El-ayak-ağız hastalığı, özellikle beş yaş altı çocuklarda sıkça karşılaşılan ve enterovirüsler tarafından oluşturulan viral bir enfeksiyon hastalığıdır. Dünya genelinde yılda milyonlarca çocuğu etkileyen bu hastalık, el içi, ayak tabanı ve ağız içi mukozada karakteristik veziküler lezyonlarla kendini gösterir. Epidemiyolojik verilere göre hastalığın prevalansı özellikle tropikal ve subtropikal bölgelerde daha yüksek olmakla birlikte, ılıman iklim kuşağında yer alan ülkelerde de yaz sonu ve sonbahar aylarında belirgin artış gözlemlenmektedir. Türkiye'de yapılan çalışmalarda, kreş ve anaokulu çağındaki çocuklarda yıllık insidansın yüz binde 50 ile 150 arasında değiştiği bildirilmektedir. Hastalık genellikle hafif seyirli olsa da nadir durumlarda ciddi nörolojik komplikasyonlara yol açabilmesi nedeniyle erken tanı ve doğru yönetim büyük önem taşımaktadır.
El-Ayak-Ağız Hastalığı Nedir?
El-ayak-ağız hastalığı, Picornaviridae ailesinin Enterovirus cinsine ait virüslerin neden olduğu akut, bulaşıcı bir enfeksiyon hastalığıdır. En sık etken olan Coxsackievirus A16 ve Enterovirus 71 (EV-A71) tipleri, hastalığın patofizyolojisinde merkezi rol oynar. Virüs, oral veya fekal-oral yolla vücuda girdikten sonra orofarenks ve bağırsak lenfoid dokusunda çoğalmaya başlar. Primer viremi aşamasında virüs kan dolaşımına karışarak hedef dokulara yayılır.
Patofizyolojik süreç incelendiğinde, virüsün epidermal keratinositlere tropizm gösterdiği görülmektedir. Virüs, hücre yüzeyindeki spesifik reseptörlere (SCARB2 ve PSGL-1) bağlanarak hücre içine girer. Hücre içi replikasyon sırasında sitopatik etki oluşturarak epidermal hücrelerde balonlaşma dejenerasyonu ve intraepidermal vezikül oluşumuna yol açar. Ağız mukozasında ise virüs, oral epitel hücrelerinde hızla çoğalarak aftöz ülserasyonlara neden olur. Bu lezyonlar genellikle 2-3 milimetre çapında, eritematöz halo ile çevrili, ağrılı ülserler şeklinde ortaya çıkar.
Enterovirus 71 enfeksiyonlarında santral sinir sistemi tutulumu riski daha yüksektir. Bu virüs tipi, kan-beyin bariyerini geçerek beyin sapı ve serebellumda inflamatuar yanıta neden olabilir. Patofizyolojik olarak nörotropik özellik gösteren EV-A71, motor nöronlarda hasar oluşturarak akut flask paralizi tablosuna yol açabilmektedir. İmmünolojik yanıt açısından değerlendirildiğinde, hastalık sırasında Th1 ve Th2 hücresel yanıtın aktive olduğu, proinflamatuar sitokinlerin (IL-6, TNF-alfa, IFN-gama) seviyelerinin belirgin şekilde yükseldiği gösterilmiştir.
El-Ayak-Ağız Hastalığının Nedenleri ve Risk Faktörleri
El-ayak-ağız hastalığının birincil nedeni enterovirus enfeksiyonudur. Hastalığa yol açan başlıca virüs tipleri şunlardır:
- Coxsackievirus A16: En sık rastlanan etken olup vakaların yaklaşık yüzde altmışından sorumludur. Genellikle hafif seyirli hastalık tablosuna neden olur.
- Enterovirus 71 (EV-A71): Ciddi nörolojik komplikasyonlarla ilişkilendirilen ve epidemilere yol açabilen virüs tipidir.
- Coxsackievirus A6: Son yıllarda artan sıklıkla tespit edilen, atipik ve daha yaygın cilt lezyonlarına neden olabilen etkendir.
- Coxsackievirus A10: Herpanjina ile birlikte el-ayak-ağız hastalığı tablosuna da neden olabilen virüs tipidir.
