cisim kırıklarının yıllık insidansının 100.000 nüfus başına 10-37 arasında değiştiği görülmektedir. Bu oran genç erkeklerde yüksek enerjili travmalar (trafik kazaları, yüksekten düşme) nedeniyle belirgin şekilde artarken, 65 yaş üstü kadın popülasyonda osteoporotik zeminde düşük enerjili travmalarla meydana gelen proksimal femur kırıkları prevalansı dramatik biçimde yükselmektedir. Türkiye'de yapılan araştırmalarda, proksimal femur kırığı insidansının 50 yaş üstü kadınlarda yılda 100.000'de 83, erkeklerde ise 100.000'de 48 olduğu bildirilmiştir. Yaşlı popülasyonda bir yıllık mortalite oranı %12-36 arasında seyretmekte olup bu durum femur kırığının bir halk sağlığı sorunu olarak önemini açıkça ortaya koymaktadır.

Kırık lokalizasyonuna göre değerlendirildiğinde, proksimal femur kırıkları (femur boyun kırığı, intertrokanterik kırık, subtrokanterik kırık) tüm femur kırıklarının yaklaşık %50-55'ini, femur cisim (diafiz) kırıkları %20-25'ini ve distal femur kırıkları %5-7'sini oluşturmaktadır. Pediatrik yaş grubunda femur kırıkları, çocukluk çağı kırıklarının %1,6'sını temsil etmekle birlikte, çocuk istismarı açısından da önemli bir gösterge olarak değerlendirilmelidir.

Femur Kırığı Nedir? Patofizyolojik Mekanizmalar

Femur, proksimalinde kalça eklemini, distalinde ise diz eklemini oluşturan ve alt ekstremitenin mekanik aksının temel belirleyicisi olan kortikal bir kemiktir. Anatomik olarak dört bölgeye ayrılır: proksimal femur (femur başı, femur boynu, trokanterik bölge), femur diafizi (cisim), suprakondiler bölge ve distal femur (kondiller). Femurun kortikal kalınlığı orta diafiz düzeyinde en fazla olup, proksimal ve distal metafizer bölgelerde spongiöz kemik yapısı hakimdir.

Femur kırığının patofizyolojisi, uygulanan kuvvetin tipi, yönü ve büyüklüğü ile kemiğin mekanik direnci arasındaki dengesizliğe dayanır. Sağlıklı bir yetişkin femur diafizi, aksiyel yüklemede yaklaşık 1700-1800 Newton kuvvete, bükülme momentinde ise 250-300 Nm torkuna kadar dayanabilir. Bu eşik değerlerin aşılması durumunda kırık meydana gelir. Yüksek enerjili travmalarda (motorlu taşıt kazaları, yüksekten düşme) kuvvet genellikle 4000-8000 Newton arasında olup, bu durum genellikle parçalı (komminüte) kırık paternleriyle sonuçlanır.

Kırık oluşumunun ardından başlayan patofizyolojik kaskad birçok sistemi etkiler. İlk olarak, kırık bölgesinde hematom oluşumu meydana gelir; bu hematom hacmi femur diafiz kırıklarında 1000-1500 mL'ye ulaşabilir. Periosteal ve endosteal damarların hasarı sonucu medüller kaviteden ve çevre yumuşak dokudan kaynaklanan kanama, hipovolemik şoka zemin hazırlayabilir. Bilateral femur kırıklarında kan kaybı 2000-3000 mL'yi bulabilir ve bu durum hemodinamik instabiliteye neden olarak hayatı tehdit eden bir tablo oluşturur.

Kırık bölgesindeki kemik iliği ve yağ dokusunun dolaşıma karışması, yağ embolisi sendromu (YAS) riskini artırır. Bu sendrom, özellikle uzun kemik kırıklarının ilk 24-72 saatinde ortaya çıkabilen ve pulmoner, serebral ve dermatolojik manifestasyonlarla karakterize ciddi bir komplikasyondur. Sistemik inflamatuar yanıt sendromu (SIRS) da femur kırığının erken döneminde sıkça görülen bir patofizyolojik süreçtir; proinflamatuar sitokinler (IL-1, IL-6, TNF-alfa) ve akut faz reaktanlarının artışıyla kendini gösterir.

Kırık iyileşme süreci, inflamatuar faz (0-7 gün), yumuşak kallus oluşumu (2-3 hafta), sert kallus oluşumu (3-12 hafta) ve yeniden şekillenme (remodeling, aylar-yıllar) olmak üzere dört aşamada gerçekleşir. Bu süreçte osteoblastik aktivite, anjiogenez ve kemik morfogenetik proteinlerinin (BMP-2, BMP-7) koordineli çalışması kritik öneme sahiptir.

Femur Kırığının Nedenleri ve Risk Faktörleri

Femur kırığının etiyolojisi, hastanın yaş grubuna, kırık lokalizasyonuna ve altta yatan predispozan faktörlere göre çeşitlilik gösterir. Nedenlerin sistematik sınıflandırılması, klinik değerlendirme ve tedavi planlaması açısından büyük önem taşımaktadır.

