Eritema Nodozum

Bacakların ön yüzünde aniden ortaya çıkan, kırmızı-mor renkli, dokunulduğunda ağrı veren sert şişlikler bazen küçük bir darbe sandığımız ama aslında çok daha farklı bir tablonun habercisi olabilir. Eritema nodozum (deri altı yağ dokusunun iltihaplanmasıyla seyreden bir tablo), özellikle genç yetişkin kadınlarda sık karşılaşılan, vücudun bir uyarısı niteliğinde gelişen iltihabi bir cilt yanıtıdır. Bu nodüller genellikle her iki bacakta simetrik biçimde belirir, dokunmakla canınızı yakar ve hareketle artan bir rahatsızlık hissi yaratır.

Bu tablo aslında başlı başına bir hastalık olmaktan çok, vücudun başka bir uyarana, enfeksiyona ya da iltihabi bir sürece verdiği bir tepkidir. Bu nedenle eritema nodozum gördüğümüzde, deri altındaki bu nodüllerin altında yatan asıl nedeni araştırmak önem kazanır. Boğaz enfeksiyonundan ilaç kullanımına, bağırsak hastalıklarından sarkoidoza kadar geniş bir nedenler yelpazesi söz konusu olabilir. Doğru değerlendirme ile altta yatan etken belirlenip uygun yaklaşım planlandığında, nodüller birkaç hafta içinde belirgin biçimde geriler.

Kimlerde Görülür?

Eritema nodozum her yaş grubunda görülebilen bir tablo olmakla birlikte, en sık 20-40 yaş aralığındaki genç yetişkinlerde karşımıza çıkar. Kadınlarda erkeklere kıyasla yaklaşık üç ila altı kat daha sık görüldüğü bilinmektedir. Bu cinsiyet farkının arkasında östrojen ve progesteron gibi hormonların bağışıklık sistemi üzerindeki etkileri yatıyor olabilir. Özellikle gebelik döneminde ve doğum kontrol hapı kullananlarda sıklığın arttığı dikkat çekicidir.

Çocuklarda da görülebilir ancak yetişkinlere göre çok daha nadirdir. Çocukluk çağındaki olgularda cinsiyet farkı belirgin değildir ve kız-erkek oranı birbirine yakındır. Çocuklarda nodüllerin yerleşim yeri yetişkinlere göre değişebilir; bacaklara ek olarak yüz, kollar ve gövdede de görülebilir. Çocukluk çağı eritema nodozumunda en sık tetikleyici neden boğaz enfeksiyonlarıdır.

Belirli kronik hastalıkları olan kişilerde de bu tabloyla karşılaşma olasılığı yüksektir. İltihabi bağırsak hastalıkları (Crohn hastalığı, ülseratif kolit), sarkoidoz (vücutta küçük iltihabi odakların oluştuğu bir hastalık), Behçet hastalığı ve bazı romatolojik tablolar bu açıdan risk taşır. Bu hastalıklarda eritema nodozum bazen hastalığın ilk işareti olarak ortaya çıkabilir, bazen de mevcut hastalığın alevlenme döneminde belirir.

Coğrafi ve mevsimsel farklılıklar da göze çarpan bir özelliktir. İlkbahar ve sonbahar aylarında, boğaz enfeksiyonlarının yoğunlaştığı dönemlerde olgu sayısı artar. Bazı bölgelerde tüberküloz ve mantar enfeksiyonları gibi etkenler ön plana çıkarken, başka bölgelerde streptokok enfeksiyonları başlıca tetikleyici olarak öne çıkar. Bu nedenle hastanın yaşadığı bölge, seyahat öyküsü ve çevresel etkenler değerlendirme sürecinde önem kazanır.

Belirtileri ve Bulguları Nelerdir?

Eritema nodozumun en belirleyici bulgusu, deri altında hissedilen, dokunmakla ağrılı, kırmızı ya da mor renkli nodüllerdir. Bu nodüller genellikle 1-5 santimetre arasında değişen boyutlardadır, sınırları her zaman keskin değildir ve dokunulduğunda altta sert bir kitle hissi verir. Lezyonlar zamanla renk değiştirir; başlangıçta parlak kırmızı olan nodüller günler içinde morumsu, ardından sarımsı-yeşilimsi bir renk alır. Bu renk değişimi, çürük benzeri bir görünüm oluşturur.

