Fasyal paralizi, yüz hareketlerini kontrol eden VII. kraniyal sinirin (fasiyal sinir) hasarı sonucu yüz kaslarının istemli hareket yeteneğini kaybetmesi durumudur. Yüz simetrisi, gülümseme, gözünü kapatabilme, yüz mimikleri, konuşma ve yutma gibi temel fonksiyonların bozulmasına yol açar. Yıllık dünya genelinde 100 binde 20-30 olgu insidansla en sık nedeni Bell paralizisidir; ancak akustik nörom ve serebellopontin köşe tümörleri rezeksiyonu, parotis tümörü cerrahisi, travma, doğumsal sendromlar (Möbius), enfeksiyonlar (Ramsay Hunt sendromu, Lyme hastalığı) ve iyatrojenik nedenler de fasyal paraliziye yol açabilir. Yüz felci hastaların yaşam kalitesini ve psikososyal durumunu derinden etkiler; bu nedenle erken tanı ve uygun rekonstrüksiyon kritik öneme sahiptir.
Fasyal paralizinin epidemiyolojik özelliklerine bakıldığında Bell paralizisi spontan iyileşme oranı yüzde 70-85 olup, kalan yüzde 15-30 hastada kalıcı paralizi veya sekel görülür. Akustik nörom rezeksiyonu sonrası kalıcı paralizi yüzde 5-15, parotis tümör cerrahisi sonrası ise tümör boyutu ve radikalliğine göre yüzde 5-25 oranında gelişir. Möbius sendromu ise konjenital, bilateral fasiyal ve abducens sinir paralizisi ile karakterize, 50.000-100.000 doğumda bir görülen nadir bir durumdur. Bu hastalarda statik ve dinamik rekonstrüksiyon teknikleri kombinasyonu ile fonksiyonel ve estetik iyileşme hedeflenir.
Fasyal Paralizi Rekonstrüksiyonu Nedir?
Fasyal paralizi rekonstrüksiyonu, paralize olmuş yüz kaslarının fonksiyonunu yeniden kazandırmayı, yüz simetrisini sağlamayı ve hastanın yaşam kalitesini iyileştirmeyi amaçlayan, statik ve dinamik tekniklerin tek başına veya kombine edildiği bir cerrahi yelpazedir. Statik rekonstrüksiyon, paralize olmuş tarafı istirahat halinde simetrik göstermeyi hedefler ancak istemli hareket sağlamaz. Dinamik rekonstrüksiyon ise yüz kaslarına yeniden motor fonksiyon kazandırmayı amaçlar. Strateji seçimi paralizinin süresine, etiyolojisine, hasta yaşına, beklentilerine ve eşlik eden komorbiditelere göre belirlenir.
Statik tekniklerden başlıcaları şunlardır: fasya lata askısı (modiolusa, alt göz kapağına), tendon askısı, alt yüz lifti (altın/platin göz kapağı ağırlığı), kaş kaldırma, palpebral kantopeksi, lateral tarsorrafi, alt göz kapağına lateral tarsal şerit. Dinamik teknikler arasında fasiyal sinir grefti (akut paralizide), çapraz fasiyal sinir grefti (CFNG, 6-12 ay arası paralizide), fonksiyonel kas transferleri (gracilis, latissimus dorsi, pectoralis minör, temporalis kas transferi) ve sinir transferleri (masseterik sinir transferi, hipoglossal-fasiyal sinir transferi) yer alır.
Patofizyoloji
Fasiyal sinir hasarı sonrası motor son plak distrofisi 12-24 ay içinde geri dönüşümsüz hale gelir. Wallerian dejenerasyon, sinir hasarından sonra distal aksonların ve myelinin parçalanmasıdır. Erken dönemde (akut, 0-3 ay) doğrudan sinir onarımı veya sinir grefti ile aksonal rejenerasyon mümkündür; subakut dönemde (3-12 ay) çapraz fasiyal sinir grefti veya sinir transferleri etkili olur. Geç dönemde (12 ay üzeri) motor son plak distrofisi nedeniyle reinervasyon başarısız olur ve fonksiyonel kas transferi gerekir.