- Diğer Coxsackievirus serotipleri: A5, A7, A9, B2 ve B5 tipleri de nadir olarak hastalığa yol açabilir.
Bulaşma yolları arasında fekal-oral yol en önemli bulaş mekanizmasıdır. Enfekte bireyin dışkısında virüs haftalarca atılabilir. Bunun yanı sıra damlacık yoluyla solunum sekresyonlarından, vezikül sıvısı ile doğrudan temas yoluyla ve kontamine yüzeylerden dolaylı temas yoluyla bulaş gerçekleşebilir. İnkübasyon süresi genellikle 3-6 gün arasında değişmektedir.
Risk faktörleri değerlendirildiğinde en önemli belirleyici yaş faktörüdür. Beş yaş altı çocuklarda immün sistemin henüz olgunlaşmamış olması nedeniyle hastalığa yatkınlık çok daha yüksektir. Kreş ve anaokulu gibi toplu bakım merkezlerine devam eden çocuklarda bulaş riski artmaktadır. Ayrıca düşük sosyoekonomik düzey, kalabalık yaşam koşulları, yetersiz hijyen altyapısı ve yaz-sonbahar mevsimi gibi faktörler de hastalığın yayılımını kolaylaştıran unsurlardır. İmmün yetmezlikli bireylerde ve gebelerde hastalık daha ağır seyredebilmektedir.
El-Ayak-Ağız Hastalığının Belirtileri
El-ayak-ağız hastalığının klinik belirtileri genellikle prodromal dönem ile başlar ve karakteristik mukokütanöz lezyonlarla devam eder. Hastalığın seyri birkaç evrede incelenebilir:
Prodromal dönem belirtileri genellikle döküntülerden 12-48 saat önce ortaya çıkar. Bu dönemde 38-39 derece arasında ateş yükselmesi, halsizlik ve iştahsızlık, boğaz ağrısı ve yutma güçlüğü, karın ağrısı ve hafif ishal görülebilir. Küçük çocuklarda irritabilite ve ağlama nöbetleri de prodromal dönemin belirtileri arasındadır.
Oral lezyonlar hastalığın en erken ve en rahatsız edici bulgularından biridir. Ağız içinde dil, yanak mukozası, sert damak, yumuşak damak ve dudak iç yüzeyinde 2-8 milimetre çapında ağrılı ülserler gelişir. Bu lezyonlar başlangıçta küçük eritematöz maküller şeklinde ortaya çıkar, ardından veziküle dönüşür ve kısa sürede rüptüre olarak yüzeyel ülserler haline gelir. Ülserler gri-sarımsı bir taban ve eritematöz halo ile karakterizedir. Oral lezyonlar nedeniyle özellikle küçük çocuklarda beslenme güçlüğü ve dehidratasyon riski oluşabilir.
Cilt lezyonları genellikle oral lezyonlardan 1-2 gün sonra ortaya çıkar. Karakteristik olarak el ayası, parmak kenarları, ayak tabanı ve bazen kalça bölgesinde görülür. Lezyonlar 2-7 milimetre çapında, oval veya eliptik şekilli, eritematöz taban üzerinde gri renkli veziküller şeklindedir. Bu veziküller genellikle ağrısız veya hafif hassas olup kaşıntıya neden olmaz. Veziküller birkaç gün içinde spontan olarak rezorbe olur ve genellikle iz bırakmadan iyileşir.
Coxsackievirus A6 enfeksiyonlarında atipik bulgular görülebilir. Bu durumda lezyonlar daha yaygın dağılım gösterir; yüz, gövde, ekstremite proksimalleri ve perianal bölge de tutulabilir. Büllöz lezyonlar ve hemorajik veziküller gibi daha şiddetli cilt bulguları gelişebilir. Ayrıca iyileşme döneminde tırnak değişiklikleri (onikomadezis) ve deskuamasyon gözlenebilir.
Tanı Yöntemleri
El-ayak-ağız hastalığının tanısı büyük ölçüde klinik değerlendirmeye dayanmakla birlikte, atipik vakalarda ve komplikasyon şüphesinde laboratuvar testleri önem kazanır. Tanı sürecinde kullanılan yöntemler şunlardır:
Klinik tanı çoğu vakada yeterlidir. Karakteristik üçlü bulgu olan ağız ülserleri, el ve ayakta veziküler döküntüler ve ateş varlığında tanı klinik olarak konulabilir. Özellikle epidemik dönemlerde tipik klinik tablonun varlığı tanı için genellikle yeterli görülmektedir.
