Epilepsi Cerrahisi: Kimlere ve Ne Zaman Uygulanır?

Epilepsi, dünya genelinde yaklaşık 50 milyon insanı etkileyen en yaygın kronik nörolojik hastalıklardan biridir. Ülkemizde prevalansı binde 7-8 olarak bildirilmekte olup bu rakam yaklaşık 600.000 epilepsi hastasına karşılık gelmektedir. Epilepsi hastalarının büyük çoğunluğu antiepileptik ilaçlar (AEİ) ile başarılı şekilde tedavi edilebilmekle birlikte, hastaların %30-40'ında uygun ilaç tedavisine rağmen nöbet kontrolü sağlanamamaktadır. İlaca dirençli epilepsi olarak tanımlanan bu durum, hastaların yaşam kalitesini ciddi biçimde etkiler, bilişsel gerilemeye, psikososyal sorunlara ve SUDEP (epilepside ani beklenmedik ölüm) riskine yol açar. Epilepsi cerrahisi, ilaca dirençli hastaların önemli bir kısmında nöbet kontrolünü sağlayabilecek, kanıta dayalı ve etkin bir tedavi seçeneğidir. Buna rağmen cerrahi tedaviye uygun hastaların büyük çoğunluğu cerrahi değerlendirmeye yönlendirilmemekte ve ortalama yirmi yılı aşan gecikmeyle cerrahi merkezlere ulaşabilmektedir.

Epilepsi Cerrahisi Nedir?

Epilepsi cerrahisi, ilaca dirençli epilepsi hastalarında nöbet odağının çıkarılması (rezektif cerrahi), nöbet yayılım yollarının kesilmesi (deskonektif cerrahi) veya nöral stimülasyon cihazlarının yerleştirilmesi (nörostimülasyon) yoluyla nöbet kontrolünün sağlanmasını amaçlayan cerrahi müdahaleler bütünüdür. İlaca dirençli epilepsi, International League Against Epilepsy (ILAE) tanımına göre uygun şekilde seçilmiş ve tolere edilen en az iki antiepileptik ilaç monoterapisi veya kombinasyonuna rağmen süregelen nöbet aktivitesi olarak tanımlanır.

Epilepsi cerrahisinin temel prensibi, nöbetlerin başladığı bölge olan epileptojenik zonun belirlenmesi ve mümkünse çıkarılmasıdır. Bu zon, semptomatojenik zon (nöbet belirtilerini üreten alan), irritatif zon (interiktal epileptiform deşarjların kaynaklandığı alan), nöbet başlangıç zonu (iktal aktivitenin başladığı alan) ve epileptojenik lezyon (yapısal patoloji) gibi kavramlarla tanımlanan çok boyutlu bir değerlendirme sürecinin sonucunda belirlenir.

Cerrahi Adaylık: Kimler Uygun?

Epilepsi cerrahisi adaylığının belirlenmesi, multidisipliner bir ekip tarafından yürütülen kapsamlı bir preoperatif değerlendirme sürecini gerektirir. Bu süreç, epileptojenik zonun lokalizasyonu ve cerrahinin güvenli şekilde uygulanıp uygulanamayacağının belirlenmesini amaçlar.

Nedenleri ve Risk Faktörleri

Epilepsi cerrahisi adaylarında en sık karşılaşılan altta yatan patolojiler şunlardır:

• Mezial temporal skleroz (hipokampal skleroz): Temporal lob epilepsisinin en sık nedenidir; febril konvülziyon öyküsü, MRG'de hipokampal atrofi ve sinyal artışı karakteristiktir; cerrahi başarı oranı en yüksek olan patolojidir
• Fokal kortikal displazi (FKD): Kortikal gelişim malformasyonları arasında en sık rastlanan epileptojenik lezyon olup çocukluk çağı ilaca dirençli epilepsisinin önemli bir nedenidir
• Düşük dereceli nöroglial tümörler: Gangliogliom ve düşük dereceli nöroepitelyal tümörler (DNET) gibi benign lezyonlar kronik epilepsi ile ilişkilidir
• Kavernöz malformasyon: Tekrarlayan kanamalar sonucu çevresinde hemosiderin birikmesiyle epileptojenik hale gelen vasküler malformasyondur
• Postenfeksiyöz ve posttravmatik gliotik skar: Ensefalit veya kafa travması sonrası gelişen sekel alanları epilepsi odağı oluşturabilir

