Temporalis kas transferi, fasyal paralizi rekonstrüksiyonunda klasik ve modern uygulamaları olan, hızlı reanimasyon sağlayan dinamik bir tekniktir. 1934 yılında Gillies tarafından tanımlanan ve 1996 yılında Daniel Labbé tarafından modifiye edilen "Lengthening Temporalis Myoplasty" (LTM) tekniği, paralize olmuş yüz tarafına ısırma hareketi ile aktive edilen bir gülümseme vektörü kazandırır. Tek aşamalı, mikrocerrahi gerektirmeyen, kısa rehabilitasyon süresi olan bu teknik, yaşlı hastalar, ciddi komorbiditesi olanlar ve hızlı sonuç bekleyenler için ideal bir alternatiftir. Yıllık dünya genelinde temporalis kas transferi olgularının yaklaşık yüzde 15-20''si LTM ile yapılmaktadır.
Fasyal paralizi epidemiyolojisinde Bell paralizisi yıllık 100 binde 20-30 olgu insidansla en sık nedendir. Yaklaşık yüzde 70-85 oranında spontan iyileşme görülür ancak yüzde 15-30 hastada kalıcı paralizi oluşur. Akustik nörom rezeksiyonu sonrası kalıcı paralizi yıllık 100 binde 1-2 olgu, parotis tümör cerrahisi sonrası ise yüzde 5-15 oranında bildirilmektedir. Bu hastalar geç dönem (12 ay üzeri) rekonstrüksiyon adayı olduklarında, motor son plak distrofisi nedeniyle reinervasyon başarısız olduğundan, dinamik kas transferi gerekir. Temporalis kas transferi bu noktada serbest kas transferleriyle birlikte, hızlı ve güvenilir bir seçenek olarak öne çıkar.
Temporalis Kas Transferi Nedir?
Temporalis kası, kafatasının lateral yüzeyinde, temporal fossadan başlar ve mandibulanın koronoid prosesine yapışır. Ana fonksiyonu mandibula elevasyonu (ısırma) olup, V3''ün motor dalı (derin temporal sinirler) ile innervasyon alır. Beslenme kaynağı maksiller arterin orta meningeal arteri ve süperfisyal temporal arter dallarıdır. Lengthening Temporalis Myoplasty (LTM) tekniğinde, koronoid prosesten kas ayrılır, distal tendinöz uç ile birlikte yüze tünel yoluyla taşınır ve modiolusa fan-şeklinde dikilir. Bu sayede ısırma hareketi gülümseme vektörünü aktive eder.
Temporalis kası 8-12 cm uzunluğunda, 2-3 cm genişliğinde ve 1-2 cm kalınlığındadır. Tek başına yeterli güç sağlayan, motor son plak hasarı olmayan, sağlam bir kastır. LTM''nin ana avantajı tek aşamalı uygulanması, mikrocerrahi donanımı gerektirmemesi, hızlı kasılma yeteneği, donör saha morbiditesinin düşük olması ve rehabilitasyon süresinin kısalığıdır. Reinervasyon beklemek gerekmez; hasta ameliyat sonrası 4-6 hafta içinde ısırma rehabilitasyonu ile gülümseyebilir.
Anatomi ve Patofizyoloji
Temporalis kası, fasyal paralizi olgularında V3 trigeminal sinir motor inervasyonu sayesinde sağlam kalır. Bu, kasın ısırma hareketiyle aktive olabilmesini sağlar. LTM tekniğinde kas zigomatik arkın altından geçirilerek modiolusa uzatıldığında, ısırma hareketi modiolus üzerinde çekiş kuvvetine dönüşür ve gülümseme oluşur. Hasta zamanla biofeedback rehabilitasyonu ile bilinçli ısırmayı gülümseme isteğine bağlamayı öğrenir; bu şekilde sosyal ve duygusal gülümseme arasında geçiş sağlanabilir.