Laboratuvar testleri kesin tanı ve etken virüsün tiplendirilmesi için kullanılır:
- RT-PCR (Reverse Transkriptaz Polimeraz Zincir Reaksiyonu): En duyarlı ve özgül tanı yöntemidir. Vezikül sıvısı, boğaz sürüntüsü, dışkı veya beyin omurilik sıvısı örneklerinden çalışılır. Duyarlılığı yüzde 95'in üzerindedir ve virüs tiplendirilmesi yapılabilir.
- Virüs kültürü: Altın standart kabul edilen ancak uzun süren bir yöntemdir. Vezikül sıvısı veya dışkı örneklerinden hücre kültüründe virüsün izolasyonu 5-14 gün sürer.
- Serolojik testler: IgM ve IgG antikor düzeyleri ELISA yöntemiyle ölçülebilir. Akut ve konvalesan dönem serumlarında dört kat veya üzeri titre artışı tanısal değer taşır.
- Hemogram: Genellikle normal veya hafif lökositoz görülebilir. Lenfosit baskınlığı viral enfeksiyonu destekler. Beyaz küre değerleri genellikle 4000-12000/mm3 arasındadır.
- CRP (C-Reaktif Protein): Komplike olmayan vakalarda normal veya hafif yüksek olabilir (genellikle 10 mg/L altında). Belirgin yükseklik bakteriyel süperenfeksiyon açısından uyarıcı olmalıdır.
- BOS analizi: Nörolojik tutulum şüphesinde yapılır. Aseptik menenjit tablosunda BOS'ta lenfositik pleositoz (genellikle 10-500 hücre/mm3), normal veya hafif yüksek protein ve normal glukoz düzeyleri görülür.
Görüntüleme yöntemleri ağır vakalarda kullanılır. Nörolojik komplikasyon şüphesinde kranial MRG ile beyin sapı, serebellum ve spinal kord değerlendirilir. Pulmoner ödem şüphesinde akciğer grafisi ve gerekirse toraks BT çekilir. Miyokardit düşünülen vakalarda ekokardiyografi ile kardiyak fonksiyonlar değerlendirilir.
Ayırıcı Tanı
El-ayak-ağız hastalığı çeşitli mukokütanöz lezyonlarla seyreden hastalıklarla karışabilir. Doğru tanının konulabilmesi için aşağıdaki hastalıklar ayırıcı tanıda mutlaka düşünülmelidir:
- Herpanjina: Coxsackievirus A serotipleri tarafından oluşturulur ve ağız arka bölgesinde lokalize veziküler lezyonlar ile karakterizedir. El-ayak-ağız hastalığından farklı olarak cilt lezyonları bulunmaz.
- Herpes simpleks gingivostomatiti: HSV-1 enfeksiyonunun neden olduğu bu tablo, diş etlerinde belirgin inflamasyon ve kanama ile birlikte ağız ön bölgesinde gruplaşan veziküller şeklinde ortaya çıkar.
- Varicella (Suçiçeği): Varicella-zoster virüsünün neden olduğu hastalıkta döküntüler santral dağılım gösterir ve farklı evrelerde lezyonlar eş zamanlı bulunur. Lezyonlar kaşıntılıdır.
- Aftöz stomatit: İmmünolojik mekanizmalarla oluşan bu durumda cilt lezyonları yoktur, ateş genellikle eşlik etmez ve lezyonlar keratinize olmayan mukozada lokalizedir.
- Eritema multiforme: Hedef (target) lezyonlar karakteristiktir. İlaç reaksiyonu veya enfeksiyon tetikleyici olabilir. Lezyonlar ekstremite ekstensör yüzeylerinde belirgindir.
- İmpetigo: Staphylococcus aureus veya Streptococcus pyogenes'in neden olduğu bakteriyel cilt enfeksiyonudur. Bal rengi kabuklanma karakteristiktir.
- Kawasaki hastalığı: Beş gün veya daha uzun süren ateş, bilateral nonpürülan konjonktivit, oral mukoza değişiklikleri, polimorf döküntü ve servikal lenfadenopati ile karakterizedir.