Travmatik Nedenler

Yüksek enerjili travmalar: Motorlu taşıt kazaları (özellikle ön çarpışma mekanizması ile dashboard yaralanması), motosiklet kazaları, yüksekten düşme (3 metreden fazla), endüstriyel iş kazaları ve spor yaralanmaları. Bu mekanizmalar genellikle genç ve orta yaş grubunda femur diafiz ve distal femur kırıklarına yol açar. Trafik kazalarında araç içi yaralanmalarda femur kırığı insidansı %7-12 arasındadır.
Düşük enerjili travmalar: Basit düşmeler, özellikle yaşlı ve osteoporotik hastalarda proksimal femur kırıklarının en sık nedenidir. 65 yaş üstü bireylerde kalça kırıklarının %90'ından fazlası ayakta durur pozisyondan düşme sonucu meydana gelir. Düşme risk faktörleri arasında kas güçsüzlüğü, denge bozuklukları, görme problemleri, polifarmasi ve çevresel tehlikeler yer alır.
Penetran travmalar: Ateşli silah yaralanmaları ve delici-kesici alet yaralanmaları, özellikle kentsel travma merkezlerinde görülen femur kırığı nedenlerinden biridir. Ateşli silah yaralanmalarında yüksek hızlı mermilerin kemik üzerindeki kavitasyon etkisi, geniş parçalanma ve ciddi yumuşak doku hasarına yol açar.

Patolojik Nedenler

Osteoporoz: Postmenopozal kadınlarda ve 70 yaş üstü erkeklerde kemik mineral yoğunluğunun azalmasıyla femur boynu ve intertrokanterik bölge kırıkları için en önemli predispozan faktördür. T-skoru -2,5 ve altındaki hastalarda kırık riski 2-3 kat artmaktadır.
Kemik metastazları: Meme, prostat, akciğer, böbrek ve tiroid kanserlerinin kemik metastazları, femur proksimalinde ve diafizde patolojik kırıklara zemin hazırlar. Mirels skoru 9 ve üzerindeki lezyonlarda profilaktik internal fiksasyon düşünülmelidir.
Primer kemik tümörleri: Osteosarkom, Ewing sarkomu, dev hücreli tümör ve fibröz displazi gibi neoplastik süreçler, özellikle genç hastalarda patolojik femur kırığına neden olabilir.
Metabolik kemik hastalıkları: Paget hastalığı, hiperparatiroidizm, osteomalazi, renal osteodistrofi ve osteogenezis imperfekta gibi durumlar kemik yapısını zayıflatarak kırık eşiğini düşürür.
Stres kırıkları: Tekrarlayan mekanik yüklenmeler sonucu femur boynu veya diafizde oluşan yorgunluk kırıklarıdır. Askeri personel, uzun mesafe koşucuları ve bale dansçılarında sık görülür. İnsidansı yılda 100.000 sporcu başına 20-30 arasındadır.

İatrojenik Nedenler

Periprostetik kırıklar: Total kalça artroplastisi veya total diz artroplastisi sonrasında implant çevresinde gelişen kırıklardır. Kalça protezi sonrası periprostetik femur kırığı insidansı primer cerrahide %0,1-1, revizyon cerrahisinde %4-6 arasındadır. Vancouver sınıflaması ile değerlendirilir.
İlaç ilişkili: Uzun süreli bisfosfonat kullanımı (özellikle 5 yılın üzerinde), atipik femur kırıklarıyla ilişkilendirilmiştir. Bu kırıklar tipik olarak subtrokanterik bölgede veya femur diafizinin lateral korteksinde transvers veya kısa oblik hatla karakterizedir.

Femur Kırığının Belirti ve Bulguları

Femur kırığının klinik prezentasyonu, kırık tipine, lokalizasyonuna, deplasmanın derecesine ve eşlik eden yaralanmalara bağlı olarak değişkenlik gösterir. Ancak bazı klasik bulgular tanıyı güçlü şekilde destekler.

Subjektif Semptomlar

Şiddetli ağrı: Femur kırığı, travma sonrası en şiddetli ağrıya neden olan kırık tiplerinden biridir. Ağrı genellikle kırık bölgesinde lokalize olup, herhangi bir hareket girişimiyle dramatik şekilde artar. VAS (Visual Analog Scale) skorları sıklıkla 8-10/10 arasındadır. Proksimal femur kırıklarında ağrı kasık bölgesine, diafiz kırıklarında uyluk anterioruna, distal kırıklarda ise diz çevresine yansıyabilir.
Yürüyememe ve ekstremiteyi kullanamama: Deplase femur kırıklarında hasta etkilenen extremite üzerine ağırlık veremez ve yürüyemez. İmpakte veya stres kırıklarında ise sınırlı yürüyüş mümkün olabilir, bu durum tanının gecikmesine neden olabilir.
Krepitasyon hissi: Hasta kırık anında veya sonrasında kemik parçalarının birbirine sürtünmesiyle oluşan çıtırtı hissini tarif edebilir.
Şişlik ve ekimoz: Kırık bölgesinde hızla gelişen şişlik ve ekimoz, özellikle diafiz kırıklarında uyluk çevresinde belirgin artışla kendini gösterir. Uyluk çevre farkının karşı tarafla karşılaştırılması, gizli kan kaybının dolaylı göstergesi olarak kullanılabilir.