Nodüllerin en sık yerleştiği bölge bacakların ön yüzü, özellikle diz ile ayak bileği arasındaki kaval kemiği bölgesidir. Genellikle her iki bacakta simetrik biçimde belirir. Daha az sıklıkla uyluklarda, kollarda, gövdede ve hatta boyunda da görülebilir. Lezyonlar tek tek ya da birkaçı bir arada kümelenmiş halde bulunabilir. Yeni nodüllerin çıkışı birkaç hafta sürebilir, bu nedenle aynı anda farklı evrelerde lezyonlar görülebilir.

Cilt bulgularının yanı sıra çoğu hastada genel iltihabi belirtiler de eşlik eder. Ateş, halsizlik, kırgınlık, baş ağrısı, eklem ağrısı ve kas ağrısı sık görülen yakınmalardır. Özellikle ayak bileği, diz ve el bileği eklemlerinde ağrı ve hareket kısıtlılığı dikkat çekebilir. Bazı hastalarda eklem ağrısı nodüllerin çıkmasından günler önce başlayabilir ve aileyi yanıltıcı bir tablo oluşturabilir. Bu eklem belirtileri genellikle nodüllerle birlikte geriler ancak bazen haftalarca sürebilir.

Lezyonların seyrinde dikkat çeken bir özellik, genellikle yara izi ya da açık yara bırakmamasıdır. Nodüller patlamaz, akmaz ve ülserleşmez. Yaklaşık üç ila altı hafta içinde kendiliğinden geriler ve geride genellikle kalıcı iz bırakma olasılığı düşüktür. Geçici olarak hafif bir renk değişikliği kalabilir ancak bu da zamanla silinir. Eğer lezyonlar açılıyor, akıntı yapıyor ya da derin yaralar bırakıyorsa farklı bir tanı düşünülmesi gerekir.

Nedenleri Nelerdir?

Eritema nodozum, vücudun farklı uyaranlara karşı verdiği bir aşırı duyarlılık yanıtı olarak gelişir. Altta yatan nedenler oldukça çeşitlidir ve hastaların yaklaşık yarısında belirli bir neden bulunamayabilir. Bu durumlara idiyopatik (nedeni bilinmeyen) eritema nodozum adı verilir. Geri kalan olgularda enfeksiyonlar, ilaçlar, sistemik hastalıklar ve gebelik gibi etkenler tetikleyici rol oynar.

Enfeksiyonlar arasında en sık karşılaşılan tetikleyici, streptokok bakterilerinin yol açtığı boğaz enfeksiyonlarıdır. Özellikle çocuklarda ve genç yetişkinlerde streptokokal farenjit (bademcik ve boğaz iltihabı) sonrası birkaç hafta içinde eritema nodozum gelişebilir. Tüberküloz, mantar enfeksiyonları, hepatit virüsleri, Epstein-Barr virüsü, sitomegalovirüs, HIV ve bazı bağırsak enfeksiyonları (Yersinia, Salmonella, Campylobacter) da bilinen tetikleyiciler arasındadır.

İlaçlar da önemli bir tetikleyici grup oluşturur. Bu tabloyla en sık ilişkilendirilen ilaçlar şunlardır:

• Sülfonamid grubu antibiyotikler ve bazı penisilin türevleri
• Doğum kontrol hapları ve östrojen içeren hormonal tedaviler
• Bazı ağrı kesici ve iltihap önleyici ilaçlar
• Bromür ve iyodür içeren bileşikler
• Bazı kanser tedavisinde kullanılan hedefe yönelik ilaçlar

Sistemik hastalıklar da eritema nodozumun arkasında yatan önemli nedenlerdendir. Sarkoidoz, iltihabi bağırsak hastalıkları, Behçet hastalığı, romatoid artrit ve bazı lenfoma türleri bu açıdan akla gelmelidir. Sarkoidozda eritema nodozum, akciğer tutulumu ve eklem ağrısı ile birlikte Löfgren sendromu adı verilen tabloyu oluşturabilir. Gebelik döneminde ise hormonal değişikliklerin etkisiyle özellikle ilk üç ayda nodüller belirebilir; bu olgular genellikle doğum sonrası kendiliğinden geriler.