Tedavi Yaklaşımları
El-ayak-ağız hastalığının spesifik antiviral tedavisi bulunmamaktadır. Tedavi büyük ölçüde semptomatik ve destekleyici yaklaşıma dayanır. Tedavi protokolü hastalığın şiddetine göre kademeli olarak planlanır:
Ateş ve ağrı yönetimi tedavinin temel bileşenidir. Parasetamol (asetaminofen) 10-15 mg/kg dozunda her 4-6 saatte bir oral yolla uygulanır ve günlük toplam doz 60 mg/kg'ı geçmemelidir. İbuprofen ise 5-10 mg/kg dozunda her 6-8 saatte bir kullanılabilir ve altı ayın üzerindeki çocuklarda tercih edilebilir. Aspirin, Reye sendromu riski nedeniyle çocuklarda kesinlikle kullanılmamalıdır.
Oral lezyonların yönetimi beslenmenin sürdürülmesi açısından kritik öneme sahiptir. Topikal lidokain jel (yüzde 2) veya benzokain içeren preparatlar lokal anestezi sağlayarak beslenmeyi kolaylaştırır. Sukralfat süspansiyonu mukoza üzerinde koruyucu tabaka oluşturarak ağrıyı azaltır. Klorheksidin gargara (yüzde 0,12) sekonder bakteriyel enfeksiyonun önlenmesinde yardımcı olabilir. Soğuk yiyecek ve içecekler (dondurma, soğuk süt, yoğurt) ağrıyı geçici olarak hafifletir; asitli, tuzlu ve baharatlı gıdalardan kaçınılmalıdır.
Sıvı replasmanı ve beslenme desteği özellikle küçük çocuklarda hayati önem taşır. Oral alımın yeterli olmadığı durumlarda intravenöz sıvı tedavisi başlanmalıdır. Dehidratasyon bulguları (azalmış idrar çıkışı, kuru mukozalar, gözyaşı yokluğu, turgor kaybı) yakından izlenmelidir. Oral rehidratasyon solüsyonları hafif-orta dehidratasyonda etkili bir seçenektir.
Cilt lezyonlarının bakımı konusunda lezyonların temiz ve kuru tutulması esastır. Kaşıntı varsa oral antihistaminikler (setirizin 0,25 mg/kg/gün veya hidroksizin 1-2 mg/kg/gün bölünmüş dozlarda) kullanılabilir. Sekonder bakteriyel enfeksiyon gelişmesi halinde topikal mupirosin veya fusidik asit uygulanır. Veziküllerin kasıtlı olarak patlatılması enfeksiyon yayılımını artıracağından kesinlikle kaçınılmalıdır.
Ağır vakalarda tedavi yoğun bakım koşullarında uygulanır. İntravenöz immünoglobulin (IVIG) 1-2 g/kg dozunda EV-A71 ilişkili ağır nörolojik komplikasyonlarda kullanılabilir. Milrinon gibi inotropik ajanlar nörojenik pulmoner ödemde kardiyak destek amacıyla tercih edilir. Mekanik ventilasyon solunum yetmezliği gelişen hastalarda gerekli olabilir. Deneysel tedaviler arasında plekonaril ve vapendavir gibi antiviral ajanlar klinik çalışma aşamasındadır.
Komplikasyonlar
El-ayak-ağız hastalığı çoğunlukla hafif ve kendini sınırlayan bir seyir gösterse de nadir durumlarda ciddi ve hayatı tehdit eden komplikasyonlar gelişebilir. Bu komplikasyonlar özellikle Enterovirus 71 enfeksiyonlarında daha sık görülmektedir:
Nörolojik komplikasyonlar en korkulan ve mortalite riski en yüksek olan komplikasyonlardır:
- Aseptik menenjit: EV-A71 enfeksiyonlarının yüzde 5-10'unda görülebilir. Başağrısı, ense sertliği ve fotofobi ile karakterizedir. BOS'ta lenfositik pleositoz tespit edilir ve genellikle iyi prognozludur.
- Ensefalit: Beyin parankiminin inflamasyonu sonucu bilinç değişiklikleri, konvülziyonlar ve fokal nörolojik defisitler gelişebilir. Beyin sapı ensefaliti özellikle tehlikelidir.