Objektif Bulgular

Deformite: Deplase femur kırıklarında ekstremitede belirgin kısalma, rotasyon anomalisi ve açılanma gözlenir. Femur boyun kırıklarında klasik olarak etkilenen ekstremite kısalmış ve dış rotasyonda pozisyonlanmıştır. Diafiz kırıklarında kas çekme kuvvetleri nedeniyle proksimal fragman fleksion ve abduksiyonda, distal fragman ise adduksiyon ve kısalma yönünde deplase olur.
Palpasyonla hassasiyet: Kırık hattı üzerinde lokalize hassasiyet ve kemik kontüründe düzensizlik palpe edilebilir. Proksimal femur kırıklarında büyük trokanter üzerinde hassasiyet, aksiyel kompresyon testinde ağrı ve log-roll testinde pozitiflik tanıyı destekler.
Anormal mobilite: Kırık bölgesinde fizyolojik olmayan hareket, deplase kırıkların patognomonik bulgusudur. Ancak bu bulgunun aranması sırasında ek hasar oluşturma riski nedeniyle dikkatli olunmalıdır.
Nörovasküler defisit: Distal nabızların (dorsalis pedis, tibialis posterior) değerlendirilmesi zorunludur. Femur kırıklarının %2-7'sinde vasküler yaralanma eşlik edebilir; özellikle distal femur kırıklarında popliteal arter hasarı riski yüksektir. Siyatik sinir ve peroneal sinir hasarı da değerlendirilmelidir. Ayak bileği dorsifleksiyonu, plantar fleksiyonu ve duyu muayenesi sistematik olarak yapılmalıdır.
Hemodinamik instabilite: Özellikle kapalı diafiz kırıklarında 1000-1500 mL, açık kırıklarda ise daha fazla kan kaybı olabileceğinden taşikardi, hipotansiyon, soğuk ve soluk cilt, bilinç değişikliği gibi hipovolemik şok bulguları aranmalıdır. Vital bulgular seri olarak takip edilmelidir.
Kompartman sendromu bulguları: Uyluk kompartman sendromu nadir olmakla birlikte (insidans %1-2), gözden kaçırılması yıkıcı sonuçlara yol açabilir. Orantısız ağrı, pasif germe ile artan ağrı, gergin ve şiş uyluk, paresteziler erken uyarı işaretleridir. Kompartman basıncının 30 mmHg üzerine çıkması veya diyastolik basınç ile kompartman basıncı arasındaki farkın (delta basınç) 30 mmHg altına düşmesi acil fasiyotomi endikasyonudur.

Tanı Yöntemleri ve Laboratuvar Değerlendirmesi

Femur kırığının tanısı, klinik değerlendirme ve görüntüleme yöntemlerinin entegrasyonuyla konulur. Tanı sürecinde sistematik bir yaklaşım, kırık tipinin doğru sınıflandırılması ve eşlik eden yaralanmaların tespiti için kritik öneme sahiptir.

Radyolojik Görüntüleme

Direkt radyografi (X-ray): İlk basamak görüntüleme yöntemidir. Femur AP (anteroposterior) ve lateral grafileri standart olarak çekilmelidir. Kırık şüphesinde mutlaka bir üst (kalça) ve bir alt (diz) eklem de görüntülenmelidir; çünkü aynı kemikteki ikinci bir kırık %5-10 oranında gözden kaçabilir. Radyografide kırık hattı, deplasmanın yönü ve miktarı, parçalanma derecesi ve kemik kalitesi değerlendirilir. Femur boyun kırıklarında Garden sınıflaması (Evre I-IV), intertrokanterik kırıklarda Evans-Jensen sınıflaması, diafiz kırıklarında Winquist-Hansen sınıflaması kullanılır.
Bilgisayarlı tomografi (BT): Kompleks kırık paternlerinin detaylı değerlendirilmesinde, özellikle proksimal ve distal femur intraartiküler kırıklarında üç boyutlu rekonstrüksiyon ile cerrahi planlama için endikedir. Ayrıca okült kırıkların tespitinde direkt grafiye üstündür. Femur boynu kırığında deplasmanın kesin olarak belirlenmesinde BT koronal ve sagittal reformatları değerli bilgi sağlar.
Manyetik rezonans görüntüleme (MRG): Stres kırıkları, okült kırıklar ve direkt grafide saptanamayan femur boynu kırıklarının tanısında altın standart yöntemdir. MRG'nin sensitivitesi %99-100, spesifitesi %95-100'dür. T1 ağırlıklı sekanslarda hipointens kırık hattı, STIR ve T2 yağ baskılı sekanslarda kemik iliği ödemi olarak hiperintens sinyal görülür. Stres kırıklarının erken tanısında ve kırığın kompresyon veya gerilim (tension) tarafında olduğunun belirlenmesinde MRG hayati önem taşır.
Kemik sintigrafisi: MRG'nin kontrendike olduğu veya ulaşılamadığı durumlarda alternatif olarak kullanılabilir. Tc-99m MDP ile yapılan üç fazlı kemik sintigrafisi, kırık sonrası 24-72 saat içinde pozitifleşir. Patolojik kırıklarda primer tümör veya metastaz taraması için de yararlıdır.
BT anjiyografi: Vasküler yaralanma şüphesinde (distal nabız kaybı, genişleyen hematom, ABI <0,9) acil olarak yapılmalıdır. Popliteal arter ve süperfisiyel femoral arter yaralanmalarının tespitinde sensitivitesi %95-98'dir.

