Endometriozis, endometriyal dokunun uterus kavitesi dışında yerleşmesi ve bu ektopik dokunun siklik hormonal uyarılara yanıt vermesiyle karakterize kronik, inflamatuvar bir hastalıktır. Reprodüktif çağdaki kadınların yaklaşık yüzde on ila on beşini etkileyen endometriozis, kronik pelvik ağrının ve kadın infertilitesinin en önemli nedenlerinden biridir. Tanıdan tedaviye kadar olan süreçte ortalama yedi ila on yıllık bir gecikme yaşanması, hastalığın klinik önemini daha da artırmaktadır.

Endometriozis Nedir?

Endometriozis, normalde uterus iç yüzeyini döşeyen endometriyal bezlerin ve stromanın uterus dışında implante olarak büyümesi ve fonksiyon göstermesi durumudur. Bu ektopik endometriyal odaklar en sık overlerde, peritoneal yüzeylerde, uterosakral ligamentlerde, Douglas boşluğunda ve rektovaginal septumda yerleşir. Nadir durumlarda akciğer, diyafram, karın duvarı ve hatta santral sinir sistemi gibi uzak bölgelerde de saptanabilir.

Revised American Society for Reproductive Medicine (rASRM) sınıflandırmasına göre endometriozis dört evreye ayrılır:

Evre I (Minimal): İzole implantlar, belirgin yapışıklık yok.
Evre II (Hafif): Yüzeyel implantlar, hafif yapışıklıklar.
Evre III (Orta): Derin implantlar, overlerde küçük endometriomalar, belirgin yapışıklıklar.
Evre IV (Ağır): Büyük endometriomalar, yaygın yapışıklıklar, organ distorsiyonu.

Hastalık ayrıca klinik olarak yüzeyel peritoneal endometriozis, over endometrioması (çikolata kisti) ve derin infiltratif endometriozis olmak üzere üç fenotipte değerlendirilmektedir.

Endometriozis Nedenleri

Endometriozisin etiyolojisi multifaktöriyel olup kesin nedeni hâlâ tam olarak aydınlatılamamıştır. Çeşitli teoriler hastalığın patogenezini açıklamaya çalışmaktadır.

Retrograd Menstrüasyon Teorisi

Sampson tarafından öne sürülen bu teoriye göre menstrüel kanın tubaları aracılığıyla periton boşluğuna geri akması ve endometriyal hücrelerin burada implante olması hastalığın temelini oluşturmaktadır. Ancak retrograd menstrüasyon kadınların yüzde doksanında görülmesine rağmen endometriozisin yalnızca yüzde onunda gelişmesi, ek mekanizmaların varlığına işaret etmektedir.

İmmünolojik Faktörler

Bozulmuş immün yanıt: Peritoneal makrofajların ve doğal öldürücü hücrelerin fonksiyon bozukluğu ektopik endometriyal dokunun temizlenmesini engeller.
İnflamatuvar sitokinler: IL-1, IL-6, IL-8, TNF-alfa gibi proinflamatuvar sitokinlerin peritoneal sıvıdaki konsantrasyonu artmıştır.
Otoimmün komponent: Endometriozisli hastalarda otoimmün hastalık birlikteliği daha sık görülmektedir.

Genetik Yatkınlık

Birinci derece akrabalarda endometriozis varlığı riski altı ila yedi kat artırmaktadır. Genom çapında ilişkilendirme çalışmaları (GWAS) birçok duyarlılık lokusunu tanımlamıştır.

Diğer Teoriler

Selomik metaplazi teorisi: Peritoneal mezotelyumun endometriyal dokuya metaplastik dönüşümü.
Vasküler ve lenfatik yayılım: Endometriyal hücrelerin kan ve lenf damarları aracılığıyla uzak bölgelere taşınması.
Kök hücre teorisi: Kemik iliği kaynaklı kök hücrelerin ektopik endometriyal dokuya farklılaşması.