Fasyal Paralizi Rekonstrüksiyon Endikasyonları ve Risk Faktörleri
Endikasyonlar arasında uzun süreli (6 ay üzeri) ve spontan iyileşmeyen fasyal paralizi, akustik nörom veya serebellopontin köşe tümörü rezeksiyonu sonrası, geniş parotis tümör cerrahisi sonrası fasiyal sinir feda edildiyse, doğumsal Möbius sendromu, travmatik temporal kemik kırığı sonrası iyileşmeyen paralizi, Ramsay Hunt sendromunun geç sekeli, kontralateral fasiyal sinir hasarı yer alır.
Statik teknikler her yaştaki hastada uygulanabilirken, dinamik tekniklerden serbest fonksiyonel kas transferi için motor sinir kaynağı (masseterik sinir, ipsilateral hipoglossal sinir veya kontralateral fasiyal sinir bukkal dalı) bütünlüğü gereklidir. İleri yaş (70 üzeri), demans, ciddi kardiyopulmoner hastalık, kontrolsüz diyabet, sigara, immünsüpresyon mikrocerrahi başarısı için risk faktörüdür. Çift taraflı paralizide (Möbius) iki aşamalı (her bir tarafa ayrı ayrı) gracilis transferi planlanır.
Klinik Bulgular
Fasyal paralizi olgularında etkilenen tarafta dudak komiseri düşüklüğü, nazolabial katlantı silinmesi, alt göz kapağı laksitesi (ektropion), göz kapağını kapatamama (lagoftalmus), korneal kuruluk, yaşarma, salivasyon zorluğu, kaş düşüklüğü, alın kırışıklıklarının kaybı, dilde tat değişikliği (tympani korda hasarı varsa), hiperakuzi (stapes refleksi kaybı varsa) görülür. Konuşma sıkıntısı, yutma güçlüğü, yanak ısırma, ağız içinden yiyecek dışarı sızması, ağız kuruluğu eşlik edebilir.
Senkronez ve sineziler (kaş çatınca göz kısılması, gülünce göz kısılması) reinervasyon sonrası yanlış yönlü aksonal rejenerasyon nedeniyle gelişir; bu olgularda botoks ile kontrolsüz kasılmalar baskılanır. Ağrı, ipsilateral kulak hassasiyeti, baş ağrısı eşlik eden bulgulardır. House-Brackmann skalası (I-VI), Sunnybrook fasyal değerlendirme sistemi, Sydney Fasyal Skoru rutin olarak kullanılır.
Tanı, Görüntüleme ve Hasta Hazırlığı
Hastanın detaylı anamnezi, paralizinin başlangıç tarihi, etiyolojisi, geçirilmiş cerrahi ve travma öyküsü, eşlik eden semptomlar belgelenir. Fizik muayenede yüz simetrisi, istirahat ve istemli kasılmalarda video kaydı alınır. Standardize fotoğraflama (frontal, oblik, lateral, gülümseme, kaş kaldırma, göz kapama, yanak şişirme) yapılır.
Elektrodiagnostik testler (elektromiyografi ve sinir iletim çalışmaları) kritiktir. Erken dönemde polifazik motor unite potansiyelleri reinervasyonu, fibrilasyon ve denervasyon potansiyelleri devam eden hasarı gösterir. Bir yıl ve sonrasında fibrilasyonlar sürüyor ve istemli motor unite yoksa motor son plak distrofisi olduğu kabul edilir.
Görüntüleme yöntemleri arasında temporal kemik BT (kırık, kolesteatom, mastoid hücreler), beyin MR (akustik nörom, multipl skleroz, sinir intratorasik segmenti), yüz BT veya MR (parotis tümörü, fasiyal sinir hasarı seviyesi) sayılabilir. Cerrahi planlama için preoperatif sanal modelleme yapılabilir.
Ayırıcı Tanı: Alternatif Stratejiler
Fasyal paralizi rekonstrüksiyonu stratejileri zaman penceresine ve etiyolojiye göre farklılaşır. Akut dönem (0-3 ay) için sinir hasarı tespit edilirse direkt sinir onarımı (8/0 veya 9/0 nylon ile epinöral sütür) veya sinir grefti (sural sinir, büyük aurikuler sinir grefti) tercih edilir. Subakut dönem (3-12 ay) için çapraz fasiyal sinir grefti (sural sinir grefti karşı taraf fasiyal sinirin redundant bukkal dalına koapte edilir, ipsilateral tarafa uzatılır), masseterik sinir transferi (V3 motor dalı), hipoglossal-fasiyal sinir transferi (split veya jump grefti) seçenekleri vardır.