Laboratuvar Tetkikleri

Tam kan sayımı (hemogram): Hemoglobin düzeyi kan kaybının değerlendirilmesinde temel parametredir. Akut kanamada başlangıçta hemoglobin normal olabilir; seri ölçümler gereklidir. Hemoglobinin 7 g/dL altına düşmesi transfüzyon endikasyonudur (kardiyovasküler komorbiditesi olan hastalarda eşik 8-9 g/dL). Lökositoz infeksiyon veya stres yanıtının göstergesi olabilir. Trombosit sayısı koagülasyon değerlendirmesi için önemlidir.
Koagülasyon paneli: PT, aPTT ve INR değerleri, özellikle antikoagülan tedavi alan yaşlı hastalarda cerrahi öncesi değerlendirilmelidir. INR >1,5 ise cerrahi öncesi düzeltme gerekebilir.
Biyokimya paneli: Kan üre azotu (BUN), kreatinin (böbrek fonksiyonu), elektrolitler (Na, K, Ca, Mg), kan şekeri ve karaciğer fonksiyon testleri preoperatif değerlendirmenin parçasıdır. Kalsiyum düzeyi <8,5 mg/dL veya >10,5 mg/dL ise altta yatan metabolik kemik hastalığı araştırılmalıdır. Alkalin fosfataz yüksekliği (>120 U/L) Paget hastalığı veya kemik metastazını düşündürür.
Kan grubu ve cross-match: Cerrahi planlanan tüm femur kırıklarında en az 2 ünite eritrosit süspansiyonu hazırlanmalıdır. Bilateral kırıklarda veya açık kırıklarda 4-6 ünite hazırlığı önerilir.
D-dimer ve fibrinojen: Yağ embolisi sendromu şüphesinde fibrinojen tüketimi ve D-dimer yüksekliği değerli bulgulardır. D-dimer >500 ng/mL venöz tromboembolizm taramasında da kullanılır.
Arteriyel kan gazı: Solunum sıkıntısı olan hastalarda, yağ embolisi sendromu şüphesinde ve şok tablosunda arteriyel kan gazı analizi yapılmalıdır. PaO2 <60 mmHg hipoksemiyi, laktat >2 mmol/L doku hipoperfüzyonunu gösterir.
Kemik metabolizması belirteçleri: 25-OH vitamin D düzeyi (<20 ng/mL eksiklik, <30 ng/mL yetersizlik), parathormon (PTH), osteokalsin ve CTX (C-terminal telopeptid) düzeyleri altta yatan metabolik kemik hastalığının değerlendirilmesinde önemlidir, özellikle düşük enerjili travma sonrası kırık gelişen hastalarda bu tetkikler mutlaka istenmelidir.

Ayırıcı Tanı

Femur kırığı tanısı genellikle klinik ve radyolojik olarak açık olmakla birlikte, bazı durumlarda ayırıcı tanıda diğer patolojilerin de göz önünde bulundurulması gerekir. Özellikle okült kırıklarda, stres kırıklarında ve yaşlı hastalarda atipik prezentasyonlarda ayırıcı tanı listesi genişletilmelidir.

Kalça eklemi çıkığı (luksasyonu): Posterior kalça çıkığında ekstremite kısalmış, adduksiyon ve iç rotasyonda pozisyonlanır; bu durum femur boyun kırığıyla karışabilir. Ancak çıkıkta femur başı asetabulum dışında palpe edilebilir ve radyografik görüntü tanıyı netleştirir. Anterior çıkıkta ise ekstremite abduksiyon ve dış rotasyondadır.
Asetabulum kırığı: Yüksek enerjili travmalarda femur proksimal kırıklarıyla birlikte veya izole olarak görülebilir. Ağrı kalça bölgesinde lokalize olup hareketle artar. Judet grafileri ve pelvis BT ile asetabular kırık paterni net olarak ortaya konur. Eşlik eden femur başı kırığı (Pipkin sınıflaması) da değerlendirilmelidir.
Proksimal femur stres reaksiyonu: Özellikle atletlerde ve askeri personelde kasık ağrısı şeklinde prezente olur. Direkt grafilerde normal görünebilir; MRG'de kemik iliği ödemi saptanır ancak belirgin kırık hattı izlenmez. Stres reaksiyonu tedavi edilmezse tam kırığa ilerleyebilir.
İliopsoas bursiti ve tendiniti: Kasık bölgesinde ağrı yaparak femur boyun kırığını taklit edebilir. Kalça fleksiyonuna direnç uygulandığında ağrı provoke olur. Radyolojik görüntülemede kemik patolojisi saptanmaz; MRG veya ultrasonografide bursal distansiyon ve tendon inflamasyonu görülebilir.
Femur başı avasküler nekrozu (AVN): Kalça ağrısı, yürüme güçlüğü ve hareket kısıtlılığı ile prezente olur. Kronik seyir göstermesi kırıktan ayırıcı bir özellik olmakla birlikte, akut kötüleşme femur boyun kırığıyla karışabilir. Ficat-Arlet veya Steinberg sınıflaması ile evrelenir. MRG'de çift halka işareti (double line sign) patognomoniktir.
Uyluk kas yaralanmaları: Quadriceps veya hamstring kas grubunun ciddi strain veya rüptürleri, özellikle sporcularda uyluk ağrısı ve fonksiyon kaybıyla prezente olabilir. Palpasyonda kemik hassasiyeti yerine kas hassasiyeti ön plandadır ve direkt grafilerde kemik bütünlüğü korunmuştur. Ultrasonografi veya MRG ile kas-tendon patolojisi ayırt edilir.
Femoral arter anevrizması veya psödoanevrizması: Kasık bölgesinde pulsatil kitle, ağrı ve nörovasküler semptomlarla prezente olabilir. Özellikle femoral kateterizasyon öyküsü olan hastalarda düşünülmelidir. Doppler ultrasonografi ile tanı konulur.