Temporalis Kas Transferi Endikasyonları ve Risk Faktörleri
Endikasyonlar arasında uzun süreli (12 ay üzeri) ve spontan iyileşmeyen fasyal paralizi (Bell paralizisi sekeli, akustik nörom sonrası, parotis tümör cerrahisi sonrası), Möbius sendromu, ileri yaşlı hastalar (mikrocerrahi için yüksek risk), ciddi komorbiditesi olan hastalar, hızlı reanimasyon isteği, daha önce serbest fonksiyonel kas transferi başarısız olmuş olgular yer alır. LTM, mikrocerrahi gerekmediğinden, yoğun bakım takibi minimaldir ve postoperatif iyileşme süreci kısadır.
Risk faktörleri arasında trigeminal sinir hasarı (V3''ün motor dalı sağlam değilse temporalis kası inerve edilmez ve kullanılamaz), önceki temporal kemik veya temporal fossa cerrahisi, ciddi temporomandibular eklem hastalığı, ağız açıklığı kısıtlılığı, geçmiş yüz radyoterapisi sayılabilir. Trizmus hastaları LTM için uygun değildir; çünkü ısırma hareketi sınırlı olur. Sigara, kontrolsüz diyabet, sistemik vasküler hastalık iyileşmeyi olumsuz etkiler.
Klinik Bulgular ve Hasta Değerlendirmesi
Temporalis kas transferi adayı hastalarda fasyal paralizi şiddeti House-Brackmann skalasına göre değerlendirilir; genellikle V veya VI evre hastalar adaydır. Sunnybrook skoru istirahat ve istemli kasılmayı puanlandırır. Hastanın gülümseme beklentisi, sosyal yaşam gereksinimleri, mesleği, gözünü koruma ihtiyacı belgelenir. Konuşma ve yutma fonksiyonu sorgulanır.
Klinik muayenede etkilenen tarafta dudak komiseri pozisyonu, nazolabial katlantı varlığı, kaş simetrisi, alt göz kapağı laksitesi, gözünü kapatabilme, korneal refleks, palpebral aralık ölçümü değerlendirilir. Sağlam tarafta gülümseme dinamiği videoyla kaydedilir. Temporalis kasının palpasyonla değerlendirmesi, ısırma sırasında kasın kasılma kuvveti, ağız açıklığı (ortalama 35-50 mm) ölçülür. Trismus varlığında diş hekimliği ve fizik tedavi konsültasyonu alınır.
Tanı ve Görüntüleme
Hastanın detaylı anamnezi, paralizinin başlangıç tarihi, etiyolojisi, geçirilmiş cerrahi ve travma öyküsü, eşlik eden semptomlar belgelenir. Standardize fotoğraflama (frontal, oblik, lateral pozisyonlarda; istirahat, gülümseme, kaş kaldırma, göz kapama) ve video kaydı yapılır.
Elektrodiagnostik testler temporalis kasının inerve olduğunu doğrular. Elektromiyografi ile temporalis motor unite potansiyelleri kayıt edilir. Trigeminal sinir bütünlüğü klinik muayene ve gerekirse trigeminal sinir BAEP testi ile değerlendirilir. Fasyal paralize için tüm motor son plak distrofisi (denervasyon ve fibrilasyon potansiyelleri) eşliğinde istemli motor unite kaybı doğrulanmalıdır.
Görüntüleme yöntemleri arasında temporal kemik ve yüz BT (önceki cerrahi izleri, kemik anatomisi), kraniyal MR (akustik nörom, fasiyal sinir ve trigeminal sinir intratorasik segmenti), parotis ve boyun BT (tümör nüksü değerlendirmesi) sayılabilir.
Ayırıcı Tanı: Alternatif Tedavi Stratejileri
Geç dönem fasyal paralizi rekonstrüksiyonunda LTM''nin alternatifi serbest fonksiyonel kas transferleridir. Gracilis serbest flebi en yaygın kullanılan alternatif olup, daha doğal gülümseme vektörü sağlar ancak iki aşamalı (CFNG ile birlikte) yapıldığında 18-24 ay reanimasyon süresi gerektirir. Tek aşamalı masseterik sinir koaptasyonlu gracilis ise 6-12 ayda kasılma sağlar. Latissimus dorsi ve pectoralis minör de alternatif fonksiyonel kas seçenekleridir.