Geç dönem (12 ay üzeri) için fonksiyonel kas transferleri (gracilis, latissimus dorsi, pectoralis minör), temporalis kas transferi (Lengthening Temporalis Myoplasty - LTM), askı teknikleri ve göz kapağı rekonstrüksiyonu uygulanır. LTM tek aşamalı, hızlı ısırma rehabilitasyonu sağlayan, ancak yapay temporal çukur defekti yaratan bir tekniktir. Gracilis ise iki aşamalı (CFNG ile birlikte) veya tek aşamalı (masseterik sinir koaptasyonu ile) uygulanabilir.
Statik teknikler dinamik rekonstrüksiyonun tamamlayıcısıdır; tek başına da yaşlı veya komorbiditesi yüksek hastalarda tercih edilebilir. Botulinum toksin enjeksiyonu, simetri sağlamak ve sineziyi kontrol etmek için sağlam tarafa ve etkilenmiş tarafa uygulanabilir.
Cerrahi Teknik, Anestezi ve Dozaj Bilgileri
Genel anestezi standarttır. Statik teknikler için lokal anestezi + sedasyon da seçilebilir. Hasta supin pozisyonda yatırılır, yüz preparasyonu ve sterilizasyon yapılır. İntraoperatif fasiyal sinir monitörü (NIM-Response veya benzer cihaz) sağlam dalları korumak için kullanılır.
Statik teknikler arasında en yaygın kullanılan fasya lata askısıdır. Uyluk lateralinden 2-3 cm genişliğinde fasya şeritleri alınır. Ağız komiseri ve modiolusa anchor sütürle (3/0 prolen) bağlanır, zigomatik arka tendon stripleriyle veya kemik ankoraj sistemleriyle sabitlenir. Aşırı düzeltme (overcorrection) yapılır çünkü skar olgunlaşması ile zaman içinde gevşeme olur. Alt göz kapağı için altın veya platin ağırlık (1,0-1,4 g) tarsus üst yüzeyine yerleştirilir; bu, gravite yardımıyla göz kapanmasını sağlar.
Çapraz fasiyal sinir grefti (CFNG) için sural sinir grefti (15-25 cm, posteriyor lateral malleolden alınır) önce tanımlanır. Karşı taraf fasiyal sinirin distal redundant bukkal dalı bulunur, sural sinirin distal ucuna 9/0 nylon ile koapte edilir. Sinir grefti dudak üst yüzünden geçirilir, etkilenen tarafa preauriküler tünelle taşınır. Bu sinir grefti olgun olduğunda (Tinel pozitifleşince, yaklaşık 9-12 ay sonra), ikinci aşamada gracilis flebinin obturator siniri ile koapte edilir.
Fonksiyonel gracilis transferi tek aşamalı yapıldığında, masseterik sinir (V3 motor dalı, mandibula angulus altından bulunur) flep obturator siniri ile koapte edilir. Damar anastomozu fasyal arter (uçtan-uca, 9/0 nylon) ve fasyal ven (coupler 2,0 mm) ile yapılır. Kas modiolus, nazolabial katlantı ve dudak üzerine fan-şeklinde dikilir; vektör 35-45 derece eğimde tutulur (Kemmnos açısı).
Temporalis kas transferi (Lengthening Temporalis Myoplasty), zigomatik arkın altından temporalis kası gevşetilir, koronoid prosesten ayrılır ve yüze tünelden geçirilerek modiolusa dikilir. Kas vektörü oblik konumdadır ve ısırma hareketi ile gülümseme aktive edilir. Ameliyat süresi 4-6 saat civarındadır.
Postoperatif analjezi paracetamol 1 g 6 saatte bir, gerektiğinde tramadol 50-100 mg eklenir. Antibiyotik profilaksisi sefazolin 2 g intraoperatif, ardından 1 g 8 saatte bir 24 saat verilir. Antikoagülasyon enoksaparin 40 mg/gün uygulanır.
Komplikasyonlar ve Yönetimi
Statik teknikler için komplikasyonlar arasında fasya askısının gevşemesi, skar kontraktürü, asimetri, hematom, enfeksiyon yer alır. Altın/platin göz kapağı ağırlığında ekstrüzyon, migrasyon, palpebral edem, alerjik reaksiyon görülebilir. Lateral tarsorrafi sonrası kozmetik kabul edilemezlik nadiren bildirilir.