Tedavi Yaklaşımları

Femur kırığının tedavisi, kırık tipine, lokalizasyonuna, hastanın yaşına, fonksiyonel durumuna ve eşlik eden komorbiditelerine göre bireyselleştirilmelidir. Tedavi, acil stabilizasyon, definitif cerrahi müdahale ve postoperatif rehabilitasyon olmak üzere üç temel aşamadan oluşur.

Acil Dönem Yönetimi

ATLS protokolü: Her femur kırığı vakası potansiyel politravma hastası olarak değerlendirilmeli, havayolu, solunum ve dolaşım (ABC) öncelikli olarak değerlendirilmelidir. İki geniş çaplı (16-18 gauge) damar yolu açılarak 1000-2000 mL kristaloid (izotonik NaCl veya Ringer laktat) infüzyonu başlanmalıdır.
Ağrı yönetimi: İntravenöz morfin 0,1 mg/kg veya fentanil 1-2 mcg/kg titre edilerek uygulanır. Femoral sinir bloğu (ultrasonografi eşliğinde %0,25 bupivakain 20-30 mL veya %0,5 ropivakain 15-20 mL) hem acil serviste hem de preoperatif dönemde etkin analjezi sağlar ve opioid gereksinimini %40-60 azaltır. Fasiya iliaka kompartman bloğu alternatif bir rejyonel anestezi seçeneğidir.
Geçici immobilizasyon: Traksiyon ateli (Thomas ateli veya Hare traksiyon ateli) uygulanması ağrıyı azaltır, kanamayı kontrol eder ve ek yumuşak doku hasarını önler. Traksiyon kuvveti vücut ağırlığının %10'u (yaklaşık 5-7 kg) olacak şekilde ayarlanmalıdır.
Tromboprofilaksi: Femur kırıklı hastalarda derin ven trombozu (DVT) riski yüksektir. Cerrahi öncesi mekanik profilaksi (intermittent pnömatik kompresyon cihazı) başlanmalı, cerrahi sonrası farmakolojik profilaksi (enoksaparin 40 mg/gün SC veya rivaroksaban 10 mg/gün PO) 28-35 gün süreyle uygulanmalıdır.

Cerrahi Tedavi

Proksimal femur kırıkları:

Femur boyun kırıkları (Garden I-II, deplase olmayan): İn-situ kanüllü vida fiksasyonu (3 adet 6,5 mm veya 7,3 mm kanüllü vida, ters üçgen konfigürasyonu). Cerrahi zamanlama acil değildir ancak 24 saat içinde fiksasyon önerilir.
Femur boyun kırıkları (Garden III-IV, deplase): 60 yaş altı hastalarda acil açık redüksiyon ve internal fiksasyon (ARIF) yapılmalıdır; cerrahi 6-8 saat içinde gerçekleştirilmelidir çünkü her geçen saat avasküler nekroz riskini artırır. 60-75 yaş arası aktif hastalarda total kalça artroplastisi (TKA), 75 yaş üstü veya düşük fonksiyonel kapasiteli hastalarda hemiartroplasti (bipolar veya unipolar) tercih edilir.
İntertrokanterik kırıklar: Stabil paternlerde (Evans tip I-II) dinamik kalça vidası (DHS) ile fiksasyon standart tedavidir. İnstabil paternlerde (Evans tip III-V, ters oblik kırıklar) sefalomeduller çivi (proksimal femoral çivi, PFNA, Gamma çivi) üstün biyomekanik avantaj sağlar.
Subtrokanterik kırıklar: İntramedüller çivi (uzun sefalomeduller çivi) tercih edilen tedavi yöntemidir. Açık redüksiyon gereken durumlarda anatomik redüksiyon ve medial buttress restorasyonu kritik öneme sahiptir.

Femur diafiz kırıkları:

İntramedüller çivileme: Yetişkin femur diafiz kırıklarında altın standart tedavi yöntemidir. Kapalı teknikle antegrad veya retrograd oymalı (reamed) intramedüller çivi uygulanır. Kaynama oranı %98-99 ile mükemmeldir. Hasar kontrol ortopedisi (DCO) kapsamında politravma hastalarında ilk 24 saat içinde geçici eksternal fiksatör uygulanıp, hasta stabilize edildikten sonra (genellikle 5-10. gün) definitif intramedüller çivileme yapılabilir.
Plak-vida fiksasyonu: İntramedüller çivilemenin kontrendike olduğu durumlarda (dar medüller kanal, ciddi deformite, eşlik eden vasküler yaralanma) submüsküler köprü plak (LISS veya LCP) ile minimal invaziv fiksasyon uygulanabilir.

Distal femur kırıkları:

Ekstraartiküler kırıklar: Retrograd intramedüller çivi veya anatomik distal femur plağı (LCP) ile fiksasyon yapılır.
İntraartiküler kırıklar: Eklem yüzeyinin anatomik redüksiyonu (<2 mm basamak) esastır. Lateral veya bilateral kondiler plaklar, buttress plaklar ve interfragmanter lag vidaları kullanılarak stabil fiksasyon sağlanır. Ciddi parçalanma durumlarında primer total diz artroplastisi düşünülebilir.