Preoperatif Değerlendirme

• Video-EEG monitorizasyon: Epilepsi cerrahisinin temel değerlendirme aracıdır; hastanın sürekli video ve EEG kaydı altında izlenmesiyle nöbetin klinik semiyolojisi ve elektrofizyolojik başlangıç bölgesi belirlenir; genellikle en az birkaç nöbetin kaydedilmesi hedeflenir
• Yüksek çözünürlüklü MRG: Epilepsi protokolüne uygun ince kesitli MRG ile yapısal lezyonların saptanması amaçlanır; 3 Tesla veya üzeri alan gücü önerilir
• PET (Pozitron Emisyon Tomografi): İnteriktal dönemde nöbet odağında görülen hipometabolizma, odak lokalizasyonuna katkı sağlar
• İktal SPECT: Nöbet sırasında enjekte edilen radyofarmasötik ile nöbet başlangıç bölgesindeki hiperperfüzyon gösterilir; SISCOM analizi (iktal-interiktal SPECT farkı) ile hassasiyet artırılır
• Nöropsikometrik testler: Hafıza, dil, dikkat ve yürütücü işlevlerin ayrıntılı değerlendirilmesiyle cerrahi rezeksiyonun bilişsel etkilerinin öngörülmesi amaçlanır
• Wada testi (intrakarotid amobarbital testi): Hemisferik dil ve hafıza dominansının belirlenmesinde kullanılır; temporal lob cerrahisi planlanan hastalarda ameliyat sonrası amnezi riskini değerlendirmede kritik öneme sahiptir
• Fonksiyonel MRG ve difüzyon tensör görüntüleme: Dil, motor ve görsel korteks lokalizasyonu ile beyaz cevher traktüslerinin haritalanmasında kullanılır; Wada testine alternatif ve tamamlayıcı bilgi sağlar

Belirtiler: Ne Zaman Cerrahi Düşünülmeli?

İlaca dirençli epilepsi hastalarında cerrahi değerlendirmeye yönlendirme endikasyonları şunlardır: uygun iki antiepileptik ilaç denemesine rağmen devam eden nöbetler, ilaç yan etkilerinin yaşam kalitesini ciddi biçimde bozması, nöbetlerin bilişsel gelişimi tehdit etmesi (özellikle çocuklarda) ve MRG'de saptanan yapısal lezyon varlığında fokal nöbet paterninin mevcut olması.

Temporal lob epilepsisi belirtileri tipik olarak aura (epigastrik yükselme hissi, deja vu, korku), oral otomatizmler (çiğneme, dudak şapırdatma), el otomatizmleri, bilinç değişikliği ve postiktal konfüzyon ile karakterizedir. Frontal lob epilepsisi ise kısa süreli, sık tekrarlayan, genellikle noktürnal nöbetlerle ortaya çıkar; bilateral tonik postür, pedallama hareketleri ve hızlı postiktal iyileşme tipiktir.

Tanı ve İnvaziv Monitorizasyon

SEEG (Stereoelektroensefalografi)

SEEG, noninvaziv değerlendirme ile epileptojenik zonun kesin olarak belirlenemediği olgularda uygulanan invaziv monitorizasyon yöntemidir. Kafatası üzerinden küçük delikler açılarak beyin parankimi içine çok kontaklı derinlik elektrotları yerleştirilir. Robotik stereotaktik çerçeve veya çerçevesiz nöronavigasyon sistemleri ile milimetrik hassasiyette elektrot implantasyonu gerçekleştirilir. SEEG, subdural grid elektrotlara göre daha az invaziv olup derin kortikal yapılara (insüla, singulat girus, hipokampus) erişim avantajı sunar. Hasta, elektrotlar implante edildikten sonra nöbet kaydı amacıyla birkaç gün ila iki hafta süreyle monitorizasyonda tutulur.

Ayırıcı Tanı

Epilepsi cerrahisi planlamadan önce nöbetlerin gerçek epileptik nöbet olduğu doğrulanmalıdır. Psikojenik non-epileptik nöbetler (PNEA), epilepsi ile en sık karışan durum olup epilepsi hastalarının %10-20'sinde eş zamanlı bulunabilir. Senkop (konvulsif senkop dahil), parasomni, geçici iskemik atak, migren aurası ve paroksismal hareket bozuklukları da ayırıcı tanıda düşünülmelidir. Video-EEG monitorizasyon, bu ayrımın yapılmasında altın standart yöntemdir.