Endometriozis Belirtileri

Endometriozisin klinik belirtileri hastalığın evresine, lokalizasyonuna ve hastanın bireysel ağrı algısına göre değişkenlik gösterir. Evre ile semptom şiddeti arasında her zaman doğrusal bir ilişki bulunmamaktadır.

Dismenore: Progressif olarak kötüleşen adet ağrısı en sık görülen semptomdur. Ağrı genellikle menstrüasyondan bir iki gün önce başlar ve menstrüasyon süresince devam eder.
Kronik pelvik ağrı: Menstrüel siklus dışında da süregelen pelvik ağrı hastaların yaşam kalitesini ciddi olarak etkiler.
Disparoni: Özellikle derin infiltratif endometrioziste görülen derin disparoni, cinsel yaşamı olumsuz etkiler.
Diskezya: Rektovaginal septum veya bağırsak tutulumunda defekasyon sırasında ağrı görülür.
Dizüri: Mesane tutulumunda işeme sırasında ağrı ve siklik hematüri gelişebilir.
İnfertilite: Endometriozisli kadınların yüzde otuz ila ellisinde infertilite problemi bulunmaktadır.
Yorgunluk: Kronik inflamasyona bağlı sistemik yorgunluk sıklıkla bildirilmektedir.

Endometriozis Tanısı

Endometriozis tanısında altın standart laparoskopik görüntüleme ve histopatolojik doğrulamadır. Ancak non-invaziv yöntemler de tanıya yardımcı olmaktadır.

Klinik Değerlendirme

Detaylı anamnez, ağrı özellikleri ve menstrüel siklusla ilişkisi, pelvik muayenede hassasiyet, nodülarite ve kitle varlığı değerlendirilir.

Görüntüleme Yöntemleri

Transvajinal ultrasonografi: Over endometriomalarının tanısında yüksek duyarlılık gösterir. Derin infiltratif endometriozisin deneyimli ellerde değerlendirilmesinde de kullanılabilir.
Manyetik rezonans görüntüleme: Derin infiltratif endometriozisin yaygınlığının belirlenmesinde ve cerrahi planlamada değerli bilgiler sunar.

Cerrahi Tanı

Laparoskopi: Peritoneal yüzeylerin, overlerin ve pelvik organların doğrudan görüntülenmesini sağlar.
Histopatolojik inceleme: Endometriyal bez ve stromanın varlığı tanıyı kesinleştirir.

Biyobelirteçler

CA-125 düzeyi endometrioziste yükselebilir ancak özgüllüğü düşüktür. Güncel araştırmalar daha spesifik biyobelirteçlerin geliştirilmesine odaklanmaktadır.

Ayırıcı Tanı

Endometriozisin ayırıcı tanısında değerlendirilmesi gereken durumlar oldukça geniş bir yelpaze oluşturur. Adenomyozis, pelvik inflamatuvar hastalık, over kist rüptürü, over torsiyonu, irritabl bağırsak sendromu, interstisyel sistit, pelvik konjesyon sendromu ve apandisit gibi patolojiler ayırıcı tanıda göz önünde bulundurulmalıdır. Özellikle irritabl bağırsak sendromu ile endometriozis semptomlarının örtüşmesi sık karşılaşılan bir klinik zorluktur.

Endometriozis Tedavisi

Tedavi hedefleri ağrı kontrolü, hastalık progresyonunun engellenmesi, fertilite korunması ve yaşam kalitesinin artırılmasıdır.

Medikal Tedavi

Non-steroid antiinflamatuvar ilaçlar: Hafif ağrı kontrolünde ilk basamak tedavidir.
Kombine oral kontraseptifler: Siklik veya sürekli kullanımla ovülasyonun baskılanması ve menstrüel ağrının azaltılması.
Progestinler: Dienogest, medroksiprogesteron asetat ve noretisteron asetat endometriyal atrofi oluşturarak hastalık aktivitesini baskılar.
GnRH agonistleri: Tıbbi menopoz oluşturarak endometriozis odaklarının gerilemesini sağlar. Kemik mineral yoğunluğu kaybını önlemek için add-back tedavi eklenir.
GnRH antagonistleri: Elagolix gibi oral GnRH antagonistleri doza bağımlı östrojen supresyonu sağlar.
LNG-RİS: Lokal progestin etkisiyle endometriyal atrofi ve ağrı kontrolü.