- Akut flask paralizi: Poliyomiyelit benzeri tablo oluşturarak bir veya daha fazla ekstremitede motor güç kaybına yol açabilir. Motor nöron hasarı kalıcı olabilir.
- Serebellar ataksi: Denge bozukluğu, koordinasyon kaybı ve tremor ile kendini gösterir. Genellikle geri dönüşümlüdür ancak iyileşme haftalar sürebilir.
Kardiyopulmoner komplikasyonlar ağır vakalarda gelişebilir. Nörojenik pulmoner ödem, beyin sapı tutulumuna bağlı otonom disregülasyon sonucu ortaya çıkar ve hızla ilerleyerek ölümcül olabilir. Miyokardit, viral kardiyak tutulum sonucu gelişir ve kalp yetmezliği tablosuna neden olabilir.
Diğer komplikasyonlar arasında dehidratasyon özellikle oral alımı azalmış küçük çocuklarda en sık görülen komplikasyondur. Sekonder bakteriyel cilt enfeksiyonları uygun olmayan lezyon bakımında gelişebilir. Onikomadezis (tırnak dökülmesi) iyileşmeden 4-8 hafta sonra ortaya çıkabilir ve genellikle kendiliğinden düzelir. Gebelerde enfeksiyon, nadir de olsa fetal komplikasyonlara (düşük, prematürite) neden olabilir.
Korunma ve Önleme Yöntemleri
El-ayak-ağız hastalığından korunmada hijyen önlemleri ve bulaş kontrolü temel stratejiyi oluşturur. Etkili korunma yöntemleri şunlardır:
El hijyeni en önemli korunma yöntemidir. Ellerin en az 20 saniye süreyle sabun ve su ile yıkanması virüs bulaşını önemli ölçüde azaltır. Özellikle tuvalet kullanımı sonrası, bez değiştirme sonrası, yemek hazırlama ve yemek öncesi, burun silme veya öksürme sonrası el yıkama alışkanlığı edinilmelidir. Alkol bazlı el dezenfektanlarının enterovirüslere karşı etkinliği sınırlı olduğundan sabunlu su ile yıkama tercih edilmelidir.
Çevresel dezenfeksiyon bulaşın önlenmesinde kritik rol oynar. Sık dokunulan yüzeyler (kapı kolları, oyuncaklar, tuvalet yüzeyleri) sodyum hipoklorit çözeltisi (1000 ppm) ile düzenli olarak silinmelidir. Kreş ve anaokullarında oyuncakların günlük dezenfeksiyonu önerilmektedir.
İzolasyon önlemleri enfekte bireylerin toplumdan geçici olarak uzaklaştırılmasını içerir. Enfekte çocuklar lezyonlar tamamen iyileşinceye kadar (genellikle 7-10 gün) kreş veya okula gönderilmemelidir. Ev içinde hasta bireyin havlu, bardak ve çatal-bıçak gibi kişisel eşyaları ayrılmalıdır.
Aşı çalışmaları gelecek vadeden bir korunma yöntemidir. Çin'de 2015 yılından itibaren EV-A71'e karşı inaktive aşılar lisanslanmış ve ulusal aşı programına dahil edilmiştir. Bu aşıların EV-A71 ilişkili el-ayak-ağız hastalığına karşı etkinliği yüzde 90'ın üzerinde bildirilmektedir. Ancak aşı yalnızca EV-A71'e karşı koruma sağladığından diğer enterovirus serotiplerine karşı etkisizdir. Multivalant aşı çalışmaları devam etmektedir.
Ne Zaman Doktora Başvurulmalı?
El-ayak-ağız hastalığının büyük çoğunluğu evde destekleyici bakım ile sorunsuz iyileşmekle birlikte bazı durumlarda acil tıbbi değerlendirme gereklidir. Aşağıdaki durumlarda vakit kaybetmeden sağlık kuruluşuna başvurulmalıdır:
- Yüksek ve inatçı ateş: Ateşin 39 derece üzerinde seyretmesi veya üç günden uzun sürmesi halinde komplikasyon açısından değerlendirme gereklidir.
- Dehidratasyon bulguları: Altı saatten fazla idrar çıkışı olmaması, ağız kuruluğu, gözyaşı yokluğu veya aşırı halsizlik gibi belirtiler acil sıvı replasmanı gerektirebilir.