Dinamik teknikler için flep kaybı (yüzde 2-5), reinervasyon yetmezliği (yüzde 10-20), aşırı kontraksiyon, sinkinezi, asimetri, hipertrofik skar, donör saha morbiditesi sayılabilir. Temporalis kas transferi sonrası temporal çukur defekti, çiğnerken yüzün hareketi (psödo-sinkinezi), trizmus geçici olarak görülebilir. Masseterik sinir transferi sonrası ısırma sırasında istemsiz gülümseme oluşur, ancak rehabilitasyonla kontrol edilebilir.
Korunma ve Postoperatif Bakım
Postoperatif ilk 72 saat saatlik flep takibi (dinamik rekonstrüksiyon için) yapılır. Yüz immobilizasyonu, baş yüksek pozisyon, sıkı pansuman önlenmelidir. Sigara, kafein ve nikotin kesinlikle yasaktır. Antibiyotik profilaksisi 24 saat, ardından oral antibiyotik (amoksisilin-klavulanat 1 g 12 saatte bir) 7 gün önerilir.
Reinervasyon takibi 3-6 aydan itibaren klinik gözlem ve elektromiyografi ile yapılır. Ayna terapisi, biofeedback, mimari yüz egzersizleri reinervasyon sonrası başlanır. Masseterik sinir kullanılmışsa ısırma egzersizi günde 4-5 kez, çapraz fasiyal sinir kullanılmışsa karşı taraf gülümseme egzersizleri yaptırılır. Fizyoterapi 6-12 ay sürdürülür. Botulinum toksin sineziyi azaltmak için 3-6 ayda bir uygulanabilir.
Göz koruması (yapay gözyaşı, gece kapama bandı, koruyucu gözlük) korneal yaralanmayı önler. Skar yönetimi (silikon levha, intralezyonel triamsinolon) erken başlatılır. Psikososyal destek ve grup terapisi yaşam kalitesini artırır.
Ne Zaman Doktora Başvurmalı?
Hasta, ani yüz felci, gözünü kapatamama, korneal kızarıklık, ağrı, görme bozukluğu, dudak komiserinde aşırı düşüklük veya tükürük sızıntısı fark ederse derhal hastaneye başvurmalıdır. Postoperatif dönemde flep renginde değişiklik, ani şişme, ateş, dikiş açılması, akıntı, yara enfeksiyonu acil değerlendirme gerektirir.
Reinervasyon zamanlaması (3-6 ay) sonrası ilk istemli kasılma yoksa veya beklenenden düşük kalitede gülümseme oluşursa cerrahi revizyon değerlendirilmelidir. Sinkinezi, aşırı kasılma, asimetri yıllar içinde gelişebilir; her bu durumda plastik cerrahi takibi gereklidir. Göz kuruluğu, korneal ülser veya görme problemleri göz hekimine acil yönlendirme gerektirir.
Uzman Hekim Desteği
Fasyal paralizi rekonstrüksiyonu, modern plastik cerrahinin en gelişkin ve disiplinler arası alanlarından biridir. Statik ve dinamik tekniklerin doğru kombinasyonu, mikrocerrahi uzmanlığı, postoperatif fizyoterapi ve psikososyal destek bütünleştiğinde estetik ve fonksiyonel başarı yüksek olur. Plastik cerrahi, kulak burun boğaz, nöroloji, göz hastalıkları, fizik tedavi, psikiyatri ve diş hekimliği disiplinlerinin koordineli çalışması gerekir.
Koru Hastanesi Plastik Cerrahi bölümünde uzman hekimlerimiz, modern mikrocerrahi donanımı ve disiplinler arası ekip desteğiyle fasyal paralizi rekonstrüksiyonu uygulamalarını başarıyla yürütmektedir. Hastalarımıza ayrıntılı klinik değerlendirme, elektrodiagnostik test, görüntüleme, bireyselleştirilmiş cerrahi plan, statik ve dinamik teknik kombinasyonu, postoperatif fizyoterapi, botulinum toksin yönetimi ve uzun dönem psikososyal destek hizmeti sunulmaktadır. Bell paralizisi sekeli, akustik nörom sonrası, parotis tümörü cerrahisi sonrası, Möbius sendromu ve diğer fasiyal paralizi olgularını estetik-fonksiyonel iyileşme hedefiyle değerlendirmekteyiz.