Cerrahi Tedavi Yöntemleri

Rezektif Cerrahi

• Anterior temporal lobektomi (ATL): Temporal lob epilepsisinde en sık uygulanan ve en yüksek başarı oranına sahip cerrahi prosedürdür; amigdala ve hipokampusun dahil edildiği standart rezeksiyon ile hastaların %60-80'inde nöbetsizlik sağlanır (Engel Sınıf I)
• Selektif amigdalohipokampektomi (SAH): Yalnızca amigdala ve hipokampusun çıkarılmasıyla neokortikal dokunun korunmasını amaçlayan daha sınırlı bir yaklaşımdır; dominant temporal lobda bilişsel koruma avantajı sunar
• Lezionektomi: MRG'de saptanan yapısal lezyonun (tümör, kavernöz malformasyon, fokal kortikal displazi) çevresindeki epileptojenik korteksle birlikte çıkarılmasıdır
• Hemisferektomi/hemisferotomi: Bir hemisfer yaygın patolojisine bağlı şiddetli ilaca dirençli epilepsi olgularında (Rasmussen ensefaliti, Sturge-Weber sendromu, geniş hemisferik displazi) hastalıklı hemisferin fonksiyonel olarak izole edilmesi veya çıkarılmasıdır; özellikle çocuklarda nöroplastisite sayesinde dikkat çekici fonksiyonel iyileşme gözlenir

Deskonektif Cerrahi

• Korpus kallozotomi: İki hemisfer arasındaki ana bağlantı olan korpus kallozumun kesilmesiyle nöbet yayılımının engellenmesi amaçlanır; özellikle atonik nöbetler (drop ataklar) ve Lennox-Gastaut sendromunda belirgin nöbet azalması sağlar; tam nöbetsizlikten çok nöbet şiddetinin ve düşme sıklığının azaltılması hedeflenir

Nörostimülasyon

• VNS (Vagus sinir stimülasyonu): Sol vagus sinirine sarılan bir elektrot aracılığıyla intermitan elektrik uyarısı uygulanır; rezektif cerrahi adayı olmayan hastalarda palyatif bir yöntem olarak kullanılır; nöbet sıklığında %50'den fazla azalma hastaların yaklaşık %40-50'sinde sağlanır
• RNS (Responsive neurostimulation): Nöbet odağına yerleştirilen elektrotlarla anormal elektriksel aktivite algılandığında otomatik olarak karşı stimülasyon uygulanarak nöbetin başlaması engellenir; kapalı döngü sistemidir ve lokalize ancak cerrahi olarak çıkarılamayan odaklarda kullanılır
• DBS (Derin beyin stimülasyonu): Anterior talamus çekirdeğine yerleştirilen elektrotlarla sürekli stimülasyon uygulanır; SANTE çalışması ile fokal epilepside etkinliği gösterilmiştir; nöbet sıklığında uzun vadede %69'a varan azalma bildirilmektedir

Lazer Ablasyon (LITT)

Lazer interstisyel termal terapi (LITT), MRG rehberliğinde stereotaktik olarak yerleştirilen lazer probu ile hedef dokunun termal ablasyonunu sağlayan minimal invaziv bir yöntemdir. Hipokampal skleroz, küçük fokal kortikal displaziler ve hipotalamik hamartomlar başlıca endikasyonlarıdır. Açık cerrahiye göre daha kısa hastanede kalış süresi ve daha az cerrahi morbidite avantajı sunar; ancak nöbetsizlik oranları anterior temporal lobektomiden daha düşüktür (yaklaşık %55-60).

Komplikasyonlar

Epilepsi cerrahisinin komplikasyon profili, uygulanan prosedürün türüne ve kapsamına göre değişir.

• Görsel alan defekti: Temporal lob cerrahisinde Meyer lüpünün hasarlanmasıyla kontralateral üst kadran görme alanı defekti (pie in the sky) gelişebilir; hastaların %50-90'ında görülmekle birlikte çoğu fonksiyonel olarak fark edilmez
• Hafıza bozukluğu: Dominant temporal lob rezeksiyonunda sözel hafıza defisiti, non-dominant tarafta ise görsel-mekansal hafıza kaybı gelişebilir
• Dil bozukluğu: Dominant hemisfer cerrahisinde geçici anomik afazi görülebilir; kalıcı dil defisiti nadir olmakla birlikte dikkatlice değerlendirilmelidir
• Kanama ve enfeksiyon: Tüm intrakranial cerrahilerde olduğu gibi kanama (%1-2) ve enfeksiyon riski mevcuttur
• Hemiparezi: Motor kortekse yakın lezyonların rezeksiyonunda veya hemisferektomide kontralateral hemiparezi gelişebilir