Statik teknikler tek başına ya da LTM''ye ek olarak kullanılabilir. Fasya lata askısı modiolus desteği için, alt yüz lifti simetri için, altın/platin göz kapağı ağırlığı (1,0-1,4 g) lagoftalmus için, lateral tarsorrafi ektropion için, kaş kaldırma kaş düşüklüğü için uygulanır. Botulinum toksin sineziyi kontrol etmek ve sağlam tarafın hiperaktivitesini azaltmak amacıyla kullanılır.
Farmakolojik tedavi (akut Bell paralizisinde kortikosteroid prednizolon 60 mg/gün 5 gün, antiviral asiklovir 800 mg 5 kez/gün 7 gün) erken dönemde değerlendirilir; geç dönemde rolü yoktur. Cerrahi alternatifler hasta beklentisi, yaş, komorbidite ve cerrahi merkezin uzmanlığına göre belirlenir.
Cerrahi Teknik, Anestezi ve Dozaj Bilgileri
Genel anestezi standarttır; nazotrakeal entübasyon yüze rahat erişim sağlar. Hasta supin pozisyonda, baş hafif rotasyonda yatırılır. Yüz preparasyonu ve sterilizasyon yapılır. İntraoperatif fasiyal sinir monitörü sağlam dalları korumak için kullanılır. Ameliyat süresi 3-5 saat civarındadır.
İnsizyon temporal saçlı deri içinde, koronal hat boyunca preauriküler bölgeye uzanır. Cilt ve subkutan dokular kaldırıldıktan sonra temporal fasya açılır ve temporalis kası görülür. Zigomatik ark görünür hale getirilir. İkinci insizyon nazolabial katlantı boyunca yapılır; bu insizyon kas tendonunun modiolus alanına yerleştirilmesini sağlar.
Kas, koronoid prosesten ayrılır (mandibulanın koronoid prosesi). Bu adım dikkatli yapılmalı, koronoid prosesin temporalis kasından ayrıldığında ağız açıklığında sınırlı bir azalma olabilir. Kas zigomatik arkın altından nazolabial katlantıya doğru tünelle geçirilir; bu sırada damar pediküle (orta meningeal arter ve derin temporal arter dalları) ve V3 motor dallarına dikkat edilir.
Tendinöz uç modiolus, dudak ve nazolabial katlantı üzerine fan-şeklinde yerleştirilir. Üç ayrı tutamak (orta üst dudak, modiolus, alt dudak orta hat) 3/0 prolen veya PDS sütürle tespit edilir. Aşırı düzeltme yapılır çünkü kas zamanla gevşer; gerilim hattı 35-45 derece eğimde olmalıdır (Kemmnos açısı).
Temporal fossa defekti dolgu (yağ grefti, alloplastik materyal veya hidroksiapatit) ile doldurularak temporal çukurluk azaltılır. İnsizyonlar 4/0 monocryl ile dermal, 5/0 prolen ile cilt sütürlenir. Drenaj gerekirse Hemovac yerleştirilir.
Postoperatif analjezi paracetamol 1 g 6 saatte bir, gerektiğinde tramadol 50-100 mg eklenir. Antibiyotik profilaksisi sefazolin 2 g intraoperatif, ardından 1 g 8 saatte bir 24 saat uygulanır.
Komplikasyonlar ve Yönetimi
LTM''nin komplikasyonları arasında temporal çukur defekti (yüzde 30-50), yüzeyel temporal arter hasarı, fasiyal sinir frontal dal hasarı (özellikle alın hareketinde azalma), trizmus (geçici, yüzde 10-20), aşırı düzeltme, asimetri, hematom, enfeksiyon, dehisans yer alır. Trizmus genellikle 4-8 hafta içinde fizyoterapi ile düzelir.
Geç komplikasyonlar arasında kas tendon gevşekliği (yüzde 10-15), zayıf kasılma, pseudo-sinkinezi (çiğnerken yüzün hareketi), modiolusta tendon ekstrüzyonu, hipertrofik skar sayılabilir. Tendon gevşekliği reoperasyon ve sıkma ile düzeltilir. Tendon ekstrüzyonu nadir bir komplikasyondur ve cilt erozyonu ile fistül oluşumuna yol açabilir.