Tanı Nasıl Konulur?

Eritema nodozum tanısı büyük ölçüde klinik değerlendirmeye dayanır. Deneyimli bir hekim, nodüllerin görünümü, yerleşimi, dokunma bulguları ve eşlik eden yakınmalarla çoğu olguda tanıyı koyabilir. Ancak asıl önemli olan, altta yatan nedeni belirleyebilmektir. Bu nedenle ayrıntılı bir öykü alınması süreçte belirleyici bir adım oluşturur. Son haftalardaki enfeksiyon öyküsü, kullanılan ilaçlar, eşlik eden hastalıklar, seyahat öyküsü ve aile öyküsü ayrıntılı biçimde sorgulanır.

Fizik muayenede lezyonların özellikleri, dağılımı, sayısı ve eklem bulguları değerlendirilir. Bademcikler, lenf düğümleri, karın, akciğerler ve gözler altta yatan hastalıkları belirlemek amacıyla incelenir. Bu kapsamlı muayene, yalnızca cilt bulgularıyla sınırlı kalmayan bütüncül bir yaklaşımın parçasıdır. Çünkü eritema nodozum çoğu zaman vücudun farklı bir bölgesinde gelişen bir sürecin yansımasıdır.

Tanı sürecinde başvurulabilecek başlıca incelemeler arasında şunlar yer alır:

• Tam kan sayımı ve iltihap belirteçleri (sedimentasyon, CRP)
• Boğaz kültürü ve ASO (antistreptolizin O) testi
• Akciğer grafisi ve gerekirse tomografi (sarkoidoz ve tüberküloz değerlendirmesi için)
• Tüberküloz cilt testi ya da kan testi (IGRA)
• Karaciğer ve böbrek işlev testleri
• Gerekirse dışkı kültürü ve bağırsak hastalığı için ileri tetkikler

Klinik tablo belirsizse ya da farklı bir tanı düşünülüyorsa cilt biyopsisi yapılabilir. Biyopside derin bir doku örneği alınması gerekir, çünkü eritema nodozum yüzeyel ciltte değil, deri altı yağ dokusunda gelişir. Patolojik incelemede septal pannikülit (yağ dokusu bölmelerinin iltihaplanması) bulguları kesin tanı sağlar. Ancak çoğu olguda klinik bulgular yeterli olduğu için biyopsiye gerek kalmaz. Tanı süreci, hasta bazlı planlanan bir yol haritası şeklinde ilerler.

Komplikasyonlar Nelerdir?

Eritema nodozumun kendisi genellikle iyi seyirli bir tablodur ve birkaç hafta içinde belirgin biçimde geriler. Nodüller yara izi bırakmadan iyileşir, kalıcı bir hasar genellikle gelişmez. Ancak hastalığın seyri sırasında ortaya çıkabilen bazı sorunlar ve altta yatan hastalıklara bağlı komplikasyonlar göz ardı edilmemelidir. Özellikle nedeni belirlenmemiş ya da tetikleyici etken sürmekte olan olgularda tablo uzun süre devam edebilir.

En sık karşılaşılan sorun, ağrı ve hareket kısıtlılığıdır. Bacaklardaki ağrılı nodüller yürümeyi zorlaştırır, ayakta uzun süre durmayı güçleştirir ve günlük yaşam etkinliklerini olumsuz etkiler. Eklem ağrıları da kişiyi rahatsız eden bir başka sorundur. Bazı hastalarda eklem ağrısı haftalarca sürebilir ve iş gücü kaybına yol açabilir. Bu süreçte istirahat ve uygun destek tedavisi rahatlatıcı olabilir.