İlaç Tedavisi

Analjezik protokol: Multimodal analjezi yaklaşımı önerilir. Parasetamol 1 g IV/PO her 6 saatte (maksimum 4 g/gün), ibuprofen 400-600 mg PO her 8 saatte veya diklofenak 75 mg IM günde 2 kez (kısa süreli, kaynama üzerine olumsuz etki nedeniyle 5-7 günü geçmemeli), tramadol 50-100 mg IV/PO her 6 saatte, şiddetli ağrıda hasta kontrollü analjezi (PCA) ile morfin (bolus 1-2 mg, kilitlenme süresi 6-10 dakika, 4 saatlik limit 20-30 mg).
Antibiyotik profilaksisi: Kapalı kırıklarda cerrahi öncesi sefazolin 2 g IV (120 kg üstü hastalarda 3 g) insizyondan 60 dakika önce, cerrahi süre 3 saati aşarsa ek doz. Açık kırıklarda Gustilo-Anderson sınıflamasına göre: Tip I-II'de sefazolin 2 g IV her 8 saatte, Tip III'te sefazolin + gentamisin 5 mg/kg/gün IV, toprak kontaminasyonu varsa penisilin G 4 milyon ünite IV her 6 saatte eklenir. Açık kırıklarda antibiyotik süresi 72 saat veya yara kapanmasından sonra 24 saattir.
Osteoporoz tedavisi: Frajilite kırığı saptanan hastalarda kalsiyum 1000-1200 mg/gün + vitamin D3 800-2000 IU/gün başlanmalıdır. Oral bisfosfonatlar (alendronat 70 mg/hafta veya risedronat 35 mg/hafta) kırık iyileşmesi tamamlandıktan sonra (genellikle 3-6 ay) başlanabilir. Ciddi osteoporozda teriparatid 20 mcg/gün SC veya denosumab 60 mg/6 ay SC düşünülebilir.
Antikoagülan tedavi: Düşük molekül ağırlıklı heparin (DMAH) - enoksaparin 40 mg/gün SC veya fondaparinuks 2,5 mg/gün SC, cerrahi sonrası 12 saat içinde başlanarak 28-35 gün sürdürülmelidir. Alternatif olarak rivaroksaban 10 mg/gün PO kullanılabilir. Mekanik profilaksi (elastik çoraplar, intermittent pnömatik kompresyon) farmakolojik profilaksiye ek olarak uygulanmalıdır.

Komplikasyonlar

Femur kırığının komplikasyonları erken ve geç dönem olarak sınıflandırılabilir. Bu komplikasyonların bilinmesi, erken tanınması ve uygun yönetimi hasta sonuçlarını doğrudan etkiler.

Erken Dönem Komplikasyonlar

Hemorajik şok: Femur kırığında 1000-2000 mL kan kaybı sık görülür. Sınıf III-IV hemorajik şok (kan kaybı >1500 mL) hayatı tehdit eder ve agresif sıvı resüsitasyonu ile masif transfüzyon protokolü gerektirebilir. Masif transfüzyon protokolü genellikle eritrosit süspansiyonu: taze donmuş plazma: trombosit süspansiyonu 1:1:1 oranında uygulanır.
Yağ embolisi sendromu: Uzun kemik kırıklarının %0,5-2'sinde klinik olarak belirgin yağ embolisi sendromu gelişir. Subklinik formları ise %90'a kadar çıkabilir. Klasik triad: hipoksemi, nörolojik değişiklikler (konfüzyon, ajitasyon) ve peteşiyal döküntüdür (genellikle aksiller ve subkonjunktival). Gurd ve Wilson kriterleri tanıda kullanılır. Tedavi destekleyicidir: oksijen desteği, mekanik ventilasyon ve hemodinamik destek.
Derin ven trombozu (DVT) ve pulmoner emboli (PE): Profilaksi uygulanmayan femur kırıklı hastalarda DVT insidansı %40-60, PE insidansı %2-12'dir. Masif PE mortal olabilir. Profilaksi ile DVT oranı %1-5'e düşürülebilir.
Kompartman sendromu: Uyluk kompartman sendromu nadirdir ancak tanınmazsa kas nekrozu, rabdomiyoliz, akut böbrek yetmezliği ve amputasyona kadar gidebilir. Tanıdan itibaren 6 saat içinde fasiyotomi yapılmalıdır.
Vasküler yaralanma: Süperfisiyel femoral arter veya popliteal arter yaralanması, özellikle distal femur kırıklarında ve penetran travmalarda görülür. İskemi süresi 6 saati aşarsa amputasyon riski dramatik şekilde artar.
Sinir hasarı: Siyatik sinir hasarı proksimal femur kırıklarında ve posterior kalça çıkıklarında, peroneal sinir hasarı ise fibula boynu düzeyinde traksiyon veya bası nedeniyle gelişebilir. Nöropraksi genellikle 3-6 ayda iyileşir; aksonotmezis ve nörotmezis cerrahi müdahale gerektirebilir.