Cerrahi Tedavi

Laparoskopik eksizyon veya ablasyon: Endometriozis implantlarının çıkarılması veya yakılması.
Endometriomal kistektomi: Over endometriomalarının cerrahi eksizyonu. Over rezervinin korunmasına özen gösterilmelidir.
Derin infiltratif endometriozis cerrahisi: Bağırsak, mesane veya üreter tutulumunda multidisipliner cerrahi ekip gerektirir.
Histerektomi ve bilateral salpingo-ooforektomi: Fertilitesini tamamlamış, ciddi semptomları olan ve medikal tedaviye dirençli hastalarda son seçenek.

Komplikasyonlar

İnfertilite: Tubal hasarlanma, over rezervinde azalma, endometriyal reseptivite bozukluğu ve peritoneal ortamın değişmesi infertiliteye katkıda bulunur.
Endometrioma rüptürü: Akut karın tablosu oluşturabilecek acil bir durumdur.
Yapışıklıklar: Hastalık progresyonu ve cerrahi müdahaleler sonucu oluşan yapışıklıklar kronik ağrıya ve bağırsak obstrüksiyonuna yol açabilir.
Malign transformasyon: Endometriomaların yüzde bir civarında endometrioid veya berrak hücreli over kanseri gelişme riski bulunmaktadır.
Psikiyatrik komorbidite: Kronik ağrı ve infertilite nedeniyle depresyon ve anksiyete sıklığı artmıştır.

Endometriozisten Korunma

Endometriozisin kesin olarak önlenmesi mümkün olmamakla birlikte, bazı stratejiler hastalık riskini azaltabilir ve erken tanıyı kolaylaştırabilir:

Düzenli egzersiz: Haftada en az yüz elli dakika orta yoğunlukta fiziksel aktivite östrojen düzeylerini modüle ederek koruyucu etki gösterebilir.
Hormonal kontrasepsiyon: Uzun süreli oral kontraseptif kullanımı endometriozis riskini azaltabilir.
Erken tanı ve müdahale: Progressif dismenore ve kronik pelvik ağrı durumunda gecikmeksizin tıbbi değerlendirme yapılması.
Alkol ve kafein tüketiminin sınırlandırılması: Aşırı alkol ve kafein tüketiminin östrojen düzeylerini artırabileceği bildirilmiştir.
Antioksidan açısından zengin beslenme: Omega-3 yağ asitleri, yeşil yapraklı sebzeler ve meyveler inflamatuvar süreçleri baskılayabilir.

Ne Zaman Doktora Başvurulmalıdır?

Aşağıdaki durumlarda jinekoloji uzmanına başvurulması önerilmektedir:

Standart ağrı kesicilerle kontrol altına alınamayan adet ağrısı
Adet dönemleri arasında süregelen pelvik ağrı
Cinsel ilişki sırasında derin ağrı
Bağırsak veya mesane semptomlarının menstrüel siklusla ilişkili olması
On iki ay ve üzeri korunmasız ilişkiye rağmen gebe kalamama
Kronik yorgunluk ve yaşam kalitesinde azalma
Ailede endometriozis öyküsü varlığında erken tarama talebi

Koru Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Bölümü

Endometriozis, erken tanı ve uygun tedavi ile yönetilebilir bir hastalıktır. Multidisipliner yaklaşım, bireyselleştirilmiş tedavi protokolleri ve uzun vadeli izlem stratejileri ile hastaların ağrı kontrolü sağlanabilir, fertilite korunabilir ve yaşam kalitesi önemli ölçüde artırılabilir. Koru Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Bölümü, endometriozis tanı ve tedavisinde ileri laparoskopik cerrahi deneyimi ve kapsamlı klinik yaklaşımıyla hastalarına en güncel tedavi seçeneklerini sunmaktadır.