- Nörolojik belirtiler: Başağrısı, ense sertliği, bilinç değişikliği, konvülziyon, denge bozukluğu veya ekstremite güçsüzlüğü gibi bulgular acil nörolojik değerlendirme gerektirir.
- Solunum sıkıntısı: Hızlı ve zorlu solunum, göğüs çekilmeleri veya morarma gibi bulguların varlığında derhal acil servise başvurulmalıdır.
- Beslenme bozukluğu: Ağız ağrısı nedeniyle 24 saatten uzun süredir hiçbir şey yiyemeyen veya içemeyen çocuklarda medikal müdahale gerekebilir.
- Lezyonlarda kötüleşme: Cilt lezyonlarında artan kızarıklık, şişlik, irin akıntısı veya yaygınlaşma gibi bulguların olması sekonder enfeksiyonu düşündürür.
- Genel durum bozukluğu: Aşırı uyuklama, irritabilite, sürekli ağlama veya teskin edilememe durumlarında tıbbi değerlendirme yapılmalıdır.
- Risk grubu hastalar: Üç aydan küçük bebekler, immün yetmezlikli hastalar ve gebeler hastalık tespit edildiğinde mutlaka hekim kontrolüne alınmalıdır.
El-Ayak-Ağız Hastalığının Seyri ve Prognoz
El-ayak-ağız hastalığının doğal seyri genellikle olumludur. Hastalık sürecinde ateş genellikle 2-3 gün içinde düşer, oral lezyonlar 5-7 günde iyileşir ve cilt lezyonları 7-10 gün içinde iz bırakmadan gerilir. Toplam hastalık süresi genellikle 7-14 gün arasında değişmektedir. Bulaşıcılık semptomların başlamasından itibaren ilk hafta en yüksek düzeydedir ancak dışkıda virüs atılımı haftalarca devam edebilir.
Prognostik açıdan değerlendirildiğinde, Coxsackievirus A16 enfeksiyonlarında morbidite düşük ve mortalite son derece nadirdir. Buna karşılık EV-A71 enfeksiyonlarında, özellikle üç yaş altı çocuklarda nörolojik komplikasyon riski yüzde 1-5 arasında bildirilmektedir. Beyin sapı ensefaliti gelişen vakalarda mortalite oranı yüzde 10-25'e kadar yükselebilir. Erken tanı ve uygun destekleyici tedavi ile prognoz önemli ölçüde iyileştirilebilir.
Hastalık sonrası bağışıklık serotipe özgüdür; bir serotiple enfeksiyon geçiren birey o serotipe karşı kalıcı bağışıklık kazanır ancak diğer enterovirus serotiplerine karşı korumasızdır. Bu nedenle bir kişi yaşamı boyunca farklı serotiplerle birden fazla kez el-ayak-ağız hastalığı geçirebilir. Ancak tekrarlayan enfeksiyonlar genellikle daha hafif seyreder çünkü kısmen çapraz koruyucu bağışıklık gelişir.
Uzun dönem takipte, ağır nörolojik komplikasyon geçiren hastaların bir kısmında kalıcı motor defisitler, kognitif etkilenme veya epilepsi gelişebilir. Onikomadezis gibi geç komplikasyonlar ise geçici olup tıbbi tedavi gerektirmeden birkaç ay içinde düzelir. Çocukluk çağı enfeksiyonları sonrası çoğu hastada tam iyileşme sağlanır ve uzun dönem sekel beklenmez.
Koru Hastanesi Ağız ve Diş Sağlığı bölümünde uzman hekimlerimiz, el-ayak-ağız hastalığının ağız içi lezyonlarının tanısı, tedavisi ve takibinde kapsamlı bir yaklaşım sunmaktadır. Özellikle çocuk hastalarda oral lezyonların erken tespiti, ağrı yönetimi ve beslenme desteğinin sağlanmasında deneyimli kadromuz, hastalarımıza en güncel bilimsel veriler ışığında tedavi protokolleri uygulamaktadır. Ağız içi lezyonlarla ilgili her türlü şikayetinizde Koru Hastanesi Ağız ve Diş Sağlığı polikliniğine başvurabilirsiniz.