Pseudo-sinkinezi (yemek yerken yüzün hareketi) tüm temporalis kas transferi olgularında bir miktar görülür; biofeedback ve rehabilitasyon ile minimize edilebilir. Hasta zamanla bilinçli ısırma ile gülümsemeyi sosyal aktivite sırasında kontrol etmeyi öğrenir.
Korunma ve Postoperatif Bakım
Postoperatif ilk 48 saat hastane takibi yapılır. Yumuşak diyet 7-10 gün önerilir; sert ısırma kısıtlanır. Yara bakımı ve dikiş alımı 7-10. günde yapılır. Saç yıkama 7. günden sonra ılık suyla mümkündür.
Rehabilitasyon dördüncü haftadan itibaren başlar. Isırma egzersizi günde 4-5 kez, her seferinde 15-20 dakika yapılır. Ayna terapisi ve biofeedback ile hasta gülümseme vektörünü öğrenir. Fizyoterapist eşliğinde ağız açıklığı egzersizleri trizmusu önler. Konuşma terapisi konuşma kalitesini iyileştirir.
Botulinum toksin sineziyi azaltmak ve sağlam tarafın hiperaktivitesini kontrol etmek için 3-6 ayda bir uygulanabilir. Sigara, kafein, nikotin kesinlikle yasak. Skar yönetimi (silikon levha üçüncü haftadan itibaren) önerilir. Güneşten korunma, geçici hiperpigmentasyon önler.
Göz bakımı ihmal edilmemelidir; yapay gözyaşı, gece kapama bandı ve gerekirse altın/platin göz kapağı ağırlığı uygulamaları korneal yaralanmayı önler. Psikososyal destek ve grup terapisi yaşam kalitesini artırır.
Ne Zaman Doktora Başvurmalı?
Hasta, postoperatif dönemde flep alanında ani şişme, ağrı, ateş, dikiş açılması, akıntı, yara enfeksiyonu, ağız açıklığında ileri kısıtlanma veya çene hareketinde anormallik fark ederse acil değerlendirilmelidir. Trizmus 6 hafta sonrasında düzelmiyorsa fizik tedavi ekibine yönlendirilir.
Reanimasyon zamanlaması (4-6 hafta) sonrası ısırma hareketi ile yüz hareketi yoksa veya zayıfsa cerrahi revizyon değerlendirilmelidir. Tendon gevşekliği, yüz asimetrisi, pseudo-sinkinezi yıllar içinde gelişebilir; her bu durumda plastik cerrahi takibi gereklidir. Göz kuruluğu, korneal ülser veya görme problemleri göz hekimine acil yönlendirme gerektirir.
Uzman Hekim Desteği
Temporalis kas transferi (Lengthening Temporalis Myoplasty), fasyal paralizi rekonstrüksiyonunun hızlı, güvenilir ve etkili tekniklerinden biridir. Tek aşamalı uygulanması, mikrocerrahi gerektirmemesi, kısa rehabilitasyon süresi sayesinde özellikle yaşlı, komorbid ve hızlı sonuç bekleyen hastalar için ideal bir alternatiftir. Hasta seçimi, doğru teknik uygulama, postoperatif rehabilitasyon ve psikososyal destek başarının temel taşlarıdır.
Koru Hastanesi Plastik Cerrahi bölümünde uzman hekimlerimiz, deneyimli ekip desteğiyle temporalis kas transferi uygulamalarını başarıyla yürütmektedir. Hastalarımıza ayrıntılı klinik değerlendirme, elektrodiagnostik test, görüntüleme, bireyselleştirilmiş cerrahi plan, postoperatif fizyoterapi, biofeedback rehabilitasyonu, botulinum toksin yönetimi ve uzun dönem takip hizmeti sunulmaktadır. Bell paralizisi sekeli, akustik nörom sonrası, parotis tümörü cerrahisi sonrası, Möbius sendromu ve diğer fasiyal paralizi olgularını estetik-fonksiyonel iyileşme hedefiyle değerlendirmekteyiz.