Olguların küçük bir bölümünde tablo kronikleşebilir ya da tekrarlayabilir. Kronik eritema nodozum, lezyonların altı aydan uzun süre devam ettiği nadir bir durumdur. Tekrarlayan olgularda altta yatan kronik bir hastalığın varlığı düşünülmelidir. Özellikle iltihabi bağırsak hastalıkları, Behçet hastalığı ve sarkoidoz gibi tablolarda eritema nodozum dönem dönem alevlenebilir. Bu nedenle nedeni belirlenmiş hastalarda asıl hastalığın kontrolü, cilt bulgularının da düzenli seyretmesine katkı sağlar.

Altta yatan hastalığa bağlı komplikasyonlar da gözden kaçırılmamalıdır. Tüberküloz, sarkoidoz ya da iltihabi bağırsak hastalığı tanısı konulan bir hastada bu hastalıkların kendi seyirleri içinde farklı sorunlar gelişebilir. Bu nedenle eritema nodozum yalnızca bir cilt sorunu olarak değerlendirilmemeli, vücudun bütününü ilgilendiren bir uyarı işareti olarak ele alınmalıdır. Erken tanı ve uygun yönlendirme ile bu süreç kontrol altına alınır.

Ne Zaman Doktora Başvurmalısınız?

Bacaklarınızda dokunmakla ağrı veren, kırmızı-mor renkli, sert şişlikler fark ettiyseniz vakit kaybetmeden bir hekime başvurmalısınız. Bu tablo basit bir darbe izi gibi görünebilir ancak altında çok farklı bir süreç yatıyor olabilir. Özellikle nodüllere ateş, halsizlik, eklem ağrısı, kilo kaybı, gece terlemesi ya da uzun süredir devam eden öksürük gibi belirtiler eşlik ediyorsa değerlendirme gecikmemelidir.

Doğum kontrol hapı, antibiyotik ya da yeni başladığınız herhangi bir ilaç kullanımı sırasında bu tür lezyonlar belirdiyse hekiminize mutlaka bilgi vermelisiniz. İlacı kendi başınıza bırakmadan önce hekiminizle görüşmeniz önemlidir, çünkü bazı durumlarda ilacın gerekliliği ve alternatifleri birlikte değerlendirilmelidir. Aynı şekilde gebelik döneminde bu tür lezyonlar gelişirse, anne ve bebek sağlığı açısından bütüncül bir yaklaşım gerekir.

Daha önce eritema nodozum tanısı almış ve tekrarlayan ataklar yaşayan hastalarda da düzenli değerlendirme gerekir. Tekrarlayan olgularda altta yatan kronik bir hastalığın olup olmadığı ayrıntılı biçimde araştırılmalıdır. Lezyonların alışılmadık bir yerde çıkması, açılması, akıntı yapması, çok büyük boyutlara ulaşması ya da iki ayı aşan sürelerle devam etmesi durumunda da ileri inceleme yapılması gereklidir. Bu uyarı işaretleri farklı bir tanının habercisi olabilir.

Son Değerlendirme

Eritema nodozum, deri altı yağ dokusunun iltihaplanmasıyla seyreden, vücudun farklı uyaranlara verdiği bir tepki niteliğindeki tablodur. Genellikle bacakların ön yüzünde, ağrılı ve kırmızı-mor renkli nodüllerle kendini gösterir ve birkaç hafta içinde belirgin biçimde geriler. Asıl önemli olan, bu cilt bulgularının altında yatan nedenin belirlenmesidir. Enfeksiyonlardan ilaçlara, sistemik hastalıklardan gebeliğe kadar geniş bir yelpazedeki etkenlerin ayrıntılı bir değerlendirme ile araştırılması, uygun yaklaşımın planlanmasında belirleyici bir rol oynar.

Eritema nodozum gibi tablolarda ileri görüntüleme yöntemleri, güncel yaklaşımlar ve bütüncül bir bakış açısı birlikte değerlendirilir. Belirtileriniz hakkında endişeleriniz varsa bir uzman hekime başvurarak süreci doğru adımlarla başlatabilirsiniz.