Geç Dönem Komplikasyonlar

Kaynamama (nonunion): Femur diafiz kırıklarında intramedüller çivileme sonrası kaynamama oranı %1-3'tür. Risk faktörleri arasında açık kırık, infeksiyon, yetersiz fiksasyon, sigara kullanımı ve NSAİİ kullanımı yer alır. 6 ayda klinik ve radyolojik kaynama olmadığında kaynamama tanısı konur. Tedavide çivi değişimi (dinamizasyon veya daha kalın çivi), kemik greftleme veya plak-vida ile augmentasyon uygulanır.
Gecikmiş kaynama: 3-6 ay arasında beklenen kaynama sürecinin uzaması olarak tanımlanır. Mekanik veya biyolojik nedenlere bağlı olabilir. Dinamizasyon, kemik stimülatörleri (ultrason veya elektrik) veya biyolojik augmentasyon (otojen kemik grefti, BMP) ile tedavi edilir.
Yanlış kaynama (malunion): Kırığın angülasyon, rotasyon veya kısalma ile kaynamasıdır. 10 dereceden fazla varus/valgus, 15 dereceden fazla anterior/posterior angülasyon, 15 dereceden fazla rotasyon anomalisi veya 2 cm üzerinde kısalma klinik olarak anlamlıdır ve düzeltici osteotomi gerektirebilir.
Avasküler nekroz: Femur boyun kırıklarının en korkulan komplikasyonlarından biridir. Garden III-IV kırıklarda AVN riski %15-33'tür. Cerrahi zamanlamanın gecikmesi riski artırır. Erken evre AVN'de kor dekompresyon, ileri evrelerde artroplasti gerekir.
Posttravmatik artrit: İntraartiküler kırıklarda (femur boynu, distal femur kondiller) eklem yüzeyindeki basamaklanma ve kıkırdak hasarına bağlı olarak gelişir. 2 mm üzerindeki eklem yüzey basamaklanması artrit riskini önemli ölçüde artırır.
İmplant yetmezliği: Erken dönemde vida kesimi (cut-out) özellikle proksimal femur kırıklarında, geç dönemde metal yorgunluk kırığı kaynamama ile birlikte görülebilir. Tip-apex mesafesinin 25 mm üzerinde olması vida kesimi riskini artırır.
Enfeksiyon: Kapalı kırık cerrahisinde derin enfeksiyon oranı %1-2, açık kırıklarda ise Gustilo tip III kırıklarda %10-50 arasındadır. Staphylococcus aureus en sık izole edilen patojendir. Tedavide debridman, antibiyotik ve implant retansiyonu (DAIR) veya iki aşamalı revizyon cerrahisi uygulanır.

Korunma ve Risk Azaltma Stratejileri

Femur kırığından korunma, özellikle risk altındaki popülasyonlarda multifaktöriyel bir yaklaşım gerektirir. Kanıta dayalı korunma stratejileri birincil ve ikincil önlemler olarak ele alınabilir.

Birincil Korunma

Düşme önleme programları: Yaşlı bireylerde düşme riskini azaltmaya yönelik kapsamlı değerlendirme ve müdahale programları, kalça kırığı insidansını %20-30 oranında azaltabilir. Ev güvenliği değerlendirmesi (halıların sabitlenmesi, aydınlatmanın iyileştirilmesi, tutunma barlarının yerleştirilmesi), denge ve güçlendirme egzersizleri (Tai Chi, Otago programı), görme muayenesi ve düzeltmesi, ilaç revizyonu (sedatif, antihipertansif dozaj ayarlaması) ve ortopedik ayakkabı kullanımı temel müdahalelerdir.
Osteoporoz taraması ve tedavisi: 65 yaş üstü kadınlarda ve 70 yaş üstü erkeklerde DEXA taraması önerilir. Risk faktörleri olan bireylerde (düşük vücut kitle indeksi, sigara, aile öyküsü, kortikosteroid kullanımı) daha erken yaşta tarama yapılmalıdır. Osteoporoz saptananlarda farmakolojik tedavi (bisfosfonatlar, denosumab, teriparatid) kırık riskini %40-70 oranında azaltır.
Beslenme optimizasyonu: Yeterli kalsiyum alımı (1000-1200 mg/gün), D vitamini desteği (800-2000 IU/gün), yeterli protein alımı (1,0-1,2 g/kg/gün) kemik sağlığının korunmasında temeldir. D vitamini düzeyinin 30 ng/mL üzerinde tutulması hedeflenmelidir.
Fiziksel aktivite: Düzenli ağırlık taşıma egzersizleri (yürüyüş, merdiven çıkma, dirençli egzersizler) kemik mineral yoğunluğunu artırır ve kas gücünü korur. Haftada en az 150 dakika orta yoğunlukta aerobik aktivite ve haftada 2-3 gün güçlendirme egzersizi önerilir.
Kalça koruyucuları: Bakım evlerinde yaşayan yüksek riskli bireylerde kalça koruyucu kullanımı, düşme sırasında trokanterik bölgeye uygulanan darbeyi absorbe ederek kırık riskini azaltabilir. Ancak hasta uyumunun düşük olması (%30-50) bu yöntemin etkinliğini sınırlamaktadır.

İkincil Korunma

Frajilite kırığı sonrası değerlendirme: İlk kırık sonrası ikinci bir kırık gelişme riski 2-4 kat artmaktadır. Frajilite kırığı geçiren her hastada osteoporoz değerlendirmesi yapılmalı ve gerekli tedavi başlanmalıdır. Kırık Bağlantı Servisi (Fracture Liaison Service) modeli, ikincil kırık önlemede %30-40 oranında başarı sağlamaktadır.
Trafik güvenliği: Emniyet kemeri kullanımı, hava yastığı sistemleri, araç güvenlik standartlarının yükseltilmesi ve hız sınırlamalarına uyum yüksek enerjili femur kırıklarının önlenmesinde kritik rol oynar. Motosiklet sürücülerinde koruyucu ekipman kullanımı teşvik edilmelidir.
İş güvenliği: Yüksekte çalışma güvenliği protokolleri, güvenlik kemeri ve paraşüt tipi emniyet sistemleri, uygun iş ayakkabısı ve çalışma ortamı ergonomisi endüstriyel femur kırıklarının önlenmesinde önemlidir.