Cerrahi Zamanlama ve Korunma

Epilepsi cerrahisinde zamanlama kritik bir konudur. Güncel kanıtlar, erken cerrahi müdahalenin geç dönem cerrahisine göre daha iyi nöbet kontrol oranları ve nörogelişimsel sonuçlar sağladığını göstermektedir. Özellikle çocuklarda beynin nöroplastisitesinin yüksek olduğu erken yaşlarda cerrahi uygulanması, bilişsel gelişimin korunması ve sosyal entegrasyonun sağlanması açısından kritik öneme sahiptir. İlaca dirençli epilepsi tanısı konulduktan sonra cerrahi değerlendirmeye yönlendirme geciktirilmemelidir.

Epilepsi cerrahisi sonrası antiepileptik ilaç tedavisine genellikle en az iki yıl süreyle devam edilir. Nöbetsiz seyreden olgularda ilaç azaltılması ve kesilmesi bireysel olarak değerlendirilir. Düzenli EEG takibi, nöropsikometrik testlerin tekrarlanması ve yaşam kalitesi ölçümlerinin yapılması uzun vadeli izlemin temel bileşenleridir.

Cerrahi Sonuçlar: Engel Sınıflaması

Epilepsi cerrahisinin başarısı, uluslararası standart olan Engel sınıflaması ile değerlendirilir:

• Engel Sınıf I (Nöbetsiz): Tamamen nöbetsiz veya yalnızca auralar devam ediyor; temporal lob cerrahisinde hastaların %60-80'inde elde edilir
• Engel Sınıf II (Nadir nöbetler): Nöbetler çok nadir görülür, günlük yaşamı etkilemez
• Engel Sınıf III (Anlamlı azalma): Nöbet sıklığında belirgin azalma olmakla birlikte tam kontrol sağlanamamıştır
• Engel Sınıf IV (Değişiklik yok): Nöbet sıklığında anlamlı bir değişiklik gözlenmemiştir

Ne Zaman Doktora Gidilmeli?

Epilepsi tanısı olan hastalar aşağıdaki durumlarda cerrahi değerlendirme için başvurmalıdır:

• İki farklı antiepileptik ilaç denemesine rağmen nöbetlerin devam etmesi: İlaca dirençli epilepsi tanımı karşılandığında cerrahi merkezine yönlendirme düşünülmelidir
• İlaç yan etkilerinin tolere edilememesi: Sedasyon, bilişsel yavaşlama, duygudurum bozuklukları gibi yan etkiler yaşam kalitesini ciddi biçimde bozduğunda cerrahi alternatif değerlendirilmelidir
• MRG'de epileptojenik lezyon saptanması: Yapısal lezyon varlığında cerrahi başarı oranı belirgin biçimde artar ve erken değerlendirme önemlidir
• Çocuklarda nöbet kontrolünün sağlanamaması: Gelişimsel gecikme riski nedeniyle çocuklarda cerrahi değerlendirme geciktirilmemelidir
• Status epileptikus veya nöbet kümeleri: Tekrarlayan acil başvurular ve yoğun bakım gerektiren nöbet tabloları cerrahi değerlendirmeyi zorunlu kılar

Epilepsi cerrahisi, ilaca dirençli epilepsi hastalarında yaşam kalitesini dramatik biçimde iyileştirebilecek, kanıta dayalı ve güvenli bir tedavi seçeneğidir. Cerrahi adaylığın değerlendirilmesi, deneyimli bir epilepsi cerrahisi ekibi tarafından yürütülen kapsamlı bir preoperatif süreç gerektirir. Koru Hastanesi Beyin ve Sinir Cerrahisi ve Nöroloji Bölümleri, ileri düzey video-EEG monitorizasyon ünitesi, yüksek çözünürlüklü MRG, SEEG ve nörostimülasyon imkanlarıyla epilepsi cerrahisi alanında kapsamlı hizmet sunmaktadır. İlaçlarınızla nöbetleriniz kontrol altına alınamıyorsa, cerrahi tedavi seçeneklerinin değerlendirilmesi için uzman ekibimize danışmanız önerilir.