Ne Zaman Acil Tıbbi Yardım Alınmalıdır?

Femur kırığı şüphesi olan her durumda acil tıbbi değerlendirme gereklidir. Ancak bazı klinik tablolar, dakikalar içinde müdahale edilmesi gereken hayati acilleri işaret eder ve bu durumların tanınması hayat kurtarıcıdır.

Travma sonrası uylukta şiddetli ağrı, şişlik ve deformite: Herhangi bir düşme, darbe veya kaza sonrası uyluk bölgesinde şiddetli ağrı, belirgin şişlik veya ekstremitenin normal olmayan pozisyonda olması durumunda derhal 112 aranmalı ve hasta hareket ettirilmemelidir.
Açık kırık bulguları: Ciltte yara veya laserasyon varlığında kemik veya kemik parçalarının görünmesi, yaradan aktif kanama veya kirli yabancı cisim varlığı acil cerrahi müdahale gerektirir. Yara steril pansuman ile kapatılmalı ve hasta en kısa sürede travma merkezine ulaştırılmalıdır.
Şok belirtileri: Soğuk, soluk ve nemli cilt, hızlı ve zayıf nabız (>100/dk), düşük tansiyon (sistolik <90 mmHg), bilinç bulanıklığı, huzursuzluk veya bilinç kaybı hipovolemik şoku düşündürür ve acil sıvı resüsitasyonu gerektirir.
Nörovasküler defisit: Kırık distalinde ayak veya parmaklarda uyuşukluk, karıncalanma, solgunluk, soğukluk veya nabız alınamaması vasküler kompromizi gösterir. Bu durum 6 saat içinde müdahale edilmezse ekstremite kaybıyla sonuçlanabilir.
Yaşlı bireylerde düşme sonrası kalça ağrısı: 65 yaş üstü bireylerde basit bir düşme sonrası dahi kalça veya kasık ağrısı, yürüyememe veya bacakta kısalma hissedilmesi durumunda femur boyun kırığı ekarte edilene kadar acil değerlendirme yapılmalıdır. İmpakte kırıklarda hasta yürüyebilir, bu durum tanıyı geciktirebilir.
Çocuklarda orantısız travma-kırık ilişkisi: Çocuklarda özellikle yürüme öncesi dönemde veya düşük enerjili travma ile femur kırığı gelişmesi, çocuk istismarı açısından detaylı değerlendirilmelidir. Bu durumda tıbbi ve sosyal değerlendirme eş zamanlı yürütülmelidir.
Postoperatif dönemde uyarı bulguları: Cerrahi sonrası artan ağrı, yükselen ateş (>38,5°C), yara yerinde kızarıklık-akıntı, bacakta ani şişlik (DVT şüphesi), nefes darlığı veya göğüs ağrısı (PE şüphesi) ve mental durum değişikliği (yağ embolisi şüphesi) durumlarında derhal hastaneye başvurulmalıdır.

Femur Kırığında Multidisipliner Yaklaşımın Önemi

Femur kırığı, yalnızca bir ortopedik sorun olarak değil, hastanın genel sağlık durumunu, yaşam kalitesini ve bağımsızlığını doğrudan etkileyen karmaşık bir klinik tablo olarak ele alınmalıdır. Yaşlı hastalarda ortogeriatrik yaklaşım modelinin uygulanması, yani ortopedist ve geriatri uzmanının koordineli çalışması, hastane içi mortaliteyi %5-7 oranında, bir yıllık mortaliteyi ise %8-12 oranında azalttığı çok merkezli çalışmalarla kanıtlanmıştır. Erken cerrahi müdahale (48 saat içinde), agresif beslenme desteği, erken mobilizasyon (cerrahi sonrası ilk 24 saatte), deliryum önleme stratejileri ve kapsamlı geriatrik değerlendirme bu modelin temel bileşenleridir.

Rehabilitasyon süreci de tedavinin ayrılmaz bir parçasıdır. Fizik tedavi programları, kademeli ağırlık verme protokolleri, eklem hareket açıklığı egzersizleri, kas güçlendirme programları ve fonksiyonel bağımsızlık eğitimi ile hastaların büyük çoğunluğu kırık öncesi fonksiyonel düzeylerine yakın bir iyileşme sağlayabilir. Psikolojik destek ve düşme korkusunun yönetimi de rehabilitasyonun önemli bileşenlerindendir.

Femur kırığı, doğru ve zamanında müdahale edildiğinde tedavi edilebilir bir durumdur. Ancak tedavinin başarısı, acil stabilizasyondan definitif cerrahiye, perioperatif bakımdan uzun dönem rehabilitasyona kadar her aşamada multidisipliner bir ekip çalışmasını gerektirir. Koru Hastanesi Acil Servis bölümünde uzman hekimlerimiz, femur kırığı ve tüm travmatik acil durumların değerlendirilmesinde en güncel tanı ve tedavi protokollerini uygulayarak, hastaların en kısa sürede doğru müdahaleyi almasını sağlamaktadır.

Femur Kırığı Durumunda Ne Yapılmalı?